LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS PADA PASIEN GGK DENGAN GANGGUAN HARGA

DIRI RENDAH DI RUANGAN MELATI RSUD DR. DORIS SLYVANUS
PALANGKARAYA

Di Susun Oleh:
Nama : Cindra
NIM : 2019.C.11a.1039

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini disusun oleh :

Nama : Cindra
NIM : 2019.C.11a.1039
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan dengan diagnosa medis pada pasien
GGK dengan gangguan harga diri rendah di ruangan Melati Rsud dr. doris slyvanus
palangkaraya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan Praktik Pra Klinik
Keperawatan 1 Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap
Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Lahan

Nia Pristina, S.Kep ., Ners

ii
BAB 1 LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 Konsep Dasar Penyakit..................................................................................
1.1.1 Definisi.............................................................................................................
1.1.2 Anatomi Fisiologi.............................................................................................
1.1.3 Etiologi.............................................................................................................
1.1.4 Klasifikasi.........................................................................................................
1.1.5 Patofosiologi (WOC)........................................................................................
1.1.6 Manifestasi Klinis.............................................................................................
1.1.7 Komplikasi........................................................................................................
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang....................................................................................
1.1.9 Penatalaksanaan Medis.....................................................................................
1.2 Konsep Kebutuhan Manusia Harga Diri Rendah ......................................
1.2.1 Pengertian .........................................................................................................
1.2.2 Etiologi.............................................................................................................
1.2.3 Klasifikasi ........................................................................................................
1.2.4 Patofisiologi .....................................................................................................
1.2.5 Manifestasi Klinis.............................................................................................
1.2.6 Komplikasi........................................................................................................
1.2.7 Pemeriksaan Penunjang....................................................................................
1.2.8 Penatalaksanaan Medis.....................................................................................
1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan ...............................................................
1.3.1 Pengkajian Keperawatan .................................................................................
1.3.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI) .......................................................................
1.3.3 Intervensi Keperawatan (SLKI dan SIKI) .......................................................
1.3.4 Implementasi Keperawatan..............................................................................
1.3.5 Evaluasi Keperawatan......................................................................................
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN.....................................................................
2.1 Pengkajian.........................................................................................................
2.2 Diagnosa...........................................................................................................
2.3 Intervensi..........................................................................................................
2.4 Implementasi.....................................................................................................
2.5 Evaluasi.............................................................................................................

iii
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Konsep Dasar Penyakit GGK

1.1.1 Definisi

Gagal ginjal adalah ginjal kehilangan kemampuan untuk mempertahankan volume dan
komposisi cairan tubuh dlam keadaan asupan makanan normal. Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi
dua kategori yaitu kronik dan akut (Nurarif & Kusuma, 2013).

Gagal Ginjal Kronik merupakan suatu kondisi dimana organ ginjal sudah tidak mampu
mengangkut sampah sisa metabolik tubuh berupa bahan yang biasanya dieliminasi melalui urin dan
menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan menyebabkan gangguan fungsi
endokrin dan metabolik, cairan, elektrolit, serta asam basa (Abdul, 2015)

Sedangkan menurut Black (2014) Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah gangguan fungsi ginjal
yang progresif dan tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh tidak mampu memelihara metabolisme
dan gagal memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit yang berakibat pada peningkatan ureum.
Pada pasien gagal ginjal kronis mempunyai karakteristik bersifat menetap, tidak bisa disembuhkan dan
memerlukan pengobatan berupa, trensplantasi ginjal, dialysis peritoneal, hemodialysis dan rawat jalan
dalam waktu yang lama (Desfrimadona, 2016).

1.1.2 Anatomi Fisiologi

Anatomi ginjal menurut price dan wilson (2005) dan Smeltzer dan Bare (2001), gijal
merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak pada kedua sisi kolumna veterbralis. Ginjal
kanan sedikit lebih rendah di bandingkan ginjal kiri karena tekanan kebawah oleh hati.

Apabila dilihat melalui potongan longitudinal, ginjal terbagi menjadi dua bagian yaitu korteks
bagian luar dan medula bagian dalam. Medula terbagi-bagi menjadi biji segitiga yang disebut piramid,
piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolumna bertini. Piramid-piramid
tampak bercorak karena tersusun oleh sekmen sekmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila
(apeks) dari piramid membentuk duktus papilaris belini dan masuk kedalam perluasan ujung pevis
ginjal yang disebut kaliks minor dan bersatu membentuk kaliks mayor.

iv
 Ginjal terletak di rongga abdomen ,retroperitoneal primer kiri dan kanan kolumna vertebralis
yang dikelilingi oleh lemak dan jaringan ikat di belakang peritoneum. Batas atas ginjal kiri setinggi iga
ke- 11 dan ginjal kanan setingi iga ke- 12 dan batas bawah ginjal kiri setinggi vertebra lumbalis ke-3.
Setiap ginjal memiliki panjang 11- 25cm, lebar 5-7 cm, dan tebal 2,5 cm.ginjal kiri lebih panjang dari
ginjal kanan. Berat ginjal pada pria dewasa150-170 gram dan pada wanita dewasa 115-155 gram
dengan bentuk seperti kacang, sisi dalamnya menghadap ke vertebra thorakalis, sisi luarnya cembung
dan di atas setiap ginjal terdapat kelenjar suprarenal.(Setiadi,2007) Struktur ginjal, setiap ginjal
dilengkapi kapsul tipis dari jaringan fibrus yang dapat membungkusnya ,dan membentuk pembungkus
yang halus. Didalamnya terdapat struktur ginjal, warnanya ungu tua dan terdiri atas bagian korteks di
sebelah luar,dan bagian medulla di sebelah dalam. Bagian medulla ini tersusun atas lima belas sampai
enam belas massa berbentuk piramid,yang disebut piramid ginjal. Puncakpuncaknya langsung
mengarah ke helium dan berakhir di kalies.kalies ini menghubungkan ke pelvis ginjal.

Gambar anatomi ginjal

Fisiologi

a. Berbagai fungsi ginjal anatara lain adalah fungsi ginjal Menurut Prince dan Wilson (2005). Ginjal
mempunyai beberapa macam fungsi yaitu ekresi dan fungsi non-ekresi. Fungsi ekresi antara lain :

1) Mengekresikan sebagian terbesar produk akhir metabolisme tubuh( sisa metabolisme dan obat
obatan).

2) Mengontrol sekresi hormon- hormon aldosteron dan ADH dalam mengatur jumlah cairan tubuh.

v
3) Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D.

4) Menghasilkan beberapa hormon antara lain.

a) Eritropoetin yangberfungsi sebagai pembentukan sel darah merah.

b) Renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah serta hormon prostaglandin.(Setiadi,2007)

b. Proses pembentukan urine

Ada 3 tahap proses pembentukan urine :

1) Proses filtrasi : Terjadi di glumelurus, proses ini terjadi karena permukaan aferent lebih besar dari
permukan aferent maka terjadi penyerapan darah, sedangkan bagian yang tersaring adalah bagian
cairan darah kecuali protein, cairan yang tertampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa air
sodium klorida sulfat bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal.

2) Proses reabsobsi : Pada proses ini penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium,
klorida,fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan
obligator reabsopsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi
kembali penyerapan dari sodium dan ion bikarbonat , bila diperlukan akan diserap kembali ke dalam
tubulus bagian bawah,penyerapanya terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorpsi fakultatif dan
sisanya dialirkan pada papil renalis.

3) Proses sekresi : Sisanya penyerapan kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan ke piala
ginjal selanjutnya diteruskan ke luar (Syaefudin, 2006).

1.1.3 Etiologi

Menurut Prince dan wilson (2005). Corwin (2000). Klasifikasi penyebab gagal ginjal kronis adalah
sebagai berikut :

1 Penyakit infeksi tubolointerstitial : Pielonefritis kronik atau refluks nefropati

2 Penyakit peradangan : Glomeluronefritis

3 Penyakit vaskuler hipertensif : Nefrosklerosis benigna, Nefrosklerosis maligna, Stenosis arteria

renalis

4 Gangguan jaringan ikat : Lupus eritematosus sistemik, Poliarteritis nodosa, Sklerosis sistemik
progresif

5 Gangguan congenital dan herediter : Penyakit ginjal polikistik, Asidosis tubulus ginjal

vi
6 Penyakit metabolik : Diabetes millitus, Gaout, Hiperparatiroidisme, Amiloidosis Glumerulonefritis,
nefropati analgesik, nefropati refluk, ginjal polikistik, nefropati diabetik, penyebab lain seperti
hipertensi, obtruksi, gout, dan tidak diketahui.(Mansjoer Arif,1999)

Pielonefritis obtruksi traktus urinarius lingkungan dan agen berbahaya yang mempengarui gagal ginjal
kronis mencangkup timah, kadnium, merkuri, dan kronium

Beberapa penyebab penyakit ginjal kronis adalah sebagai berikut:

a. Glomerulonefritis

Glomerulonefritis adalah inflamasi nefron, terutama pada glomerulus. Glomerulonefritis terbagi

menjadi dua, yaitu glomerulonefritis akut dan glomerulonefritis kronis. Glomerulonefritis akut
seringkali terjadi akibat respon imun terhadap toksin bakteri tertentu (kelompok streptokokus beta A).
Glomerulonefritis kronis tidak hanya merusak glomerulus tetapi 10 juga tubulus. Inflamsi ini
mungkin diakibatkan infeksi streptokokus, tetapi juga merupakan akibat sekunder dari penyakit
sistemik lain atau glomerulonefritis akut (Sloane, 2004).

b. Pielonefritis kronis

Pielonefritis adalah inflamasi ginjal dan pelvis ginjal akibat infeksi bakteri. Inflamasi dapat berawal
di traktus urinaria bawah (kandung kemih) dan menyebar ke ureter, atau karena infeksi yang dibawa
darah dan limfe ke ginjal. Obstruksi kaktus urinaria terjadi akibat pembesaran kelenjar prostat, batu
ginjal, atau defek kongenital yang memicu terjadinya pielonefritis (Sloane, 2004).

c. Batu ginjal Batu ginjal atau kalkuli urinaria terbentuk dari pengendapan garam kalsium,
magnesium, asam urat, atau sistein. Batu-batu kecil dapat mengalir bersama urine, batu yang lebih
besar akan tersangkut dalam ureter dan menyebabkan rasa nyeri yang tajam (kolik ginjal) yang
menyebar dari ginjal ke selangkangan (Sloane, 2004).

1.1.3 Klasfikasi

Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR (Glomerulo Filtration
Rate). Stadium-stadium gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR yang tersisa. Dan mencakup:

a. Penurunan cadangan ginjal, yang terjadi apabila GFR turun 50% dari normal.

b. Insufisiensi ginjal, yang terjadi apabila GFR turun menjadi 20-35% dari normal. Nefron-nefron
yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya beban yang mereka terima.

c. Gagal ginjal, yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal. Semakin banyak nefron yang mati.

vii
d. Penyakit ginjal stadium-akhir, yang terjadi apabila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal.
Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan jaringan parut dan atrofi
tubulus. Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtrasi Glomerolus)
dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73 m2 . Berikut adalah klasifikasinya:

Derajat penjelasan LFG (ml/mn/1,73 m2 )

1 Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau ≥ 90 normal
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau 60 – 89 ringan
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau 30-59 sedang
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau 15- 29 berat
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

1.1.5 Patofisiologi ( WOC )

Patofisiologi GGK (Gagal Ginjal Kronik) pada awalnya tergantung dari penyakit yang
mendasarinya. Namun, setelah itu proses yang terjadi adalah sama. Pada diabetes melitus, terjadi
hambatan aliran pembuluh darah sehingga terjadi nefropati diabetik, dimana terjadi peningkatan
tekanan glomerular sehingga terjadi ekspansi mesangial, hipertrofi glomerular. Semua itu akan
menyebabkan berkurangnya area filtrasi yang mengarah pada glomerulosklerosis (Sudoyo, 2009).
Tingginya tekanan darah juga menyebabkan terjadi GGK. Tekanan darah yang tinggi menyebabkan
perlukaan pada arteriol aferen ginjal sehingga dapat terjadi penurunan filtrasi (Rahman,dkk, 2013).
Pada pasien GGK, terjadi peningkatan kadar air dan natrium dalam tubuh. Hal ini disebabkan karena
gangguan ginjal dapat mengganggu keseimbangan glomerulotubular sehingga terjadi peningkatan
intake natrium yang akan menyebabkan retensi natrium dan meningkatkan volume cairan ekstrasel.
Reabsorbsi natrium akan menstimulasi osmosis air dari lumen tubulus menuju kapiler peritubular 12
sehingga dapat terjadi hipertensi .Hipertensi akan menyebabkan kerja jantung meningkat dan merusak
pembuluh darah ginjal. Rusaknya pembuluh darah ginjal mengakibatkan gangguan filtrasi dan
meningkatkan keparahan dari hipertensi (Rahman, 2013).

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein(yang normalnya diekresikan kedalam
urin) tertimbun dalam darah.terjadi uremia dan mempengarui sistem tubuh. Semakin banyak
timbunan produk sampah, maka setiap gejala semakin meningkat. Sehingga menyebabkan. Gangguan
kliren renal. Banyak masalah pada ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumerulus yang
berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens subtsansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh
ginjal. Penurunan laju filtrasi gomerulus (GFR) ,dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam
untuk pemeriksaaan kliren kreatitin. Menurunya filtasi glumelurus (akibat tidak berfungsinya
viii
glumeluri) klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum akan meningkat selain itu,kadar
nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum

Retensi cairan dan natrium ,Ginjal juga tidak mampu untuk mengosentrasikan atau
mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap
perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari- hari, tidak terjadi pasien sering menahan natrium dan
cairan,meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongesti, dan hipertensi. Hipertensi juga
dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi
aldosteron.pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetuskan resiko
hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium,yang
semakin memperburuk status uremik.

Asidosis, Dengan berkembangnya peyakit renal, terjadi asidosis metabolik seiring

ketidakmampuan ginjal mengesekresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Sekresi asam terutama,
akibat ketidakmampuan tubulus ginjal untuk mensekresi amonia (NH3) dan mengabsorpsi natrium
bikarbonat (HCO3).Penuruna sekresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi.

Anemia, anemia terjadi karena akibat eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel
darah merah,defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik
pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Eritropoetin, suatu subtansi normal yang diproduksi
oleh ginjal menstimulasi sum-sum tulang untuk menghasilkan sel darah merah. Pada gagal
ginjal,produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi ,disertai keletihan, agina dan nafas
sesak

Patofisiologi ( WOC )

ix
x
1.1.6 Manifestasi Klinisi

Pasien GGK stadium 1 sampai 3 (dengan GFR ≥ 30 mL/menit/1,73 m2 ) biasanya memiliki

gejala asimtomatik. Pada stadium-stadium ini masih belum ditemukan gangguan elektrolit dan
metabolik. Sebaliknya, gejala-gejala tersebut dapat ditemukan pada GGK stadium 4 dan 5 (dengan
GFR < 30 mL/menit/1,73 m2 ) bersamaan dengan poliuria, hematuria, dan edema. Selain itu,
ditemukan juga uremia yang ditandai dengan peningkatan limbah nitrogen di dalam darah, gangguan
keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa dalam tubuh yang pada keadaan lanjut
akanmenyebabkan gangguan fungsi pada semua sistem organ tubuh (Rahman,dkk, 2013).

a. Kardiovaskuler

Hipertensi,gagal jantung kongestif, dan edema pulmoner.

b. Hermatologi

Rasa gatal yang parah (pruritis).butiran uremik.

c. Gastrointestinal

Mual,muntah, cegukan.

d. Perubahan neuromuskuler mencangkup perubahan tingkat kesadaran,

tidak mampu berkonsentrasi, kedutan otot, dan kejang

1.1.7 Komplikasi

Komplikasi penyakit gagal ginjal kronik menurut Smletzer dan Bare (2001) yaitu :

1. Hiperkalemia akibat penurunan eksresi, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet
berlebihan.

2. Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan
dialysis yang tidak adekuat.

3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiostensin-aldosteron.

4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan
gastrointestinalakibat iritasi oleh toksin dan kehilangan darah selama hemodialisis.

5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatic akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah,
metabolism vitamin D abnormal dan peningkatan kadar alumunium.

xi
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Pemeriksaan

laboratorium dilakukan untuk menetapkan adanya gagal ginjal kronik, menentukan ada
tidaknya kegawatan, menentukan derajat GGk, menetapkan gangguan sistem dan membantu
menetapkan etiologi. Pemeriksaan laboratorium menurut Barbara Engram (1999) meliputi, Kreatinin
dan BUN serum keduanya tinggi karenaberatnya, Klirens kreatinin menunjukan penyakit ginjal tahap
akhir bila berkuran g sampai90%, Elektrolit serum menunjukan peningkatan kalium, fosfor, kalsium,
magnesium dan produk fosfor-kalsium, dengan natrium serumrendah, Gas darah arteri menunjukan
asidosis metabolik (nilaih pH, kadar bikarbonat dan kelebihan basa di bawah rentangnormal),
Hemoglobin dan hematokrit dibawah rentangnormal, Jumlah sel darah merah dibawah rentang normal,
Kadar alkalin fosfat mungkin tinggi bil a metabolisme tulang dipengaruhi.

2. Radiology

Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (adanya batu atau adanya suatu
obstruksi). Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsiginjal, Pielografi Intra-
Vena (PIV) untuk menilai system pelviokalisis dan ureter, USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal,
tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal,
kandung kemih danprostat, EKG untuk melihat kemungkinan hipertropiventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia, gangguanelektrolit, Pemeriksaan Pielografi Retrograd dilakukan bila dicurigai
ada obstruksi yangreversibel, Pemeriksaan Foto Dada untuk melihat tanda-tanda bendungan paru
akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikardial. Tak jarang
ditemukan juga infeksi spesifik oleh karena imunitas tubuh yangmenurun, Pemeriksaan radiologi
tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama tulang jari), dan klasifikasimetastatik

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan untuk mengatasi penyakit gagal ginjal kronik menurut Smeltzer dan Bare (2002)
yaitu :

1. Penatalaksanaan untuk mengatasikomplikasi Hipertensi diberikan antihipertensi yaitu

Metildopa (Aldomet), Propanolol (Inderal), Minoksidil (Loniten), Klonidin (Catapses), Beta
Blocker, Prazonin (Minipress), Metrapolol Tartrate(Lopressor), Kelebihan cairan diberikan
diuretic diantaranya adalah Furosemid (Lasix), Bumetanid (Bumex), Torsemid, Metolazone
(Zaroxolon), Chlorothiazide (Diuril), Peningkatan trigliserida diatasi dengan Gemfibrozil,
Hiperkalemia diatasi dengan Kayexalate, Natrium PolisterenSulfanat, Hiperurisemia diatasi
dengan Allopurinol, Osteodistoofi diatasi dengan Dihidroksiklkalsiferol,
xii
 alumuniumhidroksida, Kelebihan fosfat dalam darah diatasi dengan kalsium karbonat, kalsium
asetat, alumuniumhidroksida, Mudah terjadi perdarahan diatasi dengan desmopresin,estrogen,
Ulserasi oral diatasi denganantibiotic
2. Intervensi diet yaitu diet rendah protein (0,4-0,8 gr/kgBB), vitamin B dan C, diet tinggi lemak
dankarbohirat
3. Asidosis metabolic diatasi dengan suplemen natriumkarbonat.
4. Abnormalitas neurologi diatasi dengan Diazepam IV (valium), fenitonin (dilantin).
5. Anemia diatasi dengan rekombion eritropoitein manusia (epogen IV atau SC 3x seminggu),
kompleks besi (imferon), androgen (nandrolan dekarnoat/deca durobilin) untuk perempuan,
androgen (depotestoteron) untuk pria, transfuse Packet RedCell/PRC
6. Cuci darah (dialisis) yaitu dengan hemodialisa maupun peritonealdialisa.
7. Transplantasiginjal.

1.2 Konsep Kebutuhan Manusia Harga diri rendah

1.2.1 Pengertian
Harga diri rendah adalah semua pemikiran, kepercayaan dan keyakinan yang merupakan
pengetahuan individu tentang dirinya dan mempengaruhi hubungannya dengan orang lain. Harga diri
terbentuk waktu lahir tetapi dipelajari sebagai hasil pengalaman unik seseorang dalam dirinya
sendiri, dengan orang terdekat dan dengan realitas dunia (Stuart,2006)
Gangguan harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang
negatif yang dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan ( Townsend, 2001 ).
Dapat disimpulkan harga diri rendah adalah kurangnya rasa percaya diri sendiri yang dapat
mengakibatkan pada perasaan negatif pada diri sendiri, kemampuan diri dan orang lain. Yang
mengakibatkan kurangnya komunikasi pada orang lain.
1.2.2 Etiologi
Penyebab terjadi harga diri rendah adalah :
a) Pada masa kecil sering disalahkan, jarang diberi pujian atas keberhasilannya.
b) Saat individu mencapai masa remaja keberadaannya kurang dihargai, tidak diberi
kesempatan dan tidak diterima.
c) Menjelang dewasa awal sering gagal disekolah, pekerjaan, atau pergaulan
d) Harga diri rendah muncul saat lingkungan cenderung mengucilkan dan menuntut
lebih dari kemampuannya.
(Yosep, 2009)
1.2.3 Klasifikasi

xiii
 Harga diri rendah adanya perasaan hilang kepercayan diri, merasa gagal kerana mampu
mencapai keinginan sesuai ideal diri, perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri yang
berkepanjangan akibat evaluasi yang negative terhadap diri sendiri atau kemampuan diri (Yosep,
2010)
1.2.4 Patofisiologi
Menurut Karika (2015) harga diri rendah dapat berisiko terjadinya isolasi sosial : menarik diri,
isolasi soasial menarik diri adalah gangguan kepribadian yang tidak fleksibel pada tingkah laku yang
maladaptif mengganggu fungsi seseorang dalam hubungan sosial.

1.2.5 Manifestasi Klinis

Tanda gejala harga diri rendah menurut (Carpenito 2003) antara lain yaitu perasaan malu
terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan terhadap penyakit, rasa bersalah terhadap diri
sendiri, merendahkan martabat, gangguan hubungan sosial, seperti menarik diri, tidak ingin bertemu
dengan orang lain, lebih suka sendiri, percaya diri kurang, sukar mengambil keputusan,
mencederai diri. Akibat harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, ingin mengakhiri
kehidupan. Tidak ada kontak mata, sering menunduk, tidak atau jarang melakuakan kegiatan sehari-
hari, kurang memperhatikan perawatan diri, berpakaian tidak rapi, berkurang selera makan, bicara
lambat dengan nada lemah.
1.2.6 Komplikasi
Komplikasi harga diri rendah dapat beresiko terjadinya isolasi social : menarik diri merupakan
percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
bisa mengakibatkan resiko perilaku kekerasan.
1.2.7 Pemeriksaan Penunjang
1) EEG : Pemeriksaan yang bertujuan memberikan informasi
2) CT Scan : Untuk mendapatkan gambar
3) Pemeriksaan sinar X : mengetahui kelainan anatomi
4) Pemeriksaan Lab
1.2.8 Penatalaksanaan Medis
Menurut Anna Issacs, (2015) penatalaksanaan secara medis yaitu terapi somatic antara lain :
1. Psikofarmaka
2. Elektro convulsive therapy
3. Psikoterapy
4. Therapy okupasi
5. Therapy modalitas
6. Terapi keluarga
xiv
 7. Terapi lingkungan
8. Terapi perilaku
9. Terapi kognitif
10. Terapi aktivitas kelompok

1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.3.1 Pengkajian Keperawatan
Dalam asuhan keperawatan dalam lima langkah pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi dan evaluasi yang ada pengkajian menurut model keperawatan Virginia
Henderson berfokus pada keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan sehat
maupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien yang bertjuan mengembalikan
kemandirian, kemampuan dan pengetahuan terhadap kondisi yang dialami (Desmawati, 2019).

1.3.1.1 Anamesa

a. Pengkajian Identitas ( biodata )

1) Identitas Pasien :

2) Identitas Penanggung Jawab :

b. Status Kesehatan ( keluhan utama )

1) Keluhan Utama :

2) Penyakit yang pernah dialami :

3) Alergi :

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) :

5) Riwayat Penyakit Keluarga :

6) Diagnosa Medis dan therapy :

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Pola Bernapas

2) Pola makan-minum

3) Pola Eliminasi
xv
 4) Pola aktivitas dan latihan

5) Pola istirahat dan tidur

6) Pola Berpakaian

7) Pola rasa nyaman

8) Pola Aman

9) Pola Kebersihan Diri

10) Pola Komunikasi

11) Pola Beribadah

12) Pola Produktifitas

13) Pola Rekreasi

14) Pola Kebutuhan Belajar

1.3.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI)

Menurut model keperawatan Virginia Henderson berfokus pada keseimbangan fisiologis

dengan membantu pasien dalam keadaan sehat maupun sakit sehingga dapat menigkatkan kualitas

hidup pasien yang bertjuan mengembalikan kemandirian, kemampuan dan pengetahuan terhadap

kondisi yang dialami (Desmawati, 2019).

Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) dan (Nurarif, Hardhi Kusuma 2016) diagnosa

keperawatan pada Pasien dengan Ca Mamae adalah (PPNI, 2017):

a. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078).

b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi (D.0129).

c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun

(D.0005).

d. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.0142).

e. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme (D.0019).

f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

(D.0111).

g. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0080).

xvi
 h. Ganguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/fungsi tubuh (D.0083).

i. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis

(D.0101).

1.3.3 Intervensi Keperawatan (SLKI dan SIKI)

Interensi Keperawatan dilakukan berdasarakan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Tim Pokja
SIKI DPP PPNI, 2018) dengan kriteria hasil berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Tim
Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) :

a. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078).

1) Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ekspetasi

tingkat nyeri menurun.

2) Kriteria hasil :

a) kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat

b) keluhan nyeri menurun

c) meringis menurun

d) sikap protektif menurun

e) gelisah menurun

f) kesulitan tidur menurun

g) menarik diri menurun

h) berfokus pada diri sendiri menurun

i) diaforesis menurun

j) perasaan depresi (tertekan ) menurun

k) perasaan takut mengalami cedera berulang menurun

l) anoreksia menurun

m) perineum terasa tertekan menurun

n) uterus teraba membulat menurun

o) ketegangan otot menurun

p) pupil dilatasi menurun

q) muntah menurun mual menurun

xvii
 r) frekuensi nadi membaik

s) pola nafas membaik

t) tekanan darah membaik

u) proses berpikir membaik

v) fokus membaik

w) fungsi berkemih membaik

x) perilaku membaik

y) nafsu makan membaik

z) pola tidur membaik

3) Intervensi :

Manajemen nyeri (I.08238)

Observasi

a) Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

b) Identifikasi skala nyeri

c) Identifikasi respons nyeri non verbal

d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan

i) Monitor efek samping penggunaan analgesic

Terapeutik

a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,

hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik

imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

xviii
 b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan)

c) Fasilitasi istirahat dan tidur

d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan

nyeri

Edukasi

a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

b) Jelaskan strategi meredakan nyeri

c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

e) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi (D.0129).

1) Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan ekspetasi integritas kulit dan jaringan meingkat.

2) Kriteria hasil :

a) Elastisitas meningkat

b) Hidrasi meningkat

c) Perfusi jaringan meningkat

d) Kerusakan jaringan menurun

e) Kerusakan lapisan kulit menurun

f) Nyeri menurun

g) Perdarahan menurun

h) Kemerahan menurun

i) Hematoma menurun

j) Pigmentasi abnormal menurun

k) Jaringan parut menurun

xix
 l) Nekrosis menurun

m) Abrasi kornea menurun

n) Suhu kulit membaik

o) Sensasi membaik

p) Tekstur membaik

3) Intervensi :

Perawatan luka (I.14564)

Observasi

a) monitor karakteristik luka

b) monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik

a) lepaskan balutan dan plester secara perlahan

b) cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu

c) bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik sesuai kebutuhan

d) bersihkan jaringan nekrotik

e) berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu

f) pasang balutan sesuai jenis luka

g) pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

h) ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

i) jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

j) berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein

1,25-1,5 gram/kgBB/hari

k) Berikan suplemen vitamin dan mineral

l) berikan terapi tens, jika perlu

Edukasi

a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b) anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

xx
 c) ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi

a) kolaborasi prosedur debridement, jika perlu

b) kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun (D.0005).

1) Tujuan umum : setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan ekspektasi pola napas membaik.

2) Kriteria hasil :

a) Ventilasi semenit meningkat

b) Kapasitas vital meningkat

c) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat

d) Tekanan ekspirasi meningkat

e) Tekanan inspirasi meningkat

f) Dispnea menurun

g) Penggunaan otot bantu napas menurun

h) Pemanjangan fase ekspirasi menurun

i) Ortopnea menurun

j) Pernapasan pursed-lip menurun

k) Pernapasan cuping hidung menurun

l) Frekuensi napas membaik

m) Kedalaman napas membaik

n) Ekskursi dada membaik

3) Intervensi :

Manajemen jalan napas (I.01011)

Observasi

a) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

b) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,

xxi
 wheezing, ronkhi kering)

c) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

a) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chinlift (jaw-thrust jika

curiga trauma servikal)

b) Posisikan semi-Fowler atau Fowler

c) Berikan minum hangat

d) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

e) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik

f) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

g) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

h) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

a) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak

kontraindikasi

b) Anjurkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

d. Resiko infeksi berhubungan dengn penyakit kronis (D.0142).

1) Tujuan umum : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ekspetasi tingkat

infeksi menurun. 2) Kriteria hasil :

a) kebersihan tangan meningkat

b) kebersihan badan meningkat

c) nafsu makan meningkat

d) demam menurun

e) kemerahan menurun

f) bengkak menurun
xxii
 g) vesikel menurun

h) cairan berbau busuk menurun

i) sputum berwarna hijau menurun

j) drainase purulen menurun

k) piuria menurun

l) periode malaise menurun

m) periode menggigil menurun

n) letargi menurun

o) gangguan kognitif menurun

p) kadar sel darah putih membaik

q) kultur darah membaik

r) kultur urine membaik

s) kultur sputum membaik

1.3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan. Tindakan keperawatan perawat berfokus pada keseimbangan fisiologis
dengan membantu pasien dalam keadaan sehat maupun sakit sehingga dapat menigkatkan
kualitas hidup pasien. Jenis tindakan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada
implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan atau kolaborasi dan
tindakan rujukan/ ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan,
perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan
dibutuhkan pasien sesuai dengan kondisi saat ini (Desmawati, 2019).
1.3.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil
akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan (Bararah & Jauhar, 2013).

xxiii
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :Cindra. .....................................................................

Nim :2019.C.11a.1039.......................................................

Ruang Praktek Melati:.......................................................................

Tanggal Praktek :5 Juli 2021.................................................................

Tanggal & Jam Pengkajian :5 Juli 2021 / 08:00 wib ................................................

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn J ……………………………………………………..

Umur : 58 Tahun……………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki……………………………………………………..

Suku/Bangsa : Dayak.……………………………………………………..

Agama :Kristen prostestan ……………………………………………………...

xxiv
 Pekerjaan :PNS ……………………………………………………...

Pendidikan :S1 ……………………………………………………...

Status Perkawinan : Sudah Menikah....……………………………………………………

Alamat : Jl.Kenari II………………………………………………………

Tgl MRS :5 Juli 2021 ………………………………………………………

Diagnosa Medis : GGK ( gagal ginjal Kronis …………............................

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN

1. Keluhan Utama :

Tn J mengeluh sesak napas…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak napas dan bengkak di bagian Eksterimitas bawah……………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….
xxv
 …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

3.Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi )

…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

xxvi
 …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

GENOGRAM KELUARGA

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :

Dari hasil pemeriksaan fisik yang di lakukan di dapatkan hasil edema derajat 3, TD: 150/100
mmHg, Nadi: 70x/menit, RR: 40x/menit, S: 37,00C …………………..............………

…………………………..............
…………………………………………………………………………...

………………………………………………………..
……………………………………………...
……………………………………………..........................
………………………………………………………...
xxvii
 2. Status Mental :

a. Tingkat Kesadaran : ……………………………………

b. Ekspresi Wajah : ……………………………………

c. Bentuk badan : ……………………………………

d. Cara berbaring/bergerak : ……………………………………

e. Bicara : ……………………………………

f. Suasana Hati : ……………………………………

g. Penampilan : …………………………………….

h. Fungsi kognitif : :

 Orientasi Waktu : …………………………………………………………………..

 Orientasi Orang : …………………………………………………………………..

 Orientasi Tempat : …………………………………………………………………..

i. Halusinasi : Dengan / Akustik Lihat / Visua

Lainnya...........................

j. Proses Berfikir : Blocking Cricumstansial

Flight oh ideas Lainnya ............................

k Insight : Baik Mengingkari

Menyalahkan Orang lain

l. Mekanisme Pertahanan Diri Adaftip Mal Adaftip

m. Keluhan Lainnya :

.............................................................................................................................................
.......

xxviii
 .............................................................................................................................................
.......

3. Tanda-tanda Vital :

0
a. Suhu/T : 37,0 C Axilla Rektal Oral

b. Nadi/HR : 70x/Menit

c. Pernapasan/RR : 40x/Menit

d. Tekanan Darah/BP : 150/100 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)

Bentuk Dada : …………………………

Kebiasaan merokok : ………………. Batang/hari

Batuk, sejak ………………….

Batuk darah, sejak ……………

Sputum, warna ……………….

Sianosis

Nyeri dada

Dyspnoe Orthopnoe Lainnya ……………………..

Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat

Type Pernafasan Dada Perut Dada dan

perut

Kusmaul Cheyne-stokes Biot

Lainnya ………………………………………

Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur

Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler

Bronchial Trakeal
xxix
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering

Ronchi basah (rales) Lainnya ……………….

Keluhan lainnya : .......……………………………………................................

Masalah Keperawatan
: ...............................................................................................

5. CARDIOVASCULER ( BLEEDING )

Nyeri dada Kram kaki Pucat

Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis

Sakit Kepala Palpitasi Pingsan

Capillary refill > 2 detik < 2 detik

Oedema : Wajah Ekstrimitas atas

Anasarka Ekstrimitas bawah

Asites, lingkar perut ………………….Cm

Ictus Cordis Terlihat Tidak Melihat

Vena Jugularis Tidak Meningkat Meningkat

Suara Jantung Normal, …………………….

Ada kelainan ………………………………………...................

Keluhan Lainnya : ……………………………………………………………..............

..........................................................................................................

Masalah : .........................................................................................................

.........................................................................................................

xxx
 6. PERSYARAFAN (BRAIN)

Nilai GCS : E (4) : …………………………………….

V (5) : …………………………………….

M (6) : …………………………………….

Total Nilai GCS (15) : .....................................................................

Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium

Soporus Coma Sulit dinilai

Pupil : Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif

Kiri Posistif Negatif

Nyeri, lokasi …………………………….

Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan

Bingung Disarthria Kejang Tremor

Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I: (olfaktorius)Penghidu

Nervus Kranial II : (Optikus) penglihatan

Nervus Kranial III: (Okulomotoris) Pergerakan mata ke dalam, ke atas, elevasi alis, mata
kontraksi pupil, reaksi bersamaan

Nervus Kranial IV: (Trokhlearis)Pergerakan mata ke bawah, keluar

xxxi
Nervus Kranial V: (Trigeminus) Mengunyah, sensasi wajah, kulit, kepala, dan gigi)

Nervus Kranial VI: (Abdusen) Pergerakan mata lateral

Nervus Kranial VII: (Facialis) Ekspresi Wajah

Nervus Kranial VIII : (Akustikus) Pendengaran dan keseimbangan

Nervus Kranial IX : (Glosofaringeus) Menelan, Pengecapan

Nervus Kranial X : (Vagus) Menelan Berbicara

Nervus Kranial XI : (Asesoris) Pergerakan bahu, rotasi kepala

Nervus Kranial XII: (Hipoglosus) Pergerakan Lidah

Uji Koordinasi :

Ekstremitas Atas : Jari Ke Jari Positif Negatif

Jari Ke Hidung Positif Negatif

Ekstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki Positif Negatif

Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif

Refleks :

Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala............... Trisep :

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Brakioradialis

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Patella

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Akhiles

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Refleks Babinski

Kanan +/- Kiri +/-

Refleks Lainnya : ........................................................................................................

Uji Sensasi : ........................................................................................................

Keluhan Lain :

xxxii
 …………………………………………………………………….
…………………………………

………………………………….
…………………………………………………………………....

Masalah Keperawatan :

………………………………….....................................................................................................
.....

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urin : cc x/hr

Warna :

Bau :

Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen

Oliguri Nyeri Retensi

Poliuri Panas Hematuri

Dysuri Nocturi

Kateter Cystostomi

Keluhan Lainnya :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..................................................

.........................................................................................................................................................
.....

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………......

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

xxxiii
 Mulut dan Faring

Bibir :
………………………………………………………………………………..

Gigi :
………………………………………………………………………………..

Gusi :
………………………………………………………………………………..

Lidah : ………………………………………………………………………..

Mukosa :
………………………………………………………………………………..

Tonsil :
………………………………………………………………………………..

Rectum :

Haemoroid :

BAB : ………… x/hr Warna :…………. Konsistensi : …………………

Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung

Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement

Bising usus : ………………………….

Nyeri tekan, lokasi : …………………….........

Benjolan, lokasi : ……………………….....

Keluhan Lainnya :
………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
…

Masalah Keperawatan :

xxxiv
 ……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………………
…

9. TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( BONE )

Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas

Parese/lemah, lokasi …………………………………………

Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi ……………………………………….

Hemiparese, lokasi ……………………………………………………….

Nyeri, lokasi ………………………………………….

Bengkak, lokasi ………………………………………

Kekakuan,Lokasi .........................................................

Flasiditas .....................................................................

Spastisitas, Lokasi .......................................................

Ukuran Otot Simetris

Atropi

Hipertropi

Kontraktur

Malposisi

Uji Kekuatan otot : Ekstrimitas Atas………… . Ekstrimitas Bawah

Bengkak…………………

Deformitas tulang, lokasi ……………………………….

Peradangan, lokasi ………………………………………

Perlukaan, lokasi ………………………………………..

xxxv
 Patah tulang, lokasi ……………………………………..

Tulang Belakang Normal Skoliosis

Kifosis Lordosis

10. KULIT – RAMBUT - KUKU

Riwayat Alergi Obat

………………………………………………………..

Makanan ……………………………………………………

Kosametik ………………………………………………….

Lainnya ……………………………………………………..

Suhu Kulit Hangat Panas Dingin

Warna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning

Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor Baik Cukup Kurang

Tekstur Halus Kasar

Lesi : Macula, lokasi …………………………

Pustula, lokasi …………………………

Nodula, lokasi …………………………

Vesikula, lokasi …………………………

Papula, lokasi …………………………

Ulcus, lokasi …………………………….

Jaringan Parut, lokasi ……………………………………………………….....................

Tekstur rambut : ………………………………………………………..

Distribusi rambut : ……………………………………………………..

Bentuk kuku Simetris Irreguler

xxxvi
 Clubbing Finger Lainnya ……………….

Masalah Keperawatan :

…………………………………………….
…………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
….

11. SISTEM PENGINDRAAN

a. Mata/Penglihatan

Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda Buta/gelap

Gerakan bola mata Bergerak normal Diam Bergerakspontan/nistagmus

Visus : Mata Kanan (VOD) : …………………………….

Mata Kiri (VOS) : …………………………….

Sclera : Normal/putih Kuning/ikterus

Merah/hifema

Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic

Kornea Bening Keruh

Alat Bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya ………….

Nyeri : ….……………………………………………………………………...

Keluhan Lain : …………………………………………………………………………

Masalah : ………………………………………………………………………….

b. Telinga/Pendengaran :

Fungsi Pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli

c. Hidung/Penciuman :

Bentuk : Simetris Asimetris

xxxvii
 Lesi

Patensi

Obstruksi

Nyeri tekan sinus

Transluminasi

Cavum Nasal Warna ………………….. Integritas ………………..

Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan

Sekresi, warna …………………

Polip Kanan Kiri Kanan dan kiri

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa Ya Tidak

Jaringan Parut Ya Tidak

Kelenjar limfe Teraba Tidak teraba

Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba

Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria

Kemerahan, Lokasi : …………………………........

Gatal-gatal, lokasi : …………………………........

xxxviii
 Gland Penis : ……………………………….

Maetus Uretra : …………………………….....

Discharge , warna : ………………………….........

Srotum : ……………………………….

Hernia : ……………………………….

Kelainan : ……………………………………………………………………..

..........................................................................................................

Keluhan lain : ……………………………………………………………………..

..........................................................................................................

b. Reproduksi Wanita

Kemerahan, lokasi : ………............………….....…………

Gatal-gatal, lokasi : ............……………….....……………

Perdarahan : …………………….....………………

Flour Albus : ……………….......…………………..

Clitoris : ……………………………………….

Labia : ……………………………………….

Uretra : ………………………………………..

Kebersihan : Baik Cukup Kurang

Kehamilan : ………….............………. minggu

Taksiran Partus : ……………………...……

Lainnya : ......................................................................................................

Payudara :

Simetris Asimetris

Sear Lesi

xxxix
 Pembengkakan Nyeri tekan

Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis

Warna areola …………………………………………..

ASI Lancar Sedikit Tidak keluar

Keluhan Lainnya : ……………………………………………………………………….............

Masalah keperawatan :

………………………………........................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................................................
.......................................................................................................................................

2. Nutrisi dan Metabolisme

TB : Cm

BB Sekarang : Kg

BB Sebelum sakit : Kg

Diet :

Biasa Cair Saring Lunak

Diet Khusus :

Rendah Garam Rendah Kalori TKTP

Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya ………………

xl
 Mual Muntah ……….. kali/hari

Kesukaran menelan Ya Tidak

Keluhan Lainnya :
……………………………………………………………………....................

Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit

hari

Frekeunsi/hari

Porsi

Nafsu makan

Jenis Makanan

Jenis Minuman

Jumlah
minuman/cc/24 jam

Kebiasaan Makan

Keluhan/masalah

Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………........................................
…………………………………

3. Pola istirahat dan tidur :

………………………………………………………………………………….
……………………..
………………………………………………………………………………………………...................
...................................................................................................................................................................
...............

Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………….

xli
………………………………………………………………………...............................
…………………………………….

4. Kognitif :

………………………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………………………………...........
...................................................................................................................................................................
.....................

Masalah Keperawatan :

……………………………………………………………………………………………………
…

5. Konsep Diri :

Gambaran Diri :
…………………………………………………………………………………..

Ideal Diri :
…………………………………………………………………………………..

Identitas Diri : …………………………………………………………………………………..

Harga Diri :
…………………………………………………………………………………..

Peran : …………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :

……………………………………………………………………………………………………
….

6. Aktivitas Sehari-hari :

xlii
 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………...................................................................................................................................................
...........

Masalah Keperawatan

…………………………………………………………………………………………………….

7. Koping-Toleransi terhadap Stress

………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………...................................................................................................................................................
...........

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………….……………………

8. Nilai-Pola Keyakinan

………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………...................................................................................................................................................
...........

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………….……………………

E. SOSIAL – SPIRITUAL.

1. Kemampuan berkomunikasi :

xliii
 ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………...................................................................................................................................................
...........

2. Bahasa sehari-hari :

…………………………………………………………................................................................. .........
................................................................................................................................................

3. Hubungan dengan Keluarga :

.................................................................................................................................
........................

.................................................................................................................................
........................

…………………………………….................................................................................................

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

………………………………………………………………………………………………..

.................................................................................................................................
.................

.................................................................................................................................
.................

5. Orang berarti/terdekat :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
xliv
…………………………………………………………………………………………………

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

7. Kegiatan beribadah :

.................................................................................................................................
....................

.................................................................................................................................
....................

.................................................................................................................................
....................

F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

Pemeriksaan Tanggal 28-11-2016

N Parameter Hasil Nilai Normal

o

1 WBC

xlv
 Pemeriksaan Tanggal 30-11-2016

N Parameter Hasil Nilai Normal

o

1 WBC

Hasil Pemeriksaan

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Obat/Terapi Medis Dosis Indikas Kontraindika

i si

1. Infus NaCl 500c

c/24jam
2. Ranitidine (IV)
2x1
A

xlvi
 Palangka Raya………5 juli 2021

Mahasiswa,

Cindra

xlvii
 ANALISIS DATA

N DATA KEMUNGKINAN MASALAH

O PENYEBAB

xlviii
 1 DS : Pasien mengatakan sesak napas
1 dan bengkak di bagian eksterimtas
bawah
DO : Hb: 7,7 gr/dl, GDS: 360 mg/dl,
Ureum: 242 mg/dl, Creatinine: 17,97
mg
Glomerulopi, obstruksi dan Kelebihan volume cairan
infeksi ↓
Kehilangan fungsi ginjal
↓
Disfungsi glomerulus

TTV : TD: 150/100 mmHg, Nadi: ↓

70x/menit, RR: 40x/menit, S: 37,00C.
Gfr menurun

↓
DS : pasien merasa sesak napas
2 Sekresi renin
DO : TTV Penurunan curah jantung
↓
TD: 150/100 mmHg, Nadi:
Koretks adrenal
70x/menit, RR: 40x/menit, S: 37,00C.
↓

3 Sekresi aldotern
DS : : Pasien mengatakan sesak napas
dan bengkak di bagian eksterimtas ↓
bawah Ketidakseimbangan nutrisi
Retensi air dan natrium
kurang dari kebutuhan
DO : Hb: 7,7 gr/dl, GDS: 360 mg/dl, tubuh
↓
Ureum: 242 mg/dl, Creatinine: 17,97
mg Peningkatan ECF

DS: pasien mengatakan bengkak di Peningkatan tekanan hidrostatik

bagian bawah eksterimitas
↓
DO : 1. edema derajat 3,
Edema
TTV
↓
TD: 150/100 mmHg, Nadi: 70x/menit,
Ansietas
RR: 40x/menit, S: 37,00C
↓

Kelebihan
xlix volume cairan
 PRIORITAS MASALAH

Kelebihan volume cairan

Penurunan curah jantung
Gangguan citra tubuh

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal ditandai dengan edema pada
ekstremitas bawah

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, miokardial ditandai dengan
pasien mengatakan sulit bernafas TD: 150/100 mmHg, Nadi: 70x/menit, RR: 40x/menit, S: 37,00C.

Ganguan citra tubuh berhubungan dengan risiko bunuh diri dan mencelakai diri sendiri

l
li
lii
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn J…………………………………

Ruang Rawat : Melati…………………………………

Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan

Kelebihan volume cairan Setelah diberikan asuhan  Pantau keadaan umum klien  Pengkajian merupakan data dan
keperawatan selama 2x24jam  Kaji status cairan dasar berkelanjutan untuk
diharapkan dapat  Batasi pemasukan cairan memantau perubahan intervensi.
mempertahankan berat badan  monitor output input cairan  Untuk mengetahui jumlah cairan
ideal tanpa kelebihan volume yang keluar dari klien. 
 Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
cairan. K/H edema ekstremitas Pembatasan cairan akan
rasional
berkurang, output dan input menentukan berat tubuh ideal.
 pembatasan cairan
seimbang  Untuk mengetahui keadaan
 Pantau TTV
umum klien
 Kolaborasi dengan dokter dalam
 Pemahaman meningkatkan
pemberian terapi
kerjasama perawat dengan
keluarga
 Dengan berkolaborasi
diharapkan dapat memenuhi

53
 keseimbangan cairan

Klien dapat mempertahankan

 Kaji dan catat tekanan darah, sianosis dan
curah jantung yang adekuat. k/h  Pengkajian merupakan data dan
Penurunan curah jantung denyut jantung
Tekanan darah dan HR dalam dasar berkelanjutan untuk
 Kaji factor pemberat
batas normal perubahan intervensi
 penurunan curah jantung
 Dapat membuat klien merasa
 Beri posisi nyaman pada klien
tenang Memberikan data tentang
 Pantau tekanan darah perubahan tekanan darah
 Kolaborasi dengan dokter dalam  Kolaborasi diharapkan dapat
pemberian terapi membuat stabil tekanan darah
 Catat untuk menjaga keseimbangan intake
dan
 output

54
55
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TandaTangan
Hari/Tangga
Implementasi Evaluasi (SOAP) Dan Nama
l Jam
Perawat

Senin/5juli 2021  Mengkaji status cairan S:

08;00 wib  Membatasi pemasukan cairan - klien mengatakan

 Menjelaskan pada klien dan keluarga pinggangnya masih

tentangrasional pembatasan cairan sakit dan BAK masih

 Memantau TTV sedikit

 Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam O :

pemberian terapi - keadaan umum
masihtampak lemah
- output BAK 200ml
/hari
- wajah klien tampak
menahan sakit
- edema derajat +3
A : kelebihan volume cairan

56
 belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- mengkaji status klien
- membatasi pemasukan cairan
- memantau TTV

 Mengkaji faktor pemberat penurunan curah S :

5 juli 2021 jantung - Klien mengatakan

11:00 wib  Memberi posisi nyaman pada klien sering sesak napas

 Memantau tekanan darah - Klien mengatakan

 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian tengkuk belakangnya

terapi terasa sakit
O:
- Klien tampak lemah
- Tekanan darah
150/100 mmHg
- Wajah klien tampak
pucat
A : penurunan curah jantung
masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

57
- Mengkaji faktor
pemberat penurunan
tekanan darah
- Memantau TTV klien

58
59
60