Nomor RM :

Nama Lengkap :
LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SCORE (EWS) Tanggal Lahir : L/P *)

Pencatatan observasi menggunakan Pediatrik Early Warning Score

EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
TINGKAT Sadar
KESADARAN V/P/U
≥ 230
220
211
201
191
181
171
161
151
TEKANAN DARAH 141
(SISTOLIK) 131
121
111
101
91
81
71
61
51

≥ 140
131
121
111
101
91
NADI 81
71
61
51
41
≤ 40

≥ 25
21 – 24
PERNAFASAN 12 – 20
9 – 11
≤8
≤ 39.10
38.10
37.10
SUHU
36.10
35.10
≤ 350
≤ 96
94 – 95
SpO2
92 - 93
≤ 91
OKSIGEN Ya
Pucat
WARNA KULIT
Berbintik
TOTAL Early Warning Score
Skala Jatuh
Skala Nyeri
Intake
Output
Diit
Frekuensi Observasi

Escalation Plan Y/N, n/a

Paraf dan Nama Petugas

Catatan: *) Coret yang tidak perlu V= Voice (Suara) P=Pain (Kesakitan) U= Unresponsive (Kurang memberi respon)

0010.03/rev01/IRM/RI/2018