Critical Book Report

“Cancer Cell”
Dosen Pengampu: Dr. Melva Silitonga, MS
Mata Kuliah : Biologi Sel

Disusun Oleh :

Kelompok 6

1. Asri Purnama (4193341010)

2. Chyntia Khairiyah Nasution (4192441001)
3. Fadhilah Aulia Tribuanadewi (4193341002)
4. Natasya Ningtyas Nurhadi (4192141001)

Kelas : Pendidikan Biologi A 2019

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIOLOGI

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
2021

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena telah
melimpahkan rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan critical
book report ini dengan baik untuk memenuhi tugas dari mata kuliah Biologi Sel. Terima kasih
juga kami ucapkan kepada Ibu Dr. Melva Silitonga, MS selaku dosen mata kuliah Biologi Sel yang
telah memberikan tugas critical book report ini kepada kami sehingga dapat memicu motivasi
kami untuk senantiasa belajar lebih giat dan menggali ilmu lebih dalam dan pihak-pihak yang
telah membantu kami menyelesaikan tugas makalah ini.
Terlepas dari itu semua, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan dan
kesalahan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu, dengan
tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat
memperbaiki tulisan ini di waktu yang akan datang.
Akhir kata kami berharap critical book report ini dapat memberikan manfaat kepada
semua pembaca. Terima Kasih.

Solo, 3 September 2021

Kelompok 6
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................................................................2
DAFTAR ISI........................................................................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................................................4
A. Latar Belakang.......................................................................................................................................................4
B. Tujuan .......................................................................................................................................................................4
C. Manfaat .....................................................................................................................................................................4

BAB II Ringkasan Buku.............................................................................................................................................5

A. Ringkasan Buku 1..................................................................................................................................................5
B. Ringkasan Buku 2.................................................................................................................................................17
BAB III KEUNGGULAN BUKU.................................................................................................................................20
A. Keunggulan dan Kelemahan Buku 1.............................................................................................................20
B. Keunggulan dan Kelemahan Buku 2.............................................................................................................20
BAB IV IMPLIKASI BUKU.........................................................................................................................................21
A. Implikasi Buku 1.................................................................................................................................................21
B. Implikasi Buku 2.................................................................................................................................................21

BAB V PENUTUP............................................................................................................................................................24
A. Kesimpulan.........................................................................................................................................................24
B. Saran......................................................................................................................................................................24

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................................................................25

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Critical Book Report adalah hasil kritik atau bandingan tentang suatu topik
materi yang pada umumnya di perkuliahan terhadap buku yang berbeda. Penulisan
Critical Book ini pada dasarnya adalah untuk membandingkan suatu buku dengan buku
lainnya yang akan dijadikan sumber referensi. Setiap buku yang dibuat oleh penulis
tertentu pastilah mempunyai kekurangan dan kelebihan masing-masing.
Kelayakan suatu buku dapat kita ketahui jika kita melakukan resensi terhadap
buku itu dengan perbandingan terhadap buku lainnya. Suatu buku dengan kelebihan
yang lebih dominan dibandingkan dengan kekurangannya artinya buku ini sudah layak
untuk dipakai dan dijadikan sumber referensi bagi khalayak ramai.

B. Tujuan

1. Menganalisis kelebihan dan kekurangan dari 2 buku mengenai Cancer Cell

2. Menganalisis materi Cancer Cell secara lebih mendalam.

3. Menganalisis kelayakan suatu buku yang akan dijadikan referensi dalam

pembelajaran.

C. Manfaat

1. Dapat mengetahui apa saja kelebihan dan kekurangan buku yang direview.

2. Dapat menambah wawasan mengenai Cancer Cell.

3. Dapat menyarankan kepada para pembaca buku mana yang baik untuk dijadikan
referensi dalam pembelajaran.

4
 BAB II
RINGKASAN ISI BUKU

A. RINGKASAN BUKU 1

Sel Kanker
Kanker adalah penyakit di mana jaringan tumbuh dan menyebar tanpa batas ke seluruh
tubuh, akhirnya mencekik kehidupan. Kanker dapat berasal dari hampir semua organ. Kanker
memiliki dua kemampuan: kemampuan sel untuk berkembang biak dengan cara yang tidak
terkendali dan kemampuannya untuk menyebar ke seluruh tubuh.

Tumor Muncul Ketika Keseimbangan Antara Pembelahan Sel dan Diferensiasi Sel atau
Kematian Terganggu
Kanker adalah jenis pertumbuhan jaringan abnormal di mana beberapa sel membelah
dan menumpuk secara tidak terkendali, relatif otonom, yang mengarah ke peningkatan progresif
dalam jumlah sel yang membelah. Jika sel membelah dengan cepat, tumor akan tumbuh dengan
cepat; jika sel membelah lebih lambat, pertumbuhan tumor akan lebih lambat. Tetapi terlepas
dari seberapa cepat atau lambat sel membelah, tumor akan terus tumbuh karena sel-sel baru
sedang diproduksi dalam jumlah yang lebih besar dari yang dibutuhkan. Tumor jinak tumbuh di
area lokal yang terbatas dan jarang berbahaya. Sebaliknya, tumor ganas mampu menyerang
jaringan di sekitarnya, memasuki aliran darah, dan menyebar ke bagian tubuh yang jauh. Istilah
kanker mengacu pada tumor ganas apa pun—yaitu, tumor apa pun yang dapat menyebar dari
lokasi aslinya ke tempat lain. Karena kemampuan untuk tumbuh secara tidak terkendali dan
menyebar ke lokasi yang jauh menjadikan kanker
Tumor jinak tumbuh di area lokal yang terbatas dan jarang berbahaya. Sebaliknya,
tumor ganas mampu menyerang jaringan di sekitarnya, memasuki aliran darah, dan menyebar
ke bagian tubuh yang jauh. Istilah kanker mengacu pada tumor ganas apa pun—yaitu, tumor apa
pun yang dapat menyebar dari lokasi aslinya ke tempat lain. Karena kemampuan untuk tumbuh
secara tidak terkendali dan menyebar ke lokasi yang jauh menjadikan kanker
Sel kanker juga berbeda dari sel normal dalam responnya terhadap kondisi yang padat
dalam kultur. Ketika sel-sel normal ditumbuhkan dalam kultur, mereka membelah sampai
permukaan wadah kultur ditutupi oleh satu lapisan sel. Setelah tahap monolayer ini tercapai,
pembelahan sel berhenti — sebuah fenomena yang disebut sebagai penghambatan
pertumbuhan yang bergantung pada kepadatan. Sel-sel kanker menunjukkan penurunan
sensitivitas terhadap penghambatan pertumbuhan yang bergantung pada kepadatan dan
dengan demikian tidak berhenti membelah ketika mereka mencapai tahap monolayer.
Sebaliknya, sel-sel kanker terus membelah dan secara bertahap mulai menumpuk satu sama
lain. mereka membelah sampai permukaan wadah kultur ditutupi oleh satu lapisan sel.

 Sel Kanker Diabadikan oleh Mekanisme yang Mempertahankan Panjang Telomer

sel kanker dapat membelah tanpa batas dalam kultur ketika sebagian besar sel manusia normal
hanya membelah 50-60 kali? Jawabannya terkait dengan urutan DNA telomer yang hilang dari
ujung setiap kromosom setiap kali DNA bereplikasi (halaman 565). Jika sel normal membelah
terlalu banyak, telomernya menjadi terlalu pendek untuk melindungi ujung kromosom dan jalur
dipicu yang menghentikan pembelahan sel (dan bahkan dapat menghancurkan sel dengan
apoptosis). Respon terhadap pemendekan telomer ini mencegah proliferasi berlebihan sel
dewasa dan membantu menjelaskan mengapa fibroblas normal membelah hanya 50-60 kali

5
dalam kultur. Pada sel kanker, batas yang dikenakan telomer diatasi dengan mekanisme yang
mengisi kembali beberapa urutan telomer yang hilang. Kebanyakan sel kanker mencapai
prestasi ini dengan memproduksi telomerase, enzim yang menambahkan urutan DNA telomer
ke ujung molekul DNA (halaman 565). Mekanisme alternatif untuk mempertahankan panjang
telomer menggunakan enzim yang menukar informasi urutan DNA antar kromosom. Dengan
satu mekanisme atau yang lain, sel kanker mempertahankan panjang telomer di atas ambang
batas kritis dan dengan demikian mempertahankan kapasitas untuk membelah tanpa batas.

 Cacat pada Jalur Sinyal, Kontrol Siklus Sel, dan Apoptosis Berkontribusi pada
Proliferasi Tak Terkendali
kondisi suboptimal (misalnya, faktor pertumbuhan tidak mencukupi, kepadatan sel yang tinggi,
kurangnya penjangkaran, atau nutrisi yang tidak memadai), sel-sel menjadi tertahan pada titik
restriksi dan berhenti membelah. Dalam situasi yang sebanding, sel kanker terus berkembang
biak; jika kondisinya sangat buruk, seperti yang terjadi dengan kekurangan nutrisi yang ekstrim,
mereka akhirnya mati pada titik acak dalam siklus sel daripada berhenti di G1. Perilaku
abnormal ini terjadi karena kontrol siklus sel tidak berfungsi dengan baik pada sel kanker.
Selain gagal merespons sinyal eksternal dengan tepat, sel kanker juga tidak responsif terhadap
kondisi internal, seperti kerusakan DNA, yang biasanya memicu mekanisme pos pemeriksaan
untuk menghentikan siklus sel. Faktor lain yang mempengaruhi pertumbuhan kanker adalah
tingkat kematian sel.

Bagaimana Kanker Menyebar

Bahaya yang ditimbulkan oleh sel kanker berasal dari proliferasi yang tidak terkendali
dikombinasikan dengan kemampuan untuk menyebar ke seluruh tubuh, yang membuat operasi
pengangkatan menjadi tidak praktis. Sekitar 90% dari semua kematian akibat kanker
disebabkan oleh penyebaran kanker, bukan oleh tumor primer itu sendiri.

 Pertumbuhan Pembuluh Darah Dikendalikan oleh Keseimbangan Antara

Aktivator dan Inhibitor Angiogenesis
Ketika sel kanker melepaskan protein ini ke jaringan sekitarnya, mereka mengikat protein
reseptor pada permukaan sel endotel yang membentuk lapisan pembuluh darah. Pengikatan ini
mengaktifkan jalur pensinyalan yang menyebabkan sel-sel endotel membelah dan
mensekresikan enzim pendegradasi protein yang disebut matrix metalloproteinases (MMPs).
MMP memecah matriks ekstraseluler, sehingga memungkinkan sel-sel endotel untuk bermigrasi
ke jaringan sekitarnya. Saat mereka bermigrasi, sel-sel endotel yang berkembang biak menjadi
terorganisir ke dalam tabung berongga yang berkembang menjadi pembuluh darah baru .
Keseimbangan yang disetel dengan baik antara konsentrasi inhibitor angiogenesis dan aktivator
angiogenesis menentukan apakah tumor akan menginduksi pertumbuhan pembuluh darah baru.
Ketika tumor memicu angiogenesis, biasanya dicapai dengan peningkatan produksi aktivator
angiogenesis dan penurunan produksi inhibitor angiogenesis secara simultan. Lebih dari selusin
inhibitor angiogenesis alami telah diidentifikasi, termasuk protein angiostatin, endostatin, dan
trombospondin.
 Sel Kanker Menyebar Melalui Invasi dan Metastasis
Setelah angiogenesis telah dipicu di lokasi tumor awal, tahap ditetapkan untuk sel kanker
menyebar ke seluruh tubuh. Kemampuan untuk menyebar ini didasarkan pada dua mekanisme
yang berbeda: invasi dan metastasis. Invasi mengacu pada migrasi langsung dan penetrasi sel
kanker ke jaringan tetangga, sedangkan metastasis melibatkan kemampuan sel kanker untuk

6
memasuki aliran darah (atau cairan tubuh lainnya) dan melakukan perjalanan ke tempat yang
jauh, di mana mereka membentuk tumor—disebut metastasis—yang tidak secara fisik
terhubung ke tumor primer.

 Perubahan Adhesi Sel, Motilitas, dan Produksi Protease Memungkinkan Sel

Kanker Menyerang Jaringan dan Pembuluh Sekitarnya
tidak seperti sel tumor jinak atau kebanyakan sel normal, yang tetap bersama di tempat
pembentukannya, sel kanker dapat meninggalkan lokasi awalnya dan menyerang jaringan di
sekitarnya, akhirnya memasuki sistem peredaran darah. Beberapa mekanisme memungkinkan
perilaku invasif ini. Yang pertama melibatkan perubahan protein permukaan sel yang
menyebabkan sel menempel satu sama lain. Protein tersebut sering hilang atau rusak dalam sel
kanker, yang memungkinkan sel untuk terpisah dari tumor utama lebih mudah. Kanker yang
sangat invasif biasanya memiliki lebih sedikit E-cadherin daripada sel normal. Faktor kedua
yang mendasari perilaku invasif adalah peningkatan motilitas sel kanker, yang dirangsang oleh
molekul sinyal yang dihasilkan oleh jaringan inang di sekitarnya atau oleh sel kanker itu sendiri.

 Sel Kanker Relatif Sedikit Bertahan dalam Perjalanan Melalui Aliran Darah
Sel kanker yang menembus dinding pembuluh darah kecil masuk ke aliran darah, yang
kemudian membawa sel ke bagian tubuh yang jauh. Jika sel kanker malah menembus dinding
pembuluh limfatik, sel pertama kali dibawa ke kelenjar getah bening regional, di mana mereka
dapat bersarang dan tumbuh. Untuk alasan ini, kelenjar getah bening regional adalah situs
umum untuk penyebaran awal kanker. Namun, kelenjar getah bening memiliki banyak
interkoneksi dengan pembuluh darah, sehingga sel kanker yang awalnya masuk ke sistem
limfatik akhirnya mengalir ke aliran darah.

 Pola Aliran Darah dan Faktor Spesifik Organ Menentukan Tempat Metastasis
Beberapa sel kanker yang bersirkulasi dalam aliran darah akhirnya keluar melalui dinding
pembuluh darah kecil dan menyerang organ lain, di mana mereka membentuk metastasis yang
mungkin terletak jauh dari tumor awal. Meskipun aliran darah membawa sel-sel kanker ke
seluruh tubuh, metastasis berkembang secara istimewa di tempat-tempat tertentu. Salah satu
faktor yang bertanggung jawab untuk kekhususan ini terkait dengan pola aliran darah. Hanya
berdasarkan pertimbangan ukuran, sel kanker yang bersirkulasi kemungkinan besar akan
bersarang di kapiler (pembuluh kecil dengan diameter tidak lebih besar dari satu sel darah).
Setelah terjebak di kapiler, sel kanker menembus dinding pembuluh kecil ini, memasuki jaringan
di sekitarnya, dan menumbuhkan tumor baru

 Sistem Kekebalan Mempengaruhi Pertumbuhan dan Penyebaran Sel Kanker

tubuh memiliki mekanisme untuk bertahan melawan pertumbuhan dan penyebaran sel kanker?
Adalah dengan sistem kekebalan tubuh, yang dapat menyerang dan menghancurkan sel-sel
asing.
Teori pengawasan kekebalan mendalilkan bahwa penghancuran kekebalan sel kanker adalah
peristiwa umum dan kanker hanya mencerminkan kegagalan sesekali dari respon imun yang
memadai untuk dipasang terhadap sel-sel yang menyimpang. Beberapa bukti yang dikutip untuk
mendukung teori ini melibatkan pasien transplantasi organ, yang menggunakan obat
imunosupresif untuk menekan fungsi kekebalan dan dengan demikian mengurangi risiko
penolakan kekebalan terhadap organ yang ditransplantasikan. Seperti yang diprediksi oleh teori
pengawasan imun, individu yang diobati dengan obat imunosupresif mengembangkan banyak

7
kanker pada tingkat yang lebih tinggi dari biasanya

 Lingkungan Mikro Tumor Mempengaruhi Pertumbuhan Tumor, Invasi, dan

Metastasis
beberapa contoh di mana perilaku tumor dipengaruhi oleh interaksi antara sel tumor dan
lingkungan mikro tumor di sekitarnya, yang mencakup berbagai jenis sel normal, molekul
ekstraseluler, dan komponen matriks ekstraseluler. Misalnya, angiogenesis dipicu oleh faktor
pertumbuhan yang dilepaskan oleh sel tumor yang bekerja pada sel endotel normal di jaringan
sekitarnya, sehingga merangsang proliferasi pembuluh darah baru. Protease yang dihasilkan
baik oleh sel tumor dan sel normal di sekitarnya memfasilitasi invasi dengan mendegradasi
komponen matriks ekstraseluler dan lamina basal. Motilitas sel kanker dan arah migrasinya
dipengaruhi oleh molekul sinyal yang dibuat oleh sel normal di jaringan sekitarnya.

Apa Penyebab Kanker?

bahwa kanker umumnya disebabkan oleh agen lingkungan dan faktor gaya hidup, yang sebagian
besar bertindak dengan memicu mutasi DNA.

 Banyak Bahan Kimia Dapat Menyebabkan Kanker, Seringkali Setelah Aktivasi

Metabolik di Hati
bahan kimia tertentu, seperti yang ditemukan dalam asap tembakau, dapat
menyebabkan kanker pertama kali diajukan lebih dari 200 tahun yang lalu. Pada tahun
1761 seorang dokter London, John Hill, melaporkan bahwa orang yang secara rutin
menggunakan snuff (bentuk bubuk tembakau yang dihirup) mengalami insiden kanker
hidung yang sangat tinggi. Pott berspekulasi bahwa jelaga cerobong menjadi larut dalam
minyak alami skrotum, mengiritasi kulit, dan akhirnya memicu perkembangan kanker.

 Mutasi DNA yang Dipicu oleh Karsinogen Kimiawi Menyebabkan Kanker

Setelah diketahui bahwa bahan kimia dapat menyebabkan kanker, muncul pertanyaan
bagaimana cara kerjanya. Gagasan bahwa bahan kimia karsinogenik bertindak dengan
memicu mutasi DNA. Bruce Ames untuk mengembangkan tes laboratorium sederhana
untuk mengukur aktivitas mutagenik bahan kimia. bakteri ditempatkan dalam cawan
kultur yang berisi media pertumbuhan yang tidak mengandung histidin, bersama
dengan bahan kimia yang diuji untuk aktivitas mutagenik. Biasanya, bakteri tidak akan
tumbuh tanpa adanya histidin. Namun, jika bahan kimia yang diuji bersifat mutagenik,
maka akan memicu mutasi acak, beberapa di antaranya dapat mengembalikan
kemampuan mensintesis histidin. Setiap bakteri yang memperoleh mutasi semacam itu
akan tumbuh menjadi koloni yang terlihat, sehingga jumlah total koloni adalah ukuran
potensi mutagenik dari zat yang diuji. Karena banyak bahan kimia yang menyebabkan
kanker tidak menjadi karsinogenik sampai setelah dimodifikasi oleh enzim hati, tes
Ames mencakup langkah di mana bahan kimia yang diuji pertama-tama diinkubasi
dengan ekstrak sel hati untuk meniru reaksi yang biasanya terjadi di sel-sel hati. hati. .
Ketika tes Ames dilakukan dengan cara ini, korelasi kuat diamati antara kemampuan
bahan kimia untuk menyebabkan mutasi dan kemampuannya menyebabkan kanker.
Bahan kimia karsinogenik menimbulkan kerusakan DNA dalam beberapa cara, termasuk
mengikat DNA dan mengganggu pasangan basa normal; menghasilkan ikatan silang
antara dua untai heliks ganda; menciptakan hubungan kimia antara pangkalan yang

8
 berdekatan; menghidroksilasi atau menghilangkan basa DNA individu; dan
menyebabkan putusnya satu atau kedua untai DNA.

 Kanker Timbul Melalui Proses Bertahap yang Melibatkan Inisiasi, Promosi, dan
Perkembangan Tumor
Meskipun mutasi memainkan peran penting, perkembangan kanker membutuhkan
beberapa langkah. Bukti awal untuk ide ini datang dari mempelajari kemampuan
komponen tar batubara, seperti dimethylbenz[a]antrasena (DMBA), untuk
menyebabkan kanker pada hewan laboratorium
Ketika proliferasi berlanjut, seleksi alam cenderung menyukai sel-sel yang menunjukkan
peningkatan laju pertumbuhan dan sifat invasif, akhirnya mengarah pada pembentukan
tumor ganas. Waktu yang dibutuhkan untuk promosi berkontribusi pada penundaan
panjang yang sering terjadi antara paparan karsinogen pemicu dan perkembangan
kanker

 Ionisasi dan Radiasi Ultraviolet Juga Menyebabkan Mutasi DNA Yang

Menyebabkan Kanker
orang yang bekerja dengan jenis radiasi ini mengembangkan kanker pada tingkat yang
sangat tinggi. Penelitian pada hewan kemudian mengkonfirmasi bahwa sinar-X
membuat mutasi DNA dan menyebabkan kanker dalam proporsi langsung dengan dosis
yang diberikan.
Jenis radiasi yang serupa dipancarkan oleh banyak unsur radioaktif. Contoh awal bahaya
kanker yang ditimbulkan oleh radioaktivitas terjadi pada tahun 1920-an di sebuah
pabrik di New Jersey yang memproduksi dial jam tangan yang menyala dalam gelap. Cat
luminescent yang mengandung unsur radioaktif radium digunakan untuk mengecat
pelat jam, dan cat ini diaplikasikan dengan kuas berujung halus yang sering dibasahi
oleh para pekerja dengan lidah mereka. Akibatnya sejumlah kecil radium secara tidak
sengaja tertelan dan menjadi terkonsentrasi di tulang mereka, memicu kanker tulang.
Radiasi ultraviolet (UV) adalah jenis radiasi lain yang menyebabkan kanker dengan
merusak DNA. Kemampuan radiasi UV di bawah sinar matahari untuk menyebabkan
kanker pertama kali disimpulkan dari pengamatan bahwa kanker kulit paling umum
pada orang yang menghabiskan waktu berjam-jam di bawah sinar matahari

Onkogen dan Gen Penekan Tumor

mutasi gen terlibat dalam mengendalikan proliferasi dan kelangsungan hidup sel. akan
dijelaskan dua kelas utama gen yang terpengaruh: onkogen dan gen penekan tumor.

 Onkogen Adalah Gen Yang Produknya Dapat Memicu Perkembangan Kanker

Onkogen adalah gen yang keberadaannya dapat memicu perkembangan kanker. Beberapa
onkogen dimasukkan ke dalam sel oleh virus penyebab kanker, sementara yang lain muncul dari
mutasi gen seluler normal. . Dalam kedua kasus, kode onkogen untuk protein yang merangsang
proliferasi sel yang berlebihan dan/atau meningkatkan kelangsungan hidup sel dengan
menghambat apoptosis. Onkogen pertama yang ditemukan adalah virus sarkoma Rous, yang
menyebabkan kanker pada ayam Mutasi yang mengubah proto-onkogen menjadi onkogen
dibuat melalui beberapa mekanisme berbeda dan dijelaskan secara singkat selanjutnya.

9
 1. Mutasi Titik. Mekanisme paling sederhana untuk mengubah proto-onkogen menjadi
onkogen adalah mutasi titik—yaitu, substitusi nukleotida tunggal dalam DNA yang
menyebabkan substitusi asam amino tunggal dalam protein yang dikodekan oleh proto-
onkogen.
2. Amplifikasi Gen. Mekanisme kedua untuk membuat onkogen menggunakan amplifikasi
gen untuk meningkatkan jumlah salinan proto-onkogen.
3. Translokasi Kromosom. Selama translokasi kromosom, sebagian dari satu kromosom
secara fisik dihapus dan bergabung dengan kromosom lain. Contoh klasik terjadi pada
limfoma Burkitt, sejenis kanker yang terkait dengan virus Epstein-Barr (EBV). Infeksi
EBV merangsang proliferasi sel, tetapi ini tidak cukup untuk menyebabkan kanker
dengan sendirinya
4. Penataan Ulang DNA Lokal. Mekanisme lain untuk membuat onkogen melibatkan
penataan ulang lokal di mana urutan dasar proto-onkogen diubah oleh penghapusan,
penyisipan, inversi (penghapusan urutan diikuti dengan penyisipan kembali dalam arah
yang berlawanan), atau transposisi (perpindahan urutan dari satu lokasi ke lokasi lain).
lain). Contoh yang ditemui pada kanker tiroid dan usus besar menggambarkan
bagaimana penataan ulang sederhana dapat membuat onkogen dari dua gen normal.
5. Mutagenesis Sisipan. Retrovirus—yang siklus hidupnya kadang-kadang dapat
menyebabkan kanker bahkan jika mereka tidak memiliki onkogen sendiri. Retrovirus
menyelesaikan tugas ini dengan mengintegrasikan gen mereka ke dalam kromosom
inang di wilayah di mana proto-onkogen berada.

 Kebanyakan Kode Onkogen untuk Komponen Jalur Sinyal Pertumbuhan

lebih dari 200 onkogen telah diidentifikasi sampai saat ini, banyak dari protein yang mereka
hasilkan masuk ke dalam salah satu dari enam kategori: faktor pertumbuhan, reseptor, protein
pengikat GTP membran plasma, protein kinase nonreseptor, faktor transkripsi, dan siklus sel
atau regulator apoptosis. Bagian berikut memberikan contoh bagaimana protein yang
diproduksi onkogen di masing-masing dari enam kelompok berkontribusi pada perkembangan
kanker.
1. Faktor Pertumbuhan. Biasanya, sel tidak akan membelah kecuali jika telah dirangsang
oleh faktor pertumbuhan yang sesuai. Tetapi jika sel memiliki onkogen yang
menghasilkan faktor pertumbuhan seperti itu, sel dapat merangsang proliferasinya
sendiri.
2. Reseptor. Beberapa lusin kode onkogen untuk reseptor yang terlibat dalam jalur
pensinyalan pertumbuhan, banyak reseptor menunjukkan aktivitas tirosin kinase
intrinsik yang diaktifkan hanya ketika faktor pertumbuhan berikatan dengan reseptor.
3. Protein Pengikat GTP Membran Plasma. Dalam banyak jalur pensinyalan
pertumbuhan, pengikatan faktor pertumbuhan ke reseptornya menyebabkan aktivasi
membran plasma, protein pengikat GTP yang disebut Ras. Pengkodean onkogen untuk
protein Ras mutan adalah salah satu jenis kelainan genetik yang paling umum terdeteksi
pada kanker manusia
4. Protein Kinase Nonreseptor. Fitur umum yang dimiliki oleh banyak jalur pensinyalan
pertumbuhan adalah penggunaan reaksi fosforilasi protein untuk mengirimkan sinyal di
dalam sel. Enzim yang mengkatalisis reaksi fosforilasi intraseluler ini disebut sebagai
protein kinase nonreseptor untuk membedakannya dari protein kinase yang bersifat
intrinsik pada reseptor permukaan sel.

10
 5. Faktor Transkripsi. Beberapa protein kinase nonreseptor yang diaktifkan dalam jalur
pensinyalan pertumbuhan selanjutnya memicu perubahan faktor transkripsi, sehingga
mengubah ekspresi gen. Onkogen yang menghasilkan bentuk mutan atau jumlah
berlebihan dari berbagai faktor transkripsi telah terdeteksi pada berbagai jenis kanker
6. Pengatur Siklus Sel dan Apoptosis. Pada langkah terakhir dari jalur pensinyalan
pertumbuhan, faktor transkripsi mengaktifkan gen yang mengkode protein yang
mengontrol proliferasi dan kelangsungan hidup sel. Gen yang diaktifkan termasuk
pengkode untuk cyclin dan cyclin-dependent kinase (Cdks), yang berperan dalam
memicu perjalanan melalui titik-titik kunci dalam siklus sel. Beberapa onkogen manusia
menghasilkan protein jenis ini.

 Gen Penekan Tumor Adalah Gen yang Kehilangan atau Inaktivasinya Dapat
Menyebabkan Kanker
Berbeda dengan onkogen, yang kehadirannya dapat menginduksi pembentukan kanker,
hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor juga dapat menyebabkan kanker. Sesuai dengan
namanya, fungsi normal dari gen tersebut adalah untuk menahan proliferasi sel. Dengan kata
lain, gen supresor tumor bertindak sebagai rem pada proses proliferasi sel, sedangkan onkogen
berfungsi sebagai akselerator proliferasi sel. Dari sekitar 25.000 gen dalam sel manusia, hanya
beberapa lusin yang menunjukkan sifat penekan tumor. Karena kehilangan fungsi hanya satu
dari gen ini dapat menyebabkan kanker, masing-masing harus melakukan fungsi yang sangat
penting. Indikasi pertama bahwa sel mengandung gen yang kehilangannya dapat menyebabkan
kanker berasal dari percobaan fusi sel di mana sel normal menyatu dengan sel kanker
Gen Penekan Tumor RB Ditemukan dengan Mempelajari Keluarga dengan
Retinoblastoma Herediter Gen penekan tumor pertama yang diidentifikasi ditemukan dengan
mempelajari retinoblastoma herediter, kanker mata langka yang berkembang pada anak kecil
yang memiliki riwayat penyakit dalam keluarga. Anak-anak dengan kondisi ini mewarisi
penghapusan di wilayah tertentu kromosom 13 dari salah satu orang tua mereka. Dengan
sendirinya, penghapusan seperti itu tidak menyebabkan kanker

 Gen Penekan Tumor RB Ditemukan dengan Mempelajari Keluarga dengan

Retinoblastoma Herediter
Gen penekan tumor pertama yang diidentifikasi ditemukan dengan mempelajari
retinoblastoma herediter, kanker mata langka yang berkembang pada anak kecil yang memiliki
riwayat penyakit dalam keluarga. Anak-anak dengan kondisi ini mewarisi penghapusan di
wilayah tertentu kromosom 13 dari salah satu orang tua mereka. Dengan sendirinya,
penghapusan seperti itu tidak menyebabkan kanker

 Kode Gen Penekan Tumor APC untuk Protein yang Menghambat Jalur Pensinyalan
Wnt
Seperti gen p53, penekan tumor berikutnya yang akan kita pertimbangkan adalah target
umum untuk mutasi penyebab kanker, meskipun dalam kasus ini kanker muncul terutama di
satu organ: usus besar. Mutasi yang mempengaruhi gen tersebut, yang disebut gen APC, terkait
dengan penyakit bawaan yang disebut poliposis adenomatosa familial. Individu yang terkena
mewarisi gen APC yang rusak yang membuat mereka rentan untuk mengembangkan ribuan
polip (tumor jinak) di usus besar jika salinan kedua gen APC mengalami mutasi. Akibatnya,
risiko kanker usus besar yang muncul pada usia 60 tahun hampir 100%. Meskipun poliposis
adenomatosa familial adalah penyakit langka, terhitung kurang dari 1% dari semua kanker usus

11
besar, mutasi APC juga dapat muncul secara spontan atau dipicu oleh mutagen lingkungan, dan
mutasi tersebut terjadi pada kira-kira dua pertiga dari yang lebih umum, bentuk non-herediter
dari kanker usus besar.

 Inaktivasi Beberapa Gen Penekan Tumor Menyebabkan Ketidakstabilan Genetik

Tingkat mutasi normal untuk setiap gen tertentu adalah sekitar satu dalam satu juta per
pembelahan sel, namun kanker hampir selalu menunjukkan mutasi pada banyak gen—
seringkali selusin mutasi diperlukan untuk memicu kanker. Bagaimana sel-sel kanker berhasil
memperoleh begitu banyak mutasi jika mutasi adalah peristiwa yang sangat langka? Penjelasan
yang jelas adalah bahwa tingkat mutasi pada sel kanker ratusan atau bahkan ribuan kali lebih
tinggi dari biasanya. Keadaan ini, yang disebut ketidakstabilan genetik, dapat muncul dalam
beberapa cara berbeda. Satu kelompok mekanisme melibatkan gangguan dalam perbaikan DNA.
Misalnya, cacat bawaan pada gen yang diperlukan untuk perbaikan ketidakcocokan (halaman
569) bertanggung jawab atas kanker usus besar nonpoliposis herediter (HNPCC), suatu sindrom
bawaan yang meningkatkan risiko kanker seseorang dengan membiarkan mutasi menumpuk
daripada dikoreksi dengan perbaikan ketidakcocokan. Penyakit herediter lainnya, xeroderma
pigmentosum, disebabkan oleh cacat bawaan pada gen yang diperlukan untuk perbaikan eksisi
(halaman 568). Kotak 24A menjelaskan bagaimana anak-anak yang mewarisi kondisi ini
mengembangkan risiko kanker kulit yang sangat tinggi karena mereka tidak dapat memperbaiki
kerusakan DNA yang dipicu oleh paparan sinar matahari. Perbaikan DNA yang salah juga terlibat
dalam bentuk kanker payudara herediter, yang menyumbang sekitar 10% dari semua kasus
kanker payudara. Sebagian besar bentuk herediter dari kanker payudara (dan ovarium) muncul
pada wanita yang mewarisi salinan mutan dari gen BRCA1 atau BRCA2, keduanya mengkode
protein yang terlibat dalam memperbaiki kerusakan DNA untai ganda. Sel payudara dan
ovarium yang rusak pada salah satu protein BRCA menunjukkan banyak kelainan kromosom,
termasuk translokasi, delesi, dan kromosom yang rusak atau menyatu. Hasil dari, wanita yang
mewarisi mutasi BRCA menunjukkan risiko seumur hidup 40-80% untuk kanker payudara dan
risiko 15-65% untuk kanker ovarium. Karena risikonya sangat tinggi, wanita dengan riwayat
keluarga kanker payudara atau ovarium mungkin ingin menjalani tes genetik untuk menentukan
apakah mereka membawa gen BRCA1 atau BRCA2 mutan Ketidakstabilan genetik tidak terbatas
pada situasi yang melibatkan risiko kanker herediter. Kebanyakan kanker tidak diturunkan,
tetapi mereka masih menunjukkan ketidakstabilan genetik. Dalam beberapa kasus,
ketidakstabilan dapat ditelusuri ke mutasi pada gen perbaikan DNA yang muncul secara spontan
atau disebabkan oleh mutagen lingkungan. Penjelasan lain adalah bahwa jalur p53 rusak di
sebagian besar sel kanker, yang menghilangkan mekanisme pelindung yang akan menahan sel di
pos pemeriksaan siklus sel untuk memungkinkan perbaikan DNA terjadi atau akan memicu
apoptosis untuk menghancurkan sel yang mengandung DNA yang rusak. Ketidakstabilan genetik
juga dapat timbul dari cacat pada mitosis yang menyebabkan gangguan dalam penyortiran
kromosom selama pembelahan sel, sehingga kromosom rusak dan aneuploidi (jumlah
kromosom yang tidak normal). Salah satu alasan untuk pemilahan kromosom yang tidak tepat
adalah adanya sentrosom ekstra, struktur yang membantu memandu perakitan mikrotubulus
selama pembentukan gelendong (halaman 572). Gambar 24-20 menunjukkan sel kanker dengan
tiga sentrosom yang telah merakit gelendong mitosis dengan tiga kutub. Spindle yang
mengandung tiga kutub atau lebih, yang jarang terjadi pada jaringan normal tetapi umum pada
sel kanker, berkontribusi pada aneuploidi karena mereka tidak dapat mengurutkan dua set
kromosom secara akurat. Mitosis yang melibatkan spindel abnormal sering menghasilkan sel-sel
yang kehilangan kromosom tertentu, dan oleh karena itu sel-sel tersebut kekurangan gen

12
supresor tumor yang biasanya berada pada kromosom yang hilang. Sel-sel kanker juga dapat
menunjukkan cacat pada protein yang terlibat baik dalam perlekatan kromosom ke gelendong
atau di pos pemeriksaan gelendong mitosis, yang fungsi normalnya adalah untuk mencegah
pemisahan kromosom anafase dari awal sebelum semua kromosom melekat pada gelendong

 Kanker Berkembang dengan Akumulasi Mutasi Bertahap yang Melibatkan

Onkogen dan Gen Penekan Tumor
Studi pengurutan genom telah mengungkapkan bahwa jenis kanker tertentu (misalnya,
kanker payudara, paru-paru, atau usus besar) biasanya melibatkan mutasi pada sekitar 50-75
gen pengkode protein yang berbeda. Sejumlah kecil gen ini sering bermutasi pada sampel
kanker dari jenis yang sama yang diambil dari orang yang berbeda, sedangkan gen lainnya
jarang bermutasi. Gen yang umumnya bermutasi mempengaruhi sekitar selusin jalur yang
berbeda, yang sebagian besar dibahas pada satu titik atau lainnya dalam bab ini. Mutasi umum
melibatkan inaktivasi gen supresor tumor serta konversi protoonkogen menjadi onkogen.
Dengan kata lain, membuat sel kanker biasanya mengharuskan rem pertumbuhan sel (gen
penekan tumor) dilepaskan dan akselerator pertumbuhan sel (onkogen) diaktifkan.

 Perubahan Epigenetik dalam Ekspresi Gen Mempengaruhi Sifat Sel Kanker

Mutasi yang menciptakan onkogen atau menonaktifkan gen supresor tumor memainkan peran
sentral dalam perkembangan kanker, tetapi mereka tidak menjelaskan semua sifat sel kanker.
Banyak sifat yang ditunjukkan oleh sel kanker muncul bukan dari mutasi gen tetapi dari
perubahan epigenetik—yaitu, perubahan ekspresi gen yang tidak melibatkan perubahan dalam
urutan basa yang mendasari, salah satu mekanisme untuk menciptakan perubahan epigenetik
melibatkan metilasi DNA di situs –CG– yang terletak di dekat promotor gen. Sebagian besar situs
ini tidak termetilasi dalam sel normal, tetapi metilasi ekstensif umum terjadi pada sel kanker, di
mana hal itu menyebabkan pembungkaman epigenetik banyak gen—termasuk gen penekan
tumor.

 Kesimpulan: Karsinogenesis dan Ciri-ciri Kanker

serangkaian peristiwa yang mengubah sel normal menjadi sel kanker. yang dimulai dengan
empat penyebab utama kanker: bahan kimia, radiasi, agen infeksi, dan keturunan. Melalui
berbagai mekanisme, masing-masing menghasilkan mutasi DNA. Agar kanker berkembang,
mutasi ini harus melibatkan serangkaian perubahan bertahap yang melibatkan inaktivasi gen
supresor tumor dan konversi proto-onkogen menjadi onkogen. Mutasi tersebut, bersama
dengan perubahan epigenetik, akhirnya menghasilkan sekelompok enam sifat yang disebut oleh
Douglas Hanahan dan Robert Weinberg sebagai ciri khas kanker. Keenam sifat ini, yang
dijelaskan dalam paragraf berikut:
1. Kemandirian dalam Sinyal Pertumbuhan.
Sel biasanya tidak berproliferasi kecuali dirangsang oleh faktor pertumbuhan yang
sesuai. Sel kanker lolos dari persyaratan ini melalui aksi onkogen yang menghasilkan
jumlah berlebihan atau versi mutan protein yang terlibat dalam jalur stimulasi
pertumbuhan (lihat Tabel 24-1). Salah satu jalur yang biasanya diaktifkan dalam sel
kanker adalah jalur Ras. Sekitar 25-30% dari semua kanker manusia memiliki protein
Ras mutan yang memberikan stimulus berkelanjutan bagi sel untuk berkembang biak
secara independen dari faktor pertumbuhan. Mutasi yang mempengaruhi komponen lain
dari jalur Ras juga umum terjadi.

13
 2. Ketidakpekaan terhadap Sinyal Antipertumbuhan.
Jaringan normal dilindungi dari proliferasi sel yang berlebihan oleh berbagai
mekanisme penghambat pertumbuhan. Sel kanker harus menghindari sinyal
antipertumbuhan tersebut jika mereka ingin terus berkembang biak. Sebagian besar
sinyal antipertumbuhan bertindak selama G1 akhir dan mengerahkan efeknya melalui
protein Rb, yang fosforilasinya mengatur perjalanan melalui titik restriksi dan ke fase S.
Misalnya, TGFb biasanya menghambat proliferasi dengan memicu jalur TGFb-Smad,
yang menghasilkan inhibitor Cdk yang memblokir fosforilasi Rb dan dengan demikian
mencegah perjalanan dari G1 ke fase S. Pada sel kanker, jalur TGFb-Smad terganggu oleh
berbagai mekanisme, termasuk mutasi, perubahan epigenetik, dan interaksi dengan
protein virus.
3. Penghindaran Apoptosis.
Kelangsungan hidup sel kanker bergantung pada kemampuannya untuk menghindari
nasib normal sel yang rusak secara genetik—penghancuran oleh apoptosis. Kemampuan
untuk menghindari apoptosis sering diberikan oleh mutasi pada gen supresor tumor
p53, yang mengganggu kemampuan jalur p53 untuk memicu apoptosis sebagai respons
terhadap kerusakan DNA. Jalur p53 juga dapat terganggu oleh onkogen tertentu.
4. Potensi Replikasi Tanpa Batas.
Efek keseluruhan dari tiga sifat sebelumnya adalah untuk memisahkan sel kanker dari
mekanisme yang biasanya menyeimbangkan proliferasi sel dengan kebutuhan
organisme akan sel baru. Namun, ini tidak akan memastikan proliferasi tak terbatas
tanpa adanya mekanisme untuk mengisi kembali urutan telomer yang hilang dari ujung
setiap kromosom selama replikasi DNA.
5. Angiogenesis Berkelanjutan.
Tanpa suplai darah, tumor tidak akan tumbuh melebihi ukuran beberapa milimeter. Jadi,
pada titik tertentu selama perkembangan tumor awal, sel kanker harus memicu
angiogenesis. Strategi umum melibatkan aktivasi gen yang mengkode stimulator
angiogenesis yang dikombinasikan dengan penghambatan gen yang mengkode inhibitor
angiogenesis.
6. Invasi dan Metastasis Jaringan.
Kemampuan untuk menyerang jaringan di sekitarnya dan bermetastasis ke tempat yang
jauh adalah ciri khas yang membedakan kanker dari tumor jinak. Tiga sifat yang
ditunjukkan oleh sel kanker memainkan peran penting dalam peristiwa ini: penurunan
adhesi sel-sel, peningkatan motilitas, dan produksi protease yang mendegradasi matriks
ekstraseluler dan lamina basal.

 Pemberdayaan yang Krusial: Ketidakstabilan Genetik.

Untuk memperoleh enam sifat sebelumnya, sel kanker perlu mengakumulasi lebih banyak
mutasi daripada yang dihasilkan oleh tingkat mutasi normal. Oleh karena itu, sel harus menjadi
tidak stabil secara genetik sebelum cukup banyak mutasi yang terakumulasi untuk
menyebabkan kanker. Ketidakstabilan genetik paling sering muncul dari mutasi yang
mengganggu kemampuan jalur p53 untuk memicu penghancuran sel yang rusak secara genetik.
Namun, mutasi pada gen yang mengkode protein yang terlibat dalam perbaikan DNA dan
penyortiran kromosom juga berperan.

14
Diagnosis, Skrining, dan Perawatan
Banyak kemajuan telah dibuat dalam beberapa tahun terakhir dalam menjelaskan kelainan
genetik dan biokimia yang mendasari perkembangan kanker. Salah satu harapan untuk
penelitian semacam itu adalah bahwa pemahaman kita yang berkembang tentang perubahan
molekuler yang ditunjukkan oleh sel kanker pada akhirnya akan mengarah pada strategi yang
lebih baik untuk diagnosis dan pengobatan kanker.

 Kanker Didiagnosis dengan Pemeriksaan Mikroskopis Spesimen Jaringan

Karena kanker dapat muncul di hampir semua jaringan, beberapa kemungkinan generalisasi
mengenai gejala penyakit. Diagnosis definitif biasanya memerlukan biopsi, yang melibatkan
operasi pengangkatan sampel jaringan kecil untuk pemeriksaan mikroskopis. Meskipun tidak
ada sifat tunggal yang cukup untuk mengidentifikasi sel kanker secara visual, mereka biasanya
menampilkan beberapa ciri yang bersama-sama menunjukkan adanya kanker

 Teknik Skrining untuk Deteksi Dini Dapat Mencegah Kematian Akibat Kanker
Ketika kanker terdeteksi sebelum menyebar, tingkat kesembuhan cenderung relatif tinggi,
bahkan untuk kanker yang memiliki prognosis buruk. Oleh karena itu, ada kebutuhan besar
untuk teknik skrining yang dapat mendeteksi kanker pada tahap awal. Salah satu prosedur
skrining yang paling berhasil adalah Pap smear, suatu teknik untuk deteksi dini kanker serviks
yang dikembangkan pada awal tahun 1930-an oleh George Papanicolaou (yang namanya
disebut). Alasan yang mendasari prosedur ini adalah bahwa tampilan mikroskopis sel kanker
sangat khas sehingga dapat mendeteksi kemungkinan adanya kanker hanya dengan memeriksa
sampel kecil sel yang diisolasi.

 Pembedahan, Radiasi, dan Kemoterapi Adalah Perawatan Standar untuk Kanker

Strategi untuk mengobati kanker bergantung pada jenis kanker yang terlibat dan seberapa jauh
penyebarannya. Pendekatan yang paling umum melibatkan pembedahan untuk mengangkat
tumor primer, diikuti (jika perlu) dengan terapi radiasi dan/atau kemoterapi untuk
menghancurkan sel-sel kanker yang tersisa. Terapi radiasi menggunakan sinar-X berenergi
tinggi atau bentuk lain dari radiasi pengion untuk membunuh sel kanker. Kanker Sel-sel radiasi
digunakan dalam dosis yang lebih tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker pada orang-orang
yang sudah mengidap penyakit tersebut. Radiasi pengion membunuh sel dengan dua cara
berbeda. Pertama, kerusakan DNA yang disebabkan oleh radiasi mengaktifkan jalur pensinyalan
p53, yang kemudian memicu apoptosis. Namun, banyak kanker memiliki mutasi yang
menonaktifkan jalur p53, sehingga apoptosis yang diinduksi p53 hanya memainkan peran
sederhana dalam respons sebagian besar kanker terhadap pengobatan radiasi. Pada mekanisme
kedua, radiasi membunuh sel dengan menyebabkan kerusakan kromosom yang parah sehingga
mencegah sel berkembang melalui mitosis, dan oleh karena itu sel mati saat mencoba
membelah. Sebagian besar bentuk kemoterapi menggunakan obat-obatan yang, seperti radiasi,
membunuh sel-sel yang membelah. Sebagian besar bentuk kemoterapi menggunakan obat-
obatan yang, seperti radiasi, membunuh sel-sel yang membelah.

 Menggunakan Sistem Kekebalan Tubuh untuk Menargetkan Sel Kanker

Uji klinis manusia menunjukkan bahwa Provenge lebih efektif daripada kemoterapi dalam
memperpanjang kelangsungan hidup pria dengan kanker prostat, dan vaksin tersebut disetujui
oleh FDA pada tahun 2010 untuk digunakan sebagai pengobatan standar untuk kanker prostat.
Cara lain untuk menggunakan sistem kekebalan tubuh untuk melawan kanker adalah dengan

15
antibodi, yaitu protein yang kemampuannya untuk mengenali dan mengikat molekul target
dengan spesifisitas tinggi membuat mereka cocok untuk digunakan sebagai agen yang secara
selektif menyerang sel kanker. teknik untuk memproduksi antibodi murni (“monoklonal”) dalam
jumlah besar dan menggambarkan bagaimana antibodi tersebut telah digunakan untuk
mengobati kanker.

 Herceptin dan Gleevec Menyerang Sel Kanker dengan Penargetan Molekuler

Antibodi pertama yang disetujui untuk digunakan pada pasien kanker, yang disebut Herceptin,
mengikat dan menonaktifkan reseptor faktor pertumbuhan yang dihasilkan oleh gen ERBB2
(juga dikenal sebagai HER2). Seperti yang kita lihat sebelumnya di bab ini, sekitar 25% dari
semua kanker payudara dan ovarium memiliki gen ERBB2 yang diperkuat yang menghasilkan
reseptor ini dalam jumlah yang berlebihan. Ketika individu dengan kanker tersebut diobati
dengan Herceptin, antibodi Herceptin mengikat reseptor dan menghambat kemampuannya
untuk merangsang proliferasi sel, sehingga memperlambat atau menghentikan pertumbuhan
tumor.

 Terapi Anti-angiogenik Bertindak dengan Menyerang Suplai Darah Tumor

Penargetan molekuler tidak selalu ditujukan pada sel kanker. Sebelumnya kita telah melihat
bahwa pertumbuhan tumor yang berkelanjutan bergantung pada angiogenesis (pertumbuhan
pembuluh darah baru), jadi masuk akal untuk mengharapkan bahwa penghambat yang
menargetkan pertumbuhan pembuluh darah mungkin berguna untuk mengobati kanker.
Dukungan awal untuk konsep terapi anti-angiogenik ini berasal dari penelitian Judah Folkman,
yang menemukan bahwa penghambat angiogenesis membuat tumor menyusut pada tikus. Obat
anti-angiogenik pertama yang disetujui untuk digunakan pada manusia adalah Avastin, antibodi
monoklonal yang mengikat dan menonaktifkan faktor pertumbuhan yang merangsang
angiogenesis, VEGF. Pada tumor yang bergantung pada VEGF untuk merangsang angiogenesis,
Avastin diharapkan dapat memperlambat pertumbuhan tumor dengan menghambat
angiogenesis.

 Perawatan Kanker Dapat Disesuaikan dengan Pasien Individu

Alat sekarang tersedia untuk meningkatkan efektivitas terapi kanker melalui strategi yang
disebut pengobatan yang dipersonalisasi—sebuah pendekatan di mana pilihan pengobatan
didasarkan pada karakteristik individu setiap pasien. Telah diketahui selama bertahun-tahun
bahwa orang-orang dengan kanker yang tampak identik dengan kriteria tradisional sering
menunjukkan hasil yang berbeda setelah menerima pengobatan yang sama. Analisis
transkriptom—penggunaan microarray DNA untuk menentukan gen mana yang sedang
ditranskripsi menjadi RNA (halaman 733)—telah memberikan penjelasan: Kanker yang
melibatkan jenis sel yang sama sering kali menunjukkan pola ekspresi gen yang berbeda yang
menyebabkan tumor berperilaku berbeda. Pola ekspresi gen yang berbeda ini memungkinkan
prediksi tentang perilaku tumor dibuat. Pada kanker payudara, misalnya, ekspresi 21 gen kunci
ternyata menjadi indikator yang baik apakah tumor tertentu cenderung bermetastasis. Sebuah
tes yang disebut Oncotype DX sekarang tersedia yang dapat mengukur aktivitas 21 gen ini dan
mengubah data menjadi satu angka yang dikenal sebagai skor perulangan. Wanita yang tumor
payudaranya memiliki skor kekambuhan yang tinggi lebih mungkin untuk kambuh setelah
operasi. Dengan tidak adanya informasi tersebut, dokter biasanya akan merekomendasikan
kemoterapi untuk sebagian besar pasien setelah operasi.

16
 B. RINGKASAN BUKU 2

Kanker
Kanker sebagai Proses Mikroevolusi
Tubuh hewan beroperasi sebagai masyarakat atau ekosistem yang anggota individunya adalah
sel, berkembang biak dengan pembelahan sel dan diorganisasikan ke dalam kumpulan atau
jaringan kolaboratif. Tidak seperti sel yang hidup bebas seperti bakteri, yang bersaing untuk
bertahan hidup, sel-sel organisme multiseluler berkomitmen untuk berkolaborasi. Untuk
mengoordinasikan perilaku mereka, sel-sel mengirim, menerima, dan menafsirkan serangkaian
sinyal rumit yang berfungsi sebagai kontrol sosial, memberi tahu masing-masing dari mereka
bagaimana bertindak. Akibatnya, setiap sel berperilaku dengan cara yang bertanggung jawab
secara sosial, beristirahat, membelah, membedakan, atau mati sesuai kebutuhan untuk kebaikan
organisme. Gangguan molekuler yang mengganggu keharmonisan ini berarti masalah bagi
masyarakat multiseluler.
Dalam tubuh manusia dengan lebih dari 1014 sel, miliaran sel mengalami mutasi setiap hari,
berpotensi mengganggu kontrol sosial. Yang paling berbahaya, mutasi dapat memberikan satu
sel keuntungan selektif, memungkinkannya untuk membelah lebih kuat daripada tetangganya
dan menjadi pendiri klon mutan yang sedang tumbuh. Mutasi yang menimbulkan perilaku egois
seperti itu oleh anggota individu koperasi dapat membahayakan masa depan seluruh
perusahaan. Putaran mutasi, kompetisi, dan seleksi alam yang berulang yang beroperasi dalam
populasi sel somatik menyebabkan keadaan berubah dari buruk menjadi lebih buruk. Ini adalah
bahan dasar kanker: itu adalah penyakit di mana klon sel mutan individu mulai berkembang
dengan mengorbankan tetangga mereka, tetapi pada akhirnya menghancurkan seluruh
masyarakat seluler dan seleksi alam yang bekerja dalam populasi sel somatik menyebabkan
keadaan berubah dari buruk menjadi lebih buruk.
Sel Kanker Bereproduksi Tanpa Pengekangan dan Menjajah Jaringan Asing
Sel kanker ditentukan oleh dua sifat yang dapat diwariskan: mereka dan keturunannya
1. Bereproduksi bertentangan dengan batasan normal pada pembelahan sel dan
2. Menyerang dan menjajah wilayah yang biasanya disediakan untuk sel lain.

Kombinasi dari tindakan-tindakan inilah yang membuat kanker sangat berbahaya. Sel abnormal
yang terisolasi yang tidak berproliferasi lebih dari tetangga normalnya tidak menimbulkan
kerusakan yang berarti, tidak peduli apa pun sifat tidak menyenangkan lainnya yang mungkin
dimilikinya; tetapi jika proliferasinya tidak terkendali, ia akan menimbulkan tumor, atau
neoplasma, suatu massa sel abnormal yang terus tumbuh. Namun, selama sel-sel neoplastik
tetap mengelompok bersama dalam satu massa, tumor dikatakan jinak. Tumor dianggap kanker
hanya jika ganas, yaitu hanya jika sel-selnya telah memperoleh kemampuan untuk menyerang
jaringan di sekitarnya.
Kanker diklasifikasikan menurut jaringan dan jenis sel dari mana mereka muncul. Kanker yang
timbul dari sel epitel disebut karsinoma; yang timbul dari jaringan ikat atau sel otot disebut
sarkoma. Kanker yang tidak cocok dengan salah satu dari dua kategori besar ini termasuk
berbagai leukemia, yang berasal dari sel hemopoietik, dan kanker yang berasal dari sel sistem
saraf.
Sejalan dengan rangkaian nama untuk tumor ganas, ada rangkaian nama yang terkait untuk
tumor jinak: adenoma, misalnya, adalah tumor epitel jinak dengan organisasi kelenjar, jenis
tumor ganas yang sesuai adalah adenokarsinoma.
Setiap kanker memiliki karakteristik yang mencerminkan asalnya. Jadi, misalnya, sel-sel

17
karsinoma sel basal epidermis, yang berasal dari sel punca keratinosit di kulit, umumnya akan
terus mensintesis filamen perantara sitokeratin, sedangkan sel-sel melanoma, yang berasal dari
sel pigmen di kulit, akan sering (tetapi tidak selalu) terus membuat butiran pigmen. Kanker yang
berasal dari jenis sel yang berbeda pada umumnya merupakan penyakit yang sangat berbeda.
Kebanyakan Kanker Berasal Dari Satu Sel Abnormal
Ketika kanker telah bermetastasis, asal-usulnya biasanya dapat ditelusuri ke tumor primer
tunggal, yang muncul di organ yang teridentifikasi dan dianggap berasal dari pembelahan sel
dari satu sel yang telah mengalami beberapa perubahan yang diwariskan yang
memungkinkannya tumbuh lebih besar dari tetangganya. Namun, pada saat pertama kali
terdeteksi, tumor tipikal sudah mengandung sekitar satu miliar sel atau lebih.
Kanker Hasil Dari Mutasi Somatik
Masalah pertama dalam memahami kanker adalah untuk menemukan apakah penyimpangan
yang diwariskan disebabkan oleh perubahan genetik yaitu, perubahan dalam urutan DNA sel
atau perubahan epigenetik yaitu, perubahan pola ekspresi gen tanpa perubahan urutan DNA.
Perubahan epigenetik yang diwariskan, yang mencerminkan memori sel, terjadi selama
perkembangan normal, seperti yang terlihat dalam stabilitas keadaan terdiferensiasi dan dalam
fenomena seperti inaktivasi dan pencetakan kromosom X.
Namun, ada alasan bagus untuk berpikir bahwa sebagian besar kanker diprakarsai oleh
perubahan genetik. Pertama, sel-sel dari berbagai kanker dapat ditunjukkan memiliki kelainan
bersama dalam urutan DNA mereka yang membedakannya dari sel-sel normal di sekitar tumor.
Kedua, banyak agen yang diketahui menyebabkan kanker juga menyebabkan perubahan
genetik. Jadi karsinogenesis (generasi kanker) tampaknya terkait dengan mutagenesis (produksi
perubahan urutan DNA).
Satu Mutasi Tidak Cukup Menyebabkan Kanker
Konsep bahwa perkembangan kanker memerlukan mutasi pada banyak gen, mungkin sepuluh
atau lebih, cocok dengan sejumlah besar informasi, sejak bertahun-tahun, mengenai fenomena
perkembangan tumor, di mana gangguan ringan awal dari perilaku sel berkembang secara
bertahap menjadi kanker penuh.
Kanker Berkembang dalam Tahap Lambat Dari Sel yang Sedikit menyimpang
Leukemia myelogenous kronis, yang disebutkan sebelumnya, memberikan contoh yang jelas dan
sederhana. Penyakit ini dimulai sebagai kelainan yang ditandai dengan kelebihan produksi sel
darah putih yang tidak mematikan dan berlanjut seperti itu selama beberapa tahun sebelum
berubah menjadi penyakit yang berkembang jauh lebih cepat yang biasanya berakhir dengan
kematian dalam beberapa bulan. Pada fase awal kronis, sel-sel leukemia dalam tubuh dibedakan
terutama oleh kepemilikan translokasi kromosom yang disebutkan sebelumnya (walaupun
mungkin ada perubahan genetik lain yang tidak terlihat dengan mudah). Pada fase akut penyakit
berikutnya, sistem hemopoietik dikuasai oleh sel-sel yang menunjukkan tidak hanya kelainan
kromosom ini tetapi juga beberapa kelainan lainnya.
Tanpa pengobatan, jaringan abnormal mungkin hanya bertahan dan tidak berkembang lebih
jauh atau bahkan mungkin mundur secara spontan; tetapi pada sedikitnya 30 40% kasus,
progresi akan terjadi, yang menimbulkan, selama beberapa tahun, menjadi karsinoma invasif
yang nyata di mana sel-sel melintasi atau menghancurkan lamina basal, menyerang jaringan di
bawahnya, dan bermetastasis melalui pembuluh limfatik. Penyembuhan bedah menjadi semakin
sulit karena pertumbuhan invasif menyebar.
Perkembangan Tumor Melibatkan Putaran Mutasi dan Seleksi Alam Berturut-turut
Mengapa begitu banyak mutasi yang dibutuhkan? Salah satu alasannya adalah bahwa proses
seluler dikendalikan dengan cara yang kompleks dan saling berhubungan; sel menggunakan

18
mekanisme pengaturan yang berlebihan untuk membantu mereka mempertahankan kontrol
yang ketat dan tepat atas perilaku mereka. Dengan demikian, banyak sistem pengaturan yang
berbeda harus diganggu sebelum sel dapat melepaskan pengekangan normalnya dan
berperilaku menantang sebagai sel kanker ganas. Selain itu, sel tumor dapat menemui hambatan
baru untuk ekspansi lebih lanjut pada setiap tahap proses evolusi. Misalnya, oksigen dan nutrisi
tidak menjadi pembatas sampai tumor berdiameter satu atau dua milimeter, di mana sel-sel di
bagian dalam tumor mungkin tidak memiliki akses yang memadai ke sumber daya yang
diperlukan tersebut. Setiap penghalang baru, baik fisik maupun fisiologis, harus diatasi dengan
perolehan mutasi tambahan.
Kebanyakan Sel Kanker Manusia Secara Genetik Tidak Stabil
Sebagian besar kanker manusia menunjukkan tanda-tanda tingkat mutasi yang meningkat
secara dramatis: sel-sel dikatakan tidak stabil secara genetik. Ketidakstabilan ini dapat
mengambil berbagai bentuk. Beberapa sel kanker rusak dalam kemampuan untuk memperbaiki
kerusakan DNA lokal atau untuk memperbaiki kesalahan replikasi yang mempengaruhi
nukleotida individu. Sel-sel ini cenderung mengakumulasi lebih banyak mutasi titik dan
perubahan urutan DNA kecil yang terlokalisasi daripada sel normal. Sel-sel kanker lain
mengalami kesulitan dalam mempertahankan integritas kromosomnya dan dengan demikian
menunjukkan kelainan kasar pada kariotipenya (Gambar 23-12). Dari sudut pandang evolusi,
hal ini tidak mengejutkan: orang mungkin berharap bahwa ketidakstabilan genetik akan
mendorong pembentukan kanker, karena hal itu meningkatkan kemungkinan bahwa sel akan
mengalami mutasi yang akan mengarah ke keganasan. Faktanya, tampaknya beberapa derajat
ketidakstabilan genetik mungkin penting untuk perkembangan kanker; setidaknya tampaknya
memberikan kontribusi yang kuat untuk perkembangan kanker.
Mutasi juga dapat meningkatkan ukuran klon sel mutan dengan mengubah kemampuannya
untuk berdiferensiasi, seperti yang diilustrasikan oleh situasi di serviks uteri, yang dibahas
sebelumnya. Seperti epidermis kulit dan banyak epitel lainnya, epitel serviks uteri biasanya
memperbaharui dirinya secara terus-menerus dengan melepaskan sel-sel yang berdiferensiasi
akhir dari permukaan luarnya dan menghasilkan pengganti dari sel-sel induk di lapisan basal.
Rata-rata, setiap pembelahan sel induk normal menghasilkan satu sel induk anak dan satu sel
yang dikutuk untuk diferensiasi terminal dan penghentian pembelahan sel. Jika sel punca
membelah lebih cepat, sel-sel yang berdiferensiasi akhir akan diproduksi dan ditumpahkan lebih
cepat, tetapi keseimbangan genesis dan penghancuran akan tetap dipertahankan.
Kesimpulannya, perubahan yang menghalangi pematangan normal sel menuju keadaan tidak
membelah, terdiferensiasi secara terminal atau mencegah kematian sel terprogram normal
memainkan peran penting dalam banyak kanker.
Enam Sifat Utama Membuat Sel Mampu Pertumbuhan Kanker
1. Mereka mengabaikan sinyal eksternal dan internal yang mengatur proliferasi sel.
2. Mereka cenderung menghindari bunuh diri dengan apoptosis.
3. Mereka menghindari batasan terprogram untuk proliferasi, menghindari penuaan
replikatif dan menghindari diferensiasi.
4. Mereka secara genetik tidak stabil.
5. Mereka melarikan diri dari jaringan rumah mereka (yaitu, mereka invasif).
6. Mereka bertahan hidup dan berkembang biak di situs asing (yaitu, mereka
bermetastasis).

19
 BAB III
KEUNGGULAN BUKU

A. Keunggulan dan Kelemahan Buku 1

1. Kelebihan
 Materi yang disajikan dalam buku ini sangat lengkap dan rinci juga terdapat penelitian-
penelitian sehingga informasi yang diberikan jelas
 Memuat gambar- gambar yang menarik disertai keterangan gambar yang jelas sehingga
memudahkan pemahaman ketika membacanya
 pada akhir bab terdapat ringkasan poin poin penting dalam bab yang dijelaskan
sehingga memudahkan bagi pelajar yang membacanya jika ingin membuat catatan dari
materi ini

2. kelemahan
 penggunaan bahasa dalam buku ini termasuk kedalam kategori sedang, sehingga
pembaca harus memiliki nalar yang tinggi dalam mengartikan kalimat dalam buku
 bahasa yang digunakan sudah cukup baik, hanya saja ada beberapa kata yang terlalu
tinggi, dan tiap kalimat menggunakan bahasa ilmiah. Sehingga bagi pembaca pemula
akan kesulitan dalam memahami materi yang dibahas pada buku ini.

B. Keunggulan dan Kelemahan Buku 2

1. Kelebihan
Informasi dan pengetahuan yang terdapat di dalam buku cukup jelas dan terperinci.
Dalam bab yang membahas sel kanker terdapat banyak sub bab yang menjelaskan
sehingga informasi yang dituju bisa menjadi lebih jelas. Bahasa yang digunakan
merupakan bahasa ilmiah. Informasi yang dimuat juga berdasarkan penelitian dan
pengamatan selama beberapa tahun sehingga didapat hasil yang akurat.

2. Kelemahan
Kelemahan buku ini adalah tidak memuat halaman di daftar isi dan tiap lembaran buku
sehingga menyulitkan pembaca untuk melihat dan menyesuaikan materi yang akan
dibaca dan membuat harus mencari secara manual.

20
 BAB IV
IMPLIKASI BUKU

A. IMPLIKASI BUKU 1

1. Teori baru yang diperoleh

Setelah dilakukan review terhadap buku ini, banyak sekali teori baru yang diperoleh
yaitu:
 Kanker adalah jenis pertumbuhan jaringan abnormal di mana beberapa sel
membelah dan menumpuk secara tidak terkendali, relatif otonom, yang
mengarah ke peningkatan progresif dalam jumlah sel yang membelah.
 Massa yang dihasilkan dari jaringan yang tumbuh disebut tumor (atau
neoplasma). Meskipun tumor telah lolos dari kontrol normal pada proliferasi
sel, sel tumor tidak selalu membelah lebih cepat dari sel normal. Masalah
krusial bukanlah kecepatan pembelahan sel melainkan keseimbangan antara
pembelahan sel dan diferensiasi sel atau kematian sel.
 Gen Penekan Tumor p53 Adalah Gen yang Paling Sering Bermutasi pada Kanker
Manusia. Setelah penemuan gen RB pada pertengahan 1980-an, lusinan gen
supresor tumor tambahan telah diidentifikasi. Salah satu yang paling penting
adalah gen p53 (juga disebut TP53 pada manusia), yang bermutasi dalam
spektrum yang luas dari jenis tumor. Faktanya, hampir setengah dari 10 juta
orang di dunia yang didiagnosis menderita kanker setiap tahun akan memiliki
tumor dengan mutasi p53, menjadikannya gen yang paling sering bermutasi
pada kanker manusia. Gen p53 mengkode protein p53, yang berperan dalam
merespon kerusakan DNA.
 Ciri khas kanker oleh Douglas Hanahan dan Robert Weinberg:
1) Kemandirian dalam Sinyal Pertumbuhan
2) Ketidakpekaan terhadap Sinyal Antipertumbuhan
3) Penghindaran Apoptosis
4) Potensi Replikasi Tanpa Batas
5) Angiogenesis Berkelanjutan
6) Invasi dan Metastasis Jaringan

 Teknik skrining untuk deteksi dini dapat mencegah kematian akibat kanker.
Salah satu prosedur skrining yang paling berhasil adalah Pap smear, suatu teknik
untuk deteksi dini kanker serviks yang dikembangkan pada awal tahun 1930-an
oleh George Papanicolaou

2. Manfaat topik review bagi pembangunan Indonesia

Pembahasan materi mengenai cancer cell ini bermanfaat bagi pembangunan Indonesia
terutama dibidang kesehatan dan juga ilmu pengetahuan. Dimana melalui pembahasan
ini dapat menambah wawasan dan juga ilmu baru bagi pendidikan di Indonesia
khususnya. Pembahasan materi ini sangat bermanfaat bagi pembangunan diindonesia
terutama dalam bidang kesehatan. Dengan adanya pembahasan ini, dapat menambah
wawasan pembaca, tidak hanya untuk peneliti tapi juga bagi tenaga medis dan kita
sebagai masyarakat. Sebab dalam buku ini sudah dibahas secara mendalam. Sehingga
dapat membantu kemajuan kesehatan masyarakat Indonesia.

21
3. Analisis Mahasiswa
Menurut analisis mahasiswa buku ini dapat memicu para pembaca dan cocok sebagai
pedoman untuk mengembangkan ilmu pengetahuan serta tentang kesehatan khususnya.
Namun meskipun demikian mahasiswa hendaknya dapat menambah wawasannya
melalui referensi lain sehingga dapat dijadikan bahan perbandingan oleh mahasiswa
sendiri.

B. IMPLIKASI BUKU 2

1. Teori Baru yang Diperoleh

Setelah dilakukan review terhadap buku ini, banyak sekali teori baru yang diperoleh
yaitu:
 Dalam tubuh manusia dengan lebih dari 1014 sel, miliaran sel mengalami
mutasi setiap hari, berpotensi mengganggu kontrol sosial. Yang paling
berbahaya, mutasi dapat memberikan satu sel keuntungan selektif,
memungkinkannya untuk membelah lebih kuat daripada tetangganya dan
menjadi pendiri klon mutan yang sedang tumbuh. Ini adalah bahan dasar
kanker: itu adalah penyakit di mana klon sel mutan individu mulai berkembang
dengan mengorbankan tetangga mereka, tetapi pada akhirnya menghancurkan
seluruh masyarakat seluler dan seleksi alam yang bekerja dalam populasi sel
somatik menyebabkan keadaan berubah dari buruk menjadi lebih buruk.
 Sel Kanker Bereproduksi Tanpa Pengekangan dan Menjajah Jaringan Asing .Sel
kanker ditentukan oleh dua sifat yang dapat diwariskan: mereka dan
keturunannya :
- Bereproduksi bertentangan dengan batasan normal pada pembelahan sel
dan
- Menyerang dan menjajah wilayah yang biasanya disediakan untuk sel lain.
 Konsep bahwa perkembangan kanker memerlukan mutasi pada banyak gen,
mungkin sepuluh atau lebih, cocok dengan sejumlah besar informasi, sejak
bertahun-tahun, mengenai fenomena perkembangan tumor, di mana gangguan
ringan awal dari perilaku sel berkembang secara bertahap menjadi kanker
penuh.
 Kanker diklasifikasikan menurut jaringan dan jenis sel dari mana mereka
muncul. Kanker yang timbul dari sel epitel disebut karsinoma; yang timbul dari
jaringan ikat atau sel otot disebut sarkoma. Kanker yang tidak cocok dengan
salah satu dari dua kategori besar ini termasuk berbagai leukemia, yang berasal
dari sel hemopoietik, dan kanker yang berasal dari sel sistem saraf.

2. Manfaat topik review bagi pembangunan Indonesia

Pembahasan materi mengenai Kanker ini bermanfaat bagi pembangunan Indonesia
terutama dibidang kesehatan dan juga ilmu pengetahuan. Dimana melalui
pembahasan ini dapat menambah wawasan dan juga ilmu baru bagi pendidikan di
Indonesia khususnya. Pembahasan materi ini sangat bermanfaat bagi pembangunan
diindonesia terutama dalam bidang kesehatan. Dengan adanya pembahasan ini,
dapat menambah wawasan pembaca, tidak hanya untuk peneliti tapi juga bagi

22
 tenaga medis dan kita sebagai masyarakat. Sebab dalam buku ini sudah dibahas
secara mendalam. Sehingga dapat membantu kemajuan kesehatan masyarakat
Indonesia.

3. Analisi Mahasiswa
Menurut analisis mahasiswa buku ini dapat memicu pembaca dan cocok sebagai
pedoman untuk mengembangkan ilmu pengetahuan serta tentang kesehatan
khususny. Meskipun demikian mahasiswa hendaknya dapat menambah wawasannya
melalui referensi lain sehingga dapat dijadikan bahan perbandingan oleh mahasiswa
sendiri.

23
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Kedua buku ini sangat cocok untuk dibaca bagi pemula yang ingin mengetahui tentang
Cancer Cell. Kedua buku ini juga cocok untuk dijadikan referensi untuk Critical Book
Report,buku ini juga dapat menambah wawasan dan menambah pengetahuan. Buku ini
juga dapat dijadikan bahan ajar untuk para mahasiswa dan buku ini juga bermanfaat
untuk tenaga medis dan kita sebagai masyarakat mengetahui bagaimana cancer cell itu
sangat tidak baik untuk tubuh manusia.

B. Saran
Kedua buku sangat cocok untuk dijadikan referensi dalam mengenal lebih jauh cancer
cell. Meskipun kedua buku menggunakan bahasa asing yang umumnya sulit untuk
dipahami oleh orang awam, tetapi kedua buku ini memberikan ilmu pengetahuan yang
lebih mengenai cancer cell. Terlepas dari kekurang kedua buku yang telah dipaparkan
diatas buku ini sangat cocok untuk dibaca.

24
 DAFTAR PUSTAKA

Alberts, Bruce., Johnson, Alexander.,Lewis,Julian, dkk. 2002. Molecular Biology Of The Cell. NCBI

Hardin, Jeff., Bertoni, Gregory., Kleinsmith, Lewis J. 2012 . World Of Cell. Pearson Education

25