Asuhan keperawatan klien dengan masalah tidur

Pengkajian
Pengkajian tentang pola tidur klien meliputi riwayat tidur, catatan tidur,
pemeriksaan fisik, dan tinjauan pemeriksaan diagnostik.
Riwayat tidur

Penkajian riwayat tidur secara umum dilakukan segera setelah klien memasuki faislitas perawatan. Ini
memungkinkan perawat menggabungkan kebutuhan klien dan hal-hal yang ia sukai ke dalam rencana perawatan.
Riwayat tidur ini meliputi: • Pola tidur yang biasa.

• Ritual sebelum tidur.

• Penggunaan obatbtidur atau obat-obatan lainnya.
• Lingkungan tidur.
• Perubahan terkini pada pola tidur.

Selain itu, riwayat ini juga harus mencakup berbagai masalah yang ditemui pada pola tidur, penyebabnya, kapan
pertama kali masalah tersebut muncul, frekuensinya, pengaruh terahdap keseharian klien,dan bagaimana klien
berkoping dengan masalah tersebut.

Catatan tidur
Catatan tidur sangatlah bermanfaat khusus untuk klien yang memiliki masalah tidur
sebab catatan ini berisi berbagai informasi penting terkait pola tidur klien. Catatan

tidur dapat mencakup keseluruhan atau sebagian dari informasi berikut:

• Jumlah jam tidur total per hari.
• Aktivitas yang dilakukan 2-3 jam sebelum tidur (jenis, durasi, dan waktu).
• Ritual sebelum tidur (mis; minum air, obat tidur).

• Waktu (a) pergi tidur, (b) mencoba tidur, (c) tertidur, (d) terjaga di malam hari

dan durasinya, serta (e) bangun tidur di pagi hari.

• Adanya masalah yang klien yakini dapat memengaruhi tidurnya.
• Factor yang klien yakini member pengaruh positif atau negatif pada tidurnya.

Kemudian, perawat dapat mengembangkan data tersebut menjadi bagan atau

grafik yang berguna untuk mengidentifikasi masalah tidur yang klien alami.
Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi observasi penampilan, perilaku, dan tingkat energy klien. Penampilan yang menandakan
klien mengalami masalah tidur antara lain adanya lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak
mata bengkak, dll. Sedangkan indikasi perilaku dapat meliputi iritabilitas, gelisah, tidak perhatian, bicara lambat,
menguap, dll. Di samping itu, klien yang mengalami masalah tidur juga dapat terlihat lemah, letargi, atau lelah
akibat kekurangan energy.

Pemeriksaan diagnostic
 Tidur dapat diukur secaran objektif dengan menggunakan alat yang disebut polisomnografi. Alat ini dapat merekam
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), dan elektro-okulogram (EOG) sekaligus. Dengan alat ini kita
dapat mengkaji aktivitas klien selama tidur. Aktivitas yang klien lakukan tanpa sadar tersebut bisa jadi merupakan
penyebab seringnya klien terjaga di malam hari.

Penetapan diagnosis

Menurut NANDA (2003), diagnosis keperawatan yang dapat ditegakkan untuk klien dengan masalah tidur adalah
gangguan pola tidur.eitologi untuk label diagnosis ini dapat bervariasi dan spesifik untuk masing-masing
individu.hal ini meliputi ketidaknyamanan fisik atau nyeri, ansietas, perubahan waktu tidur yang sering, serta
perubahan lingkungan tidur atau ritual sebelum tidur.

Selain sebagai label diagnosis, gangguan pola tidur juga bisa menjadi etiologi untuk
diagnosis yang lain, seperti Risiko Cedera, kelelahan, Ketidakefektifan Koping,
Asietas, Intoleransi Aktivitas,dll.
Perencanaan dan inplementasi

Tujuan utama asuhan keperawatan untuk klien dengan gangguan tidur adalah untuk mempertahankan (atau
membentuk) pola tidur yang memberikan energi yang cukup untuk menjalani aktivitas sehari-hari. Sedangkan tujuan
lainnya dapat terkait dengan upaya miningkatkan perasaan sejahtera klien atau meningkatkan kualitas tidurnya.

1. Gangguan pola tidur.

Yang berhubungan dengan:
• Sering terjaga di malam hari, sekunder akibat (gangguan transport oksigen,
gangguan eliminasi, gangguan metabolisme).
• Tidur berlebihan di siang hari, sekunder akibat medikasi (mis; sedatif, hipnotik,
antidepresan, amfetamin, barbiturate, dll).
• Depresi.
• Nyeri.
• Aktivitas siang hari yang tidak adekuat.
• Perubahan lingkungan.
• Perubahan ritme sirkadian
• Takut.
2. Kriteri hasil
Individu akan melaporkan keseimbangan yang optimal antara istirahat dan
aktivitas.
3. Indikator
• Menjelaskan faktor yang mencegah atau menghambat tidur.
• Mengidentifikasi teknik untuk memudahkan tidur
4. Intervensi umum

• Identifikasi faktor yang menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut, stress, ansietas, imobilitas, sering berkemih,
lingkungan yang asing, temperature, aktivitas yang tidak adekuat).

• Kurangi atau hilangkan distraksi lingkungandan gangguan tidur.

Bising
 ➢ Tutup pintu kamar.
➢ Cabut kabel telepon.
➢ Nyalakan “bunyi-bunyi yang lembut” (mis; kipas angin, music yang

tenang, suara hujan, angin).

➢ Pasang lampu tidur.
➢ Turunkan volume alarm dan TV.
Gangguan
➢ Hindari prosedur yang tidak perlu selama periode tidur.
➢ Batasi pengunjung selama periode istirahat yang optimal (mis; setelah
makan).
➢ Apabila berkemih malam hari dapat mengganggu tidur, minta klien
untuk membatasi asupan cairan pada malam hari dan berkemih sebelum
tidur.
• Tingkatkan aktivitas di siang hari, sesuai indikasi.
➢ Buat jadwal program aktivitas untuk siang hari bersama klien (jalan kaki,
terapi fisik).

➢ Jangan tidur siang lebih dari 90 menit

➢ Anjurkan klien untuk pagi hari
➢ Anjurkan orang lain untuk berkomunikasi dengan klien rangsang ia untuk

tetap terjaga.
• Bantu upaya tidur
➢ Kaji rutinitas tidur yang biasa dilakukan klien, keluarga atau orang tua-
jam, praktik hygiene, ritual (membaca, bermain)-dan patuhi semaksimal
mungkin
➢ Anjurkan atau berikan perawatan pada petang hari (mis; hygiene
personal, linen dan baju tidur yang bersih).
➢ Gunakan alat bantu tidur (mis; air hangat untuk mandi, bahan bacaan,
pijatan di punggung,susu, music yang lembut, dll).
➢ Pastikan klien tidur tnpa gangguan selama sedikitnya 4 atau 5 periode,
masing-masing 90 menit, setiap 24 jam.
➢ Catat lamanya tidur tanpa gangguan untuk setiap sif
• Ajarkan rutinitas tidur di rumah (Miller, 1999):
➢ Pertahankan jadwal harian yang konsisten untuk bangun, tidur, dan
istirahat (hari biasa, akhir pekan).
➢ Bangunlah di waktu yang biasa, bahkan jika tidur anda tidak nyenyak,
hindari berada di tempat tidur setelah terjaga.
➢ Gunakan tempat tidur hanya untuk aktivitas yang terkait dengan tidur.
➢ Apabila anda terjaga dan tidak dapat tidur kembali, beranjaklah dari
tempat tidur dan membacalah di ruangan lain selama 30 menit.
➢ Hindari makanan dan minuman yang mengandung kafein (coklat, the,
kopi) saat siang dan petang hari.
➢ Hindari minuman yang beralkohol.
➢ Upayakan mengonsumsi kudapan yang kaya L-triptofan (mis; susu,
kacang) menjelang tidur.

• Jelaskan pentingnya olah raga secara teratur (jalan kaki,lari, senam aerobic dan latihan) fisik selama sedikitnya satu
setengah jam tiga kali seminggu (jika tidak dikoordinasikan) untuk menurunkan stress dan memudahkan tidur.
• Jelaskan bahwa obat-obat hipnotik tidak boleh digunakan untuk waktu yang lama karena berisiko menyebabkan
toleransi dan mengganggu fungsi pada siang hari.

• Jelaskan pada klien dan orang terdekat klien mengenai penyebab gangguan tidur/istirahat berikut cara-cara yang
mungkin dilakukan untuk menghindari atau meminimalkan penyebab tersebut.

5. Rasional
• Tidur akan sulit dilakukan tanpa relaksasi. Lingkungan rumah sakit yang asing
dapat menghambat relaksasi.

• Agar merasa segar, individu biasanya harus menyelesaikan keseluruhan siklus tidur (70-100 menit) sebanyak 4 atau 5
kali semalam (Cohen & Meritt, 1992; Thelan et al, 1998).

• Keefektifan obat-obatan sdatif dan hipnotik mulai berkurang setelah satu minggu penggunaan. Kondisi ini menuntut
pemberian dosis yang tinggi dan berisiko menyebabkan ketergantungan.

• Ritual/kebiasaan tidur yang biasa dilakukan dapat meningkatkan relaksasi dan

membantu tidur (Cohen & Meritt, 1992).
• Susu hangat yang mengandung L-triptofan
merupakan penginduksi tidur
(hammer, 1991).
• Kafein dan nikotin adalah stimulan SSP yang dapat memperpanjang masa laten
dan meningkatkan frekuensi terjaga di malam hari (Miller, 1999).
• Alkohol dapat menginduksi kantuk, tetapi menekan tidur REM dan meningkatkan
frekuensi terjaga (Miller, 1999).

• Tidur saat dini hari menghasilkan lebih banyak tidur REM dibandingkan tidur pada siang hari. Tidur siang lebih dari 90
menit mengurangistimulus untuk siklus tidur yang lebih panjang, yang di dalamnya terdapat tidur REM (Thelan et
al, 1998).

• Para peneliti menyebutkan, penghalang utama tidur pada klien yang menjalani perawatan kritis adalah aktivitas,
kebisingan, nyeri, kondisi fisik, prosedur keperawatan, cahaya, dan hipotermia.

• Kebisingan lingkungan yang tidak dapat dihilangkan atau dikurangi dapt ditutupi dengan “bunyi-bunyi yang lembut”
(mis; kipas angin, music yang lembut, suara rekaman {hujan, ombak pantai}) (Miller, 1999).

• Pola tidur yang tidak teratur dapat mengganggu irama sirkardian normal;
kemungkinan menyebabkan sulit tidur.

Konsep Istirahat Dan Tidur

Download this Document for FreePrintMobileCollectionsReport Document

Info and Rating

materi kuliah keperawatan

Follow
Ullank Stira

Share & Embed

Related Documents

PreviousNext

1.

p.

p.

p.

2.

p.
 p.

p.

3.

p.

p.
 p.

4.

p.

p.

p.

5.

p.
 p.

p.

6.

p.

p.
 p.

7.

p.

p.

p.

8.

p.
 p.

p.

9.

p.

p.
 p.

10.

p.

p.

p.

11.

p.
 p.

p.

12.

p.

p.
 p.

13.

p.

p.

p.

14.

p.
 p.

p.

15.

p.

p.

More from this user

PreviousNext
1.

17 p.

111 p.

40 p.

2.

15 p.
 27 p.

134 p.

3.

2 p.

7 p.
 6 p.

4.

18 p.

34 p.

6 p.

5.
 53 p.

19 p.

132 p.

6.

5 p.

25 p.
 7 p.

7.

12 p.

7 p.

14 p.

8.
 12 p.

12 p.

18 p.

9.

27 p.

Recent Readcasters

Add a Comment
Endian Chi Viviantleft a comment

..thanx bgt.. udah byk terbantu ...

09 / 16 / 2011

Ullank Stira replied:

OK neng, salam kenal..

09 / 20 / 2011

Mja Jaji Grealaleft a comment

terima kasih ilmux.... ^_^ salam kenal dari saya

05 / 16 / 2011

Ullank Stira replied:

Trims kembali, salam kenal juga yah.. Kerja atau masih kuliah dek?
05 / 28 / 2011

Giear Luph All Cliquersleft a comment

AdecK_Qu cKEp bgetzZZzzzz.......................

05 / 15 / 2011

This document has made it onto the Rising list!

01 / 14 / 2010

muhammad990left a comment

Halloo... Gini klien saya punya masalah - Mual muntah - Demam dari diagnosa : Malaria Klinis
KU Lemah bingung KDM yang cocok saya ambil Apa yah..??? izan_zone ^_^
08 / 11 / 2009

bee_robby replied:

ia angkat saja masalah risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi ditunjang dengan data2 subjektif dan
objektifnya sesuai prioritas.OK
10 / 27 / 2009

Ullank Stira replied:

angkat masalah nutrisi aja dek... jangan lupa data2 yg berhub dg nutrisi untuk dikaji lebih detail
pilihan lain : Aktifitas intolerans
08 / 12 / 2009
Upload a Document
Search Documents

 Follow Us!
 scribd.com/scribd
 twitter.com/scribd
 facebook.com/scribd

 About
 Press
 Blog
 Partners
 Scribd 101
 Web Stuff
 Support
 FAQ
 Developers / API
 Jobs
 Terms
 Copyright
 Privacy

Copyright © 2011 Scribd Inc.

Language:
English
Subyek: DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN SISTEM
PERNAFASAN   Tue Dec 22, 2009 4:45 pm

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

a. Definisi:
ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna
empertahankan jalan napas yg bersih
b. Batasan karakteristik
1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki basah kasar)
2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk
4) Sianosis
5) Sulit bersuara
6) Penurunan bunyi napas
7) Gelisah
Adanya sputum
c. Faktor yang berubungan
1) Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya
jalan napas buatan, terdapat benda asing, sekresi pada bronki dan eksudat pada alveoli.
2) Fisiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, alergi
jalan napas dan trauma.
d. NOC
1) Status pernapasan: pertukaran gas: SaO2 dalam batas normal, mudah bernapas, tidak ada
dispnea/sianosis/gelisah, temuan sinar X dada dalam rentang yang diharapkan, pertukaran CO2
atau O2 alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri.
2) Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru
Contoh penulisan tujuan berdasar Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien akan:
1) Mempunyai jalan napas paten
2) Dapat mengeluarkan sekret secara efektif
3) Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal
4) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
5) Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah
e. NIC prioritas
1) Pengelolaan jalan napas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara
2) Pengisapan jalan napas: memindahkan sekresi jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter
penghisap ke dalam jalan napas oral dan atau trakea.
AKTIVITAS:
1) Kaji dan dokumentasikan keefektifan pemberian oksigen, pengobatan yang diresepkan dan
kaji kecenderungan pada gas darah arteri
2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
3) Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea
4) Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat Mean Arterial Pressure dan
irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah pengisapan
5) Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
PENDIDIKAN UNTUK PASIEN/KELUARGA:
6) Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, pengisapan,
spirometer, inhaler)
7) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang
di dalam ruang perawatan
Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di rumah (misal
pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi)
9) Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam untuk memudahkan
keluarnya sekresi
10) Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum seperti: warna, karakter,
jumlah dan bau
11) Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan pengisapan sesuai denan
kebutuhan.
AKTIVITAS KOLABORASI
12) Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang kebutuhan untuk perkusi dan atau
alat pendukung
13) Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai protap
14) Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan perawatan paru lain sesuai kebijakan
institusi
15) Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal
AKTIVITAS LAIN
16) Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi
17) Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien mampu
18) Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan
peningkatan kontrol diri.
19) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekret

2. Ketidakefektifan pola napas

a. Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.
b. Batasan karakteristik
1) Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-pendek
2) Perubahan gerakan dada
3) Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi
4) Penurunan kapasitas vital paru
5) Napas dalam
6) Peningkatan diameter anterior-posterior paru
7) Napas cuping hidung
Ortopnea
9) Fase ekspirasi lama
10) Pernapasan purse lip
11) Pengunaan otot-otot bantu napas
c. Faktor yang berubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Penurunan energi/terjadi kelelahan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
Kerusakan muskuloskeletal
9) Imaturitas neurologis
10) Disfungsi neuromuskular
11) Obesitas
12) Nyeri
13) Kerusakan persepsi/kognitif
14) Kelelahan otot-otot respirasi
15) Cedera tulang belakang
d. NOC
1) Status Respirasi: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru
2) Status tanda vital: Suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari
individu
Contoh: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien diharapkan
menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu ditandai dengan:
1) Napas pendek tidak ada
2) Tidak ada penggunaan otot bantu
3) Bunyi napastambahan tidak ada
4) Ekspansi dada simetris
e. NIC prioritas
1) Pengelolaan jalan napas: fasilitasi untuk kepatenan jalan napas
2) Pemantauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan kepatenan
jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.
AKTIVITAS
1) Pantau adanya pucat atau sianosis
2) Pantau efek obat terhadap status respirasi
3) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
4) Kaji kebutuhan insersi jalan napas
5) Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator
Pemantauan pernapasan (NIC):
6) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi
7) Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan otot bantu serta retraksi otot
supraklavikular dan interkostal
Pantau respirasi yang berbunyi
9) Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan Kussmaul,
pernapasan Cheyne-Stokes
10) Perhatikan lokasi trakea
11) Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan sampai tidak adanya bunyi napas atau
bunyi napas tambahan
12) Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
13) Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah arteri
PENDIDIKAN UNTUK PESIEN DAN KELUARGA
14) Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola napas.
Spesifikan teknik yang digunakan, misal: napas dalam
15) Diskusikan perencanaan perawatan di rumah (pengobatan, peralatan) dan anjurkan untuk
mengawasi dan melapor jika ada komplikasi yang muncul.
16) Ajarkan cara batuk efektif
AKTIVITAS KOLABORATIF
17) Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan ventilator mekanis
18) Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai AGD, sputum, dst,
sesuai kebutuhan atau protokol
19) Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai program terapi
20) Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai program atau protokol
21) Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan, spesifikkan jadwal
AKTIVITAS LAIN
22) Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misal: bunyi napas, pola napas,
nilai AGD, sputum dan efek obat pada pasien)
23) Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan
24) Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi
25) Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam
26) Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai untuk menurunkan kecemasan
27) Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker, sungkup. Spesifikkan
kecepatan aliran.
28) Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spesifikkan posisi.
29) Sinkronisasikan antara pola pernapasan pasien dan kecepatan ventilasi.

3. Gangguan pertukaran gas

a. Definisi:
: Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilar-
alveolar
b. Batasan karakteristik
Subyektif: dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan
Obyektif:
1) Gas darah arteri tidak normal
2) pH arteri tidak normal
3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan
4) Warna kulit tidak normal
5) Konfusi
6) Sianosis
7) Karbondioksida menurun
Diaforesis
9) Hiperkapnia
10) Hiperkarbia
11) Hipoksia
12) Hipoksemia
13) Iritabilitas
14) Cuping hidung mengembang
15) Gelisah
16) Somnolen
17) Takikardi
c. Faktor yang berubungan
1) Perubahan membran kapiler-alveolar
2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
d. NOC
1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan
konsentrasi gas darah arteri
2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru
Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien mempunyai status
pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan:
1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan
2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada
3) PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal
4) Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan
e. NIC
1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi
akibat dari ketidakseimbangannya
2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas
AKTIVITAS KEPERAWATAN
1) Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum
2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat
respirasi)
4) Pantau kadar elektrolit
5) Pantau status mental
6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
7) Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial
9) Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi
PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,spirometer)
12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen
14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang
perlu dilaporkan)
15) Ajarkan batuk efektif
AKTIVITAS KOLABORATIF
16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien.
17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola napas,
analisa gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan)
18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan
kesiembangan asam-basa
19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis
20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan
21) Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi
AKTIVITAS LAIN
22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas
dan meningkatkan rasa kendali
23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas
24) Lakukan higiene mulut secara teratur
25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan,
pengendalian demam dan nyeri)
26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea
27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring
28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan
29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif
30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator:
a). Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah
arteri, menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan
hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan.
b). Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan
kebutuhan sedasi.
c). Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan
selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur.
d). Memantau komplikasi (pneumotoraks)
e). Memastikan ketepatan penempatan selang ET