Identitas Pasien Referral Physician

No Rekam Medis 347104520346897

347104350546476
347104928902801
347104654904322
347104100793315
347104564907632
347104100793311 Dokter RADEN LUDHANG P.R.,dr
M.BIOTECH,Sp.MK
No Registrasi RG34567642
RG90267821
RG02462145
RG52349172
RG10537930
RG56486690
RG02461809 Tanggal Order / Waktu 2021-09-17
2021-09-27
26/08/2021
2021-10-12
2021
2021-09-21
2021-10-09
2010-10-10
2021-09-22
2021-09-22
2021-08-20 ///10:15
- 08 - ///21
2021-09-30
2021-08-24 12:05;15
10:19:25
/10:12:04
/ 10:54:15
11:45:21
09:30:25
10:15:03
09:15:30
11:02:20
09:55:25
12:50:50
11:35:50
10:06:28
No Trans Lab TU3820810A
TU3456092A
TU9037819A
TU2064827A
TU8453654A
TU5436789A
TU3830867A No Order 2109657300
2109675480
2108200214
2109738190
2109658080
2110564798
2108200079
Muhammmad
TriAhmad
Masnaida
Nur
Wiryawan
Aisiyah
Muhammad
Edy Adenan
Wijayanti
Abdurrahman
Ahmad
Airlangga
AbdulKaryono
Ripai
Samad Rif'an
Tarihoran
Arif,
MAprilia Saputri
LNoor
RGaluh SH,
Hilmi
Faisal Adli
MH
Sukarno
Effendi
Nama Tri Nur
INTANWijayanti Saputra
BESSIE Layanan POLI PCR
Tanggal Lahir 12
07
13
23
27
0129
05
20
12
1320 Maret
- 09
Juli 1978
April
Januari
Maret
Oktober
Januari
Des
September
Juli
September
Aug1980
Agustus 2002
-2012
19961983
20012000
2001
1976
1981
19961976
2001
Alamat Desa
Tambak
Jl.Desa
Jl. Dalam
Jl.Sampurna
Pemangkih
Dusun
Sudirman
DS.Dalam
taruna
Pondok
Pahandut
Komp.Wengga
TUALENE
Jl. Pagar
Candisari
Anyar
SH 3GG.II
Laut
Pagergunung
Pagar
Bunipah
Praja
BenowoNo.30
09/05 Ulu
UluNo.4
Palangkaraya
Indah
Palam
TUALENEBlokBIBOKI
Indah IEQ-15
Blok E
UTARA

LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
PCR SARS-CoV-2 NEGATIF Negatif
Gene N Tidak Terdeteksi Tidak Terdeteksi RT PCR

Gene ORF 1ab Tidak Terdeteksi Tidak Terdektesi RT PCR

Interprestasi hasil:
Positif:Positif SARS Cov-2
CT Value <= 36
Negatif:Negatif SARS Cov-2
CT Value>36

Catatan: Yogyakarta,
Yogyakarta,
Yogyakarta, 23
18
01
28
Yogyakarta,
Yogyakarta, 22
21
24
26
23
Yogyakarta,13
10
11September
Oktober
20 Aug 2021
Agustus
Agustus
Oktober
Oktober
Oktober 2021
2021
2021
2021
2021
2021
- Hasil pemeriksaan di atas dilakukan dengan metode real Dokter Penanggungjawab Laboratorium PCR
time-PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan
spesimen.
- Pengulangan tes dan pemeriksaan lanjutan dapat dilakukan
berdasarkan rekomendasi dari Klinisi/dokter.
- Perketat Protokol Kesehatan 5M (Memakai masker dengan
benar, Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir/handsanitizer, Menjaga jarak aman, Menghindari
kerumunan dan Membatasi mobilitas)
- Jika hasil permeriksaan POSITIF, harap segera memeriksakan
diri ke dokter atau fasilitas kesehatan terdekat untuk
memastikan kondisi saat ini. Serta Menghubungi Satgas Covid
Setempat (RT/RW domisili pasien) dan Melakukan Isolasi
Mandiri dr. Raden Ludhang Pradipta Rizki, Sp.MK
- Hasil pemeriksaan akan dilaporkan kepada Badan Penelitian dan Ahli Mikrobiologi Klinik
Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes), sesuai surat edaran SIP. 503/0180/dr.Sp/V/2020
KMK Nomor HK.01.07/MENKES/413/2020.

Tanggal : 24-08-2021, Jam : 15:05:46

21 - 08 - 2021,
Tanggal : 20-08-2021, JamJam : 14:35:51
: 14:32:51
* If digitally printed then no signature is required
* Notice : Modifying the content of this report is against the law.