PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK.4 Fik

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN
INSTRUMEN SURVEY DATA DASAR

KESEHATAN KOMUNITAS
I. DATA DEMOGRAFI
Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : An. S
Alamat : Desa Tambakasri, Tajinan, Malang
Nama Komunitas : -
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur : 8 th
Status Perkawinan :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-lain .....................
Tingkat pendidikan :
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT (6) Buta huruf
Lama tinggal di komunitas ini :

(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun
Pekerjaan :
(1) PNS (2) TNI (3) Polri (4) Karyawan (5) Pedagang (6) Buruh
(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan................ (9 ) Tidak Bekerja
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :
Keluhan yang dirasakan saat ini :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal (7) Diare
(8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
(11) Lain-lain, sebutkan....................................................................................................................
Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

Penyakit yang diderita saat ini :

(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare
(5) Penyakit kulit (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain sebutkan Gatal
Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir :

(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain sebutkan ..................................................................................
Kematian
Adakah anggota keluarga/ komunitas yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada Jika Ada, penyebab kematiannya adalah ......................................
PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

Keadaan Umum Dan Vital Sign
Keadaan umum : (1) Baik (2) Lemah/ berbaring
Kesadaran : (1) CM (2) Somnolen ( 3 ) Apatis
Suhu : 36,2 ℃ Nadi : 90x/ menit
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi: baik (1)Lemah (2)Tidak teratur
RR : 25x/ menit BB : 26 kg TB : 126 cm
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Interaksi dengan orang lain : (1) Baik (2) Ada masalah , sebutkan……………………………….
Menutup diri : (1) Tidak (2) Ya , alasan……………………………………………………………
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : (1) Tidak (2) Ya, alasan ……………………………………
Adakah masalah perubahan peran dalam keluarga/komunitas : (1) Tidak (2) Ya,
sebutkan.................................................................................................................................................
Keadaan emosional : (1) Baik (2) Mudah marah (3) Mudah tersinggung (4) Sedih
(5) Stres (6) Depresi
PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :
(1) > 3 batang sehari (2) < 3 batang sehari (3) Tidak merokok
Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak pernah (2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/ hari (3) lebih 3 gelas/hari
Kebiasaan makan makanan manis : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan asin : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan/goreng-gorengan : (1) Ya (2) Kadang-kadang
(3) Jarang
Kebiasaan memanfaatkan pelayanan kesehatan :
(1) Rumah Sakit (2) Puskesmas (3) Dokter (4) Perawat (5) Bidan (6) Klinik
(7) Lain-lain : ................................ (8) Tidak pernah, alasan : .................................................
Kebiasaan periksa ke Posyandu (Balita/Lansia ) :
(1) Selalu (2) Jarang (3) Tidak pernah, Alasan :.................................................................
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Tidak
PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang Sedang

Dihadapi Klien )
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tau tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit yang anda derita :
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan untuk memelihara kesehatan fisik :
POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4 ) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-lain…………
Makanan tambahan : (1) Ya, sebutkan …………………………….. (2) Tidak
Jenis Makanan : (1) Nasi-sayur-lauk-buah (2) Nasi-sayur (3) Nasi- lauk
Keluhan makan : (1) tidak (2) Ada : ___Nafsu makan kurang ____Sulit menelan
____Kembung ____Mual ____Muntah ____Lidah pahit
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum : (1) Kurang dari 3 gelas sehari (2) 4-7 gelas (3) Lebih 8 gelas
Jenis minuman : (1) Air Putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5)Lain-lain ……………..
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada (2) Ada : ____Sulit mengawali tidur _____Sering terbangun, penyebab :
____ Nyeri ____Sesak _____Tidak Nyaman ____ Sering kencing ___Lain-
lain……………………………………………………………………………………………………..
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3-4 hari sekali
Konsisitensi : (1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB : (1) Konstipasi (2) Diare (3) Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK: (1) Kurang dari 3 kali sehari (2) 4- 8 kali sehari (3) > 8 kali sehari
Warna urine : (1) Jernih (2) Kuning (3) Kuning kecoklatan (4) Merah
Gangguan BAK : (1) Inkontinensia urine/ beser (2) Retensi urine (3) Tidak ada
Pola aktifitas/ latihan

Kebiasaan olah-raga : (1) Teratur (2) Jarang (3) Tidak pernah
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang mandi
Memakai sabun : (1) ya (2) tidak
Cuci rambut/ keramas : (1) setiap hari (2) 2-3 hari sekali (3) lebih dari 3 hari sekali
Sikat gigi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang
Menggunakan pasta gigi : (1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari (2) 2 hari sehari (3) lebih dari 3 hari sekali
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan : 45 mᵌ
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) asrama/ bangsal (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5) Asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan ruangan : (1) baik (2) kurang
Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % atau lebih luas lantai
Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot : (1) baik (2) kurang
SANITASI
Penyediaan air bersih :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
Kualitas air minum/air bersih :
(1) Baik ( 2) kurang
Penyediaan air minum:
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Jamban:
(1) Umum (2) kelompok (3) milik sendiri (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak septic tank dengan sumber air (sumur) :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Dialirkan ke saluran terbuka (2) Dialirkan ke saluran tertutup (3) Dibuang ke pekarangan
Kondisi saluran pembuangan air : (1) mengalir lancar (2) menggenang
Pembungan sampah :
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dibuang ketempat sampah/ dikelola petugas
Polusi udara : (1) ada (2) Tidak ada
Jika ada polusi udara, sumbernya : (1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
Pemanfaatan pekarangan : (1) ya (2) tidak
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
(1) Tidak ada (2) Ada , sebutkan
Lapangan/ tempat terbuka : (1) Tidak ada (2) Ada
Taman
( 1) Tidak ada (2) Ada, jenis fasilitas yang ada....................... …………………………….
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (2) ada , jenisnya........................................ ………………………………
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis musholla dan masjid
IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas :
(1) Rumah sakit (2) Puskesmas (3) Pustu (4) Klinik swasta (5) Polindes/Poskesdes
(6) Praktek Dokter/Perawat/Bidan (7) Tidak ada
Pelayanan Kesehatan berbasis komunitas :
(1) Posyandu lansia (2) Posyandu balita (3) Tidak ada salah satu (4) tidak ada semua
Panti Asuhan : (1) ada (2) tidak ada
Panti Werda : (1) ada (2) tidak ada
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) : (1) diselenggarakan (2) tidak diselenggarakan, alasan tidak
diselenggarakan dari pemerintah desa
Program bantuan sosial untuk masyarakat kurang mampu :
(1) tidak ada (2) ada, sebutkan BLT
V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan : (1) Hansip/linmas (2) Satpam (3) Siskamling (4) Tidak
ada
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak
Transportasi
Kondisi jalan : ( 1) baik (2) kurang baik
Jenis jalan : (1) Aspal (2) Makadam (3) Tanah (4) Paving
Jenis transportasi umum yang tersedia
(1) MPU (2) sepeda motor (3) Dokar (4) Becak (5) tidak ada
Sarana untuk keselamatan di jalan :
(1) ada trotoar (2) Tidak ada trotoar (3) Ada penyeberangan (4) Tidak ada penyeberangan
VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi umum (formal) :
(1) Telepon umum (2) Wartel/warnet (3) Tidak ada
Sarana komunikasi umum (informal) :
(1) papan pengumuman (2) Spanduk (3) Loud speaker (4) Tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam keluarga/komunitas :
(1) Telepon/ HP (2) surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Surat (2) Telepon (3) Selebaran (4) Papan pengumumam (5) Lisan
VIII. PENDIDIKAN
Jenis sekolah yang ada di komunitas :
(1) TK/PAUD/ Play group (1) SD/MI (2) SMP/MTS
(3 )SMA/SMK/MA (4) Perguruan Tinggi
Fasilitas yang ada di sekolah :
 Warung sekolah : (1) Ada (2) tidak ada
 UKS : (1) Ada (2) Tidak ada
 Wastafel : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Toilet : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Sarana Olah-raga : 1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, ……………………………………...................................
Pusat perbelanjaan :
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis Minimarket
Tersedianya bahan-bahan pokok kebutuhan masyarakat di pasar/ pusat perbelanjaan:
(1) Tersedia dan memadai (2) tersedia kurang memadai (3) tidak tersedia,
alasan .............................................................................................................................................
Program pemberdayaan ekonomi untuk masyarakat kurang mampu :
(1) Tidak ada (2) ada, sebutkan ............................................................................................
X. REKREASI
Sarana rekreasi yang ada di komunitas
(1) Taman bermain (2) Kolam pancing (3) Kolam renang (4) Bioskop
(5) Tidak ada (6) Lain-lain sebutkan........................................................................................
Keadaan sarana rekreasi :
(1) Baik dan memadai (2) kurang memadai (3) tidak baik/rusak
Malang, 25 september 2021

Collector Daata
Kelompok 4
I. DATA DEMOGRAFI
Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : Zico Rabbany Nugroho
Alamat : Gresik,Perumahan Griya Suci Permai H2 No.9
Nama Komunitas : -
Jenis kelamin :
Umur : 15 th
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :

Pekerjaan :
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :



(10) Gizi Kurang/buruk (11) Batuk
Kematian

Suhu: 36,5 Nadi : 80x/menit Tekanan darah : 120 mmHg Nadi: 80x/menit : normal (1)Lemah (2)Tidak teratur
RR ________BB : 30 TB : 162
sebutkan.................................................................................................................................................

Kebiasaan merokok :
(3) Jarang

Dihadapi Klien )

Frekwensi makan
(2) Tidak haus
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
lain……………………………………………………………………………………………………..
Pola eliminasi BAB
Pola BAK


PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
Jenis bangunan :
Atap rumah
Dinding
Lantai
SANITASI
Jamban:
Jenis jamban :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Pembungan sampah :
……………………..
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
Taman
Ruang pertemuan
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada : Masjid
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) : (1) diselenggarakan (2) tidak diselenggarakan,
alasan.....................................................................................................................................
(1) tidak ada (2) ada, sebutkan........................................................................................

Keamanan
ada
Transportasi
VII. KOMUNIKASI
VIII. PENDIDIKAN
▪ Warung sekolah : (1) Ada (2) tidak ada
▪ UKS : (1) Ada (2) Tidak ada
▪ Wastafel : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
▪ Toilet : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
▪ Sarana Olah-raga : 1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, Pasar Pagi dan Pasar malam (makanan makanan)
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, Indomart,dll
alasan .............................................................................................................................................
X. REKREASI
Malang, 27 September 2021

Collector Data,
DATA DEMOGRAFI
Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga :Nafisa/Joko
Alamat :Desa Sanganom, Nguling, Pasuruan
Nama Komunitas :
Jenis kelamin :
Umur : 10 th
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :

Pekerjaan :
(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan..Pelajar.............. (9 ) Tidak Bekerja
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :




Kematian

Suhu_37,4° C_Nadi : _85x/menit___ Tekanan darah _120/80 mmHg___ Nadi: ____ (1)Lemah (2)Tidak teratur
RR __22x/menit______BB __37___ TB ___145_____
sebutkan.................................................................................................................................................

Kebiasaan merokok :
(3) Jarang

Dihadapi Klien )

Frekwensi makan
Makanan tambahan : (1) Ya, sebutkan …Camilan……9……….. (2) Tidak
(2) Tidak haus
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada (2) Ada : ____Sulit mengawali tidur __✓___Sering terbangun, penyebab :
_✓___ Nyeri ____Sesak _____Tidak Nyaman ____ Sering kencing ___Lain-
lain……………………………………………………………………………………………………..
Pola eliminasi BAB
Pola BAK



PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :persegi
Jenis bangunan :
Atap rumah
Dinding
Lantai
SANITASI
Jamban:
Jenis jamban :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Pembungan sampah :
……………………..
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
Taman
Ruang pertemuan
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, Masjid……………………………...................................

alasan.....................................................................................................................................

Keamanan
ada
Transportasi
VII. KOMUNIKASI
VIII. PENDIDIKAN
IX. EKONOMI
Pasar
alasan .............................................................................................................................................
X. REKREASI

Collector Data,
I. DATA DEMOGRAFI
Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : An. Z
Alamat : Desa Watugede, Singosari, Malang
Nama Komunitas : -
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan ✓
Umur : 8 th
Status Perkawinan :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (✓) (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam(✓) (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa(✓) (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-lain .....................
(1) Tidak tamat SD(✓) (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT (6) Buta huruf

(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (✓) (3) > 3 tahun
Pekerjaan :
(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan................ (9 ) Tidak Bekerja(✓)
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal(✓) (7) Diare

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal(✓) (7) Diare

(5) Penyakit kulit(✓) (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi

(5) Penyakit kulit(✓) (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
Kematian
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada (✓) Jika Ada, penyebab kematiannya adalah ......................................

Keadaan umum : (1) Baik(✓) (2) Lemah/ berbaring
Suhu: 36 Nadi : 80×/menit Tekanan darah 120mmHg Nadi: 80×/menit (normal) (1)Lemah (2)Tidak teratur
RR ________BB 37 TB 145
Interaksi dengan orang lain : (1) Baik (✓) (2) Ada masalah , sebutkan……………………………….
Menutup diri : (1) Tidak(✓) (2) Ya , alasan……………………………………………………………
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : (1) Tidak(✓) (2) Ya, alasan ……………………………………
Adakah masalah perubahan peran dalam keluarga/komunitas : (1) Tidak(✓) (2) Ya,
sebutkan.................................................................................................................................................
Keadaan emosional : (1) Baik(✓) (2) Mudah marah (3) Mudah tersinggung (4) Sedih

Kebiasaan merokok :
(2) > 3 batang sehari (2) < 3 batang sehari (3) Tidak merokok(✓)
Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak pernah(✓) (2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak (✓) (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/ hari (3) lebih 3 gelas/hari
Kebiasaan makan makanan manis : (1) Ya (✓) (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan asin : (1) Ya (✓) (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan/goreng-gorengan : (1) Ya (2) Kadang-kadang(✓)
(3) Jarang
(1) Rumah Sakit (2) Puskesmas (3) Dokter (4) Perawat (5) Bidan(✓) (6) Klinik
(1) Selalu (2) Jarang (✓) (3) Tidak pernah, Alasan :.................................................................
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : (1) Ya (2) Kadang-kadang (✓) (3) Tidak

Dihadapi Klien )
(2) Sudah tahu dan jelas (✓) (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
(2) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (✓) (3) Belum tahu

Frekwensi makan
(2) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (✓) (4 ) Tidak teratur
(2) 1 porsi dihabis (✓) (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-lain…………
Jenis Makanan : (1) Nasi-sayur-lauk-buah (✓) (2) Nasi-sayur (3) Nasi- lauk
Keluhan makan : (1) tidak (✓) (2) Ada : ___Nafsu makan kurang ____Sulit menelan
Frekwensi minum : (1) Kurang dari 3 gelas sehari (✓) (2) 4-7 gelas (3) Lebih 8 gelas
Jenis minuman : (1) Air Putih (✓) (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5)Lain-lain ……………..
(6) Tidak haus
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam(✓)
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada(✓) (2) Ada : ____Sulit mengawali tidur _____Sering terbangun, penyebab :
lain……………………………………………………………………………………………………..
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB : (1) 1 kali sehari (✓) (2) 2 kali sehari (3) 3-4 hari sekali
Konsisitensi : (1) Encer (2) Keras (3) Lembek(✓)
Gangguan BAB : (1) Konstipasi (2) Diare (3) Tidak ada(✓)
Pola BAK
Frekwensi BAK: (1) Kurang dari 3 kali sehari (2) 4- 8 kali sehari(✓) (3) > 8 kali sehari
Warna urine : (1) Jernih (2) Kuning (✓) (3) Kuning kecoklatan (4) Merah

Kebiasaan olah-raga : (1) Teratur (2) Jarang (✓) (3) Tidak pernah

Mandi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (✓) (3) Jarang mandi
Memakai sabun : (1) ya (✓) (2) tidak
Cuci rambut/ keramas : (1) setiap hari (2) 2-3 hari sekali (✓) (3) lebih dari 3 hari sekali
Sikat gigi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari(✓) (3) Jarang
Menggunakan pasta gigi : (1) ya (✓) (2) tidak
(2) 1 kali sehari (✓) (2) 2 hari sehari (3) lebih dari 3 hari sekali

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (✓) (2) asrama/ bangsal (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (✓) (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting(✓) (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5) Asbes
Dinding
(1) Tembok(✓) (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (✓) (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan ruangan : (1) baik (✓) (2) kurang
Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % atau lebih luas lantai (✓)
Pencahayaan : (1) Baik (✓) (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot : (1) baik (✓) (2) kurang
SANITASI
(1) PDAM (2) Sumur (✓) (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
(1) Baik (✓) ( 2) kurang
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (✓) (3) air biasa tanpa rebus
Jamban:
(1) Umum (2) kelompok (3) milik sendiri (✓) (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (✓) (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
(1) Dialirkan ke saluran terbuka (2) Dialirkan ke saluran tertutup (✓) (3) Dibuang ke pekarangan
Kondisi saluran pembuangan air : (1) mengalir lancar (✓) (2) menggenang
Pembungan sampah :
(5) dibuang ketempat sampah/ dikelola petugas (✓)
Jika ada polusi udara, sumbernya : (1) Pabrik (2) Rumah tangga (✓) (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
(1) Tidak ada (✓) (2) Ada , sebutkan
Taman
( 1) Tidak ada (✓) (2) Ada, jenis fasilitas yang ada....................... …………………………….
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (✓) (2) ada , jenisnya........................................ ………………………………
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jjeni (✓) Masjid
(1) Rumah sakit (2) Puskesmas(✓) (3) Pustu (4) Klinik swasta (5) Polindes/Poskesdes
(1) Posyandu lansia (2) Posyandu balita(✓) (3) Tidak ada salah satu (4) tidak ada semua
Panti Asuhan : (1) ada (✓) (2) tidak ada
Panti Werda : (1) ada (2) tidak ada(✓)
alasan.....................................................................................................................................

Keamanan
Ada (✓)
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak(✓)
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak(✓)
Transportasi
Kondisi jalan : ( 1) baik (✓) (2) kurang baik
Jenis jalan : (1) Aspal (✓) (2) Makadam (3) Tanah (4) Paving
(1) MPU (2) sepeda motor(✓) (3) Dokar (4) Becak (5) tidak ada
(1) ada trotoar (2) Tidak ada trotoar (3) Ada penyeberangan (✓) (4) Tidak ada penyeberangan
VII. KOMUNIKASI
(1) Telepon umum (✓) (2) Wartel/warnet (3) Tidak ada
(1) papan pengumuman (2) Spanduk (3) Loud speaker(✓) (4) Tidak ada
(1) Telepon/ HP (✓) (2) surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..
(1) Surat (2) Telepon (✓) (3) Selebaran (4) Papan pengumumam (5) Lisan
VIII. PENDIDIKAN
(1) TK/PAUD/ Play group (1) SD/MI (✓) (2) SMP/MTS
 Warung sekolah : (1) Ada (✓) (2) tidak ada
 UKS : (1) Ada(✓) (2) Tidak ada
 Wastafel : (1) ada dan memadai(✓) (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Toilet : (1) ada dan memadai(✓) (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Sarana Olah-raga : 1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (✓) (3) tidak ada
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jjeni (✓) pasar tradisional
(1) Tidak ada (2) Ada, Jjenis (✓) Mall, Supermarket
(1) Tersedia dan memadai (✓) (2) tersedia kurang memadai (3) tidak tersedia,
alasan .............................................................................................................................................
(1) Tidak ada (✓) (2) ada, sebutkan ............................................................................................
X. REKREASI
(1) Taman bermain (2) Kolam pancing (3) Kolam renang(✓) (4) Bioskop
(1) Baik dan memadai (✓) (2) kurang memadai (3) tidak baik/rusak

Collector Data,
I. DATA DEMOGRAFI
Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : M. Fahrizal Maulana
Alamat : Jl. Pandowo, martopuro-purwosari
Nama Komunitas : -
Jenis kelamin :
Umur : 8 th
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :

Pekerjaan :
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :



(10) Gizi Kurang/buruk (11) batuk ..................................................................................

Kematian

Suhu: 36,5℃ Nadi : 88x/menit Tekanan darah: 90/70 mmhg Nadi: 87x/menit (1)Lemah (2)Tidak teratur
RR: 10x/menit BB: 24 kg TB : 128
sebutkan.................................................................................................................................................

Kebiasaan merokok :
(3) Jarang

Dihadapi Klien )

Frekwensi makan
(2) Tidak haus
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
lain……………………………………………………………………………………………………..
Pola eliminasi BAB
Pola BAK



PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
Jenis bangunan :
Atap rumah
Dinding
Lantai
SANITASI
Jamban:
Jenis jamban :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Pembungan sampah :
……………………..
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
Taman
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (2) ada , jenisnya ruang tamu
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, musholah
IV. PELAYANAN KESEATAN DAN SOSIAL

alasan.....................................................................................................................................

Keamanan
ada
Transportasi
VII. KOMUNIKASI
VIII. PENDIDIKAN
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, pasar tradisional
alasan .............................................................................................................................................
X. REKREASI

Collector Data,
I. DATA DEMOGRAFI
Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : An.N
Alamat : JL.Lesanpuro 3
Nama Komunitas : Posyandu Kasih Ibu
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan √
Umur : 6 th
Status Perkawinan :
(1) Menikah √ (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam√ (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa√ (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-lain .....................
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT√ (6) Buta huruf

(1) < 1 tahun √ (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun
Pekerjaan :
(1) PNS√ (2) TNI (3) Polri (4) Karyawan (5) Pedagang (6) Buruh
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :
Klien mengatakan mual,demam,lemas,frekuensi BAB lebih dari 4 kali sehari dengan konsistensi cair

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas√ (5) Sesak (6) Gatal (7) Diare
√ (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
(11) Lain-lain, sebutkan...................................................................................................................

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas √ (5) Sesak (6) Gatal (7) Diare

(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare √

(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain√ sebutkan Panas ..................................................................................
Kematian
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada √ Jika Ada, penyebab kematiannya adalah ......................................

Keadaan umum : (1) Baik (2) Lemah/ berbaring √
Kesadaran : (1) CM √ (2) Somnolen ( 3 ) Apatis
Suhu___37°C___Nadi : ___80x/menit___ Tekanan darah ___110/80 mmHg___ Nadi: ____ (1)Lemah (2)Tidak
teratur
RR ___24x/menit_____BB _19____ TB ___115_____
Interaksi dengan orang lain : (1) Baik √ (2) Ada masalah , sebutkan……………………………….
Menutup diri : (1) Tidak √ (2) Ya , alasan……………………………………………………………
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : (1) Tidak √ (2) Ya, alasan ……………………………………
Adakah masalah perubahan peran dalam keluarga/komunitas : (1) Tidak √ (2) Ya,
sebutkan.................................................................................................................................................
Keadaan emosional : (1) Baik √ (2) Mudah marah (3) Mudah tersinggung (4) Sedih

Kebiasaan merokok :
(1) > 3 batang sehari (2) < 3 batang sehari (3) Tidak merokok √ Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak
pernah (2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak √ (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/ hari (3) lebih 3 gelas/hari
Kebiasaan makan makanan manis : (1) Ya √ (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan asin : (1) Ya √ (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan/goreng-gorengan : (1) Ya (2) Kadang-kadang √
(3) Jarang
(1) Rumah Sakit (2) Puskesmas √ (3) Dokter (4) Perawat (5) Bidan (6) Klinik
(1) Selalu (2) Jarang √ (3) Tidak pernah, Alasan :.................................................................
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Tidak √

Dihadapi Klien )
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas √ (3) Belum tahu
(1) Sudah tahu dan jelas √ (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu

Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4 ) Tidak teratur √
(1) 1 porsi dihabis (2) ½ porsi yang dihabiskan √ (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-lain…………
Makanan tambahan : (1) Ya,√ sebutkan ……makanan ringan……………………….. (2) Tidak
Jenis Makanan : (1) Nasi-sayur-lauk-buah (2) Nasi-sayur (3) Nasi- lauk √
Keluhan makan : (1) tidak (2) Ada : _√__Nafsu makan kurang _√___Sulit menelan
____Kembung _√___Mual ____Muntah ____Lidah pahit
Frekwensi minum : (1) Kurang dari 3 gelas sehari (2) 4-7 gelas √ (3) Lebih 8 gelas
Jenis minuman : (1) Air Putih √ (2) Teh (3) Kopi (4) Susu √ (5)Lain-lain ……………..
(2) Tidak haus
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam √(3) > 7 jam
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada (2) Ada : ____Sulit mengawali tidur __√___Sering terbangun, penyebab :
lain………………………………diare……………………………………………………………………..
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3-4 hari sekali √
Konsisitensi : (1) Encer √ (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB : (1) Konstipasi (2) Diare √ (3) Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK: (1) Kurang dari 3 kali sehari (2) 4- 8 kali sehari √ (3) > 8 kali sehari
Warna urine : (1) Jernih √ (2) Kuning (3) Kuning kecoklatan (4) Merah
Gangguan BAK : (1) Inkontinensia urine/ beser (2) Retensi urine (3) Tidak ada √

Kebiasaan olah-raga : (1) Teratur (2) Jarang (3) Tidak pernah √
Mandi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari √ (3) Jarang mandi
Memakai sabun : (1) ya √ (2) tidak
Cuci rambut/ keramas : (1) setiap hari (2) 2-3 hari sekali √ (3) lebih dari 3 hari sekali
Sikat gigi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari √ (3) Jarang
Menggunakan pasta gigi : (1) ya √ (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih1 kali sehari (2) 2 hari sehari √ (3) lebih dari 3 hari sekali
II. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

EMUKIMAN
luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah √ (2) asrama/ bangsal (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen√(2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting√ (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5) Asbes
Dinding
(1) Tembok√ (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik√ (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan ruangan : (1) baik (2) kurang √
Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai √ (2) 10 % atau lebih luas lantai
Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang √ Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot : (1) baik (2) kurang √
SANITASI
(1) PDAM (2) Sumur √ (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
(1) Baik ( 2) kurang √
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) √ (3) air biasa tanpa rebus
Jamban:
(1) Umum (2) kelompok (3) milik sendiri √ (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa √ (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
(1) < 10 meter (2) > 10 meter √
(1) Dialirkan ke saluran terbuka (2) Dialirkan ke saluran tertutup (3) Dibuang ke pekarangan √
Kondisi saluran pembuangan air : (1) mengalir lancar √ (2) menggenang
Pembungan sampah :
(5) dibuang ketempat sampah/ dikelola petugas √
Polusi udara : (1) ada (2) Tidak ada √
……………………..
Pemanfaatan pekarangan : (1) ya √ (2) tidak
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
(1) Tidak ada √ (2) Ada , sebutkan
Lapangan/ tempat terbuka : (1) Tidak ada (2) Ada√
Taman
( 1) Tidak ada √ (2) Ada, jenis fasilitas yang ada....................... …………………………….
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada √ (2) ada , jenisnya........................................ ………………………………
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada,√ Jenis, …………Masjid…………………………...................................

(1) Rumah sakit (2) Puskesmas √ (3) Pustu (4) Klinik swasta (5) Polindes/Poskesdes
(1) Posyandu lansia (2) Posyandu balita √ (3) Tidak ada salah satu (4) tidak ada semua
Panti Asuhan : (1) ada (2) tidak ada √
Panti Werda : (1) ada (2) tidak ada √
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) : (1) diselenggarakan √ (2) tidak diselenggarakan,
alasan.....................................................................................................................................
(1) tidak ada (2) ada, √ sebutkan.pemberian
sembako.......................................................................................

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan : (1) Hansip/linmas (2) Satpam (3) Siskamling √ (4) Tidak
ada
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak √
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak√
Transportasi
Kondisi jalan : ( 1) baik √ (2) kurang baik
Jenis jalan : (1) Aspal (2) Makadam (3) Tanah (4) Paving√
(1) MPU (2) sepeda motor (3) Dokar (4) Becak √ (5) tidak ada
(1) ada trotoar (2) Tidak ada trotoar √ (3) Ada penyeberangan (4) Tidak ada penyeberangan
VII. KOMUNIKASI
(1) Telepon umum (2) Wartel/warnet (3) Tidak ada √
(1) papan pengumuman √ (2) Spanduk (3) Loud speaker (4) Tidak ada
(1) Telepon/ HP √ (2) surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..
(1) Surat (2) Telepon √(3) Selebaran (4) Papan pengumumam √ (5) Lisan
VIII. PENDIDIKAN
(1) TK/PAUD/ Play group √ (1) SD/MI (2) SMP/MTS
▪ Warung sekolah : (1) Ada √ (2) tidak ada
▪ UKS : (1) Ada (2) Tidak ada √
▪ Wastafel : (1) ada dan memadai √ (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
▪ Toilet : (1) ada dan memadai √ (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
▪ Sarana Olah-raga : 1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada√
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, √Jenis, ……………pasar tradisional dan pasar
moderen………………………...................................
(1) Tidak ada √ (2) Ada, Jenis, ……………………………………...................................
(1) Tersedia dan memadai √ (2) tersedia kurang memadai (3) tidak tersedia,
alasan .............................................................................................................................................
(1) Tidak ada (2) ada √ sebutkan ...................bansos.........................................................................
X. REKREASI
(1) Taman bermain √ (2) Kolam pancing (3) Kolam renang (4) Bioskop
(1) Baik dan memadai √ (2) kurang memadai (3) tidak baik/rusak
Malang, ..............................................................
Collector Data,
I. DATA DEMOGRAFI
Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : Alfira Putri
Alamat : Jalan Serkalarahima Pakis, malang
Nama Komunitas : -
Jenis kelamin :
Umur : 10 th
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-lain :..............

Pekerjaan :
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :



Kematian

Suhu : 37,1℃ Nadi : 84x/menit Tekanan darah : 90/70 mmhg Nadi : ____ (1)Lemah (2)Tidak teratur
RR : 10x/menit BB 33 TB 135
sebutkan.................................................................................................................................................

Kebiasaan merokok :
(3) Jarang

Dihadapi Klien )

Frekwensi makan
Makanan tambahan : (1) Ya, sebutkan buah (2) Tidak
(2) Tidak haus
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
lain……………………………………………………………………………………………………..
Pola eliminasi BAB
Pola BAK



PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
Jenis bangunan :
Atap rumah
Dinding
Lantai
SANITASI
Jamban:
Jenis jamban :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Pembungan sampah :
……………………..
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
Taman
( 1) Tidak ada (2) Ada, jenis fasilitas yang ada taman bunga
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (2) ada , jenisnya ruang tamu
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, mushola

alasan.....................................................................................................................................

Keamanan
ada
Transportasi
VII. KOMUNIKASI
(1) Telepon/ HP (2) surat (3) fax (4) lainnya, ……………..
VIII. PENDIDIKAN
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, pasar tradisional
alasan .............................................................................................................................................
X. REKREASI
(5) Tidak ada (6) Lain-lain sebutkan..................................................................................

Collector Data,
I. DATA DEMOGRAFI
Identitas
Nama Klien /Kepala Keluarga : An. F
Alamat : Prigen
Nama Komunitas : -
Jenis kelamin :
Umur : 12 th
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-lain

Pekerjaan :
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
(11) Lain-lain, sebutkan.....................
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur

(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain sebutkan

Kematian
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada Jika Ada, penyebab kematiannya adalah

Suhu : 37oC
Nadi : 70x/menit
RR : 19x/menit BB : 46 kg TB : 149 cm
sebutkan.................................................................................................................................................

Kebiasaan merokok :
(3) Jarang
(7) Lain-lain : ................................ (8) Tidak pernah, alasan :
(1) Selalu (2) Jarang (3) Tidak pernah, Alasan : ...

Dihadapi Klien )

Frekwensi makan
Makanan tambahan : (1) Ya, sebutkan : ciki (2) Tidak
(2) Tidak haus
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
lain…………………………………
Pola eliminasi BAB
Pola BAK


(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) lebih dari 3 hari sekali

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
Jenis bangunan :
Atap rumah
Dinding
Lantai
SANITASI
Jamban:
Jenis jamban :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Pembungan sampah :
……………………..
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
(1) Tidak ada (2) Ada , sebutkan : tempat gym dan senam aerobik
Taman
( 1) Tidak ada (2) Ada, jenis fasilitas yang ada : taman umum
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (2) ada , jenisnya : gedung serba guna pancasila
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis : mushollah dan masjid

alasan.....................................................................................................................................
(1) tidak ada (2) ada, sebutkan : bantuan sembako

Keamanan
ada
Transportasi
VII. KOMUNIKASI
(1) Telepon/ HP (2) surat (3) fax (4) lainnya,
VIII. PENDIDIKAN
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis : pasar tradisional
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis : swalayan, alfamart dan indomaret, toko baju
alasan .............................................................................................................................................
(1) Tidak ada (2) ada, sebutkan : memberikan bantuan sembako
X. REKREASI

Collector data
Shella eka putri salwa sabila
I. DATA
DEMOGRAFI
Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga :Kayla/Tn.Andi
Alamat :Besuki,Tulungagung
Nama Komunitas :-
Jenis kelamin :
Umur : 12 th
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-lain
.....................

Pekerjaan :
(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan..................(9 ) Tidak Bekerja
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur

(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur

..................................................................................

..................................................................................
Kematian
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada Jika Ada, penyebab kematiannya adalah
......................................

Suhu 37 °C Nadi : 85x/menit Tekanan darah 120/80mmHg.Nadi: baik (1)Lemah (2)Tidak teratur
RR 20x/menit BB 37Kg TB 150Cm
Interaksi dengan orang lain : (1) Baik (2) Ada masalah ,
sebutkan……………………………….
Menutup diri : (1) Tidak (2) Ya ,
alasan……………………………………………………………
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : (1) Tidak (2) Ya, alasan
……………………………………
sebutkan.............................................................................................................................................
....

Kebiasaan merokok :
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/ hari (3) lebih 3
gelas/hari
(3) Jarang
(7) Lain-lain :......................................(8) Tidak pernah, alasan :
.................................................
(1) Selalu (2) Jarang (3) Tidak pernah, Alasan
:.................................................................
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3)
Tidak
PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang

Sedang Dihadapi Klien )

Frekwensi makan
(1) 1 porsi dihabis (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-
lain…………
Makanan tambahan : (1) Ya, sebutkan ……snack……… (2) Tidak Jenis
Makanan : (1) Nasi-sayur-lauk-buah (2) Nasi-sayur (3) Nasi- lauk
Keluhan makan : (1) tidak (2) Ada : √ Nafsu makan kurang Sulit menelan
Kembung Mual Muntah Lidah pahit
Jenis minuman : (1) Air Putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5)Lain-lain
……………..
(2) Tidak haus
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada (2) Ada : Sulit mengawali tidur penyebab : Sering terbangun,
Nyeri Tidak Nyaman Sering kencing Lain-
Sesak
lain…………………………………………………………………………………………………
…..
Pola eliminasi BAB
Pola BAK
Frekwensi BAK: (1) Kurang dari 3 kali sehari (2) 4- 8 kali sehari (3) > 8 kali
sehari



PEMUKIMAN
Luas bangunan :-
Bentuk bangunan :-
Jenis bangunan :
Atap rumah
Dinding
Lantai
SANITASI
Jamban:
Jenis jamban :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Pembungan sampah :
Jika ada polusi udara, sumbernya : (1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4)
Lainnya, ……………………..
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
Taman umum
( 1) Tidak ada (2) Ada, jenis fasilitas yang ada..............kursi dan permainan anak-anak.........
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (2) ada , jenisnya....................................... ………………………………
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, ………masjid……………………………...................................

(1) Rumah sakit (2) Puskesmas (3) Pustu (4) Klinik swasta (5)
Polindes/Poskesdes
(1) Posyandu lansia (2) Posyandu balita (3) Tidak ada salah satu (4) tidak ada
semua
alasan.....................................................................................................................................
(1) tidak ada (2) ada, sebutkan : pembagian sembako

Keamanan
ada
Transportasi
(1) ada trotoar (2) Tidak ada trotoar (3) Ada penyeberangan (4) Tidak ada
penyeberangan
VII.KOMUNIKASI
……………………..
VIII. PENDIDIKAN
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis,Pasar Tradisional
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis,swalayan
(1) Tersedia dan memadai (2) tersedia kurang memadai (3) tidak tersedia, alasan
.............................................................................................................................................
(1) Tidak ada (2) ada, sebutkan Program sembako
X. REKREASI
(5) Tidak ada (6) Lain-lain
sebutkan........................................................................................
Tulungagung , 26 September 2021

Collector Data,
Flora maharani
PANDUAN WAWANCARA UNTUK PENGKAJIAN KOMUNITAS
1. Sejarah Perkembangan Komunitas dan Data Demografi

a. Sejak kapan komunitas ini tinggal di lingkungan ini ?
b. Bagaimana perkembangan komunitas hingga saat ini ?
c.Berapa jumlah populasi yang ada di komunitas ini ? Bagaimana distribusi berdasarkan usia,
jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku ?
2. Vital Statistik/ Status Kesehatan
a. Berapa angka kematian di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
b. Berapa angka kelahiran di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
c. Berapa jumlah populasi yang menderita penyakit (uraikan masing-masing jenis penyakit)
saat ini atau dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ini ?
d. Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan penyakit-penyakit tersebut (pengetahuan
masyarakat, perilaku masyarakat, lingkungan, fasilitas pelayanan, dll )
e. Masalah kesehatan apa yang saat ini sedang dihadapi oleh masyarakat ?
3. Fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial
a. Fasilitas pelayanan kesehatan
1) Apa saja pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas ini
2) Siapa yang memberikan pelayanan ?
3) Apa saja jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ?
4) Bagaimana kualiatas pelayanannya ?
5). Apakah komunitas merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang tersedia ?
6). Berapa jumlah kader kesehatan yang ada di komunitas ?
7). Jenis pelatihan apa yang pernah diikuti oleh kader kesehatan ?
8.) Jenis pengetahuan/ keterampilan apa yang dibutuhkan oleh kader kesehatan saat ini ?
9 ) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
10.) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh kader kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
b. Pelayanan Sosial
1) Adakah sarana ekonomi di komunitas ini : pasar, toko/ swalayan
2) Apa saja yang tersedia
3) Apakah dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari komunitas ?
4) Apakah dapat terjangkau oleh komunitas ?
4. Kemanan dan Transportasi
a. Bagaimana pengaturan kemanaan lingkungan di komunitas ini ?
b. Adakah tenaga petugas kemananan ?
c. Apakah komunitas merasa aman tinggal di tempat ini ?
d. Adakah tersedia alat pemadam kebakaran ?
e. Bagaimana persiapan terjadinya bencana ?
f. Bagaimana kondisi jalan di lingkungan ini ?
g. Bagaimana transportasi yang ada di lingkungan iniu ?
5. Politik Dan Pemerintahan
a. Adakah struktur organisasi di komunitas ini
b. Bagaimana proses pengambilan keputusan di komunitas ini
c. Apakah komunitas dilibatkan dalam suatu program kegiatan di tempat ini ?
d. Bagaimana peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan ?
6. Komunikasi
a. Adakah fasilitas komunikasi umum di tempat ini ?
b. Bagaimana kebiasaan komunitas berkomunikasi ?
c. Adakah komunitas mempunyai kebiasaan menonton TV, membaca
Koran, membaca pengumuman ?
7. Rekreasi
a. Adakah fasilitas rekreasi di komunitas ini ?
b. Bagaimana kebiasaan rekreasi pada komunitas ini ?
c. Bagaimana penggunaan waktu luang pada komunitas ini ?
I. DATA DEMOGRAFI
Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : An. S
Alamat : Desa Tambakasri, Tajinan, Malang
Nama Komunitas : -
Jenis kelamin :
Umur : 8 th
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-
lain .....................

Pekerjaan :
II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :

(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10)
Penglihatan kabur

(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10)
Penglihatan kabur

(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain sebutkan Gatal

(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain
sebutkan ..................................................................................
Kematian
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada Jika Ada, penyebab kematiannya
adalah ......................................

Suhu : 36,2 ℃ Nadi : 90x/ menit
RR : 25x/ menit BB : 26 kg TB : 126 cm
Interaksi dengan orang lain : (1) Baik (2) Ada masalah ,
sebutkan……………………………….
Menutup diri : (1) Tidak (2) Ya ,
alasan……………………………………………………………
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : (1) Tidak (2) Ya, alasan
……………………………………
sebutkan.............................................................................................................................................
....
Kebiasaan merokok :
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/ hari (3) lebih 3
gelas/hari
(3) Jarang
(7) Lain-lain : ................................ (8) Tidak pernah,
alasan : .................................................
(1) Selalu (2) Jarang (3) Tidak pernah,
Alasan :.................................................................
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3)
Tidak
PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang

Sedang Dihadapi Klien )
(3) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tau tapi kurang jelas (3) Belum tahu

Frekwensi makan
(3) 1 porsi dihabis (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-
lain…………
Jenis minuman : (1) Air Putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5)Lain-lain
……………..
(10) Tidak haus
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada (2) Ada : ____Sulit mengawali tidur _____Sering terbangun,
penyebab :
lain…………………………………………………………………………………………………
…..
Pola eliminasi BAB
Pola BAK
Frekwensi BAK: (1) Kurang dari 3 kali sehari (2) 4- 8 kali sehari (3) > 8 kali
sehari



PEMUKIMAN
Luas bangunan : 45 mᵌ
Bentuk bangunan :
Jenis bangunan :
Atap rumah
Dinding
Lantai
SANITASI
Jamban:
Jenis jamban :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Pembungan sampah :
Jika ada polusi udara, sumbernya : (1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4)
Lainnya, ……………………..
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
Taman
Ruang pertemuan
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis musholla dan masjid

(1) Rumah sakit (2) Puskesmas (3) Pustu (4) Klinik swasta (5)
Polindes/Poskesdes
(1) Posyandu lansia (2) Posyandu balita (3) Tidak ada salah satu (4) tidak ada
semua
alasan tidak diselenggarakan dari pemerintah desa
(1) tidak ada (2) ada, sebutkan BLT

Keamanan
ada
Transportasi
(1) ada trotoar (2) Tidak ada trotoar (3) Ada penyeberangan (4) Tidak ada
penyeberangan
VII. KOMUNIKASI
……………………..
VIII. PENDIDIKAN
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis Minimarket
alasan .....................................................................................................................................
........
X. REKREASI
(5) Tidak ada (6) Lain-lain
sebutkan........................................................................................

Collector Daata
Kelompok 4

PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK.4 Fik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KOMUNITAS KELOMPOK.4 Fik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI

INSTRUMEN SURVEY DATA DASAR

Lama tinggal di komunitas ini :

(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan................ (9 ) Tidak Bekerja

II. VITAL STATISTIK

Keluhan yang dirasakan saat ini :

Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

Penyakit yang diderita saat ini :

Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir :

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang Sedang

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola aktifitas/ latihan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Malang, 25 september 2021

Alamat : Gresik,Perumahan Griya Suci Permai H2 No.9

Lama tinggal di komunitas ini :

(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan................ (9 ) Tidak Bekerja

II. VITAL STATISTIK

Keluhan yang dirasakan saat ini :

Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

Penyakit yang diderita saat ini :

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang Sedang

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola aktifitas/ latihan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Malang, 27 September 2021

Alamat :Desa Sanganom, Nguling, Pasuruan

Lama tinggal di komunitas ini :

(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan..Pelajar.............. (9 ) Tidak Bekerja

II. VITAL STATISTIK

Keluhan yang dirasakan saat ini :

Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

Penyakit yang diderita saat ini :

Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir :

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang Sedang

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola aktifitas/ latihan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Malang, 27 September 2021

Alamat : Desa Watugede, Singosari, Malang

Lama tinggal di komunitas ini :

II. VITAL STATISTIK

Keluhan yang dirasakan saat ini :

Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

Penyakit yang diderita saat ini :

Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir :

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang Sedang

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :