LAPORAN PENDAHULUAN

ENSEPALITIS PADA ANAK DI RUANG ANAK

RSUD KOTA BOGOR

DISUSUN OLEH:
TIURMAULI ROTUA SIMANJUNTAK
NIM : 2020152016

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIJAYA HUSADA

BOGOR
2019
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian / Definisi
a. Ensefalitis adalah merupakan proses radang akut yang melibatkan
meningen dan sampai tingkat yang bervariasi, infeksi ini relative lazim
dan dapat disebabkan oleh sejumlah agen yang berbeda. (Donna.L.
Wong, 2000).
b. Encephalitis adalah peradangan pada jaringan otak dan meningen, yang
dapat disebabkan karena virus, bakteri, jamur dan parasit. Encephalitis
karena bakteri dapat masuk melalui fraktur tengkorak. Sedangkan pada
virus disebabkan karena gigitan serangga, nyamuk (arbo virus) yang
kemudian masuk ke susunan saraf pusat melalui peredaran darah.
Pemberian imunisasi juga berpotensi mengakibatkan encephalitis seperti
pada imunisasi polio. Encephalitis karena amuba diantaranya amuba
Naegleria fowleri, acantamuba culbertsoni yang masuk melalui kulit
yang terluka.( Dewanto, 2007).
c. Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh
bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus (Arif Mansur :
2000).
d. Ensefalitis adalah peradangan akut otak yang disebabkan oleh infeksi
virus. Terkadang ensefalitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, seperti
meningitis, atau komplikasi dari penyakit lain seperti rabies (disebabkan
oleh virus) atau sifilis (disebabkan oleh bakteri). Penyakit parasit dan
protozoa seperti toksoplasmosis, malaria, atau primary amoebic.
(Tarwoto & Wartonah, 2007).
e. Dari uraian diatas maka kelompok dapat mengambil kesimpulan bahwa
ensefalitis adalah inflamasi pada jaringan otak yang melibatkan
meningen yang disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme.
2. Etiologi
a. Untuk mengetahui penyebab encephalitis perlu pemeriksaan
bakteriologik dan virulogik pada spesimen feses, sputum, serum darah
ataupun cairan serebrosspinalis yang harus diambil pada hari-hari
pertama. Berbagai macam mikroorganisme dapat
menimbulkan ensefalitis, misalnya bakteria, protozoa, cacing, jamur,
spirochaeta, dan virus. Bakteri penyebab  ensefalitis adalah
Staphylococcus aureus, streptokok, E. Coli, M. Tuberculosa dan T.
Pallidum. Encephalitis bakterial akut sering disebut encephalitis supuratif
akut (Mansjoer, 2000).
b. Penyebab lain dari ensefalitis adalah keracunan arsenik dan reaksi toksin
dari thypoid fever, campak dan chicken pox/cacar air. Penyebab
encephalitis yang terpenting dan tersering ialah virus. Infeksi dapat
terjadi karena virus langsung menyerang otak, atau reaksi radang akut
infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu.
Encephalitis dapat disebabkan karena:
a) Arbovirus
Arbovirus dapat masuk ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk dan
serangga. Masa inkubasinya antara 5 sampai 15 hari.
b) Enterovirus
Termasuk dalam enterovirus adalah poliovirus, herpes zoster.
Enterovirus disamping dapat menimbulkan encephalitis dapat pula
mengakibatkan penyakit mumps (gondongan).
c) Herpes Simpleks
Herpes simpleks merupakan penyakit meningitis yang sangat
mematikan di Amerika Utara (Hickey dalam Donna, 1995).
d) Amuba
Amuba penyebab encephalitis adalah amuba Naegleria dan
Acanthamoeba, keduanya ditemukan di air dan dapat masuk melalui
mukosa mulut saat berenang.
 e) Rabies
Penyakit rabies akibat gigitan binatang yang terkena rabies setelah
masa inkubasi yang berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-
bulan.
f) Jamur
Jamur yang dapat menimbulkan encephalitis adalah fungus
Blastomyces dermatitidis, biasanya menyerang pria yang bekerja di
luar rumah. Tempat masuknya melalui paru-paru atau lesi pada kulit.

3. Manifestasi Klinis
Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis ensefalitis lebih
kurang sama dan khas, sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis.
Secara umum,gejala berupa trias ensepalitis yang terdiri dari demam, kejang
dan kesadaran menurun, sakit kepala, kadang disertai kaku kuduk apabila
infeksi mengenai meningen,dapat terjadi gangguan pendengaran dan
penglihatan. (Mansjoer,2000).
Menurut (Hassan,1997), adapun tanda dan gejala ensefalitis sebagai
berikut :
a. Suhu yang mendadak naik,seringkali ditemukan hiperpireksia
b. Kesadaran dengan cepat menurun
c. Muntah
d. Kejang- kejang yang dapat bersifat umum, fokal atau twiching saja
(kejang-kejang di muka).
e. Gejala-gejala serebrum lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau
bersama-sama, misal  paresis atau paralisis, afasia, dan sebagainya.
Inti dari sindrom ensefalitis adalah adanya demam akut, demam
kombinasi tanda dan gejala : kejang, delirium, bingung, stupor atau koma,
aphasia hemiparesis dengan asimetri refleks tendon dan tanda babinski,
gerakan infolunter, ataxia, nystagmus, kelemahan otot-otot wajah.
4. Anatomi dan Fisiologi
a. Meninges
Menurut Roger Watson (2002), meninges ialah membran protektif yang
melapisi sistem saraf pusat. Ada tiga lapisan meninges, yaitu:
1) Duramater

Lapisan luar, yang disebut duramater, merupakan membran

fibrosa kuat yang mempunyai dua lapisan, yaitu bagian luar yang
melapisi permukaan dalam tengkorak dan membentuk periosteum.
Pada foramen magnum, lapisan ini berlanjut sebagai periosteum pada
permukaan luar tengkorak. Lapisan dalam dura menonjol ke dalam di
titik-titik tertentu untuk membentuk suatu lapisan ganda yang
memisahkan bagian-bagian otak dan membantu mempertahankan
bagian-bagian tersebut di tempat. Falk serebri merupakan salah satu
lapisan di antara dua hemifere cerebral. Lipatan yang lain ialah
tentorium serebelum, yang terletak di antara serebrum dan serebelum.
Dua lapisan ini saling berhubungan, tetapi terpisah ketika ada
penutupan venosa sinus. Lapisan bagian dalam duramater juga
menutupi medula spinalis sampai sakrum.
Ruang sub-dural adalah ruang yang potensial, bukan aktual, yang
terdapat di antara bagian-bagian otak.
2) Araknoid-Mater
Lapisan tengah, araknoid-mater adalah membran halus langsung
di bawah dura dan masuk di antara bagian-bagian otak.
Ruang sub-dural terletak di antara araknoid dan piamater dan di sini
terdapat cairan serebrospinal. Antara serebelum dan medula
oblongata, terdapat rongga yang cukup besar, yang disebut sisterna
magna. Tempat ini digunakan untuk mengambil contoh cairan
serebrospinal pada anak kecil. Araknoid bersama dura berfungsi
sebagai pembungkus sampai ke medula spinalis dan membentang
sampai sakrum.
Cairan serebrospinal bersih, tidak bau, dan terdapat di ruang sub-
araknoid dan ventrikel otak. Cairan ini disekresi oleh koroid pleksus
di dalam ventrikel dan melewati dua ventrikel lateral, yang kemudian
manyatu dengan yang lain dengan ventrikel ketiga melalui foramen
interventrikel, kemudian ke ventrikel ketiga dan kemudian melalui
sebuah saluran sempit, yang disebut aqueduk, ke dalam ventrikel ke
empat. Ada tiga lubang di atap ventrikel keempat yang dilalui cairan
serebrospinalis yang masuk ke dalam ruang subaraknoid. Di sini
cairan tersebut bersirkulasi mengelilingi bagian luar otak dan medula
spinalis. Akhirnya, cairan diabsorpsi melalui granulasi araknoid, yang
merupakan penonjolan kecil araknoid meter, ke dalam sinus venosa.
Komposisi cairan serebrospinal sama dengan plasma darah,
walaupun cairan serebrospinal hanya mengandung sedikit protein.
Jumlah totalnya kira-kira 120 ml, dengan tekanan 60-150 mmH 2O,
mengandung 200-300 mg protein/l dan sekitar 2,8-4,4 mmol
glukosa/l. jumlah ini dapat berubah jika terjadi penyakit.
Fungsi utama cairan serebrospinal ialah melindungi otak dan
medula spinalis dengan membentuk bantalan air di antara jaringan
saraf yang halus dan dinding kavum tulang yang ditempati jaringan
dan dinding tersebut. Cairan serebrospinal juga mempertahankan
 tekanan di dalam tengkorak konstan dan membuang sampah dan
substansi baracun.

3) Piamater
Lapisan dalam, piamater adalah membran vaskuler dan berhubungan
dengan permukaan luar otak dan medula spinalis.

b. Otak
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena
merupakan pusat komputer semua alat tubuh, bagian dari semua saraf
sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium) yang
dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak dibagi menjadi empat
bagian, yaitu:

1) Cerebrum (Otak Besar)

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga
disebut dengan nama cerebral cortex, forebrain atau otak depan.
Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan
binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir,
analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan
kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga
ditentukan oleh kualitas bagian ini.
Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut
lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan
yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat lobus tersebut masing-
masing adalah :
a) Lobus frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan
dari otak besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan
membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan,
penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol
perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara
umum.
b) Lobus parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor
perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
c) Lobus temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan
kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam
bentuk suara.
d) Lobus occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan
dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu
melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina
mata.
Apabila diuraikan lebih detail, setiap lobus masih bisa dibagi
menjadi beberapa area yang punya fungsi masing-masing, seperti
terlihat pada gambar di bawah ini.
  Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga bisa
dibagi menjadi dua belahan, yaitu belahan otak kanan dan belahan
otak kiri. Kedua belahan itu terhubung oleh kabel-kabel saraf di
bagian bawahnya. Secara umum, belahan otak kanan mengontrol sisi
kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh. Otak
kanan terlibat dalam kreativitas dan kemampuan artistik. Sedangkan
otak kiri untuk logika dan berpikir rasional.
2) Cerebellum (Otak Kecil)
Otak kecil atau cerebellum terletak di bagian belakang kepala,
dekat dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak
fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh,
mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak
kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan
otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan
tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya.
Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan
pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak
terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan
makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.

3) Brainstem (Batang Otak)

Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau
rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang
punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur
fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur
suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber
insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat
datangnya bahaya. Batang otak terdiri dari empat bagian, yaitu:
 a) Diensepalon adalah bagian batang otak paling atas, terdapat
diantara serebellum dengan mesensepalon.
b) Mesensepalon atau otak tengah (disebut juga mid brain) adalah
bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan otak besar
dan otak kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon
penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur
gerakan tubuh dan pendengaran.
c) Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari
sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga
sebaliknya. Medulla mengontrol funsi otomatis otak, seperti detak
jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
d) Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat
otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan
apakah kita terjaga atau tertidur.

4) Limbic System (Sistem Limbik)

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang

otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti
kerah. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala,
hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi
menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara
homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang,
metabolisme dan juga memori jangka panjang.
 Bagian terpenting dari sistem limbik adalah hipotalamus yang
salah satu fungsinya adalah bagian memutuskan mana yang perlu
mendapat perhatian dan mana yang tidak. Sistem limbik menyimpan
banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim
disebut sebagai otak emosi atau tempat bersemayamnya rasa cinta dan
kejujuran. Carl Gustav Jung  menyebutnya sebagai "Alam Bawah
Sadar" atau ketidaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku
baik seperti menolong orang dan perilaku tulus lainnya. LeDoux
mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua
nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta, penghargaan dan kejujuran.
 5. Patofisiologi

Faktor-faktor predisposisi : pernah mengalami campak, cacar air,

herpes, dan bronkopneumonia

Virus bakteri masuk jaringan otak secara local, hematopen, dan

melalui saraf-saraf

Peradangan di otak

Pembentukan Reaksi kuman Iritasi korteks Kerusakan saraf Kerusakan Saraf

eksudat dan patogen serebral area fokal kranial V Kranial IX
transudat

Edema serebral Beredar ke Suhu tubuh Kejang nyeri Kesulitan Sulit makan
Pembuluh meningkat Kepala menguyah
Darah

Gangguan Defisit Resiko tinggi Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan

perfusi Jaringan Resiko Tinggi cairan dan trauma, Nyeri
serebral Infeksi hipovolemi
k

Resiko tinggi
deficit cairan,
dan hipovolemik

Kesadaran
menurun
Gangguan mobilisasi fisik

Penumpukan Gangguan persepsi sensori

sekret

Koping individu tidak efektif

(Kecemasan,Kurang pengetahuan)
Gangguan
bersihan jalan
 Virus atau agen penyebab lainnya masuk ke susunan saraf pusat
melalui peredaran darah,saraf perifer atau saraf kranial,menetap dan
berkembang biak menimbulkan proses peradanga.Kerusakan pada myalin
pada akson dan white matter dapat pula terjadi.Reaksi peradangan juga
mengakibatkan perdarahan,edema,nekrosis yang selanjutnya dapat terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.Kematian dapat terjadi karena adanya
herniasi dan peningkatan tekanan intrakranial.
Urut – urutan bervariasi sesuai dengan agen infeksi dan
hospes.Pada umumnya virus masuk sistem limfatik ,melalui penelanan
enterovirus,pemasukan pada membran mukosa oleh campak,rubela,VVZ
atau HSV ,atau dengan penyebaran hematogen dari nyamuk atau gigitan
serangga lain.Ditempat tersebut,mulai terjadi multiplikasi,dan masuk
aliran darah menyebabkan infeksi beberapa organ.Pada stadium ini (fase
ekstraneural) ada sakit demam,sistemik,tetapi jika terjadi multiplikasi
virus lebih lanjut pada organ yang ditempati ,penyebaran sekunder
sejumlah virus dapat terjadi .Invasi SSS disertai dengan bukti klinis
penyakit neurologis.HSV-1 mungkin mencapai otak dengan penyebaran
langsung sepanjang akson saraf.

6. Komplikasi
 Retardasi mental
 Kejang
 Demensia
 Paralisis
 Kebutaan
 Iritabel
 Gangguan motorik
  Epilepsi
 Emosi tidak stabil
 Sulit tidur
 Halusinasi
 Enuresis
 Anak menjadi perusak dan melakukan tindakan asosial lain.

7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik menurut (Victor, 2001) yaitu :
a. Biakan :
1) Dari darah : viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga
sukar untuk mendapatkan hasil yang positif.
2) Dari likuor serebrospinalis atau jaringan otak (hasil nekropsi), akan
didapat gambaran jenis kuman dan sensitivitas terhadap antibiotika.
3) Dari feses, untuk jenis enterovirus sering didapat hasil yang positif.
4) Dari swap hidung dan tenggorokan, akan didapat hasil kultur
positif.
b. Pemeriksaan Serologis : uji fiksasi komplemen, uji inhibisi
hemaglutinasi dan uji neutralisasi. Pada pemeriksaan serologis dapat
diketahui reaksi antibodi tubuh, IgM dapat dijumpai pada awal gejala
penyakit timbul.
c. Pemeriksaan Darah : terjadi peningkatan angka leukosit.
d. Punksi Lumbal. Cairan serebospinalis sering dalam batas normal,
kadang-kadang ditemukan sedikit peningkatan jumlah sel, kadar
protein atau glukosa.
e. EEG/ Electroencephalography. EEG sering menunjukkan aktifitas
listrik yang merendah sesuai dengan kesadaran yang menurun.
Adanya kejang, koma, tumor, infeksi sistem saraf, bekuan darah,
abses, jaringan parut otak, dapat menyebabkan aktivitas listrik berbeda
dari pola normal irama dan kecepatan. (Smeltzer, 2002).
 f. CT Scan.  Pemeriksaan CT scan otak seringkali didapat hasil normal,
tetapi bisa pula didapat hasil edema difusi, dan pada kasus khusus
seperti Ensefalitis Herpes Simplex, ada kerusakan selektif pada lobus
inferomedial temporal dan lobus frontal
8. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan yang dilakukan pada Ensefalitis menurut (Victor, 2001)
antara lain :
a. Isolasi : bertujuan mengurangi stimuli/rangsangan dari luar dan
sebagai tindakan pencegahan.
b. Terapi Antimikroba, sesuai hasil kultur. Obat yang mungkin
dianjurkan oleh dokter :
1) Ampicillin : 200 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis.
2) Kemicetin : 100 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis.
c. Bila Encephalitis disebabkan oleh virus (HSV), agen antiviral
Acyclovir secara signifikan dapat menurunkan mortalitas dan
morbiditas HSV encephalitis. Acyclovir diberikan secara intravena
dengan dosis 30 mg/kgBB per hari dan dilanjutkan selama 10-14 hari
untuk mencegah kekambuhan.
d. Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan antibiotika secara
polifragmasi.
e. Mengurangi meningkatnya tekanan intrakranial : manajemen edema
otak
f. Mempertahankan hidrasi, monitor balans cairan : jenis dan jumlah
cairan yang diberikan tergantung keadaan anak.
g. Glukosa 20%, 10 ml intravena beberapa kali sehari disuntikkan dalam
pipa giving set untuk menghilangkan edema otak.
h. Kortikosteroid intramuscular atau intravena dapat juga digunakan
untuk menghilangkan edema otak.
i. Mengontrol kejang : Obat antikonvulsif diberikan segera untuk
memberantas kejang. Obat yang diberikan ialah valium dan atau
luminal.
j. Valium dapat diberikan dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali.
k. Bila 15 menit belum teratasi/kejang lagi bia diulang dengan dosis
yang sama.
l. Jika sudah diberikan 2 kali dan 15 menit lagi masih kejang, berikan
valium drip dengan dosis 5 mg/kgBB/24 jam.
m. Mempertahankan Ventilasi : Bebaskan jalan nafas, berikan O2 sesuai
kebutuhan (2-3l/menit).
n. Penatalaksanaan Shock Septik.
o. Mengontrol perubahan suhu lingkungan.
p. Untuk mengatasi hiperpireksia, diberikan kompres pada permukaan
tubuh yang mempunyai pembuluh besar, misalnya pada kiri dan kanan
leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis dan di atas kepala.
Sebagai hibernasi dapat diberikan largaktil 2 mg/kgBB/hari dan
phenergan 4 mg/kgBB/hari secara intravena atau intramuscular dibagi
dalam 3 kali pemberian. Dapat juga diberikan antipiretikum seperti
asetosal atau parasetamol bila keadaan telah memungkinkan
pemberian obat per oral.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Biodata
Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor
register, tanggal pengkajian dan diagnosa medis. Identitas ini digunakan
untuk membedakan klien satu dengan yang lain. Jenis kelamin, umur
dan alamat dan kotor dapat mempercepat atau memperberat keadaan
penyakit infeksi.
b. Keluhan Utama
Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk
RS. keluhan utama pada penderita encephalitis yaitu sakit kepala, kaku
kuduk, gangguan kesadaran, demam dan kejang.
c. Riwayat Penyakit Sekarang.
Merupakan riwayat klien saat ini yang meliputi keluhan, sifat dan
hebatnya keluhan, mulai timbul atau kekambuhan dari penyakit yang
pernah dialami sebelumnya. Biasanya pada masa prodromal
berlangsung antara 1-4 hari ditandai dengan demam,s akit kepala,
pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstrimitas dan
pucat. Kemudian diikuti tanda ensefalitis yang berat ringannya
tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron. Gejala terebut
berupa gelisah, irritable, screaning attack, perubahan perilaku,
gangguan kesadaran dan kejang kadang-kadang disertai tanda
neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia, ataksia dan
paralisi saraf otak.
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran.
Dalam hal ini yang dikaji meliputi riwayat prenatal, natal dan post
natal. Dalam riwayat prenatal perlu diketahui penyakit apa saja yang
 pernah diderita oleh ibu terutama penyakit infeksi. Riwayat natal perlu
diketahui apakah bayi lahi rdalam usia kehamilan aterm atau tidak
karena mempengaruhi system kekebalan terhadap penyakit pada anak.
Trauma persalinan juga mempengaruhi timbulnya penyakit contohnya
aspirasi ketuban untuk anak. Riwayat post natal diperlukan untuk
mengetahui keadaan anak setelah lahir.
Contoh : BBLR, apgar score, yang mempengaruhi pertumbuhan dan
perkembangan selanjutnya.
e. Riwayat Penyakit Yang Lalu.
Kontak atau hubungan dengan kasus-kasus meningitis akan
meningkatkan kemungkinan terjdinya peradangan atau infeksi pada
jaringan otak (J.G. Chusid, 1993). Imunisasi perlu dikaji untuk
mengetahui bagaimana kekebalan tubuh anak. Alergi pada anak perlu
diketahui untuk dihindarkan karena dapat memperburuk keadaan.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya
dengan penyakit yang dideritanya. Pada keadaan ini status kesehatan
keluarga perlu diketahui, apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit menular yang ada hubungannya dengan penyakit yang dialami
oleh klien (Soemarno marram, 1983).
g. Riwayat Sosial.
Lingkungan dan keluarga anak sangat mendukung terhdap
pertumbuhan dan perkembangan anak. Perjalanan klinik dari penyakit
sehingga mengganggu status mental, perilaku dan kepribadian. Perawat
dituntut mengkaji status klien ataukeluarga agar dapat memprioritaskan
maslaah keperawatnnya.(Ignatavicius dan Bayne, 1991).
h. Kebutuhan Dasar (aktfitas sehari-hari).
Pada penderita ensepalitis sering terjadi gangguan pada kebiasaan
sehari-hari antara lain : gangguan pemenuahan kebutuhan nutrisi karena
mual muntah, hipermetabolik akibat proses infeksi dan peningkatan
tekanan intrakranial. Pola istirahat pada penderita sering kejang, hal ini
 sangat mempengaruhi penderita. Pola kebersihan diri harus dilakukan di
atas tempat tidur karena penderita lemah atau tidak sadar dan cenderung
tergantung pada orang lain perilaku bermain perlu diketahui jika ada
perubahan untuk mengetahui akibat hospitalisasi pada anak.
i. Pemeriksaan Fisik.
Pada klien ensephalistis pemeriksaan fisik lebih difokuskan pad
apemeriksaan neurologis. Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan
secara umum meliputi :
a) Keadaan Umum.
Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami
perubahan atau penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat
kesadaran dapat disebabkan oleh gangguan metabolisme dan difusi
serebral yang berkaitan dengan kegagalan neural akibat prosses
peradangan otak.
b) Gangguan Sistem Pernafasan.
Perubahan-perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial
menyebabakan kompresi pada batang otak yang menyebabkan
pernafasan tidak teratur. Apabila tekanan intrakranial sampai pada
batas fatal akan terjadi paralisa otot pernafasan (F. Sri Susilaningsih,
1994).
c) Gangguan Sistem Kardiovaskuler.
Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi
iskemik pada daerah tersebut, hal ini akan merangsaang
vasokonstriktor dan menyebabkan tekanan darah meningkat.
Tekanan pada pusat vasomotor menyebabkan meningkatnya
transmitter rangsang parasimpatis ke jantung.
d) Gangguan Sistem Gastrointestinal.
Penderita akan merasa mual dan muntah karena peningkatan
tekanan intrakranial yang menstimulasi hipotalamus anterior dan
nervus vagus sehingga meningkatkan sekresi asam lambung. Dapat
 pula terjd diare akibat terjadi peradangan sehingga terjadi
hipermetabolisme (F. Sri Susilanigsih, 1994).

j. Pertumbuhan dan Perkembangan.

Pada setiap anak yang mengalami penyakit yang sifatnya
kronuis atau mengalami hospitalisasi yang lama, kemungkinan
terjadinya gangguan pertumbuhan dan perkembangan sangat besar. Hal
ini disebabkan pada keadaan sakit fungsi tubuh menurun termasuk
fungsi social anak. Tahun-tahun pertama pada anak merupakan “tahun
emas” untuk kehidupannya. Gangguan atau keterlambatan yang terjadi
saat ini harus diatasi untuk mencapai tugas –tugas pertumbuhan
selanjutnya. Pengkajian pertumbuhna dan perkembangan anak ini
menjadi penting sebagai langkah awal penanganan dan antisipasi.
Pengkajian dapat dilakukan dengan menggunakan format DDST.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebri yang berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan
kesadaran.
c. Risiko tinggi defisit cairan dan hipovolemik
d. Risiko tinggi gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan
hipermetabolik
e. Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kejang, perubahan
status mental, dan penurunan tingkat kesadaran
f. Resiko kejang berulang
g. Nyeri yang berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
 h. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran,
kerusakan persepsi/kognitif
i. Gangguan persepsi sensorik yang berhubungan dengan kerusakan
penerima rangsang sensorik, tranmisi sensorik, dan integrasi sensori.
j. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis
penyakit, perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif,
perubahan aktual dalam struktur dan fungsi, ketidakberdayaan dan
merasa tidak ada harapan.
k. Cemas yang berhubungan ancaman, kondisi sakit, dan perubahan
kesehatan.

3. Intervensi Keperawatan
Dx 1 : Gangguan perfusi jaringan cerebri berhubungan dengan peningkatan tekanan
intracranial
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dari fungsi
motorik/sensorik.
b. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil.
c. Melaporkan tak adanya/menurunkan berat sakit kepala.
d. Mendemonstrasikan tak adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan TIK.

Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
1. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala 1. Perubahan tekanan CSS mungkin
datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi merupakan potensi adanya risiko
setelah dilakukan fungsi lumbal. herniasi batang otak yang
memerlukan tindakan medis
dengan segera.
2. Pantau/catat status neurologis dengan teratur 2. Pengkajian kecenderungan adanya
dan bandingkan dengan keadaan normalnya, perubahan tingkat kesadaran dan
 seperti GCS. potensial peningkatan TIK adalah
sangat berguna dalam menentukan
lokasi, penyebaran/luasnya dan
perkembangan dari kerusakan
serebral
3. Kaji adanya regiditas nukal, gemetar, 3. Merupakan indikasi adanya iritasi
kegelisahan yang meningkat, peka rangsang meningeal dan mungkin juga
dan adanya serangan kejang. terjadi dalam periode akut atau
penyembuhan dari trauma otak.
4. Pantau tanda vital, seperti tekanan darah.Catat 4. Normalnya, autoregulasi mampu
serangan dari/hipertensi sistolik yang terus mempertahankan aliran darah
menerus dan tekanan nadi yang melebar. serebral dengan konstan sebagai
dampak adanya fluktuasi pada
tekanan darah sistemik. Kehilangan
fungsi autoregulasi mungkin
mengikuti kerusakan vaskuler
serebral lokal atau difus yang
menimbulkan peningkatan TIK.
Fenomena ini dapat ditunjukan oleh
peningkatan tekanan darah sistemik
yang bersama’an dengan penurunan
tekanan darah diastolik (tekanan
nadi yang melebar).
5. Pantau frekuensi/irama jantung 5. Perubahan pada frekuensi (tersering
adalah bradikardia) dan disritmia
dapat terjadi, yang mencerminkan
trauma/tekanan batang otak pada
tidak adanya penyakit jantung yang
mendasari.
6. Pantau pernapsan, catat pola dan irama 6. Tipe dari pola pernapasan
pernapasan, seperti adanya periode apnea merupakan tanda yang berat dari
setelah hiperventilasi yang disebut pernapasan adanya peningkatan TIK/daerah
 cheyne-Stokes. serebral yang terkena dan mungkin
merupakan indikasi perlunya untuk
melakukan intubasi dengan disertai
pemasangan ventilator mekanik
7. Pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan 7. Demam biasanya berhubungan
sesuai kebutuhan. Batasi pengguna’an selimut, dengan proses inflamasi tetapi
lakukan kompres hangat jika ada demam. mungkin merupakan komplikasi
Tutupi ekstremitas dengan selimut ketika dari kerusakan pada hipotalamus.
selimut hipotermia digunakan. Terjadi peningkatan kebutuhan
metabolisme dan konsumsi oksigen
(terutama dengan menggigil), yang
dapat meningkatkan TIK.
8. Pantau masukan dan haluaran. Catat 8. Hipertermia meningkatkan
karakteristik urine, turgor kulit, dan keada’an kehilangan air takkasatmata dan
membrane mukosa. meningkatkan risiko dehidrasi,
terutama jika tingkat kesadaran
menurun/munculnya mual
menurunkan pemasukan melalui
oral. Catatan : SIADH mungkin
akan terjadi, yang berpotensi untuk
terjadinya retensi cairan dengan
terbentuknya edema dan penurunan
pengeluaran urine.
9. Bantu pasien untuk berkemih/membatasi batuk, 9. Aktivitas seperti ini akan
muntah, mengejan. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tekanan intratorak
mengeluarkan napas selama dan intraabdomen yang dapat
pergerakan/perpindahan di tempat tidur. meningkatkan TIK. Ekshalasi
selama perubahan posisi tersebut
dapat mencegah pengaruh manuver
Valsalva.
10. Berikan tindakan yang menimbulkan rasa 10. Meningkatkan istirahat dan
nyaman, seperti massase punggung, lingkungan menurunkan stimulasi sensorik
 yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang berlebihan.
yang lembut.
11. Berikan waktu istirahat antara aktivitas 11. Mencegah kelelahan berlebihan.
perawatan dan batasi lamanya tindakan tersebut Aktivitas yang dilakukan secara
terus menerus dapat
meningkatkan TIK dengan
menghasilkan akumulatif
stimulus.
12. Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan 12. Mendengarkan suara yang
pasien jika diperlukan. menyenangkan dari orang
terdekat/keluarga tampaknya
menimbulkan pengaruh relaksasi
pada beberapa pasien dan
mungkin akan dapat menurunkan
TIK.
Kolaborasi
13. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 13. Peningkatan aliran vena dari
derajat sesuai toleransi/indikasi. Jaga kepala kepala akan menurunkan TIK.
pasien tetap berada pada posisi netral.
14. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen 14. Terjadinya asidosis dapat
sesuai kebutuhan. menghambat masuknya oksigen
pada tingkat sel yang
memperburuk/meningkatkan
iskemia serebral.
15. Gunakan selimut hipotermia. 15. Dapat menurunkan permeabilitas
kapiler untuk membatasi
pembentukan edema serebral,
dapat juga menurunkan risiko
terjadinya “fenomena rebound”
ketika menggunakan manitol.
16. Klorpomasin (Thorazine) 16. Obat pilihan dalam mengatasi
kelainan postur tubuh atau
menggigil yang dapat
 meningkatkan TIK. Catatan : obat
ini dapat menurunkan ambang
kejang atau sebagai pencetus
terjadinya toksisitas dilantin
17. Asetaminofen (Tylenol), baik oral maupun 17. Menurunkan metabolisme
rectal. seluler/menurunkan konsumsi
oksigen dan risiko kejang.

Dx 2 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,

kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria.
a. Secara subjektif sesak nafas berkurang
b. Frekuensi nafas 16-20 kali permenit
c. Tidak menggunakan otot bantu nafas
d. Retraksi ICS (-)
e. Ronki (-/-)
f. Mengi (-/-)
g. Dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif
Intervensi Rasional
Kaji pungsi paru, adanya bunyo nafas Memantau dan mengatasi komplikasi
tambahan, perubahan irama dan kedalaman, potensial. Pengkajian fungsi pernafasan
penggunaan otot-otot aksesori, warna dan dengan interval yang teratur adalah penting
kekentalan sputum karena pernafasan yang tidak efektif dan
adanya kegagalan karena adanya kelemahan
atau paralisis pada otot-otot interkosta dan
diafragma yang berkembang dengan cepat
Atur posisi fowler dan semi fowler Peninggian kepala tempat tidur memudahkan
penafasan, meningkatkan ekspansi dada dan
meningkatkan batuk efektif
Ajarkan cara batuk efektif Klien berada pada resiko tinggi jika tidak
dapat batuk dengan efektif untuk
membersihkan jalan nafas dan mengalami
 kesulitan dalam menelan yang dapat
menyebabkan aspirasi saliva dan
mencetuskan gagal nafas akut
Lakukan fisioterapi dada, vibrasi dada Terapi fisik dada membantu meningkakan
batuk lebih efektif
Penuhi hidrasi cairan via oral, seperti minum Pemenuhan cairan dapat mengencerkan
air putih dan pertahankan asupan cairan mukus yang kental dan dapat untuk
2500 ml/hari pemenuhan cairan yang banyak keluar dari
tubuh
Lakukan penghisapan lendir dijalan nafas Pengisapan mungkin diperlukan untuk
mempertahnkan kepatenan jalan nafas
menjadi bersih

Dx 3 : Risiko defisit cairan dan hipovolemik berhubungan dengan hipertermi yang

menyebabkan evaporasi berlebihan dan keadaan hipermetabolik.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urin normal, HT normal.
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor baik, membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan.
Intervensi Rasionalisasi
Pertahankan catatan intake dan output yang Intake dan output dapat menggambarkan
akurat. status kebutuhan cairan klien. Intake dan
output harus dalam keadaan balance
untuk mencegah kehilangan cairan.
Monitor status hidrasi (kelembaban membran Status hidrasi merupakan tanda yang
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) diobservasi untuk melihat kecukupan
volume cairan klien dan baik buruknya
sirkulasi klien.
Monitor vital sign/TTV Tanda-tanda vital menggambarkan
kondisi umum klien. Pemantauan dapat
dilakukan dengan melihat grafik TTV
untuk dapat mengetahui perubahan
 keadaan klien setiap waktu.
Monitor masukan makanan/cairan dan hitung Masukan makanan/cairan dapat
intake kalori harian memengarhi status kebutuhan cairan
klien dan dapat untuk menghitung
kebutuhan kalori klien agar kebutuhan
cairan dan kalori klien tercukupi dengan
tepat dan sesuai kondisi, usia, dan BB
klien.
Kolaborasikan pemberian cairan IV Cairan IV membantu memenuhi
kebuthan cairan dan elektrolit secara
cepat ketika demam tinggi dan
berlangsung lama yang menyebabkan
peningkatan metabolisme tubuh dan
evaporasi berlebihan.
Dorong masukan oral. Dorong keluarga untuk Selain cairan dari minuman, makanan
membantu klien makan. juga sangat penting untuk mengimbangi
balance cairan dan untuk mencegah
kekosongan lambung serta menambah
energi. Anak biasanya akan terstimulasi
untuk makan dengan kehadiran keluarga
yang menemaninya.

Dx 4 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kerusakan saraf kranial V dan IX yang menyebabkan kesulitan mengunyah dan
kesulitan makan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria.
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
e. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi Rasional
Kaji adanya alergi makanan Untuk mengetahui adanya
Berikan oksigen tambahan selama makan Menurunkan dispneu dan meningkatkan
sesuai indikasi energi dan maka
Kalaborasi dengan ahli gizi untuk Memenuhi kebutuhan kalori didasarkan pada
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang situasi atau kebutuhan individu untuk
diperlukan pasien. memeberikan nutrisi maksimal dengan upaya
minimal pasien atau penggunaan energi

Yakinkan diet yang dimakan mengandung Untuk mencegah konstipasi.

tinggi serat

Berikan makanan yang terpilih (sudah Untuk memenuhi kebutuhan gizi seimbang.
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Berikan informasi tentang kebutuhan Agar pasien mengetahui jenis nutrisi yang
nutrisi. dibutuhkan oleh tubuh

Berikan perawatan oral sering, buang Rasa tidak enak, bau dan penampilan adalah
sekret, berikan wadah khsus untuk sekali pencegahan terhadap nafsu makan dan dapat
pakai, dan tissue. membuat mual dan muntah dengan
peningkatan kesulitan nafas.
Dorong periode istirahat selama satu jam Membantu menurunkan kelemahan selama
sebelum dan sesudah makan. Berikan waktu makan dan memberikan kesempatan
makan porsi kecil tapi sering. untuk meningkatkan masukan kalori total.

Hindari makanan penghasil gas dan Dapat menghasilkan distensi abdomen yang
minuman karbonat. mengganggu nafas abdomen dan gerakan
diafragma dan dapat meningkatkan dispnea

Hindari makanan yang sangat panas atau Suhu ekstrem dapat mencetuskan atau
sangat dingin. meningkatkan spasme batuk.

Timbang berat badan sesuai indikasi. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori,
 menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi
keadekuatan rendah nutrisi. Catatan :
penurunan berat badan dapat berlangsung
meskipun masukan adekuat sesuai dengan
edema

Kaji pemeriksaan laboratorium misal Mengevaluasi atau mengatasi kekuranga dan

albumin serum transferin, profil asam mengawasi keefektifan terapi nutrisi.
amino, besi, pemeriksaan keseimbangan
nitrogen, glukosa, pemeriksaan fungsi hati,
elektrolit. Berikan vitamin atau mineral
atau elektrolit sesuai indikasi.

Dx 5 : Resiko tinggi trauma berhubungan dengan intasi korteks serebral

mempredisposisikan muatan neural dan aktivitas kejang umum,keterlibatan area
lokal (kejang fokal),kelemahan umum, paralisis, parestesia,ataksia,dan
vertilago.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Pantau adanya kejang/kedutan pada tangan, kaki Mencerminkan adanya iritasi SSP
dan mulut atau otot wajah yang lain secara umum yang memerlukan
evaluasi segera dan intervensi yang
mungkin untuk mencegah
komplikasi.
Berikan keamanan pada pasien dengan member Melindungi pasien jika terjadi kejang.
bantalan pada penghalang tempat tidur, Catatan: Memasukkan jalan napas
pertahankan penghalang tempat tidur tetep buatan/gulungan lunak hanya jika
terpasang dan pasang jalan napas buatan plastik rahangnya relaksasi, jangan dipaksa,
atau gulungan lunak dan alat penghisap. memasukkan ketika giginya
mengatup, dan jaringan lunak akan
rusak.
Pertahankan tirah baring selama fase akut. Menurunkan risiko terjatuh/trauma
Pindahkan/gerakkan dengan bantuan sesuai ketika terjadi vertigo, sinkope atau
membaiknya keadaan. ataksia.

Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi, seperti fenitonin Merupakan indikasi untuk
(Dilatin), diazepam (Valium), fenobarbital penanganan dan pencegahan kejang.
(Luminal). Catatan: Fenobarbital dapat
menyebabkan depresi pernapasan dan
sedative serta menutupi tanda/gejala
dan peningkatan TIK.

Dx 6 : Nyeri [akut] berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses

infeksi/inflamasi dantoksin dalam sirkulasi.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol
b. Menunjukkan postur rileks
c. Mampu tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Berikan lingkungan yang tenang ruangan agak Menurunkan reaksi terhadap
gelap sesuai indikasi stimulasi dari luar atau sensitivitas
pada cahaya dan meningkatkan
istirahat/relaksasi.
Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan Meningkatkan vasokonstriksi,
perawatn diri yang penting menumpulkan resepsi sensori yang
 selanjutnya akan menurunkan nyeri.
Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin Menurunkan gerakan yang dapat
di atas mata meningkatkan nyeri.
Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, Menurunkan iritasi meningeal,
seperti kepala agak tinggi sedikit pada meningitis. resultan ketidaknyamanan lebih
lanjut.
Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara Dapat membantu merelaksasika
tepat dan masase otot daerah leher/bahu. ketegangan otot yang meningkatkan
reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman
tersebut.
Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri Meningkatkan relaksasi otot dan
leher/punggung jika tidak ada demam dan menurunkan rasa sakit/ rasa tidak
anjurkan untuk melakukan napas dalam. nyaman.
Kolaborasi
Berikan analgetik, seperti asetaminofen, kodein. Mungkin diperlukan untuk
menghilangkan nyeri yang berat.
Catatan: Narkotik mungkin
merupakan kontraindikasi sehingga
menimbulkan ketidak-akuratan dalam
pemeriksaan neurologis.

Dx 7 : Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,persepsi atau

kognitif,nyeri,tirah baring dan penurunan kekuatan/ketahanan otot.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mencapai kembali atau mempertahankan
b. Posisi fungsional optimal yang ditunjukkan
c. Oleh tidak terdapatnya kontraktur, footdrop.
d. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi umum.
e. Mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih dan usus.
Intervensi Rasionalisasi
Periksa kembali kemampuan dan keadaaan secara Mengidentifikasi kemungkinan secara
fungsional pada kerusakan yang terjadi. fungsional dan mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan dilakukan.
Berikan/ bantu untuk melakukan latihan rentang Mempertahankan mobilisasi dan
gerak. fungsi sendi/ posisi normal
ekstremitas dan menurunkan
terjadinya vena yang statis
Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk Perubahan posisi yang teratur
menghindari kerusakan karena tekanan ubah posisi menyebabkan penyebaran terhadap
pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan berat badan dan meningkatkan
posisi antara waktu perubahan posisi tersebut. sirkulasi pada seluruh bagian badan
Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas
dengan pelembab dan ganti linen/ pakaian yang kulit dan menurunkan resiko
basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih terjadinya ekskorlasi kulit
dan bebas dari kerutan (jaga tetap tegang dan
mencegah decubitus)
Bantu pasien dengan program latihan dan Proses penyembuhan yang lambat
penggunaan alat mobilisasi seringkali menyertai trauma kepala
dan pemulihan secara fisik merupakan
bagian yang amat penting

Dx 8 :Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
b. Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu.
c. Mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk
mengkompensasi/mengahadapi defisit.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri

Kaji kesadaran sensorik seperti respon panas / Informasi penting untuk keamanan
dingin atau benda tajam / tumpul dan kesadaran pasien. Semua system sensorik dapat
terhadap gerakan dan letak tubuh. terpengaruh denagn adanya
 perubahan kehilangan sensasi /
kemampuan untuk menerima dan
berespon secara stimulasi.
Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal Membantu melokalisasi daerah otak
kemampuan seperti memusatkan kedua mata yang mengalami gangguan dan
dengan mengikuti instruksi verbal yang sederhana. mengidentifikasi tanda
perkembangan terhadap peningkatan
fungsi neurologi.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian Memberikan terapi pada klien untuk
terapi membentu proses penyembuhan.

Dx 9 : Ansietas / ketakutan / kecemasan berhubungan dengan krisis situasi, transmisi

interpersonal dan keikutsertaan merasakan ancaman kematian / perubahan dalam
status kesehatan (keterlibatan otak)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mengakui dan mendiskusikan rasa takut.
b. Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi.
c. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/ Gangguan tingkat kesadaran dapat
keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau mempengaruhi ekspresi rasa takut
nonverbal. tetapi tidak menyangkal
keberadaannya. Derajat ansietas akan
dipengaruhi bagaimana informasi
tersebut diterima oleh individu.
Berikan penjelasan kepada keluarga hubungan Meningkatkan pemahaman,
anatara proses penyakit dan gejalanya. mengurangi rasa takut karena
ketidaktahuan dan dapat membantu
menurunkan ansietas.
Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian Penting untuk menciptakan
dan berikan informasi tentang prognosa penyakit. kepercayaan karena diagnose
meningitis mungkin menakutkan,
ketulusan dan informasi yang akurat
dapat memberikan keyakinan pada
pasien dan juga keluarga.
Jelaskan kepada klien / orang tua / keluarga dan Dapat meringankan ansietas terutama
persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum ketika pemeriksaan tersebut
dilakukan. melibatkan otak.
Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan Mengungkap rasa takut secara
isi pikiran dan perasaan takutnya. terbuka dimana rasa takut dapat
ditujukan.
Libatkan pasien/keluarga dalam perawatan, Meningkatkan perasaan control
perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat terhadap diri dan meningkatkan
keputusan sebanyak mungkin. kemandirian.
Berikan dukungan terhadap perencanaan gaya Meningkatkan perasaan akan
hidup yang nyata setelah sakit dalam keberhasilan dalam penyembuhan.
keterbatasannya tetapi sepenuhnya menggunakan
kemampuan/kapasitas pasien.
Berikan petunjuk mengenai sumber-sumber Memberikan jaminan bahwa bantuan
penyokong yang ada, seperti keluarga, konselor yang diperlukan adalah penting untuk
professional dan sebagainya. meningkatkan/menyokong
mekanisme koping pasien.
Biarkan keluarga mengetahui bahwa perilaku yang Tingkah laku yang aneh mungkin
tidak sesuai/tidak seperti biasanya berhubungan akan ditunjukan pada gangguan lobus
dengan gangguan serebral dan keterbatasan diri temporal dalam herpes ensefalitis
yang biasa. dapat sangat mengancam, yang
selanjutnya akan menimbulkan
ansietas dan sangat berpotensi
menimbulkan rasa tidak berdaya atau
 kehilangan
Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang.Berikan Memperhatikan kebutuhan privasi
penjelasan pada pesien/keluarga jika tidak pasien memberikan peningkatan akan
kerusakan otak itu menjadi permanen maka kejang harga diri pasien dan melindungi
akan hilang bersamaan dengan adanya proses pasien dari rasa malu.Kejang dapat
penyembuhan. disamakan dengan stigma epilepsy
dan penjelasan tentang yang sedang
terjadi dalam hubungnnya pada
penyakit sekarang dapat menurunkan
ansietas meningkatkan pemahaman
terhadap kondisinya.

4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahapan pelaksanaan terdiri dari :
a. Persiapan
Kesiapan tersebut meliputi kegiatan-kegiatan
1) Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap

perencanaan.

2) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang

diperlukan.

3) Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin

timbul.

4) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan.

5) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang

dilakukan.

6) Mengidentifikasi aspek hukum dan etika terhadap resiko dari

potensial tindakan.
 b. Implementasi adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk

memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Tindakan keperawatan dibedakan

berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab secara profesional

sebagaimana terdapat dalam standar praktek keperawatan meliputi :

1) Independent

Tindakan keperawatan independent adalah suatu tindakan yang

dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau

tenaga kesehatan lainnya.

2) Interdependent

Interdependen tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang

memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya

: tenaga sosial, ahli gizi fisioterapi dan dokter.

3) Dependent

Tindakan dependent berhubungan dengan pelaksanaan rencana medis.

c. Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang

lengkap dan akurat terhadap kejadian dalam proses keperawatan.

5. Evaluasi

a. Pengertian
 Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan

dan pelaksananya sudah berhasil dicapai.

b. Tujuan Evaluasi

Untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan, perawat dapat

mengambil keputusan berdasarkan respon klien terhadap tindakan

keperawatan yang diberikan yakni :

1) Meyakini rencana tindakan keperawatan klien, tujuan yang ditetapkan.

2) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien menemui kesulitan

untuk mencapai tujuan ).

c. Proses Evaluasi

1) Mengukur pencapaian tujuan.

2) Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian

tujuan (penentuan keputusan pada tahap evaluasi) pada tahap ini ada 3

kemungkinan keputusan yakni :

 Klien telah mencapai hasil yang telah ditentukan dalam tujuan.

 Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan.

 Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah di tentukan ada dua

komponen untuk mengevaluasi kwalitas tindakan keperawatan yaitu :

(a) Proses (Formatif)

Fokus tipe evaluasi hasil adalah aktivitas dari proses keperawatan

dan kuantitas pelayanan tindakan keperawatan sistem penulisan

pada tahap evaluasi ini dapat menggunakan sistem subjektif,

 objektif, analisa perencanaan (SOAP) atau model dokumentasi

lainnya.

(b) Hasil (sumatif)

Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status

kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan klien-tife ini

dilaksanakan secara paripurna pada akhir tindakan keperawatan,

sumatif valuasi adalah objektif, fleksibel dan efisien.

d. Komponen Evaluasi

Dibagi menjadi 5 komponen yaitu

1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.

2. Mengungkapkan data menyertai keadaan klien terbaru.

3. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.

4. Merangkum hasil dan membuat kumpulan.

5. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

Perawat dalam mengevaluasi untuk melihat sejauh mana tujuan

yang telah di capai oleh klien setelah mendapatkan tindakan atau asuhan

keperawatan. Evaluasi yang dapat di gunakan yaitu evaluasi sumatif.

Evaluasi sumatif, evaluasi yang di lakukan pada akhir dari seluruh proses

asuhan keperawatan yang di berikan dan dilakukan secara terus menerus

dengan menilai respon terhadap tindakan yang di lakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansur.2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jilid 2. Jakarta : Media

Aesculapius
Dewanto, George dkk. 2007. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf.

Jakarta: EGC

Doengoes, Marilynn.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Muttaqin Arif. 2008. Bulu Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika

Tarwoto dan wartonah. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem

Persarafan . Jakarta: Sagung Seto

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ensefalitis. (online). http://bkp2011. blogspot.

com /2011/03/asuhan-keperawatan-pada-pasien_24.html, diakses tanggal

23 April 2014 pukul 10.00.