NO KOMPONEN VARIABEL SUBVARIABEL SUB-SUB PERTANYAAN METODE

VARIABEL
1. Inti Komunitas Demografi Usia Nama, usia, 1. Nama Kuesioner
jenis kelamin, 2. Usia
jumlah anggota 3. Jenis kelamin
keluarga, 4. Agama
agama, tingkat 5. Tingkat pendidikan
pendidikan 6. Jumlah anggota keluarga
1. Berapa jumlah lansia laki-laki? Data sekunder
2. Berapa jumlah lansia
perempuan?
3. Berapa lansia yang cerai mati?
4. Berapa lansia yang aktif datang
ke posyandu lansia?
Statistik vital Morbiditas dan Insiden 1. Berapa jumlah populasi lansia Data sekunder
mortalitas yang menderita penyakit (kader)
(Hipertensi, DM,TB,asam urat,
stroke)?
2. Dalam setahun berapa jumlah
lansia yang meninggal?
Gaya hidup Pola makan, Pola makan Kuesioner
aktivitas, 1. Berapa kali anda makan dalam (warga)
istirahat dan sehari?
tidur, serta 2. Apakah anda mengkonsumsi
riwayat sayur setiap hari?
pengobatan 3. Apakah anda mengkonsumsi
daging setiap hari?
4. Apakah anda mengkonsumsi
buah-buahan setiap hari?
5. Jenis minuman yang sering
dikonsumsi dalam sehari?
6. Adakah pantangan makanan?

Etnik dan budaya Kebiasaan Perilaku terkait
kesehatan fisik
Aktivitas dan latihan Kuesioner
1. Apakah anda sering (warga)
berolahraga atau melakukan
aktivitas berat?
2. Jika iya, berapa kali dalam
seminggu?
3. Apa yang biasanya anda
lakukan dalam waktu
senggang?
4. Apakah anda mengikuti
kegiatan di masyarakat?
Istirahat dan tidur Kuesioner
1. Apakah anda sering tidur (warga)
siang?
2. Jika iya, berapa lama?
3. Anda tidur malam pukul
berapa?
4. Anda bangun pagi pukul
berapa?
5. Bagaimana perasaan anda
ketika bangun tidur?
Riwayat pengobatan Kuesioner
1. Penyakit apa yang sedang (warga)
dialami, sudah berapa lama?
2. Apakah anda pernah di rawat
di RS?
3. Apakah anda sering
mengkonsumsi obat (warung,
apotek, dokter)?
1. Apakah anda merokok?
2. Jika iya, berapa batang dalam
sehari?
 3. Jika tidak merokok apakah
sebelumnya pernah merokok?
ADL 1. Mandi Kuesioner
2. Makan (warga)
3. Berpakaian
4. Toileting (menahan
pipis/menahan BAB)
5. Berpindah tempat
2. Sub sistem Pelayanan Pelayanan Pemanfaatan 1. Apakah anda mengikuti Kuesioner
kesehatan kesehatan pelayanan posyandu lansia? (warga)
kesehatan 2. Seberapa sering anda
mengikuti posyandu lansia
dalam 3 bulan terakhir?
3. Jika mengikuti posyandu
lansia kegiatan apa saja yang
biasa dilakukan?
4. Jika tidak mengikuti posyandu
lansia kemanakah anda
memeriksakan kesehatan
anda?
5. Apakah anda dapat
menjangkau tempat pelayanan
kesehatan dengan mudah?
6. Bila ada anggota keluarga
yang sakit apa yang biasanya
dilakukan?
7. Jenis fasilitas kesehatan yang
sering di kunjungi?
8. Apakah ada pengobatan gratis
di lingkungan sekitar?
9. Apakah anda rutin melakukan
pemeriksaan
 kesehatan(pemeriksaan TD,
gula, asam urat, kolesterol)?
Ekonomi Pekerjaan dan Sumber 1. Pekerjaan apa saja yang Kuesioner
pendapatan pendapatan biasanya dilakukan oleh anda? (warga)
lansia 2. Dari mana saja pendapatan
yang anda dapatkan ?
3. Berapa pendapatan dalam satu
bulan?
Keamanan dan Transportasi Transportasi 1. Transportasi apa yang biasa Kuesioner
transportasi anda gunakan untuk (warga)
bepergian?
2. Apakah mudah mengakses
tranportasi umum?
Komunikasi Sumber informasi Sumber 1. Apakah anda pernah Kuesioner
informasi mendapatkan informasi (warga)
formal dan mengenai kesehatan?
nonformal 2. Informasi kesehatan apa saja
yang pernah anda dapatkan?
3. Darimanakah anda
mendapatkan informasi terkait
penyakit?
4. Apakah anda sering
mendapatkan informasi
kesehatan dari petugas
kesehatan?
Cara Bentuk 1. Bagaimana cara anda Kuesioner
berkomunikasi dengan (warga)
keluarga atau masyarakat?
2. Apakah sering diadakan
kegiatan bersama di
masyarakat?
Tempat tinggal Pengasuh di Pengaruh di 1. Dengan siapa anda tinggal? Kuesioner
rumah rumah (warga)
2. Siapa yang mengasuh anda di
rumah?
3. Adakah yang menghambat
kelurga dalam mengasuh
lansia?
4. Apakah pengasuh sudah
mengatur makan sesuai dengan
kebutuhan lansia?
5. Apakah pengasuh sudah
membantu lansia kontrol
kesehatan ke pelayanan
kesehatan?