INSTRUMEN LANSIA

1. Apakah anda mengikuti posyandu lansia?

a. Ikut b. Tidak ikut
2. Seberapa sering anda mengikuti posyandu lansia dalam 3 bulan terakhir?
a. Selalu hadir b. Pernah tidak hadir c. Tidak pernah hadir
3. Jika mengikuti posyandu lansia, kegiatan apa saja yang dilakukan saat
posyandu lansia?
a. Pemeriksaan kesehatan ( Tensi darah, gula darah, kolesterol, asam
urat,BB, TB, dll)
b. Penyuluhan atau sosialisasi kesehatan
c. Senam lansia
d. Lainnya………
4. Jika tidak mengikuti posyandu lansia, kemanakah anda secara rutin
memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan yang ada di daerah anda?
a. Puskesmas b. Bidan desa
c. Klinik pengobatan/ dokter d. Tidak pernah periksa
5. Jika anda ke pelayanan kesehatan, alat transfortasi apa yang anda
gunakan?
a. Kenderaan pribadi....
b. Kenderaan umum
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, sebutkan…. Batang/hari
b. Tidak
7. Jika anda tidak merokok, apakah sebelumnya pernah merokok?
a. Ya pernah
b. Tidak pernah
8. Jenis makanan yang hampir setiap hari dikonsumsi (boleh memilih lebih
dari satu) ?
a. Jeroan (usus, hati, ampela)
b. Asin-asinan (semua jenis makanan yang asin)
c. Gorengan
d. Lainnya, sebutkan.......
9. Apakah anda sering mengonsumsi sayur-sayuran?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda sering mengonsumsi buah-buahan?
a. Ya
b. Tidak
11. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam sehari (boleh pilih lebih dari satu)...
a. Kopi ....gelas (±200 ml)
b. Teh ....gelas (±200 ml)
c. Minuman beralkohol...gelas (±200 ml)
 d. Minuman bersoda .....botol (±550 ml)
e. Air putih ....gelas (±200 ml)
f. Lainnya ....kali
12. Apakah anda sering berolahraga secara rutin minimal 2-3 kali /minggu
selama 30 menit?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anda mempunyai pantangan makanan?
a. Ya, apa? …….
b. Tidak
14. Apakah anda mempunyai alergi terhadap makanan, cuaca atau obat?
c. Ya, apa? …….
d. Tidak
15. Apa yang biasanya anda lakukan pada waktu senggang?
a. Pekerjaan rumah
b. Jalan-jalan
c. Senam
d. Lain-lain, sebutkan………
16. Apakah anda mengikuti kegiatan di masyarakat (pengajian, kumpulan RT,
dll)?
a. Ya, sebutkan …………………………………. (rutin/tidak)
b. Tidak

A. Activity Daily Living

Centang (√) kolom sesuai dengan kondisi lansia

No Kegiatan Mandiri Dengan

bantuan
1 Mandi
2 Berpakaian
3 Pergi ke kamarmandi/toilet
4 Berpindah tempat
5 Menahan pipis (tidak
mengompol) atau menahan
BAB
6 Makan
B. Kesehatan Lansia
17. Riwayat Penyakit Sekarang?

18. Riwayat Penyakit Dahulu ?

19. Riwayat Penyakit Keluarga ?

20. Data kesehatan lansia

a. tekanan darah:
b. gula darah:
c. BB:
d. TB:
Kapan terakhir diukur?
21. Penyakit yang sedang dialami, kurang lebih sudah 1 tahun... (Boleh
melingkari lebih dari 1 pilihan)
a. Tekanan darah tinggi
b. Penyakit gula
c. Rematik
d. Asam urat
e. Stroke
f. Sakit lambung
g. Lainnya...
22. Jika anda sakit biasanya berobat kemana? (Boleh memilih lebih dari 1
pilihan)
a Rumah sakit/puskesmas
b dokter
c bidan
d Mantri
e Pelayanan kesehatan khusus (posyandu, pos gizi)
f Dukun/ orang pintar
g Minum obat warung
h Dibiarkan saja
i Lain lain, sebutkan….
23. Apakah anda pernah melakukan pengecekan tekanan darah/ tensi?
a. Ya, (berapa kali)
b. Tidak pernah
24. Berapa hasil tekanan darah/tensi anda rata-rata?
a. <120/80 mmHg
b. 120/80-140/90 mmHg
c. >140/90 mmHg
25. Apakah anda sering mengalami pegel linu?
a. Ya, sebutkan dimana saja…..
b. Tidak
26. Apakah anda mengetahui cara untuk mengatasi keluhan yang dirasakan?
a. Ya, sebutkan……
b. Tidak
27. Apakah anda sering mengkonsumsi obat herbal?
a. Ya, sebutkan….
b. tidak
28. Apakah anda mengetahui cara untuk mengatasi keluhan yang dirasakan?
a. ya, sebutkan……..
b. tidak
29. Apakah anda pernah lupa akan sesuatu?
a. Sering b. kadang-kadang c.jarang d.tidak pernah

C. Karakteristik Pekerjaan Lansia

30. Pekerjaan apa saja yang biasanya dilakukan oleh lansia?
a. Buruh
b. Petani
c. Pedagang
d. Peternak
e. Pensiunan
f. Lain lain, sebutkan …………….
g. Tidak bekerja

D. Pengasuh Di Rumah
31. Siapa yang mengasuh anda di rumah?
a. Keluarga b. Pengasuh bukan keluarga c. Tidak ada
32. Adakah yang menghambat keluarga dalam mengasuh lansia?
a. Pekerjaan keluarga di luar kota
b. Keterbatasan ekonomi
c. Anak sudah berkeluarga dan berpisah rumah
d. Alasan lain:
33. Apakah pengasuh sudah menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan
lansia, seperti mengatur konsumsi garam & gula?
a. Sudah
b. Belum
(Jika belum, apa alasannya?......)

34. Apakah pengasuh sudah membantu lansia kontrol kesehatan ke pelayanan

kesehatan?
a. Sudah
b. Belum