PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

A. Pengkajian Keperawatan

Ruang rawat : MPKP Wisma Nuri Tanggal Dirawat : 18 September 2021

I. Identitas Klien

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 35 Tahun

No. Rekam Medik : 04-33-55

Informent : Komunikasi dengan klien dan status klien

II. Alasan Masuk

Sakit sejak lebih kurang 10 tahun yang lalu dikarenakan berpisah dengan
istrinya, gejala awal klien banyak diam dan bicara asal, selama ini klien dibawa
berobat ke poli RSJ sebanyak 2 kali dan klien putus obat selama 6 tahun dan
penyakit klien kembali kambuh di perparah 14 hari belakangan atau waktu
masuk ke RSJ dengan gejala emosi labil, marah-marah tanpa sebab, ingin
memperkosa orang tua dan hampir terjadi, memukul adik ipar, menodong
warga dengan pisau untuk mintak uang , ketawa dan bicara sendiri, curiga
kepada keluarga, emosi dan suka memaksa kehendak, suka membawa benda
tajam, makan ada, kebersihan lain ada, mandi ada, tidur malam kurang,
sebelum masuk di RS klien di keroyok karena membuat onar di rumah adik
ipar akibatnya luka lebam dimuka kanan dan kepala. Ada riwayat napza 10
tahun yang lalu yaitu mengkonsumsi ganja, herediter kejang (step waktu usia 2
bulan).

III. Faktor Predisposisi

1. Gangguan jiwa dimasa lalu.

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
 2. Pengobatan sebelumnya
Klien pernah berhenti mengkonsumsi obat selama 6 tahun sehingga
pengobatan klien kurang berhasil
3. Riwayat trauma
a) Aniaya fisik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma aniaya fisik
terhadap dirinya
b) Aniaya seksual
Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma aniaya seksual
terhadap dirinya
c) Penolakan

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan dalam

kehidupannya

d) Kekerasan dalam keluarga

Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam
keluarganya
e) Tindakan kriminal
Klien mengatakan mengalami trauma terhadap tindakan kriminal
karena pernah dikeroyok saat berada di rumah adik iparnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
f) Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
g) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan adalah
bercerai dengan istrinya

Masalah keperawatan : keputusasaan dan ketidak berdayaan

IV. Pemeriksaan Fisik

 Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 114/66 MmHg
Nadi : 91 x/menit
Suhu : 37 ºC
Pernafasan : 17 x/menit
Ukuran
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 45 kg

Keluhan fisik : Tidak terdapat keluhan fisik

 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

V. Psikologi
1. Genogram

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal serumah

Klien merupakan anak ke 2dari 4 bersaudara, klien tinggal bersama kedua

orang tua klien dan kedua kakak, dan adik laki laki.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 

2. Konsep diri
a) Citra tubuh : ketika ditanya oleh perawat apakah klien mensyukuri semua
anggota tubuhnya, klien mengangguk.
b) Identitas sendiri : klien merasa tidak ada yang perhatian padanya.
c) Peran diri : klien mengatakan merasa tidak berguna dan tidak ada yang
perhatian kepadanya.
d) Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumahnya.
e) Harga diri : klien malu dan menghindari interaksi dengan orang lain

Masalah keperawatan : Risiko prilaku kekerasan

3. Hubungan Sosial
a) Orang Terdekat

Pasien mengatakan orang yang terdekat baginya adalah orang Tua.

b) Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok/Masyarakat

Pasien mengatakan saat dirinya tidak dirawat pasien selalu ikut serta dalam kegiatan

masyarakat seperti gotong royong di lingkungan sekitar rumahnya.

c) Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang lain pasien mengatakan karena

sering mengamuk dan marah-marah orang sekita pasien takut berinteraksi dengan
pasien.
4. Spiritual
a) Nilai dan Keyakinan

Pasien beragama islam dan meyakini adanya Allah, dan pasien yakin akan segera di
sembukan oleh Allah dari sakitnya.

b) Kegiatan Ibadah

pasien mengatakan selalu melakukan sholat lima waktu.

VI.  Status Mental
1. Penampilan

Kurang terawat perilaku aktifitas motorik aktif, sikap kurang kooperatif, pembicaraan
cukup jelas, gangguan persepsi halusinasi ada, proses atau isi pikir terganggu

2. Pembicaraan

Pasien bicar sangat lambat, terkadang pasien tiba-tiba terhenti dalam menjawab
pertanyaan dan pertanyaan yang dijawab diluar dari topik yang dibicarakan.

3. Aktivitas Motorik
Pasien melakukan aktivitas mandiri seperti mandi, makan dan beribada. Pasien masih
tampak gelisah, bignung, sering mondar- mandir, dan pandangan kosong. 

4. Alam Perasaaan

Pasien merasa khawatir berada dirumah sakit dan ingin segera pulang bertemu
dengankeluarganya. 

5. Afek

Afek pasien labil, karena saat berinteraksi pasien cenderung mengikuti kemauan.

6. Interaksi Selama Wawancara

Saat berinteraksi pasien mudah curiga, beranggapan perawat tidak percaya

dengan apa yang pasien katakan, dan pasien saat interaksi mudah bosan dan ketika
sedang berkomunikasi tiba-tiba pergi.

7. Persepsi

Mengatakan saat dirinya baru dirawat pasien mendengar, bisikan dan bayangan yang
menatap tajam kearah dirinya. 

8. Proses Pikir

Pasien berbicara dengan berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujaun pembicaraan .

9. Kemampuan Penilaian

Pasien mampu melakukan penilaian terhadap sesuatu yang dia lihat, pasien dapat
mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain.

10. Daya Tilik Diri

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya, klien beranggapan semua kesalahan bersumber

dari orang sekitanya.

VII. Kebutuhan persiapan Pasien Pulang

a) Makan

Pasien Selama dirawar makan 3 kali dalam sehari yaitu pada jam 7.00, jam 12.00
dan jam 18.00 wib.
 b) BAB/BAK

Pasien BAB dan BAK lancar dan melakukannya secara mandiri

c) Mandi

Pasien mandi 2 kali dalam sehari yaitu, pada pagi dan sore.

d) Berpakaian/Berhiasan

Pasien Berpakaian rapi dan mampu berhias secara mandiri.

e) Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan sesekali tidak mau tidur pada malam hari

f) Penggunaan Obat

Pasien minum obat 3 kali sehari dibawah pengawasan perawat.

g) Pemeliharaan Kesehatan

KlienmenggunakankartuBPJSkesehatandalamproses Pemeliharaan kesehatan apabila

berada dalam kondisi sakit.

h) Kegiatan di Dalam rumah

Pasien membantu orang tua dalam menyelesaikan kegiatan rumah seperti, menyapu

mengelam kaca dan menyapu halaman.

i) Kegiatan/aktivitas di Luar Rumah

Membantu orang tua dalam merawat pertanian milik orang tuanya.

VIII. Mekanisme Koping

a) Koping Adaptif

Pasien mampu berbicara dengan orang lainnamun pasien jarang

melakukannya. Pasien tampak sering bermenung, pasien dapat menyelesaikan
masalahnya sendiri saat berada diruangan.

b) Koping Maladaptif
 Pasien melampiaskan marah pada objek lainjadi koping yang digunakan
adalah sublimasi, reaksi pasien tehadap sesuatu sangat lambat.

IX.  Masalah Psikososial dan Lingkungan

Pasien memiliki masalah dengan lingkungan diantaranya pasien merasa malu

dirawat di RSJ dan merasa akan diejek oleh orang-orang disekitar lingkungannya.

X. Kurang Pengetahuan Tentang

Pasien kurang mengetahui tentang penyakitnya, dan dia sesekali berangapan

bahwa dia tidak menderita gangguan jiwa.

XI. Aspek Medik

Pasien di diagnosa dengan skizofrenia.Skizorenia memiliki karakteristik dengan

gejala positif dan negatif. 

XII. Pohon Masalah

Menciderai diri, orang lain, lingkungan

Perilaku Kekerasan

Harga Diri Rendah

XIII. Analisa Data

No Data Masalah

1. Ds : Perilaku
Kekerasan
- Pasien mengatakan dirinya sudah sehat merasa sudah
tidak sakit lagi

DO :

- Klien tampak emosi labil, cenderung mengikuti

kehendak.
- Pandangan mata klien tampak tajam
- Pasien tampak jalan mondar-mandir

Ds :
- Klien mengatakan masih ada mendengar suara bisikan
2
Do :
Halusinasi
- Klien tampak senyum-senyum sendiri pendengaran
- Klien tampak berbicara sendiri
- Pandangan klien tampak kosong

Ds :
- Klien mengatakan malas untuk mandi
- Klien mengatakan malas untuk menjaga kebersihan
Do :
- Klien tampak tidak rapi
- Gigi klien tampak kuning, badan bau

Defisit
perawatan
diri
XIV. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Perilaku kekerasan
2. Halusinasi pendengaran
3. Defisit perawatan diri