SURAT KUASA

(Identifikasi Keluarga Yang Diizinkan Pasien Terlibat

Dalam Pengambilan Keputusan Terkait Perawatannya)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. RM :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Selaku pasien di Rumah Sakit Arun Lhokseumawe dengan ini memberikan kuasa kepada orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali/*……………….:
Nama :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Untuk terlibat dalam pengambilan keputusan dan mendapatkan informasi tentang perawatan
saya, kecuali hal- hal sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………….
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya mengizinkan Rumah Sakit Arun Lhokseumawe
melibatkan & memberi akses informasi tentang perawatan saya kepada keluarga/handai taulan
tersebut.
Lhokseumawe, ……………….………
Saksi Wali Hukum Yang Membuat Pernyataan
Dari Rumah Sakit Pasien (Pasien)

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

*Coret yang tidak perlu

084/rev00/IRM/RI/2022