FORMULIR SKRINING PASIEN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

No. RM : Tanggal :
Nama : Jam :
Umur :
Tanggal Lahir :
PENILAIAN AWAL
1. Primary Survey Keterangan :
A B C D E A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
E. Exposure
Beri Tanda Ceklist Bila Clear (√)
Beri Tanda Silang Bila Tidak Clear (X)

2. Secondary Survey

1. Riwayat Penyakit :

2. Pengobatan Sebelumnya :

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang : Ada, Sebutkan …………………………………

Sebelumnya Tidak Ada
4. Kebutuhan penerjemah bahasa : Ya, Bahasa ………………………………………
Tidak
5. Membutuhkan Alat Bantu : Ya, Sebutkan …………………………………….
Tidak
6. Membutuhkan Pelayanan : Ya
Case Manager Tidak
Case Manager
TINDAK LANJUT SKRINING :
IGD Petugas Skrining :
Rawat Inap Rawat Jalan 1. Dokter :

2. Perawat :
Pilih Salah Satu Dengan Memberi Tanda Ceklist ( √ )

007/rev02/IRM/IGD/2022