MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. N DENGAN POST OPERASI CA COLON

RUANG ICU RSUD BANYUMAS
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

DISUSUN OLEH :
YULIA NUR CAHYANI (I4B017040)
INTAN NURDIANA (I4B017006)
FISKA AFIFAH (I4B017039)
PUTRI SEPTIANA (I4B017042)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Ca Colon
1.1 DEFINISI
Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang
tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis
lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan
(invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan
yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di
gen vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya (Gale, 2000 : 177).
Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal/neoplasma
yang muncul dari jaringan epithelial dari colon (Brooker, 2001 : 72). Kanker
kolon adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan
menginvasi jaringan sekitarnya . Kanker kolon/usus besar adalah tumbuhnya
sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum (Boyle &
Langman, 2000 : 805).
1.2 ETIOLOGI
Terdapat empat etiologi utama kanker kolon (Davey, 2006 : 334) yaitu :
A. Diet
Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang rendah serat
(sayur-sayuran, buah-buahan), kebiasaan makan makanan berlemak
tinggi dan sumber protein hewani.
B. Kelainan kolon
- Adenoma di kolon : degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.
- Familial poliposis : polip di usus mengalami degenerasi maligna menjadi
karsinoma.
- Kondisi ulserative : Penderita colitis ulserativa menahun mempunyai
risiko terkena karsinoma kolon.

C. Genetik
 Anak yang berasal dari orangtua yang menderita karsinoma kolon
mempunyai frekuensi 3 ½ kali lebih banyak daripada anak – anak yang
orangtuanya sehat (FKUI, 2001 : 207).
1.3 TANDA GEJALA
Berikut ini beberapa gejala yang dapat dirasakan penderita kanker usus besar, di
antaranya:
 Adanya darah pada kotoran atau bahkan pendarahan di anus.
 Berubahnya tekstur kepadatan kotoran.
 Menurunnya berat badan.
 Tubuh terasa lelah.
 Nyeri atau kram pada bagian perut.
 Perut kembung.
 Meningkatnya frekuensi buang air besar atau diare.
 Konstipasi.
 Hilang nafsu makan.
Tidak semua gejala tersebut akan dirasakan penderita. Sebagian ada yang menjadi
sering buang air besar dengan disertai darah pada kotorannya dan sebagian ada
yang tidak disertai darah, namun merasakan nyeri pada perutnya. Segera temui
dokter jika Anda merasakan gejala-gejala kanker usus besar, terutama jika
mengalami diare bergantian dengan konstipasi selama lebih dari tiga minggu.
Harap waspada juga jika usia Anda telah mencapai 50 tahun ke atas dan merasakan
gejala-gejala tersebut.
Penyebab kanker usus besar
Pertumbuhan sel di area tubuh tertentu yang tidak terkendali dan bersifat merusak
merupakan penyebab kanker. Pada penyakit kanker usus besar, pertumbuhan
tersebut bermula di dalam gumpalan sel pada lapisan usus bagian dalam, kemudian
menjalar dan menghancurkan sel-sel lain di dekatnya, atau bahkan hingga ke
beberapa area tubuh lainnya. Pada awalnya, sel-sel yang diproduksi lapisan usus
bersifat tidak berbahaya dan memiliki manfaat untuk menjaga kenormalan fungsi
tubuh. Namun belum diketahui apa yang memicu sel-sel tersebut rusak, berubah
menjadi sel kanker dan tumbuh secara tidak terkendali.
Meski penyebab kanker usus besar tidak diketahui, beberapa faktor berikut ini
dapat meningkatkan risiko seseorang terkena penyakit tersebut, di antaranya:
 Terlalu banyak mengonsumsi daging merah dan
 Kekurangan serat.
 Mengonsumsi minuman beralkohol.
 Merokok
 Mengalami kelebihan berat badan atau obesitas.
 Berusia 60 tahun ke atas.
 Menderita penyakit gangguan pencernaan, salah satunya adalah kolitis ulseratif
atau radang kronis di usus besar.
 Menderita diabetes.
 Kurang berolahraga.
 Memiliki kerabat dekat, misalnya orang tua atau saudara kandung, yang
menderita kanker usus besar.
 Menderita sindrom Lynch.
 Menderita suatu masalah genetika yang menyebabkan tumbuhnya
gumpalan-gumpalan sel atau polip di dalam usus besar. Kondisi ini disebut
familial adenomatous polyposis (FAP).
Tahapan perkembangan kanker usus besar
Ada empat tahapan yang menentukan tingkat keparahan penyakit kanker usus
besar, di antaranya:
 Stadium 1. Pada tahap ini kanker sudah mulai tumbuh di dalam usus besar,
namun belum menyebar karena masih terhalang dinding usus.
 Stadium 2. Pada tahap ini kanker telah menyebar ke seluruh dinding usus besar,
bahkan menembusnya.
 Stadium 3. Pada tahap ini kelenjar getah bening yang letaknya berdekatan
dengan usus besar telah digerogoti oleh kanker.
 Stadium 4. Ini merupakan tingkat paling parah dari penyebaran kanker usus
besar. Pada tahap ini kanker telah makin jauh menyebar dan menyerang
 organ-organ tubuh lainnya, misalnya paru-paru dan hati.
Penentuan tingkat keparahan kanker usus besar bisa dilakukan melalui diagnosis.
Hal ini berguna dalam membantu dokter untuk memberikan pengobatan yang tepat.
1.4 PATOFISIOLOGI
a. Anatomi Fisiologi Kolon
Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus
buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Pada
mamalia, kolon terdiri dari kolon menanjak (ascending), kolon melintang
(transverse), kolon menurun(descending),kolon sigmoid, dan rektum.Bagian
kolon dari usus buntu hingga pertengahan kolon melintang sering disebut
dengan "kolon kanan", sedangkan bagian sisanya sering disebut dengan
"kolon kiri".
b. Patologi
Kebanyakan kanker usus besar berawal dari pertumbuhan sel yang tidak
ganas atau disebut adenoma, yang dalam stadium awal membentuk polip (sel
yang tumbuh sangat cepat). Pada stadium awal, polip dapat diangkat dengan
mudah. Tetapi, seringkali pada stadium awal adenoma tidak menampakkan
gejala apapun sehingga tidak terdeteksi dalam waktu yang relatif lama dan
pada kondisi tertentu berpotensi menjadi kanker yang dapat terjadi pada semua
bagian dari usus besar (Davey, 2006 : 335). Kanker kolon dan rektum terutama
(95 %) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus). Dimulai sebagai
polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan
normal serta meluas ke dalam sturktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas
dari tumor primer dan menyebar ke bagian tubuh yang lain ( paling sering ke
hati).Kanker kolon dapat menyebar melalui beberapa cara yaitu :
1. Secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam
kandung kemih.
2. Melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon.
3. Melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirakan darah ke
system portal.
 4. Penyebaran secara transperitoneal
5. Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain.
Pertumbuhan kanker menghasilkan efek sekunder, meliputi penyumbatan
lumen usus dengan obstruksi dan ulserasi pada dinding usus serta
perdarahan. Penetrasi kanker dapat menyebabkan perforasi dan abses,
serta timbulnya metastase pada jaringan lain (Gale, 2000 :177).
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Endoskopi : Pemeriksaan endoskopi perlu di lakukan baik sigmoidoskopi
maupun kolonoskopi.
b. Radiologis : Pemeriksaan radiologis yang dapat di lakukan antara lain adalah
foto dada dan foto kolon (barium enema). Pemeriksaan dengan enema barium
mungkin dapat memperjelas keadaan tumor dan
mengidentifikasikan letaknya. Tes ini menggambarkan adanya kebuntuan
pada isi perut, dimana terjadi pengurangan ukuran tumor pada lumen. Luka
yang kecil kemungkinan tidak teridentifikasi dengan tes ini. Enema
barium secara umum di lakukan setelah sigmoidoscopy dan colonoscopy.
c. Computer Tomografi (CT) membantu memperjelas adanya massa dan luas
penyakit. Chest X-ray dan liver scan mungkin dapat menemukan tempat yang
jauh yang sudah metastasis.
d. Histopatologi :Biopsy di gunakan untuk menegakkan diagnosis. Gambar
histopatologis karsinoma kolon adalah adenokarsinoma dan perlu ditentukan
diferensiansi sel.
e. Laboratorium : Pemeriksaan Hb penting untuk memeriksa kemungkinan
pasien mengalami perdarahan. Nilai hemoglobin dan hematocrit biasanya
turun dengan indikasi anemia. Hasil tes Gualac positif untuk accult blood pada
feces memperkuat perdarahan pada GI Tract. Pasien harus menghindari
daging, makanan yang mengandung peroksidase (tanaman lobak dan gula bit)
aspirin dan vitamin C untuk 48 jam sebelum diberikan feces spesimen.
f. Ultrasonografi (USG) : Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada kolon,
tetapi digunakan untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker ke kelenjar
 getah bening di abdomen dan hati.
1.6 KOMPLIKASI
Komplikasi terjadi sehubungan dengan bertambahnya pertumbuhan pada
lokasi tumor atau melelui penyebaran metastase yang termasuk :
- Perforasi usus besar yang disebabkan peritonitis
- Pembentukan abses
- Pembentukan fistula pada urinari bladder atau vagina
- Biasanya tumor menyerang pembuluh darah dan sekitarnya yang
menyebabkan pendarahan.Tumor tumbuh kedalam usus besar dan secara
berangsur-angsur membantu usus besar dan pada akirnya tidak bisa sama
sekali. Perluasan tumor melebihi perut dan mungkin menekan pada organ
yang berada disekitanya ( Uterus, urinary bladder,dan ureter ) dan
penyebab gejala-gejala tersebut tertutupi oleh kanker.
1.7 KLASIFIKASI
Klasifikasi kanker kolon menurut modifikasi DUKES adalah sebagai berikut:
A : Kanker hanya terbatas pada mukosa dan belum ada metastasis.
B1 : kanker telah meinfiltrasi lapisan muskularis mukosa.
B2 : kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria.
C1 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening sebanyak
satu sampai empat buah
C2 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening lebih dari
lima buah.
D : kanker telah mengadakan metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran
yang luas dan tidak dapat di operasi lagi.
1.8 PENATALAKSANAAN
Bila sudah pasti karsinoma kolon, maka kemungkinan pengobatan adalah
sebagai berikut ;
a. Pembedahan (operasi)
Operasi adalah penanganan yang paling efektif dan cepat untuk tumor
yang diketahui lebih awal dan masih belum metastasis , tetapi tidak
 menjamin semua sel kanker telah terbuang. Oleh sebab itu dokter bedah
biasanya juga menghilangkan sebagian besar jaringan sehat yang mengelilingi
sekitar kanker.
b. Penyinaran (Radioterapi)
Terapi radiasi memakai sinar gelombang partikel berenergi tinggi
misalnya sinar X, atau sinar gamma, di fokuskan untuk merusak daerah yang
di tumbuhi tumor, merusak genetik sehingga membunuh kanker. Terapi radiasi
merusak se-sel yang pembelahan dirinya cepat, antara lain sel kanker, sel kulit,
sel dinding lambung dan usus, sel darah. Kerusakan sel tubuh menyebabkan
lemas, perubahan kulit dan kehilangan nafsu makan.
c. Kemotherapy
Chemotherapy memakai obat anikanker yang kuat, dapat masuk ke
dalam sirkulasi darah, sehingga sangat bagus untuk kanker yang telah
menyebar. Obat chemotherapy ini ada kira-kira 50 jenis. Biasanya di injeksi
atau di makan, pada umumnya lebih dari satu macam obat, karena
digabungkan akan memberikan efek yang lebih bagus.
d. Kolostomi
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang dibentuk
dari pengeluaran sebagian bentuk kolon (usus besar) ke dinding abdomen
(perut), stoma ini dapat bersifat sementara atau permanen.
II. Diagnosa dan Fokus Intervensi
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Post operasi kanker kolon (Wilkinson,
2006 : 621) meliputi :
a) Pola nafas, tidak efektif berhubungan dengan imobilitas, dan kondisi pasca anastesi.
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik/nyeri.
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi
pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.
d) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA
Brown,Sandra Clark.2004.Nursing Outcomes Classification (NOC).US : ELSEVIER
2004 Nursing Intervention Classificatio (NIC) US : ELSEVIER
Brunner and Suddart .2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Jakarta : EGC
Herdman,T.Heather.2010.Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2009-2011
Jakarta :EGC
Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty, 1995,Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta.
Sjamsuhidajat.R.1997.Buku Ajar Ilmu Bedah .Jakarta : EGC

ASUHAN KEPERAWATAN POST CA COLON

Tanggal masuk : 4 Januari 2018 Jam : 15.00

Tanggal pengkajian : 5 Januari 2018 Jam : 08.30

Ruang : ICU

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. N Penanggung Jawab

Usia : 57 Tahun Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 35 Tahun

Pendidikan : SD Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Petani Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SMA

Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Diagnosa : Post OP Ca Rektum

Suku : Jawa

No. RM : 831758

Alamat : Kalidesel, 06/03, Watumalang, Wonosobo

II. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas, terpasang binasal kanul, tidak ada
stridor, tidak adad wheezing dan suara nafas ronkhi

B. Breathing : SaO2 100%, bunyi nafas vesikuler, pergerakan dada simetris,

tidak ada lebam, RR 24x/menit, tidak ada retraksi dinding dada

C. Circulation : Akral teraba panas, S: 38,2°C, nadi teraba kuat 104x/menit, tidak
terdapat perdarahan, capillary refill <2 detik, TD : 100/60
mmHg.

D. Disability : Kesadaran : composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5), respon pupil

isokor, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah (5:5/5:5)

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Wawancara

1. Keluhan Utama : Badan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien datang melalui IGD pada

tanggal 3 Januari 2018 pukul WIB, dengan keluhan nyeri dan
mengeluarkan darah saat BAB dan dari hasil pemeriksaan sebelumnya pasien
didiagnosa Kanker Rectum. Tanggal 4 Januari 2018 dilakukan operasi
pengangkatan jaringan dan pembuatan kolostomi, dan pasien masuk ICU
pukul 15.00 WIB. Pasien terpasang ventilator, DC dan drain.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di rumah

sakit dan melakukan operasi satu bulan yang lalu karena hemoroid. Saat
kontrol kedua pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut
ke RSUD Banyumas. Setelah dilakukan endoskopi, pasien didiagnosa
memiliki Ca Rectum.

4. Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki

riwayat penyakit yang sama sebelumnya. Selain itu, tidak ada riwayat
penyakit DM, Jantung, maupun hipertensi.

5. Riwayat pekerjaan pasien :

Pasien bekerja sebagai petani, sejak sakit 3 bulan yang lalu pasien sudah
berhenti melakukan pekerjaan.

6. Riwayat geografi :

Pasien tinggal di desa kalidesel 06/03, Watumalang, Wonosobo.

7. Riwayat alergi :

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi baik makanan,

minuman maupun obat.

8. Kebiasaan sosial :

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki masalah

dalam kehidupan sosial sehari-hari.
 9. Kebiasaan merokok :

Keluarga pasien mengatakan pasien merokok, jenis rokok yang digunakan ...

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Cukup, tterlihat lemah

Kesadaran : Komposmentis

1) Kepala dan leher

Kepala Mesochepal, rambut hitam, agak kotor

Mata Simetris, konjuctiva anemis, sklera tidak ikterik

Hidung Simetris bilateral, tidak ada polip

Mulut Mukosa bibir kering

Telinga Simetris, tidak kotor, tidak ada nyeri tekan

Leher Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

2) Dada

Paru-paru

Inspeksi Tidak terdapat luka pada dada, terdapat retraksi dinding dada

Auskultasi Suara nafas vesikuler

Palpasi Tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi Sonor

Jantung

Inspeksi Terlihat iktus kordis, tidak ada lebam

Auskultasi Bunyi S1 dan S2 “lup, dup”

Palpasi Teraba point maximal impuls

Perkusi Pekak
3) Abdomen

Inspeksi Terdapat luka jahitan pada abdomen bawah, balutan bersih dan
terdapat kolostomi pada abdomen kiri bawah, kolostomi bersih dan
tidak ada kotoran

Auskultasi Bising usus 8 x/menit

Palpasi Terdapat nyeri tekan pada abdomen bawah

Perkusi Pekak

4) Ekstremitas

Ekstremitas atas : Tidak ada kesemutan, akral teraba dingin, pucat, tidak
ada edema, kekuatan otot baik.

Ekstremitas bawah : Tidak ada kesemutan maupun edema, teraba dingin

dan pucat, kekuatan otot baik.

5) Genitalia

Pasien berjenis kelamin laki-laki. Genitalia bersih, pasien terpasang kateter

sudah 1 hari.

6) Sistem integumen

Warna kulit merata, turgor kulit kering, mukosa bibir merah muda, capilary
refill <2 detik, tidak ikterik, akral teraba panas, S: 38,2°C.

7) Sistem persyarafan
 Pemeriksaan 05/01/2018 (.... WIB)

Status mental

a) Tingkat kesadaran Komposmentis

b) GCS E 4 M 6 V 5 : 15

c) Gaya bicara Gaya bicara normal, tidak pelo

Fungsi intelektual

a) Orientasi waktu Tidak mengetahui pagi, siang, sore, jam,

dan hari

Mengetahui sedang di rumah sakit

b) Orientasi tempat
Mengenali orang
c) Orientasi orang

Daya pikir

a) Spontan, alamiah, masuk akal Pasien tidak mengalami gangguan daya

pikir
b) Kesulitan berfikir

c) Halusinasi

Status emosional

a) Alamiah dan datar Pasien tidak pemarah, cemas dan apatis

b) Pemarah

c) Cemas

d) Apatis

8) Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Tansfering Continence Feeding KATZ

T T T T T T T

Keterangan : T : Tergantung

9) Nutrisi dan cairan

 Intake cairan dalam 7 jam:

- Infus NaCl (kiri) : 700 ml

- NaCl (kanan) :150 ml diganti clinimix : 320ml

- Oral : 500ml

Output cairan dalam 7 jam :

- Drain : 200 ml

- Urin : 220 ml

10) Pola eliminasi

Pasien terpasang kateter, urin sedikit (400ml), warna tidak jernih, keruh
kecoklatan.

11) Kenyamanan

Pasien mengeluh tidak nyaman pada stoma yang terpasang di perutnya.

Pasien menanyakan banyak hal mengenai stoma dan terlihat khawatir tentang
stoma yang terpasang. Pasien terlihat menyembunyikan dan menutupi stoma.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 9,72 10^3/uL 3,70-10,1

NEU 6,91 % 39,3-73,7

LYM 1,53 % 19,0-48,3

MONO 1,26 % 4,40-12,7

EOS ,008 % 6,00-7,30

BASO ,019 % 0,00-1,70

RBC 3,65 10^6/uL 4,06-4,69

HGB 8,70 g/dL 12,9-14,2

 HCT 28,1 % 37,7-53,7

MCV 77,0 fL 81,1-96,0

MCH 23,8 pg 27,0-31,2

MCHC 30,9 g/dL 31,8-35,4

RDW 15,2 % 11,5-14,5

PLT 119 10^3/uL 155-366

MPV 7,52 fL 6,90-10,6

2. Pemeriksaan diagnostik ( Endoskopi )

Colon : tampak masa keluar dari dubur, berbenjol-benjol, rapuh

Rektum : tampak masa lanjutan dari anus s/d ± 4-5cm, rektum proksimal
dalam batas normal

Sigmoid : mukosa normal tidak didapatkan tumor

IV. PROGRAM TERAPI

Nama obat Fungsi Dosis Rute

Meropenem Antibiotik yang digunakan untuk 2 x 1 gr IV

mengobati berbagai jenis infeksi yang
disebabkan oleh bakteri

Ranitidin Mengurangi produksi asam lambung 2 x 50 mg IV

Cefazoline Antibiotik yang mencegah infeksi 2 x 1 gr IV

bakteri

Omeprazole Menurunkan kadar asam lambung 2 x 40 mg IV

Asam Menghentikan kondisi perdarahan 3 x 500 mg IV

tranexamat

Metronidazole Antibiotik untuk infeksi akibat bakteri 3 x 500 mg IV

Tramadol Pereda rasa sakit 1 x 50 mg IV

Furosemid Mengobati tekanan darah tinggi. Obat 2 x 40mg IV

juga digunakan untuk mengobati
 pembengkakan karena penumpukan
cairan di dalam tubuh.

V. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : - Kehilangan cairan Defisit volume cairan

aktif
Do :

 TD :100/60 mmHg

 N: 104x/menit

 S:38,2°C

 Urin 220ml/7 jam

 Warna tidak jernih, keruh

kecoklatan,

 membran mukosa bibir

kering

 turgor kulit kering.

Ds : Pembedahan Gangguan citra tubuh

 Pasien mengatakan tidak

nyaman dengan stoma yang
ada diperutnya

Do :

 Pasien terlihat memantau

tubuhnya terus-menerus

 Pasien terlihat
menyembunyikan stoma di
perutnya

Ds : - prosedur invasif Resiko infeksi

 Do :

 Pasien telah dilakukan

prosedur invasif post op
kolonostomi, tanggal 4
januari 2018, keadaan
balutan dan luka jahitan
bersih.

 Pasien terpasang infus sejak

tanggal 3 januari 2018,
balutan infus bersih dan
kering.

 Pasien terpasang kateter

sudah 2 hari, keadaan
kateter bersih..

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

2. Gangguan citra tubuh b.d pembedahan

3. Resiko infeksi ditandai dengan adanya prosedur invasif

VII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan NIC : Fluid Management

b.d kehilangan cairan keperawatan selama 3x24 jam,
1. Monitor status hidrasi - Mengetahui status hidrasi
secara aktif diharapkan volume cairan pasien
(kelmbaban membran mukosa, nadi pasien
dalam batas normal, dengan kriteria
adekuat, TD ortostatik)
hasil : - Mengetahui TTV dalam
2. Monitor tanda-tanda vital rentang normal
NOC : Fluid Balance
3. Monitor intake makanan/cairan - Mengetahui status
Indikator A T
terpenuhinya cairan pasien
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
1. Mempertahankan urin 3 4
- Peran keluarga sangat
output yang sesuai 5. Dorong masukkan oral
dibutuhkan untuk
2. TTV dalam batas 4 5 6. Dorong keluarga untuk meningkatkan intake cairan
normal membantu pasien makan

3. Tidak ada tanda-tanda 3 4 7. Kolaborasi dengan dokter

dehidrasi (pemenuhan transfusi darah)

Keterangan :

1 : Sangat buruk
 2 : Buruk

3: Sedang

4 : Baik

5 : Sangat baik

Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan NIC : Body image enhancement
b.d pembedahan keperawatan selama 3x24 jam,
1. Monitor frekuensi mengkritik - Mengetahui seberapa sering
diharapkan persepsi pasien terhadap
dirinya pasien mengkritik dii sendiri
tubuh menjadi baik, dengan kriteria
hasil : 2. Jelaskan tentang pengobatan, - Memberikan dorongan
perawatan, kemajuan dan prognosis yang positif pasa pasien
NOC :Body Image
penyakir dapat mengurangi frekuensi
Indikator A T pasien mengkritik drinya
3. Dorong pasien mengungkapkan
1. Body image positif 3 4 perasaannya - Dukungan keluarga mampu
menambah kepercayaan diri
2. Mampu 3 4 4. Identifikasi arti pengurangan
pasien
mengidentifikasi melalui pemakaian alat bantu.
kekuatan profesional
5. Fasilitasi kontak dengan individu
3. Mendeskripsikan 3 4 lain
secara faktual perubahan
 fungsi tubuh

4. Mempertahankan 4 5
interaksi sosial

Keterangan :

1 : Sangat buruk

2 : Buruk

3: Sedang

4 : Baik

5 : Sangat baik

Resiko infeksi ditandai Setelah dilakukan tindakan NIC : Infection Control

dengan adanya keperawatan selama 3x24 jam,
1. Pertahankan teknik isolasi - Teknik isolasi mampu
prosedur invasif diharapkan resiko infeksi pada
mencegah penyebaran infeksi
pasien tidak terjadi, dengan kriteria 2. Batasi pengunjung bila perlu
hasil : - Cuci tangan dapat
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
menurunkan resiko infeksi
NOC : Risk Control sesudah tindakan keperawatan
(pasien, tenaga kesehatan dan
Indikator A T 4. Pertahankan lingkungan aseptik pengunjung)
selama pemasangan alat
 1. Pasien bebas dari 5 5
tandad gejala infeksi
2. Menunjukkan 5 5
kemampuan cara untuk
mencegah timbulnya
infeksi
5. Tingkatkan intake nutrisi - Intake nutrisi yang cukup
dapat meningkatkan
6. Berikan terapi antibiotik bila
pertahanan tubuh pasien
perlu
- Antibiotik dapat mencegah
7. Dorong istirahat
dan mengobati infeksi

3. Jumlah leukosit 5 5
dalam batas normal

4. Menunjukkan 5 5
perilaku hidup sehat

Keterangan :

1. Sangat buruk

2. Buruk

3. Sedang

4. Baik

5. Sangat baik
VIII. IMPLEMENTASI

No Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi Respon Paraf

Jumat, 5 januari 08.00 1 1. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 120/90, N: 80x/m, S: 36,6, Intan
2018 RR: 20
08.00 1 2. Memonitor intake makanan/cairan O: Intan
08.00 1 3. Memonitor status hidrasi (kelmbaban membran O: Membran mukosa terlihat kering, Intan
mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik) Nadi 80x/m
09.00 1 4. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 125/90, N: 76x/m, S: 36,1, Yulia
RR: 18
09.00 2 5. Memonitor frekuensi mengkritik dirinya S: Pasien mengatakan malu terdapat Yulia
stoma di perutnya
09.00 2 6. Mendorong pasien mengungkapkan perasaannya S: Pasien mengatakan takut orang Yulia
didekatnya akan merasa bau
10.00 1 7. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 125/90, N: 76x/m, S: 36,1, Intan
RR: 18
10.00 1 8. Mendorong masukkan oral O: Pasien terlihat hanya ingin sedikit Intan
makan
10.00 1,3 9. Memberika terapi farmakologi sesuai resep O: Obat masuk melalui IV Intan
(injeksi Asam Traneksamat 500 mg, dan Drip
Metronidazole 500 mg)
11.00 1 10. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 110/60, N: 76, RR: 22, S:36 Yulia
11.00 1 11. Mendorong keluarga untuk membantu pasien S: Keluarga mengatakan pasien Yulia
makan susah makan
12.00 1,3 12. Memberikan terapi farmakologi sesuai resep O: Obat masuk IV Yulia
12.00 1 (injeksi Cefazoline 1 gram, injeksi Ranitidine 50 Yulia
mg, injeksi Omeprazole 40 mg)
12.00 1 13. Mendorong istirahat S: Pasien mengatakan mau Yulia
beristirahat
13.00 1 14. Memonitor tanda-tanda vital O: TD:105/50, N: 78, RR; 21, S:36,1 Intan
14.00 1 15. Memonitor tanda-tanda vital O: TD:115/60, N: 76, R: 21, S:36 Intan
15.00 1 16. Memonitor tanda-tanda vital O:TD: 120/80, N: 78, RR: 21, S:36,1 Fiska
16.00 1 17. Memonitor tanda-tanda vital O:TD: 115/74, N: 78, RR: 21, S:36,2 Fiska
17.00 1 18. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 118/77, N: 80, RR: 22,S:36,5 Fiska
18.00 1,3 19. Memberika terapi farmakologi sesuai resep O: obat masuk melalui IV Fiska
(injeksi Asam Traneksamat 500 mg, dan Drip
Metronidazole 500 mg)
18.00 1 20. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 110/65, N: 84, RR: 22,S:36,8 Fiska
18.00 1 21. Melakukan kolaborasi dengan dokter O: Transfusi darah masuk 3 kolf Fiska
(pemenuhan transfusi darah)
19.00 1 22. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 115/70, N: 82, RR: 22,S:37 Fiska
20.00 1 23. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 117/74, N: 84, RR: 21,S:37,2 Fiska
21.00 1 24. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 110/75, N: 82, RR: 21,S:37,2 Putri
22.00 1 25. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 120/80, N: 80, RR : 21,S:37 Putri
23.00 1 26. Memonitor tanda-tanda vital O:TD: 125/83, N: 80, RR: 20, S:36,6 Putri
 00.00 1,3 27. Memberikan terapi farmakologi sesuai resep O: obat masuk IV Putri
(injeksi Cefazoline 1 gram, injeksi Ranitidine 50
mg, injeksi Omeprazole 40 mg)
00.00 1 28. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 140/90, N: 74. RR:22, S:36,7 Putri
01.00 1 29. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 125/77, N: 70, RR: 21,S:36,5 Putri
02.00 1,3 30. Memberika terapi farmakologi sesuai resep O: obat masuk IV Putri
(injeksi Asam Traneksamat 500 mg, dan Drip
Metronidazole 500 mg)
02.00 1 31. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 120/77, N: 80, RR: 21,S;36,6 Putri
03.00 1 32. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 124/75, N: 80, RR: 21,S:36,8 Putri
04.00 1 33. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 120/80, N: 80, RR:21, S:36,9 Putri
05.00 1 34. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 126/84, N: 74, RR:20,S:36,6 Putri
06.00 1 35. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 140/70, N: 56, RR: 18,S:36,6 Putri
07.00 1 36. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 132/70, N: 60, RR: 20, S: Putri
36,5
Sabtu, 6 Januari 08.00 1 1. Memonitor status hidrasi (kelmbaban membran O: Membran mukosa terlihat kering, Fiska
2018 mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik) Nadi 66x/m
08.00 1 2. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 145/80, N: 66x/m, S:36,2 Yulia
RR: 26
08.00 1 3. Memonitor intake cairan O: Yulia
09.00 1 4. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 145/88, N:66, RR:26,S:36,2 Yulia
09.00 2 5. Menjelaskan tentang pengobatan, perawatan, S: Pasien mengatakan mengerti Yulia
kemajuan dan prognosis penyakir dengan penjelasan perawat
09.00 2 6. Mengidentifikasi arti pengurangan melalui O: Fiska
pemakaian alat bantu.
10.00 1,3 7. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 140/90,N:65, RR:26,S:36,2 Fiska
10.00 2 8. Memberika terapi farmakologi sesuai resep O: obat masuk IV Fiska
(injeksi Asam Traneksamat 500 mg, dan Drip
Metronidazole 500 mg)
11.00 1 9. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 145/95, N:62, RR:29,S:36,2 Yulia
11.00 3 10. Mamfasilitasi kontak dengan individu lain O: keluarga terlihat menjenguk Yulia
pasien
12.00 1,3 11. Memberikan terapi farmakologi sesuai resep O:obat masuk IV Fiska
(injeksi Meropenem 1 gram, injeksi Ranitidine
50 mg, injeksi Omeprazole 40 mg)
12.00 1 12. Memonitor tanda-tanda vital O: TD:147/98, N:62, RR:25,S:35,2 Fiska
12.00 3 13. Membatasi pengunjung bila perlu O: keluarga terlihat mengunjungi Fiska
pasien dengan cara bergantian
13.00 3 14. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah O:
tindakan keperawatan O: Fiska
13.00 3 15. Mempertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat O: TD: 123/60, N:59, RR:19,S:35,8 Yulia
13.00 1 16. Memonitor tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan akan Yulia
13.00 3 17. Mendorong istirahat beristirahat
O: TD: 120/64,N:58, RR: 20,S:36,2
14.00 1 18. Memonitor tanda-tanda vital Yulia
 15.00 1 19. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:127/75,N:58, RR:20,S:35,8 Intan
16.00 1 20. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:130/70,N:62,RR:20,S:35,8 Intan
17.00 1 21. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:150/90,N:60,RR:20,S:35,8 Intan
18.00 2 22. Meningkatkan intake nutrisi S: pasien mengatakan hanya ingin Intan
makan sedikit saja
18.00 1,3 23. Memberika terapi farmakologi sesuai resep O: pasien masuk IV Intan
(injeksi Asam Traneksamat 500 mg, dan Drip
Metronidazole 500 mg)
18.00 1 24. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:140/88, N: 60,RR:21,S:35,6 Intan
19.00 1 25. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:148/76,N:56,RR:22,S:35,8 Intan
20.00 1 26. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:155/86,N:58,RR:18,S:35,9 Intan
Minggu, 7 08.00 1 1. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 150/88, N: 88x/m, S: 36,5, Fiska
Januari 2018 RR: 20
08.00 1 2. Memonitor intake cairan O: Fiska
08.00 1 3. Memonitor status hidrasi (kelmbaban membran O: Membran mukosa terlihat lembab, Fiska
mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik) TD: 150/88, N: 88x/m
09.00 1 4. Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV O: Fiska
09.00 1 5. Memonitor tanda-tanda vital O: TD:155/80,N:80,S:36,5,RR:20 Fiska
10.00 1,3 6. Memberika terapi farmakologi sesuai resep O: Obat masuk IV Fiska
(injeksi Asam Traneksamat 500 mg, dan Drip
Metronidazole 500 mg)
10.00 1 7. Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 156/80,N:81,S:36,7,RR:21 Fiska
10.00 1 8. mendorong istirahat S: Pasien mengatakan akan Fiska
 beristirahat
11.00 1 9. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:160/90,N:87,S:36,6.RR:20 Fiska
12.00 1,3 10. Memberikan terapi farmakologi sesuai resep O: obat masuk IV Fiska
(injeksi Meropenem 1 gram, injeksi Ranitidine
50 mg, injeksi Omeprazole 40 mg)
12.00 1 11. Memonitor tanda-tanda vital O: TD:170/100,N:89,S:36,7,RR:21 Fiska
13.00 2 12. Membatasi pengunjung bila perlu O: Keluarga pasien terlihat Fiska
menjenguk secara bergantian
13.00 1 13. Memonitor tanda-tanda vital O: TD:150/90,N:80,S:36,8,RR:20 Fiska
14.00 1 14. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:145/87,N:78,S:36,5,RR:19 Fiska
15.00 1 15. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:138/86,N: 77,S:37,1,RR:22 Yulia
16.00 1 16. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:132/78,N:77,S:36,8,RR:19 Yulia
17.00 1 17. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:120/77,N:75,RR:20,S:36,4 Intan
18.00 1 18. Memberika terapi farmakologi sesuai resep O: obat masuk IV. Intan
(injeksi Asam Traneksamat 500 mg, dan Drip
Metronidazole 500 mg)
18.00 2 19. Meningkatkan intake nutrisi S: Keluarga pasien mengatakan Intan
pasien sudah mulai mau makan
18.00 1 20. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:124/88,N:74,RR:19, S:36,9 Yulia
18.00 2 21. Memberikan terapi farmakologi sesuai resep O: obat masuk IV Yulia
19.00 1 22. Memonitor tanda-tanda vital O:TD:118/78, N:74,S:36,4,RR:20 Intan
20.00 1 23. Memonitor tanda-tanda vital O:TD: 117/74,N:75,S:36,7,RR:21 Intan
IX. EVALUASI

NO Hari/ Tanggal DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP) PARAF

1. Jumat, 5 Januari Defisit volume cairan b.d S: Keluarga pasien mengatakan pasien susah makan Putri
2018 kehilangan cairan secara aktif. O: Transfusi darah masuk 3 kolf dan tidak ada tanda-tanda alergi,
membran mukosa terlihat kering, pasien terlihat hanya makan sedikit.
TD: 132/70, N: 60, RR: 20, S: 36,
A: Masalah defisit volume cairan teratasi sebagian dengan kriteria
hasil:
Indikator A Saat ini T
1. Mempertahankan urin output yang 3 4 4
sesuai
2. TTV dalam batas normal 4 4 5
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 3 4 4
P: Melanjutkan Intervensi
I:
- Memonitor status hidrasi (kelmbaban membran mukosa, nadi
adekuat, TD ortostatik)
- Memonitor intake cairan
Gangguan citra tubuh b.d S: Pasien mengatakan takut orang didekatnya akan merasa bau. Putri
pembedahan Pasien mengatakan malu terdapat stoma di perutnya
O: Pasien terpasang stoma di perut bagian kiri, pasien tampak sedih
A: Masalah gangguan citra tubuh teratasi sebagian dengan kriteria
 hasil:
Indikator A Saat ini T
1. Body image positif 3 3 4
2. Mampu mengidentifikasi kekuatan 3 3 4
profesional
3. Mendeskripsikan secara faktual 3 4 4
perubahan fungsi tubuh
4. Mempertahankan interaksi sosial 4 5 5
P: Melanjutkan intervensi
I:
- Menjelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakir
- Mengidentifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu.
Resiko infeksi ditandai dengan S: - Putri
adanya prosedur invasif O: TD: 132/70, N: 60, RR: 20, S: 36,5
A: Masalah resiko infeksi teratasi dengan kriteria hasil:
Indikator A Saat ini T
1. Pasien bebas dari tandad gejala 5 5 5
infeksi
2. Menunjukkan kemampuan cara 5 5 5
untuk mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 5 5 5
 4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 5 5 5
P: Melanjutkan intevensi
I:
- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat.
2. Sabtu, 6 Januari Defisit volume cairan b.d S: - Intan
2018 kehilangan cairan secara aktif. O: Membran mukosa pasien masih terlihat kering, makan pasien
masih sedikit.
TD:155/86, N:58, RR:18, S:35,9
A: Masalah defisit volume cairan teratasi sebagian dengan kriteria
hasil:
Indikator A Saat ini T
1. Mempertahankan urin output yang 3 4 4
sesuai
2. TTV dalam batas normal 4 4 5
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 3 4 4
P: Melanjutkan Intervensi
I:
- Memonitor intake cairan
- Dorong pasien untuk makan
Gangguan citra tubuh b.d S: - Intan
pembedahan O: Pasien tampak lebih tenang.
 A: Masalah gangguan citra tubuh belum teratasi dengan kriteria hasil:
Indikator A Saat ini T
1. Body image positif 3 3 4
2. Mampu mengidentifikasi kekuatan 3 4 4
profesional
3. Mendeskripsikan secara faktual 3 4 4
perubahan fungsi tubuh
4. Mempertahankan interaksi sosial 4 5 5
P: Melanjutkan intervensi
I: Memfasilitasi pasien kontak dengan individu lain
Resiko infeksi ditandai dengan S: - Intan
adanya prosedur invasif O: Tidak ada tanda-tanda infeksi,lingkungan pasien bersih.
A: Masalah resiko infeksi teratasi dengan kriteria hasil:
Indikator A Saat ini T
1. Pasien bebas dari tanda gejala 5 5 5
infeksi
2. Menunjukkan kemampuan cara 5 5 5
untuk mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 5 5 5
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 5 5 5
P: Melanjutkan intevensi
I:

3. Minggu, 7 Januari Defisit volume cairan b.d
2018 kehilangan cairan secara aktif.
Gangguan citra tubuh b.d
pembedahan
- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat.
S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai mau makan lebih Yulia
banyak.
O: Membran mukosa terlihat lembab
TD: 117/74,N:75,S:36,7,RR:21
A: Masalah defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Indikator A Saat ini T
1. Mempertahankan urin output yang 3 4 4
sesuai
2. TTV dalam batas normal 4 5 5
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 3 4 4
P: Melanjutkan Intervensi
I:
- Monitor status hidrasi (kelmbaban membran mukosa, nadi
adekuat, TD ortostatik)
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor intake makanan/cairan
S: - Yulia
O: Keluarga pasien terlihat menjenguk secara bergantian, pasien
tampak mulai menerima keadaan.
A: Masalah gangguan citra tubuh teratasi dengan kriteria hasil:
 Indikator A Saat ini T
1. Body image positif 3 4 4
2. Mampu mengidentifikasi kekuatan 3 4 4
profesional
3. Mendeskripsikan secara faktual 3 4 4
perubahan fungsi tubuh
4. Mempertahankan interaksi sosial 4 5 5
P: Melanjutkan intervensi
I: Memfasilitasi pasien kontak dengan individu lain

Resiko infeksi ditandai dengan S: - Yulia

adanya prosedur invasif O: Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan dan stoma.
A: Masalah resiko infeksi teratasi dengan kriteria hasil:
Indikator A Saat ini T
1. Pasien bebas dari tandad gejala 5 5 5
infeksi
2. Menunjukkan kemampuan cara 5 5 5
untuk mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 5 5 5
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 5 5 5
P: Melanjutkan intevensi
I:
- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Mempertahankan lingkungan aseptik pada pasien