1.

Intervensi dan Rasional

a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu

mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu

menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis

persalinan

Intervensi:

1) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,

durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)

Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan

dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu

2) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami

Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap

individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung

budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan

emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)

3) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri

Rasional: mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan

4) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri

Rasional: tidak menambah nyeri klien

5) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi,

massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan

 Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki

oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk

mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)

6) Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode

Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat

mengendalikan rasa nyerinya

7) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi

ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri

Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga

posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan

karena memaksimalkan curah jantung ibu.

8) Beberapa teknik pengendalian nyeri :

Relaksasi: Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis

pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus

ketegangan- ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan

menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita, sentuhan terapeutik,

akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan terapi music.

Massage: Massage yang lebih mudah diingat dan menarik

perhatian adalah yang dilakukan orang lain. Tindakan massage

diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya

stimulus nyeri,
 sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri).

Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus.

b. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi

akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama

persalinan

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu

tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-

80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki

cukup tenaga

Intervensi:

1) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah

Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator

terhadap status hidrasi dan energy ibu.

2) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi

Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat

energy yang dibutuhkan untuk persalinan

3) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu

Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang

yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi

bagi ibu

4) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan

minuman atau makanan kepada ibu

Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan

memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang

memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan robekan jalan lahir, luka

Tujuan: menunjukkan luka bebas dari drainase purulen. Bebas dari

infeksi, tidak pebris dan mempunyai aliran lokhial kateter normal

Intervensi :

1) Kaji catatan prenatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi

pemeriksaan vagina dan komplikasi seperti persalinan lama

yang menggunakan alat mekanis.

Rasional : membantu mengidentifikasi factor-faktor resiko yang

dapat mengganggu kebutuhan dan kemunduran pertumbuhan

epitel jaringan endometrium dan memberi kecenderungan klien

terkena infeksi.

2) Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat

adanya menggigi, anoreksia dan malaise

Rasional : peningkatan suhu tubuh sampai 38,3 0c dalam 24

jam pertama menandakan adanya infeksi.

3) Kaji lokasi dan kontraktifitas uterus, perhatikan perubahan

involusional atau adanya nyeri tekan uterus ekstrem

Rasional : fundus yang awalnya 2 cm dibawah umbilicus

meningkat 1- 2 cm/hari, kegagalan miometrium untuk involusi

pada kecepatan ini atau terjadinya nyeri tekan ekstrem

menandakan kemungkinan tahanan jaringan plasenta/infeksi

4) Catat jumlah dan bau rabas lokheal atau perubahan pada

kamajuan normal dari rubra menjadi serosa

Rasional : lokia secara normal mempunyai bau amis namun

pada endometasis akan berbau busuk, mungkin gagal

menujukkan kemajuan normal dari rubru ke serosa sampai ke

alba

5) Infeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam, perhatikan

adanya nyeri tekan berlebihan, kemerahan, eksudat purulen,

edema, atau adanya laserasi.

Rasional : diagnosa dini dari infeksi local dapat mencegah

penyebaran pada jaringan uterus

6) Kaji tanda-tanda ISK atau sistitis

Rasional : gejala ISK nampak pada hari kedua sampai dengan

ketiga postpartum karena naiknya infeksi ke traktus uretra,

kekandung kemih dan kemungkinan ke ginjal

7) Berikan antibiotic spectrum luas, sampai laporan kultur /

sensitifitas dikembalikan kemudian ubah terapi sesuai indikasi

Rasional : mencegah infeksi dari penyebaran ke jaringan sekitar

atau aliran darah. Pilihan antibiotic tergantung pada sensitifitas

organisme penginfeksi.
d. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari

mekanisme homeostatik, resiko tinggi perdarahan (hipovolemia)

Tujuan: Setelah diberikan askep diharapkan tidak terjadi

kekurangan volume cairan

Intervensi :

1) Tempatkan pasien pada posisi rekumben

Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan

memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal

2) Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada

persalinan dan lama persalinan tahap II

Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah

dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan

darah

3) Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit

Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis

dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus

keras dan terletak di umbilikus.Perubahan posisi dapat

menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah

atau relaksasi uterus

4) Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap

15 menit Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang

potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat

mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri

dapat meningkatkan aliran lokhea.
5) Kaji penyebab perdarahan

Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu

histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan

sebagainya.

6) Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit

Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena,

penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat

terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon

terhadap magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam

respon terhadap oksitosin.Bradikardia dapat terjadi secara

normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan

peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah

kelahiran.Takikardia lanjut dapat disertai syok.

7) Kaji intake dan output cairan

Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan

keluar, dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus

diberikan, bila perdarahan berlebihan.

8) Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan

Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang

karena perdarahan
9) Kolaborasi :

Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus

dilakukan segera

Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah

Pasang infus IV larutan isotonik

Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena

terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat

10)Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan

kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus

menetap Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium,

menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas

plasenta dan menurunkan kehilangan darah

11)Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split,

masa protrombin, dan masa tromboplastin

Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya

kelainan koagulasi.

12)Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap

sesuai indikasi

Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan

untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah

syok
 13)Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi,

evakuasi hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi

Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap

tindakan konservatif / pemberian oksitosin,

pembedahan dapat diindikasikan

e. Perubahan eliminasi urine b/d perubahan masukan dan kompresi

mekanik kandung kemih.

Intervensi :

1) Palpasi diatas simpisis pubis

2) Catat dan bandingkan masukan dan haluaran

3) Anjurkan upaya berkemih, sedikitnya 1-2 jam

4) Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat diatas perineum

5) Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan

6) Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa

 56

BAB III TINJAUAN

KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama : Ny. P

Umur : 39 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Sumber biaya : BPJS

Alamat : Jl, Nusa Indah, Bandar

Lampung Tanggal masuk rumah sakit : 02-06-2016

Kelas rawat inap : Delima

Tanggal pengkajian : 02-06-2016

No register 462303

Diagnosa medis : Post Partum Dengan Ekstrasi

Vacum Atas Indikasi Kala II

Lama Nifas Hari Ke- 1 P2A0

48
 b. Identitas suami

Nama : Tn. A

Umur : 38 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jl Nusa Indah, Bandar Lampung

Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan Utama : Nyeri

Pada saat pengkajian tanggal 02-06-2016 pada pukul 09.30 wib

Klien mengatakan nyeri pada luka episiotomy, nyeri berkurang

bila klien beristirahat dan setelah minum obat penghilang nyeri

yang diberikan oleh bidan, nyeri bertambah jika klien melakukan

aktivitas, nyeri seperti di tusuk tusuk di bagian perineum, nyeri

dirasakan menyebar pada bagian perut bawah dengan skala

nyeri 3, nyeri di rasakan sejak semalam ± 1-2 menit

2) Keluhan Penyerta : lemas, mual.

 b. Riwayat Selama Hamil

Klien mengatakan selama hamil klien tidak pernah sakit dan masuk

rumah sakit, klien mengatakan hanya merasakan pusing dan

terkadang mual, klien tidak mempunyai penyakit berat seperti

jantung, diabetes dan tekanan darah tinggi, klien mengatakan tidak

pernah melakukan oprasi sebelumnya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai

riwayat hipertensi dan penyakit berat lainnya dan penyakit menular.

3. Riwayat Obstetric

a. Riwayat Menstruasi

Klien mengatakan haid sejak umur 15 tahun, siklus haid 28 hari klien

mengatakan selama haid biasanya menggunakan pembalut 2x/ hari,

klien mengatakan haidnya teratur 7-8 hari.

HPHT 25 Oktober 2016, TP 1 Agustus 2016 dengan umur kehamilan

32 minggu.

b. Riwayat Perkawinan

Klien mengatakan menikah pada usia 34 tahun dan umur klien 33

tahun klien mengatakan lama pernikahan nya 5 tahun dan klien

hanya menikah satu kali.

c. Riwayat Keluarga Berencana

Klien mengatakan selama setelah melahirkan anak pertama

menggunakan KB pil ±5 tahun, dan setelah melahirkan anak ke-2

klien langsung menggunakan KB IUD, karena klien berencana hanya

ingin mempunyai dua orang anak saja klien mengatakan selama klien

menggunakan KB pil BB klien terus bertambah dan timbul flek hitam

di wajah.

d. Riwayat persalinan Sebelumnya

Tan BB Umur Komplikasi

No g- Umu L/P lahir kehamil Penolo Temp Ibu Bay
gal r an ng at i
1 04- 5 P 320 37 Dokter RS - -
10- tahu 0 minggu
2010 n gr
2 02- 1 P 380 38 Bidan RS - -
06- hari 0 minggu
2016 gr

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Pemeriksaan Kehamilan

klien mengatakan memeriksakan kehamilannya selama 3 kali

selama hamil, yaitu trimester pertama sebanyak 1kali/bulan, pada

trimester ke dua sebanyak 1 kali/bulan, pada trimester ketiga

sebanyak 1 kali/bulan, klien mengatakan memeriksakan

kehamilannya pada bidan/dokter terdekat.

2) Riwayat Imunisasi TT

Klien mengatakan mendapat imunisasi TT 1x pada usia

kehamilan 7 bulan
3) Riwayat Pemakaian Obat Selama Kehamilan
 Klien mengatakan selama hamil tidak mengkonsumsi obat obatan

dari warung, klien mengatakan hanya minum obat dari bidan dan

dokter, dengan nama obat paracetamol 500 mg

4) Keluhan Selama Hamil

Klien mengatakan pada trimester pertama klien merasakan mual

dan muntah, selama trimester kedua klien sudah tidak merasakan

mual dan muntah lagi dan pada trimester ketiga kadang kadang

klien merasakan pusing.

f. Riwayat Persalinan Sekarang

Tanggal persalinan 02-06-2016 pukul 07.30 wib, klien mengeluh

perut mulas dan menjalar ke pinggang pada pukul 19.00 wib. Nyeri

di rasakan hilang timbul dan makin lama makin sering dan kuat,

pada saat di rumah bidan pada pukul 02.45 wib. Pembukaan sudah

8 cm, karena tenaga ibu sudah tidak kuat, klien di rujuk ke RS Hi

Abdul Moeloek pada pukul 05.30 wib, dengan tipe persalinan

normal, ekstrasi vakum atas indikasi kala II lama, lamanya kala I

adalah 11 jam 30 menit, pada saat pembukaan lengkap klien

melakukan persalinan di bantu oleh bidan dan dokter dengan di

lakukan ekstrasi vacum, karena ibu sudah tidak memiliki tenaga

untuk mengedan, dengan lama kala II 40 menit jumlah perdarahan

±100 ml dengan di lakukan episiotomy ±4 jahitan luar dan dalam,

klien melahirkan bayi dengan jenis kelamin perempuan, 3800 gr,

panjang badan 50 cm,
 APGAR SCORE 6/7, Pengeluaran plasenta pada kala III selama 10

menit dengan jumlah perdarahan ±100 ml dan pada kala IV selama

120 menit jumlah perdarahan 50 cc, jumlah perdarahan kala I-IV

adalah 250 ml, klien mengatakan 3 jam setelah melahirkan

mengeluhkan nyeri pada bagian perut dan vagina, nyeri di rasakan

seperti di tusuk tusuk dengan skala nyeri 3 dan bertambah pada

saat klien beraktivitas.

4. Riwayat Kebiasaan Sehari-Hari

a. Pola Nutrisi

Sebelum masuk

RS:

Klien mengatakan makan 3x / hari dengan menghabiskan satu porsi

makan, nafsu makan klien baik, jenis makanan nasi, sayur dan lauk

pauk, klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan,

dan kebiasaan klien sebelum makan adalah berdoa dan mencuci

tangan.

Setelah melahirkan:

Klien mengatakan makan 3x sehari dengan nafsu makan kurang

baik, klien hanya menghabiskan setengah porsi makan yang telah

disediakan, klien mengatakan makan ±5-6 sendok, dan jenis

makanan yang di makan yaitu nasi, sayuran, dan lauk, tapi pada saat

ini klien tidak mau mengkonsumsi telur karena menurut klien berbau
amis dan menyebabkan gatal pada bekas luka, kebiasaan klien

sebelum makan adalah berdoa dan mencuci tangan.

b. Pola Eliminasi

1) BAK

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan bak dengan frekuensi 4-5/ hari dengan jumlah ±

1500 ml/hari dengan warna kuning dan tidak ada keluhan saat BAK.

Setelah melahirkan :

Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK, klien terpasang

kateter BAK ±1300 ml/ hari

2) BAB

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan BAB 2x/hari dengan warna kuning kecoklatan

konsistensi feses lunak dan tidak ada keluhan saat BAB

Setelah melahirkan :

Klien mengatakan selama di rumah sakit klien belum pernah BAB.

c. Pola Personal

Hygine Sebelum

masuk RS :

Klien mengatakan 2-3 kali/hari menggosok gigi 2x/hari dan biasa

klien mencuci rambut 2x/hari

Setelah melahirkan :

Klien mengatakan setelah dilakukan persalinan klien hanya dilap oleh

keluarganya
d. Pola istirahat dan

tidur Sebelum

masuk RS :

Klien mengatakan biasa tidur 7-8 jam/ hari klien tidak biasa tidur

siang karena tugas klien menjaga anak pertamanya dan klien tidak

memiliki keluhan saat tidur.

Setelah melahirkan :

Klien mengatakan hanya tidur 4-5 jam/ hari dan sering terbangun

karena klien merasa nyeri pada daerah perineum, dan suasana

rumah sakit yang ramai sehingga mengurangi kenyamanan tidur

klien.

e. Pola aktivitas dan

latihan Sebelum

masuk RS :

Klien mengatakan biasa melakukan pekerjaan rumah sendiri dan

biasa menggunakan waktu luang nya untuk beristirahat dan

menonton TV, klien mengatakan biasanya klien berolah raga dengan

jalan pada pagi hari, dan tidak ada keluhan saat klien beraktivitas

Setelah melahirkan :

Klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu oleh keluarga, klien

makan secara mandiri, klien hanya dapat miring kanan dan miring kiri

selama ± 3 jam setalah paska melahirkan, klien dapat berjalan secara

perlahan dengan di bantu oleh suami, klien dapat melakukan

aktivitasnya secara mendiri ± 6-8 jam stelah paska persalinan.
 f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat obatan

dan tidak minum minuman alkohol

Setelah melahirkan

Klien mengatakan tidak merokok, klien mengatakan tidak

mengkonsumsi obat obatan, klien mengatakan tidak minum minuman

keras, aktivitas klien di bantu keluarga dan perawat.

5. Riwayat Psikososial

Respon ibu terhadap kelahiran bayi nya senang, ibu mengatakan sudah

siap menjadi ibu dan keluarganya juga menyambut gembira atas

kelahiran anak kedua klien dan klien akan merawat bayinya sendiri.

a. Self Care

1) Perawatan Payudara

Klien mengatakan belum melakukan perawatan payudara, dan

tidak mengetahui cara melakukan pearawatan payudara, terdapat

keloid pada payudara klien, panjang keloid dari aerola kanan

menuju putting dan aerola kiri menuju putting

2) Perineal care

Perawat melakukan vulva hygine dan perawatan luka episiotomy

pada Ny. P.
 3) Nutrisi

Klien makan makanan yang di sediakan rumah sakit walawpun

hanya sedikit-sedikit dan klien makan makanan tambahan seperti

roti dan buah.

4) Senam Nifas

Klien tidak melakukan senam nifas.

5) KB

Klien mengatakan setelah melahirkan anak klien yang pertama

klien menggunakan KB pil dan pada saat ini setelah klien

melahirkan anak klien yang kedua klien menggunakan KB IUD.

6) Menyusui

Klien mengatakan sudah terdapat bendungan pada mamae klien,

air susu klien sudah keluar namun masih sedikit

b. Perawatan Bayi

1) Memandikan :

Klien mengatakan belum memandikan bayinya karena keadaan

fisik klien yang masih lemah, sehingga bayi di mandikan oleh

petugas dan keluarganya

2) perawatan tali pusat :

Klien mengatakan yang melakukan perawatan tali pusat saat ini

pada bayinya adalah ibunya, dan perawat yang bertugas, karena

keadaan klien yang masih lemah.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : composmentis

3) BB sebelum hamil : 75 kg

4) BB hamil : 79 kg

5) BB sekarang :-

6) Tinggi badan : 149 cm

7) Tanda tanda vital

a) Tekanan darah : 130/80 mmhg

b) Nadi : 72x/menit

c) Suhu : c

d) Respirasi : 22x/menit

b. Pemeriksaan Khusus

1) Kepala

Warna rambut hitam tidak mudah rontok, rambut kusam, distribusi

merata, warna kulit putih, tidak ada lesi atau bnjolan dan tidak ada

tanda tanda peradangan pada kulit kepala.

2) Muka

Pada muka klien tidak terdapat hiperpementasi di muka tidak ada

acne dan tidak ada oedema.

3) Mata

Kelopak mata klien normal, konjungtiva an-anemis,kornea

normal,skelera an-ikterik, pupil isokor (bereaksi terhadap cahaya)

pergerakan bola mata dapat melihat kekanan dan ke kiri.

4) Mulut

Keadaan mulut kurang bersih, gigi tidak ada caries, tidak terdapat

stomatitis, bau khas karena klien belum pernah menggososk gigi

dan mukosa bibir kering.

5) Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid klien tidak pernah

melakukan oprasi kelenjar thyroid dan tidak ada pembesaran

getah bening dan tidak ada kesulitan dalam menelan.

6) Daerah Dada

Saat di inspeksi mamae klien simetris antara kanan dan kiri,

putting susu menonjol keluar, areola berwarna coklat kehitaman,

air susu sudah keluar namun masih sedikit, terdapat nyeri tekan

pada saat palpasi, terdapat bendungan pada payudara klien,

terdapat keloid pada payudara pada sebelah kanan klien, mamae

tearaba hangat, frekuensi nafas 22x/menit

7) Abdomen

Terdapat strie di perut klien terdapat linea nigra bising usus 18x/

menit kondisi vesika urinaria kosong TFU sejajar di atas pusat

kontraksi uterus kuat diastasis rectus abdominalis 4 cm dan

panjang 14 cm.
 8) Ekstremitas

Ambulasi dini 1 hari miring kanan dan miring kiri human’s sign

negatif reflek patella positif tidak terdapat edema dan tidak

terdapat varises

9) Genetalian

Labiya mayora dan labiya minora kotor, pada perineum terdapat

luka episiotomi jenis mediolateral dengan jumlah jahitan ±4 jahitan

luar dan dalam, dengan jenis one by one tidak terdapat kemerahan

di sekita jahitan, tidak ada edema pada di sekitar jahitan, tidak

terjadi perubahan warna, jahitan klien dalam keadaan rapat dan

tidak ada pengeluaran pus pada bekas jahitan, vagina klien kurang

bersih, lochea rubra berwarna merah segar, berbau amis, klien

menggunakan pembalut anderpat 2x/ hari

10) Anus

Tidak ada pembesaran hemoroid

7. Pemeriksaan Penunjang

N Parameter Has Nilai rujukan

o il
1 Warna Kuning Kekuningan
2 Kejernihan Keruh Jernih
3 Berat jenis 1,02 1,005-1,030
0
4 PH 5,0 5,0-8,0
5 Leukosit / lesi Negative Negative
(10leuko/ ul)
6 Nitrit Negative Negative
7 Protein 100 Negative (<30 mg
/dl)8
8 Glucose Negative Negative (<30
md/ dl
9 Keton 100 Negative ( <50
mg/ dl)
10 Urobilinogen Negative Negative (<1 mg/
dl)
 11 Bilirubin 1 mg/ dl Negative (<2
mg /dl)
12 Daerah semar 300 ery/ ul Negative (<10
ery / ul)
13 Sedimen
14 Leukosit 0- 1-4 / lp 400x /lpb
1
15 Erytrosit 20-30 0- lp 400x /lpb
16 Ephitel 4- 5-15/ lp/ lpb 400x
6
17 Bakteri - Negative
18 Kristal - Negative
19 Silinder - Negative
20 Lain lain - Negative

8. Pengobatan/therapy

N Nama Obat Dosis Wakt

o u
1 Ampicilin 500 mg 3 x 1 sehari
2 Asam mafenamat 500 mg 3 x 1 sehari
3 B complex 500 mg 1 x 1 sehari

9. Resume Keperawatan 02-06-2016

(Saat Masuk Rumah Sakit Dan Saat Pengkajian)

Pada tanggal 02-06-2016, pada pukul 05.30 wib klien datang ke RSUD

Dr. Hi. Abdoel Moeloek atas rujukan bidan, klian telah mengalami

pembukaan 8 cm karena ibu sudah tidak mempunyai tenaga untuk

bersalin klien di rujuk ke RS sampai pembukaan lengkap, pada pukul

07.30 klien melakukan persalinan di bantu oleh dokter selama 40 menit

dengan ekstrasi vakum dan episiotomy ±4 jahitan luar dan dalam, bayi

lahir setelah proses bersalin dan plasenta lahir selang waktu 10 menit,

dengan jumlah perdarahan dari kala I-IV ± 250 ml jenis kelamin bayi

perempuan dengan BB 3800 gr dan PB 50 cm APGAR SCORE

6/7
pemeriksa

c, pernafasan 22x/menit.

Dan pada saat pengkajian di dapatkan data, pada pukul 09.30 wib klien

mengatakan nyeri di bagian vagina karena luka episiotomy ± 4 jahitan,

nyeri di rasakan seperti di tusuk tusuk dengan skala nyeri 3 klien

mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas dan

berkurang ketika klien beristirahat, klien mengatakan nyeri dirasakan

secara terus menerus, klien mengatakan merasa mual dan air susu

klien belum keluar dan pada saat dilakukan pemeriksaat fisik didapatkan

TD: 130/80 mmhg, N: 72x/ menit, S: 38c, R: 22x menit perawatan yang

telah di berikan adalah vulva hygine dan perawatan luka episiotomy,

perawatan tali pusat dan imunisasai polio dan hepatitis B pada bayi,

memberikan penyuluhan perawatan payudara, therapy yang telah di

berikan adalah amoxicilin tablet 500mg/8 jam paracetamol 500mg/8

jam.

Bandar Lampung, 02 Juni

2016 Perawat

Septi andayani
B. Data Fokus

1. Data Subjektif

a. Klien mengatakan menggunakan pembalut anderpat 2x/hari

b. Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan nya saat ini

c. Klien mengatakan nyeri pada luka episiotomy

d. Klien mengatakan takut mengganti pembalut karena luka jahitannya

e. Klien mengatakan nyeri menyebar pada bagian perut bawah

f. Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk tusuk

g. Klien mengatakan nyeri di rasakan secara terus menerus

h. Klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas

i. Klien mengatakan nyeri berkurang ketika klien istirahat dan minum

obat yang telah di berikan bidan

j. Klien mengatakan air susu sudah keluar namun masih sedikit

k. Klien mengatakan sudah terdapat bendungan pada payudara

l. Klien mengatakan tidak tahu tentang cara perawatan payudara

m. Klien mengatakan nyeri tekan pada saat di palpasi

2. Data Objektif

a. Terdapat luka episiotomy

b. Terdapat ±4 jahitan luar dan dalam

c. Tidak terdapat edema pada luka episiotomi

d. Tidak terdapat perubahan warna pada luka episotomi

 e. Keadaan jahitan klien rapat

f. Tidak terdapat pengeluaran pus pada bekas luka episiotomi

g. Skala nyeri 3

h. Klien terlihat meringis menahan nyeri

i. Klien terlihat sesekali memegangi bagian vagina

j. Klien terlihat bingung dengan asi yang sulit keluar

k. Payudara klien terlihat kotor

l. Klien tidak membersihkan areola dan putting susu saat akan

menyusui

m. Klien tidak mencuci tangan sebelum klien akan menyusui bayinya

n. Klien mengganti pembalut andrpat 2x/hari

o. pembalut klien terlihat penuh

C. Analisa Data

No Dat Masalah Etiologi

a
1 DS: Resiko Trauma
jaringan
 Klien mengatakan terjadi
menggunakan pembalut infeksi
anderpat 2x/hari
 Klien mengatakan tidak
nyaman dengan keadaan nya
saat ini
 Klien mengatakan nyeri
pada luka episiotomi
 Klien mengatakan takut
mengganti pembalut
karena luka jahitannya
DO:
 Terdapat luka episotomi
 Terdapat ±4 jahitan luar dan
dalam
 Tidak terdapat edema pada
luka
 episotomi
 Tidak terdapat perubahan
warna pada luka episiotomi
 Keadaan jahitan rapat
 Tidak terdapat pengeluaran
pus pada bekas luka
episiotomy
2 DS: Gangguan Luka
episotomi
 Klien mengatakan nyeri rasa
menyebar ke bagian perut nyaman
bawah nyeri
 Klien mengatakan nyeri
seperti di tusuk tusuk
 Klien mengatakan nyeri di
rasakan secara terus
menerus
 Klien mengatakan nyeri
bertambah ketika klien
beraktivitas
 Klien mengatakan nyeri
berkurang ketika klien
beristirahat dan minum obat
penghilang nyeri yang bidan
berikan
DO:
 Skala nyeri 3
 Klien terlihan meringis
menahan nyeri
 Klien terlihat sesekali
memegangi vagina
3 DS: Cemas Kurangn
 Klien mengatakan bingung ya
 dengan asi yang belum keluar informa

 Klien mengatakan si

sudah terdapat bendungan tentang

pada payudara klien perawat

 Klien mengatakan tidak tahu an

cara perawatan payudara payudar

 Klien mengatakan nyeri tekan a

pada saat di palpasi

DO:
 Klien terlihat bingung dengan
asi yang
 sulit keluar
 Payudara klien terlihat kotor
 Klien tidak membersihkan
areola dan putting susu saat
klien akan menyusui
 Klien terlihat tidak mencuci
tangan
sebelum klien menyusui
bayinya