BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identifikasi
Nama : Raden Bin Mahmud
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Sumber Agung, Lubuk Linggau
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
MRS : 15 Oktober 2019
No. Rekmed : 325142

2.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis (tanggal, 17 Oktober 2019 pukul
07.00 WIB)
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan: Demam, mual, muntah, dan penurunan nafsu makan.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri perut
kanan bawah. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut
kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit. Demam (+), tidak menggigil, tidak terus-menerus dan tidak
berkeringat. Mual (+), muntah (+), nafsu makan berkurang (+). BAB dan
BAK tidak ada keluhan.

3
 4

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat sakit maag ada.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik (tanggal 17 Oktober 2019, pukul 07.05 WIB)

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg (lengan kanan, posisi tidur)
Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/menit, reguler
Suhu : 38,1o C (aksila)
VAS :7

KEADAAN SPESIFIK
Kepala
Bentuk : simetris, normosefali
Rambut : hitam, lurus dan tidak mudah dicabut
Mata : pupil isokor (+)/(+), konjungtiva anemis
(-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)
Hidung : perdarahan (-), sekret (-)
Telinga : sekret (-), perdarahan (-)
Mulut : sianosis (-), edema (-), cheilitis (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula di
tengah
 5

Leher
Tidak ditemukan pembesaran KGB, JVP (5-2) cmH2O

Thoraks
Paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi
(-)/(-)
Palpasi : stem fremitus sama kanan dan kiri, nyeri tekan (-)/(-)
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)/(+) normal, wheezing (-)/(-), ronkhi
(-)/(-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), skar (-)
Palpasi : tegang, defans muskular (+), nyeri tekan (+) regio
iliaka dextra, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)

Ekstremitas
Akral hangat, pucat (-), CRT <2 detik, tonus otot baik di keempat
ekstremitas

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
 6

Manuver Pemeriksaan
Uji Rovsing (+)
Uji Psoas (+)
Uji Obturator (+)
Uji Dunphy (+)

ALVARADO score = 10 (almost certain to have appendicitis)

Migration of pain = 1
Anorexia = 1
Nausea/vomitting = 1
Tenderness in right lower quadrant = 2
Rebound pain = 1
Elevated temperature = 1
Leukocytosis = 2
Shift of white blood cell count to the left = 1

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium 17 Oktober 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah
Hemoglobin 14,2 g/dl 13-18 g/dL
RBC 5,0x106/mm3 4,5-5,9x106/mm3
Leukosit 15.000/mm3 4.400-11.300/mm3
Hematokrit 41,6% 40-52%
Trombosit 195.000/mm3 150.000-450.000/mm3
Diff. count 0,1/0,5/0,2/82,1/12,0/ 0-1/2-4/2-5/33-66/22-44/2-10
5,1
BSS 102 mg/dL 74-139 mg/dL

USG abdomen 18 Oktober 2019

 7

Kesan: apendisitis.

2.5 Diagnosis Banding

 Apendisitis akut
 Gastroenteritis akut
 Batu ureter

2.6 Diagnosis Kerja

Apendisitis akut
2.7 Tatalaksana
 8

Non Farmakologis:
 Istirahat
 Edukasi
 Diet NB
 Pro open apendektomi

Farmakologis:
 IVFD RL gtt XX/m
 Injeksi cefoperazone 1 g/12 jam IV
 Injeksi metronidazole 500 mg/8 jam IV
 Tablet paracetamol 500 mg/8 jam PO (prn)

Farmakologis Post Op:

 IVFD RL gtt XX/m
 Injeksi cefoperazone 1 g/12 jam IV
 Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam IV

2.8 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam