Kudus, ………………………………

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Perawat (SIPP) Kepada :
Kepala Dinas Penanaman Modal &
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di-
KUDUS

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap & Gelar : ........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
Lulusan : ..............................................................................................................
Nomor STR Perawat : ............................................................................................................
Tempat Bekerja : .............................................................................................................
Alamat Bekerja : ………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : .............................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)
pada Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kudus sesuai
Undang- Undang RI No. 38 Tahun 2014
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
2. Foto copy STR Perawat yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah keperawatan yang diakui pemerintah
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tentang tanggal mulai
bekerja
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Pas foto berwarna 3 x 4 = 5 (lima) lembar
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai 10.000

Ket : 1. Persyaratan diurutkan Sesuai Urutan

2. Dibalik Foto mohon ditulis nama terang