Anda di halaman 1dari 1

BAYI

NEONATOLOGY

Nama Pasien : ………………………… No. RM :

Jenis Kelamin : ………………………… Tanggal Lahir : …………………………

Ruang / Kelas : ……………/………… Tgl. Masuk : …………………………


ASUHAN GIZI NEONATOLOGI
A. RIWAYAT KEHAMILAN
a. ANC   Tidak pernah  Pernah, Tidak teratur  Pernah, Teratur
b. HE   Ringan  Sedang  Berat
c. PE   Ringan  Sedang  Berat
d. Umur kehamilan   Cukup bulan  Kurang bulan
e. Kondisi kehamilan   Normal  Tidak normal
f. Jenis persalinan   Spontan VE  SC  Forceps

B. ANTHROPOMETRI
a. Berat badan lahir  ………………………………….gr
b. Berat badan aktual  ………………………………….gr
c. Lingkar kepala  ………………………………….cm
d. Lingkar dada  ………………………………….cm
e. Lingkar lengan atas  ………………………………….cm

C. PENCERNAAN
a. Buang air besar
Frekuensi  …………………………..
Konsistensi   Cair  Lunak / Ampas
Warna   Kuning  Hijau  Merah  Hitam
b. Cara minum   Oral, Yaitu :  Sendok  Netek
 OGT
c. Jenis minum   ASI  PASI
d. Kebutuhan  ...................................ml

D. ASUPAN / INTAKE
 Habis Retensi……………..ml

E. SARAN / PENYULUHAN YANG DIBERIKAN


............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................

Lhokseumawe, ………………………………….

(………………………………………..)
Nama & Tanda tangan Petugas Gizi

10/rev01/RM-4/2018

Anda mungkin juga menyukai