SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberi kuasa substitusi kepada :
1. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
---------------------------------------------------K H U S U S -------------------------------------------------
1. Untuk mengurus permohonan Konversi atas sebidang tanah karena Jual Beli / Tukar
Menukar / Hibah / Pembagian Hak Bersama / Hak Tanggungan dan Roya, Hak Yasan
Nomor :
Desa/Kelurahan : Kecamatan :

2. Membayar, menandatangani surat-surat dan tanda terimanya, mengambil/menerima di

Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik, sehingga Sertifikat yang dimaksud selesai sama
sekali, untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku pemohon.
Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan materai cukup, dan ditandatangani untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gresik, …………………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

1. …………………

……………………….
2. …………………

Mengetahui :
Notaris di Gresik

SRI PUJI LESTARI,S.H.,M.Kn