BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
Dalam tinjauan kasus ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan
pada Ny. I dengan CKS + Fraktur 1/3 Distal Antebrachi + Fraktur Nasal di
Ruang Bougenville “RS Dr. Chasbullah Abdulmajid”. Asuhan keperawatan
berlangsung selama 3 hari (24-26 Mei 2021).
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
Pasien Ny. I, Jenis Kelamin Perempuan, Berusia 20 Tahun, Agama
Islam, Suku Bangsa Lampung, Bahasa Yang Digunakan Bahasa
Indonesia, Alamat Jl. Bintara 8 RT 04 RW 03, Sumber Informasi Klien
Dan Keluarga.

2. Resume
Pada tanggal 21 Mei 2021 pukul 22:58 WIB, klien datang ke IGD diantar
oleh keluarga. Klien datang tanpa rujukan sebelumnya dari RS Krakatau
Medika. Ibu klien mengatakan anaknya kecelakaan tunggal saat membawa
motor sendiri, klien sempat pingsan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
data tanda – tanda vital Tekanan darah : 158/95 mmHg, Nadi : 118 x/menit,
RR : 24 x/menit, Suhu : 36˚C, klien tampak lemas, wajah klien tampak
bengkak, pergelangan kaki dan tangan klien bengkak, klien mengatakan
sesak dan sulit bernapas. Dengan masalah keperawatan yang muncul
gangguan pola nafas tidak efektif. Tindakan keperawatan yang telah
dilakukan yaiu pemasangan infus NaCL 0,9 % 1000 cc / 24 jam, pemberian
oksigen melalui selang nasal kanul 4 liter/menit. Evaluasi masalah
keperawatan gangguan pola nafas tidak efektif belum teratasi.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan Sulit bernafas dan nyeri pada bagian tangan kiri
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Tidak ada riwayat penyakit masa lalu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko adalah tidak ada.
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
Klien mengatakan orang yang terdekat adalah ayah dan ibu, pola
komunikasi baik, pembuatan keputusan musyawarah, kegiatan
kemasyarakatan remaja masjid, tidak ada dampak penyakit klien terhadap
keluarga, mekanisme koping terhadap stress yaitu dengan tidur, harapan
setelah menjalani perawatan yaitu dapat cepat sembuh dan pulang
kerumah, sistem nilai kepercayaan yaitu tidak ada nilai-nilai yang
 bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama atau kepercayaan yang
dilakukan yaitu sholat 5 waktu, sholat sunnah dan berdoa, kondisi
lingkungan rumah tidak mempengaruhi kesehatan saat ini.

f. Pola Kebiasaan
1) Pola Nutrisi
Sebelum sakit, frekuensi makan 2x /hari, nafsu makan baik, klien
menghabiskan 1 porsi makanan, tidak ada makanan yang tidak
disukai, tidak ada makanan yang membuat alergi, tidak ada makanan
pantangan, tidak ada makanan diet, tidak ada penggunaan obat-obat
sebelum makan, tidak menggunakan alat bantu (NGT, dan lain-lain).

Saat dirumah sakit, frekuensi makan 3x /hari, nafsu makan baik, klien
menghabiskan 1 porsi makanan, tidak ada makanan yang tidak
disukai, tidak ada makanan yang membuat alergi, tidak ada makanan
pantangan, tidak ada makanan diet, tidak ada penggunaan obat-obat
sebelum makan, tidak menggunakan alat bantu untuk makan.

2) Pola Eliminasi
Sebelum dirumah sakit, frekuensi BAK klien 5 x /hari, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan, tidak ada penggunaan alat bantu. Frekuensi
BAB klien 1 x /hari, waktu di pagi hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak, tidak ada keluhan, tidak ada penggunaan laxatif.

Setelah dirumah sakit, frekuensi BAK klien tidak terhitung, warna

kuning jernih, tidak ada keluhan, klien menggunakan alat bantu
berupa kateter. Frekuensi BAB klien belum BAB, waktu yang tidak
menentu, warna tidak ada, konsistensi tidak ada, keluhan belum BAB
4 hari, tidak ada penggunaan laxatif.
 3) Pola Personal Hygiene
Sebelum dirumah sakit, frekuensi mandi 3x /hari, waktunya pagi, sore,
dan malam, frekuensi oral hygiene 2x /hari, waktu pada pagi dan
malam hari. Frekuensi mencuci rambut 2x /minggu.

Setelah dirumah sakit, frekuensi mandi 2x /hari, waktunya pagi dan

sore hari, frekuensi oral hygiene 2x /hari, waktu pada pagi dan malam
hari, Frekuensi mencuci rambut tidak ada.

4) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum dirumah sakit, klien mengatakan tidak tidur siang, tidur
malam selama 7-8 jam/hari, dan tidak memiliki kebiasaan sebelum
tidur.

Setelah dirumah sakit, klien mengatakan tidur siang selama 4

jam/hari, tidur malam selama 8 jam/hari, dan tidak memiliki kebiasaan
sebelum tidur.
5) Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum dirumah sakit, klien bekerja di pagi hari, klien tidak
berolahraga dan tidak ada keluhan.

Setelah dirumah sakit, klien tidak bekerja dan klien beraktifitas

dibantu oleh orang tua klien.

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Berat badan sebelum sakit 70 Kg, setelah sakit 68 kg, tinggi badan 163
cm, keadaan umum sedang dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata ptosis, pergerakan bola matanya
normal, pergerakan bola mata normal, kornea normal, pupil isokor,
 konjungtiva merah muda, sklera anikterik, tidak menggunakan kontak
lensa, otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak
menggunakan kaca mata, tidak ada tanda – tanda peradangan, reaksi
terhadap ahaya normal, pupil mengecil jika terkena cahaya dan
membesar jika tidak ada cahaya.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga simetris, tidak ada serumen, kondisi telinga tengah normal,
cairan dari telinga tidak ada, tidak dapat perasaan penuh di telinga, tidak
ada tinitus, fungsi pendengaran baik, tidak ada gangguan keseimbangan,
tidak memakai alat bantu pendengaran.
d. Sistem wicara
Sistem wicara normal.
e. Sistem pernapasan
Jalan napas klien bersih, mengalami sesak napas, klien menggunakan
otot bantu pernapasan, frekuensi pernapasan 24 x/menit, irama tidak
teratur, jenis pernapasan spontan, tidak ada batuk, tidak ada sputum,
tidak terdapat darah, palpasi dada taktil premitus seimbang antara paru
paru kanan dan kiri, pergerakan dada seimbang, suara nafas vesikuler,
tidak ada nyeri saat bernapas dan menggunakan alat bantu pernapasan
nasal kanul.
f. Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi perifer nadi 90 x/menit, dengan irama teratur dan berdenyut
keras, tekanan darah 134/85 mmHg, tidak mengalami distensi vena
jugularis, temperatur kulit normal, warna kulit normal, pengisian kapiler
kurang dari 2 detik, terdapat edema diperiorbital, kecepatan denyut apikal
87 x/menit, kecepatan irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung dan
tidak mengalami nyeri dada.
g. Sistem hematologi
Klien tidak pucat dan tidak ada pendarahan.
h. Sistem syaraf pusat
Klien tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis,
Glasgow Coma Scale (GCS) = E : 4 M : 6 V: 5, tidak ada peningkatan
 TIK, klien tidak mengalami gangguan sistem persyarafan, reflek fisiologi
normal dan reflek patologis tidak ada.
i. Sistem pencernaan
Keadaan gigi baik, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis,
lidah tidak kotor, saliva normal, tidak ada muntah, tidak ada nyeri pada
daerah perut, terdapat distensi abdomen, bising usus 4 x/menit, tidak ada
diare, hepar teraba, abdomen teraba keras.
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada napas berbau keton dan
tidak terdapat luka ganggren.
k. Sistem urogenital
Balance cairan – 1158 ml/24jam (intake: parenteral 1500 ml dan oral
1200 ml jumlahnya 2700 ml, output: urine 1500 ml dan IWL 42 ml
jumlahnya 1542 ml), tidak ada perubahan pola kemih, bak berwarna
kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan sakit
pinggang.
l. Sistem integumen
Turgor kulit elastis, temperatur kulit hangat, warna kulit normal, keadaan
kulit terdapat lesi, tidak terdapat kelainan kulit, kondisi kulit pada area
pemasangan infus baik, tidak ada tanda – tanda infeksi, kedaan rambut
bersih, tekstur rambut baik.
m. Sistem muskuloskeletal
Adanya kesulitan dalam pergerakkan, adanya sakit pada tulang, adanya
fraktur, lokasi fraktur di tangan kiri, kondisi fraktur ringan dengan skala
4 seperti tertusuk tusuk, tidak ada kelainan bentuk sendi, tidak ada
kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot

5555 1111
5555 5555

5. Data penunjang
Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit pada os radius sinistra,
displaced disertai dengan soft tissue sweeling disekitarnya ( pembengkakan
 jaringan tulang ). Rontgen ekstremitas bawah : normal, tidak tedapat fraktur,
tidak ada kelainan. Laboratorium : Hb : 14 g/dl, HT : 43 %, Leukosit 8
ribu/ul, trombosit : 153 ribu/ul.
6. Penatalaksanaan
NaCL 0,9 %, ceftriaxone 1 x 2 g, ketorolak 3 x 1 ampul (30 mg), ranitidine
2 x 500 gr.

7. Data Fokus
Data Subjektif
Klien mengatakan sulit bernafas, klien mengatakan nyeri pada bagian
tangan, ibu klien mengatakan anaknya belum BAB selama 4 hari, ibu klien
mengatakan anaknya jarang BAB, ibu klien mengatakan aktivitas klien
harus dibantu.

Data Objektif
klien tampak lemah, Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit
pada os radius sinistra, displaced disertai dengan soft tissue sweeling
disekitarnya ( pembengkakan jaringan tulang ), abdomen teraba keras,
terdapat distensi abdomen, bising usus 4 x/menit, tampak terdapat fraktur di
tangan kiri dan hidung, P : fraktur tangan kiri Q : seperti tertusuk – tusuk R :
tangan kiri S : skala nyeri 4 T : hilang timbul, 10 menit sekali, klien tampak
kesulitan dalam pergerakkan, kelopak mata tampak ptosis, klien tampak
menggunakan otot bantu nafas, irama pernafasan tidak teratur, klien tampak
menggunakan selang nasal kanul, terdapat edema pada periorbital, RR : 24
x/menit, TD : 134/85 mmHg, Kulit tampak terdapat lesi, tampak terpasang
kateter, tampak terpasang infus, kekuatan otot
5555 1111
5555 5555

8. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. Ds :
- Klien mengatakan Sulit
bernafas.
Do :
- Klien tampak
menggunakan otot bantu
nafas Pola nafas tidak Hambatan upaya
- Irama pernafasan tidak efektif nafas
teratur
- Klien tampak
menggunakan selang
nasal kanul
- RR : 24 x/menit, TD :
134/85 mmHg

2. Ds : Nyeri akut Agen pencedera

- Klien mengatakan nyeri fisik
pada bagian tangan kiri

Do :
- P : fraktur tangan kiri
Q : seperti tertusuk –
tusuk
R : tangan kiri
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul, 10
menit sekali
- Rontgen ekstremitas atas :
terdapat fraktur komplit
pada os radius sinistra,
displaced disertai dengan
soft tissue sweeling
disekitarnya
 ( pembengkakan jaringan
tulang ).
- RR : 24 x/menit, TD :
134/85 mmHg
- Tampak terdapat fraktur
di tangan kiri

3. Ds :
- Ibu klien mengatakan
anaknya belum BAB
selama 4 hari.
- Ibu klien mengatakan
anaknya jarang BAB Ketidak teraturan
Konstipasi
Do : kebiasaan defekasi

- Abdomen teraba keras

- Terdapat distensi
abdomen
- Bising usus 4x/menit

4. Ds :
- Ibu klien mengatakan
aktivitas klien harus
dibantu

Do :
- Klien tampak lemah Gangguan Gangguan
- Tampak terdapat fraktur mobilitas fisik muskuloskeletal
di tangan kiri
- Klien tampak kesulitan
dalam pergerakkan
- Kekuatan otot
5555 1111
5555 5555
5. Ds : - Resiko Infeksi - Prosedur invasif
Do : pemasangan infus
 - Kelopak mata tampak
ptosis
- Terdapat edema pada dan kateter

periorbital - Ketidakadekuatan

- Kulit tampak terdapat lesi pertahanan tubuh

- Tampak terpasang infus primer

- Tampak terpasang kateter

Tabel 3.1 Analisa Data

B. Diagnosa Keperawatan
Setelah dikumpulkan dan dianalisa, maka dapat dirumuskan, beberapa
diagnosa keperawatan adapun diagnosa tersebut disusun berdasarkan prioritas
sebagai berikut:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
dibuktikan dengan DO : Klien mengatakan Sulit bernafas DO : Klien
tampak menggunakan otot bantu nafas, Irama pernafasan tidak teratur, Klien
tampak menggunakan selang nasal kanul RR : 24 x/menit, TD : 134/85
mmHg
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan DS
: Klien mengatakan nyeri pada bagian tangan DO : P : fraktur tangan kiri,
Q : seperti tertusuk – tusuk, R : tangan kiri, S : skala nyeri 4, T : hilang
timbul, 10 menit sekali, Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit
pada os radius sinistra, displaced disertai dengan soft tissue sweeling
disekitarnya ( pembengkakan jaringan tulang ), Tampak terdapat fraktur di
tangan kiri, RR : 24 x/menit, TD : 134/85 mmHg.
3. Konstipasi berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan defekasi
dibuktikan dengan DS : Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB selama
4 hari, ibu klien mengatakan anaknya jarang BAB DO : Abdomen teraba
keras, terdapat distensi abdomen, bising usus 4x/menit.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
dibuktikan dengan DS : Ibu klien mengatakan aktivitas klien harus dibantu
 DO : Klien tampak lemah, Tampak terdapat fraktur di tangan kiri, Klien
tampak kesulitan dalam pergerakkan Kekuatan otot 5555 1111
5555 5555
5. Resiko infeksi ditandai dengan Prosedur invasif pemasangan infus dan
kateter, Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer dibuktikan dengan DS :
- DO : Kelopak mata tampak ptosis, Terdapat edema pada periorbital, Kulit
tampak terdapat lesi, Tampak terpasang infus, Tampak terpasang kateter

C. Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
dibuktikan dengan DO : Klien mengatakan Sulit bernafas DO : Klien
tampak menggunakan otot bantu nafas, Irama pernafasan tidak teratur, Klien
tampak menggunakan selang nasal kanul, RR : 24 x/menit, TD : 134/85
mmHg
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan pola nafas kembali efektif
Kriteria hasil : Klien mengatakan tidak kesulitan dalam bernafas, klien
tidak menggunakan otot bantu nafas, irama nafas teratur,
klien tidak menggunakan alat bantu, tanda tanda vital
dalam rentang normal : TD 110/70 – 120/80 mmHg,
Nadi 80-100 x/menit, RR 12-20 x/menit, Suhu : 36,5 –
37,5˚C

Perencanaan
a. Monitor pola napas.
b. Monitor frekuensi napas, kedalaman, dan upaya napas
c. Posisikan semi-fowler.
d. Monitor tanda – tanda vital
e. Kolaborasi pemberian oksigen

Hari Senin , 24 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 09.00 melakukan kolaborasi pemberian oksigen , RS : - RO:
terpasang oksigen nasal kanul 4 liter. Pada jam 11.00 memonitor tanda
tanda vital, RS : - RO: TD : 134/58 mmHg, S : 36,7C, N : 94 x/menit, RR :
24 x/menit. Pada jam 11.10 memonitor pola nafas, RS : klien mengatakan
sesak RO: klien tampak menggunakan otot bantu nafas, klien tampak
kesulitan dalam bernafas. Pada jam 11.15 memonitor frekuensi napas,
kedalaman, dan upaya napas, RS: - RO: frekuensi napas cepat, nafas dalam,
upaya nafas sesak. Pada jam 13.00 memposisikan semi fowler, RS:klien
mengatakan nyaman RO: klien tampak nyaman. Pada jam 16.00 memonitor
tanda tanda vital, RS : - RO: TD : 132/90 mmHg, S : 36,6 C, N : 101
x/menit, RR : 24 x/menit, Pada jam 16.15 memonitor pola nafas, RS : klien
mengatakan sesak RO: klien tampak menggunakan otot bantu nafas, klien
tampak kesulitan dalam bernafas. Pada jam 16.25 memonitor frekuensi
napas, kedalaman, dan upaya napas, RS: - RO: frekuensi napas cepat, nafas
dalam, upaya nafas sesak.

Hari Selasa, 25 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 11.00 memonitor tanda tanda vital, RS : - RO: TD : 161/99
mmHg, S : 36,2 C, N : 98 x/menit, RR : 22 x/menit. Pada jam 11.15
memonitor pola nafas, RS : klien mengatakan sesak berkurang RO: klien
tampak tidak memakai otot bantu nafas, klien masih kesulitan dalam
bernafas. Pada jam 11.25 memonitor frekuensi napas, kedalaman, dan upaya
napas, RS: - RO: frekuensi napas cepat, upaya nafas spontan. Pada jam
13.00 memposisikan semi fowler, RS:klien mengatakan nyaman RO: klien
tampak nyaman. Pada jam 17.00 memonitor tanda tanda vital, RS : - RO:
TD : 157/89 mmHg, S : 36,7 C, N : 95 x/menit, RR : 22x/menit, Pada jam
17.15 memonitor pola nafas, RS : klien mengatakan sesak berkurang RO:
klien tampak sudah tidak menggunakan otot bantu nafas, klien tampak
kesulitan dalam bernafas. Pada jam 17.25 memonitor frekuensi napas,
kedalaman, dan upaya napas, RS: - RO: frekuensi napas sedang, upaya
nafas spontan.
Hari Rabu, 26 Mei 2021
Implementasi
Pada jam 11.00 memonitor tanda tanda vital, RS : - RO: TD : 127/76
mmHg, S : 36,5 C, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit. Pada jam 11.15
memonitor pola nafas, RS : klien mengatakan sudah tidak sesak RO: klien
tampak tidak memakai otot bantu nafas, klien tidak kesulitan dalam
bernafas. Pada jam 11.25 memonitor frekuensi napas, kedalaman, dan upaya
napas, RS: - RO: frekuensi napas normal, upaya nafas spontan.

Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan sesak
Objektif : terpasang oksigen nasal kanul 4 liter, TD : 134/85 mmHg,
S : 36,7 C, N : 94 x/menit, RR : 24 x/menit, klien tampak
menggunakan otot bantu nafas, klien tampak kesulitan
dalam bernafas, frekuensi napas cepat, nafas dalam, upaya
nafas sesak .
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan

Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat posisinya semi-fowler,
klien mengatakan masih sesak
Objektif : klien tampak nyaman, TD : 132/90 mmHg, S : 36,6 C, N :
101 x/menit, RR : 24 x/menit, klien tampak menggunakan
otot bantu nafas, klien tampak kesulitan dalam bernafas,
frekuensi napas cepat, nafas dalam, upaya nafas sesak .
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan
 Hari Selasa, 25 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan sesak berkurang, klien mengatakan
nyaman saat posisinya semi-fowler
Objektif : TD : 169/99 mmHg, S : 36,2 C, N : 98 x/menit, RR : 22
x/menit, klien tampak tidak menggunakan otot bantu nafas,
klien tampak masih kesulitan dalam bernafas, frekuensi
napas sedang, upaya nafas spontan
Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan

Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat posisinya semi-fowler
Objektif : TD : 157/89 mmHg, S : 36,7 C, N : 95 x/menit, RR : 22
x/menit, klien tampak sudah tidak menggunakan otot bantu
nafas, klien tampak kesulitan dalam bernafas, frekuensi
napas sedang, upaya nafas spontan
Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.

Hari Rabu, 26 Mei 2021

Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan sudah tidak sesak
Objektif : TD : 127/76 mmHg, S : 36,5 C, N : 88 x/menit, RR : 20
x/menit, klien tidak menggunakan otot bantu nafas, klien
tampak tidak kesulitan dalam bernafas, frekuensi napas
normal, upaya nafas spontan
Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi.
Planning : Intervensi dihentikan.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan DS

: Klien mengatakan nyeri pada bagian tangan DO : P : fraktur tangan kiri,
Q : seperti tertusuk – tusuk, R : tangan kiri, S : skala nyeri 4, T : hilang
timbul, 10 menit sekali, Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit
pada os radius sinistra, displaced disertai dengan soft tissue sweeling
disekitarnya ( pembengkakan jaringan tulang ), Tampak terdapat fraktur di
tangan kiri, RR : 24 x/menit, TD : 132/90 mmHg.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan nyeri akut dapat teratasi.
Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2-3, tanda
tanda vital dalam rentang normal : TD 110/70 – 120/80
mmHg, Nadi 80-100 x/menit, RR 12-20 x/menit, Suhu :
36,5 – 37,5˚C

Perencanaan
a. Monitor tanda – tanda vital
b. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi).
c. Ajarkan teknik non-farmakologis
d. Kaji respon non verbal
e. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti nyeri ketorolac 30 mg
/24jam (drip menggunakan cairan NaCL 0,9% 500 cc).

Hari Senin , 24 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 11. 00 melakukan monitor tanda – tanda vital, RS : - RO: TD:
132/90 mmHg, Suhu: 36,2 C, Nadi : 101 x/ menit, RR: 24 x/ menit. Pada
jam 10.00 mengidentifikasi karakteristik nyeri, Rs : Pasien mengatakan
nyeri pada bagian tangan, Ro : P : fraktur tangan kiri, Q : seperti tertusuk –
tusuk, R : tangan kiri, S : skala nyeri 4, T : hilang timbul, 10 menit sekali,
Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit pada os radius sinistra,
displaced disertai dengan soft tissue sweeling disekitarnya ( pembengkakan
jaringan tulang ), Tampak terdapat fraktur di tangan kiri. Pada jam 10.10
mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam, Rs : -, Ro : Pasien tampak
terlihat lebih rileks, Tampak pasien sudah bisa melakukan teknik relaksasi
nafas dalam. Pada jam 10.20 Melakukan kolaborasi dengan dokter
pemberian obat anti nyeri ketorolac 30 mg /24jam (drip menggunakan
cairan NaCL 0,9 % 500 cc), Rs:- , Ro : Telah diberikan obat keterolak 30
mg melalui iv drip. Pada jam 13.00 memposisikan pasien senyaman
mungkin, RS : Pasien mengatakan nyaman RO: Pasien tampak nyaman.
Pada jam 16.00 memonitor tanda - tanda vital, RS : - RO: TD : 120/82
mmHg, S : 36,6 C, N : 100 x/menit, RR : 24 x/menit, Pada jam 17.00
Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti nyeri ketorolac 30
mg /24jam (drip menggunakan cairan NaCL 0,9 % 500 cc), Rs: - , Ro :
Telah diberikan obat keterolak 30 mg melalui iv drip.

Hari Selasa, 25 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 11. 00 melakukan monitor tanda – tanda vital, RS : - RO: TD:
161/90 mmHg, Suhu: 36,2 C, Nadi : 98 x/ menit, RR: 23 x/ menit. Pada jam
10.00 mengidentifikasi karakteristik nyeri, Rs : Pasien mengatakan nyeri
pada bagian tangan, Ro : P : fraktur tangan kiri, Q : seperti tertusuk – tusuk,
R : tangan kiri, S : skala nyeri 3, T : hilang timbul, 10 menit sekali, Rontgen
ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit pada os radius sinistra, displaced
disertai dengan soft tissue sweeling disekitarnya ( pembengkakan jaringan
tulang ), Tampak terdapat fraktur di tangan kiri. Pada jam 12.00
mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam, Rs : -, Ro : Pasien tampak
terlihat lebih rileks, Tampak pasien sudah bisa melakukan teknik relaksasi
nafas dalam. Pada jam 10.20 Melakukan kolaborasi dengan dokter
pemberian obat anti nyeri ketorolac 30 mg /24jam (drip menggunakan
cairan NaCL 0,9 % 500 cc), Rs:- , Ro : Telah diberikan obat keterolak 30
mg melalui iv drip. Pada jam 13.00 memposisikan pasien senyaman
mungkin, RS : Pasien mengatakan nyaman RO: Pasien tampak nyaman.
Pada jam 16.00 memonitor tanda - tanda vital, RS : - RO: TD : 130/80
mmHg, S : 36,6 C, N : 100 x/menit, RR : 23 x/menit, Pada jam 17.00
Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti nyeri ketorolac 30
mg /24jam (drip menggunakan cairan NaCL 0,9 % 500 cc), Rs: -, Ro : Telah
diberikan obat keterolak 30 mg melalui iv drip.

Hari Rabu, 26 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 11. 00 melakukan monitor tanda – tanda vital, RS : - RO: TD: 135
/94 mmHg, Suhu: 36,3 C, Nadi : 110 x/ menit, RR: 20 x/ menit. Pada jam
11.15 mengidentifikasi karakteristik nyeri, Rs : Pasien mengatakan nyeri
pada bagian tangan, Ro : P : fraktur tangan kiri, Q : seperti tertusuk – tusuk,
R : tangan kiri, S : skala nyeri 2, T : hilang timbul, 10 menit sekali, Rontgen
ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit pada os radius sinistra, displaced
disertai dengan soft tissue sweeling disekitarnya ( pembengkakan jaringan
tulang ), Tampak terdapat fraktur di tangan kiri. Pada jam 12.05
mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam, Rs : -, Ro : Pasien tampak
terlihat lebih rileks, Tampak pasien sudah bisa melakukan teknik relaksasi
nafas dalam. Pada jam 10.20 Melakukan kolaborasi dengan dokter
pemberian obat anti nyeri ketorolac 30 mg /24jam (drip menggunakan
cairan NaCL 0,9 % 500 cc), Rs:- , Ro : Telah diberikan obat keterolak 30
mg melalui iv drip. Pada jam 13.00 memposisikan pasien senyaman
mungkin, RS : Pasien mengatakan nyaman RO: Pasien tampak nyaman.
Pada jam 16.00 memonitor tanda - tanda vital, RS : - RO: TD : 130/80
mmHg, S : 36,6 C, N : 90 x/menit, RR : 20 x/menit, Pada jam 17.00
kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti nyeri ketorolac 30 mg /24jam
(drip menggunakan cairan NaCL 0,9 % 500 cc), Rs: -, Ro : Telah diberikan
obat keterolak 30 mg melalui iv drip.

Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : Pasien mengatakan nyeri pada bagian tangan,
Objektif : TTV = TD: 132/90 mmHg, Suhu: 36,2 C, Nadi : 101 x/
Menit, RR : 24 x/menit, P : fraktur tangan kiri, Q : seperti
 tertusuk – tusuk, R : tangan kiri, S : skala nyeri 4, T :
hilang timbul, 10 menit sekali, Rontgen ekstremitas atas :
terdapat fraktur komplit pada os radius sinistra, displaced
disertai dengan soft tissue sweeling disekitarnya
( pembengkakan jaringan tulang ), Tampak terdapat
fraktur di tangan kiri.RR : 24 x/ menit Pasien tampak
terlihat lebih rileks, Tampak pasien sudah bisa melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.Pasien mengatakan nyaman
Pasien tampak nyaman, Telah diberikan obat keterolak 30
mg melalui iv drip.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan

Jam 20.00
Subjektif :-
Objektif : TD : 120/82 mmHg, S : 36,6 C, N : 100 x/menit, RR : 24
x/menit, : Telah diberikan obat keterolak 30 mg melalui iv
drip.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan

Hari Selasa, 25 Mei 2021

Jam 13.00
Subjektif : Pasien mengatakan nyeri pada bagian tangan,
Objektif : TD: 161/90 mmHg, Suhu: 36,2 C, Nadi : 98 x/menit, RR:
23 x/ menit. P : fraktur tangan kiri, Q : seperti tertusuk –
tusuk, R : tangan kiri, S : skala nyeri 3, T : hilang timbul, 10
menit, Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit
pada os radius sinistra, displaced disertai dengan soft tissue
sweeling disekitar nya ( pembengkakan jaringan tulang ),
Tampak terdapat fraktur di tangan kiri. RR : 24 x/ menit,
Pasien tampak terlihat lebih rileks, Tampak pasien sudah
 bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam. Pasien
mengatakan nyaman Pasien tampak nyaman, Telah
diberikan obat keterolak 30 mg melalui iv drip.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan .
Jam 20.00
Subjektif :-
Objektif : TD : 130/80 mmHg, S : 36,6 C, N : 100 x/menit, RR : 23
x/menit, Telah diberikan obat keterolak 30 mg melalui
iv drip.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.

Hari Rabu, 26 Mei 2021

Jam 13.00
Subjektif : Pasien mengatakan nyeri pada bagian tangan berkurang
Objektif : TD: 135 /94 mmHg, Suhu: 36,3 C, Nadi : 110 x/ menit,
RR: 20 x/ menit. P : fraktur tangan kiri, Q : seperti tertusuk
– tusuk, R : tangan kiri, S : skala nyeri 2, T : hilang timbul,
10 menit sekali, Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur
komplit pada os radius sinistra, displaced disertai dengan
soft tissue sweeling disekitarnya ( pembengkakan jaringan
tulang ), Tampak terdapat fraktur di tangan kiri. RR : 24 x/
menit, Pasien tampak terlihat lebih rileks, Tampak pasien
sudah bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam. Pasien
mengatakan nyaman Pasien tampak nyaman Telah
diberikan obat keterolak 30 mg melalui iv drip.
Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi.
Planning : Intervensi dihentikan .

Jam 20.00
Subjektif : -
 Objektif : TD : 130/80 mmHg, S : 36,6 C, N : 90 x/menit, RR : 20
x/menit, Telah diberikan obat keterolak 30 mg melalui iv
drip.
Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi.
Planning : Intervensi dihentikan .
3. Konstipasi berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan defekasi
dibuktikan dengan DS : Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB selama
4 hari, ibu klien mengatakan anaknya jarang BAB DO : Abdomen teraba
keras, terdapat distensi abdomen, bising usus 4x/menit.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan konstipasi teratasi.
Kriteria hasil : klien sudah bisa BAB, abdomen teraba lembek, tidak ada
distensi abdomen, peristaltik usus dalam batas normal 5-
30 x.

Perencanaan
a. Identifikasi faktor resiko konstipasi
b. Tentukan pola defekasi
c. Berikan makanan cukup nutrisi serat tinggi
d. Anjurkan mengkonsumsi cairan 2 liter sehari
e. Kolaborasi pemberian laksatif untuk mempermudah defekasi

Hari Senin , 24 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 10. 00 melakukan mengidentifikasi faktor resiko konstipasi . RS :
klien menyatakan kurang beraktivitas RO:.klien tampak sulit bergerak.
RO:. pada jam 11.00 menentukan pola defekasi. RS: Ibu klien mengatakan
anaknya belum BAB selama 4 hari. RO: Abdomen teraba keras, Terdapat
distensi abdomen, Bising usus 4x/menit. pada jam 11. 20 memberikan
makanan cukup nutrisi serat tinggi. RS: klien menyatakan sudah makan
papaya RO: makanan habis ½ porsi. pada jam 13.00 menganjurkan
mengkonsumsi cairan 2 liter sehari. Rs: klien menyatakan sudah minum air .
RO: telah minum air sebanyak 1.920 cc/hari. pada jam 15.15
mengkolaborasi pemberian laksatif untuk mempermudah defekasi. RS: -.
RO : telah diberikan obat Dulcolax 10 mg melalui supositoria.

Hari Selasa, 25 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 10. 00 melakukan mengidentifikasi faktor resiko konstipasi . RS :
klien menyatakan kurang beraktivitas RO:.klien tampak sedikit bergerak.
pada jam 11. 00 menentukan pola defekasi. RS: Ibu klien mengatakan
anaknya masiih belum BAB RO: Abdomen masih teraba keras, masih
Terdapat distensi abdomen, Bising usus 4x/menit. pada jam 11. 20
memberikan makanan cukup nutrisi serat tinggi. RS: klien menyatakan
sudah makan papaya RO: makanan habis 1 porsi. pada jam 13.00
menganjurkan mengkonsumsi cairan 2 liter sehari. Rs: klien menyatakan
sudah minum air . RO: telah minum air sebanyak 2.160 cc/hari.

Hari Rabu, 26 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 10. 00 melakukan mengidentifikasi faktor resiko konstipasi . RS :
klien menyatakan sedikit melakukan aktivitas RO: klien tampak bergerak .
pada jam 11.00 menentukan pola defekasi. RS: Ibu klien mengatakan
anaknya sudah BAB RO: Abdomen tidak teraba keras, tidak Terdapat
distensi abdomen, Bising usus 5x/menit. pada jam 11. 20 memberikan
makanan cukup nutrisi serat tinggi. RS: klien menyatakan sudah makan
papaya RO: makanan habis 1 porsi. pada jam 13.00 menganjurkan
mengkonsumsi cairan 2 liter sehari. Rs: klien menyatakan sudah minum air .
RO: telah minum air sebanyak 2.400cc/hari.

Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB selama 4 hari
Objektif : Abdomen teraba keras, terdapat distensi abdomen, bising
usus 4x/menit
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.

Hari Senin, 24 Mei 2021

Jam 20.00
Subjektif : klien menyatakan sudah makan buah pepaya
Objektif : makanan habis ½ porsi
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan

Hari Selasa, 25 Mei 2021

Jam 13.00
Subjektif : Ibu klien mengatakan anaknya masih belum BAB
Objektif : Abdomen masih teraba keras, masih Terdapat distensi
abdomen, bising usus 4x/menit
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan

Hari , selasa 25 Mei 2021

Jam 20.00
Subjektif : klien menyatakan sudah makan buah pepaya
Objektif : makanan habis 1 porsi
Analisa : Tujuan tercapai Sebagian , masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan

Hari Rabu, 26 Mei 2021

Subjektif : klien mengatakan telah BAB
Objektif : abdomen teraba lunak, tidak terdapat distensi abdomen,
BAB lunak, tidak nyeri, bising usus 10 x/menit
Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi.
 Planning : Intervensi dihentikan.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

dibuktikan dengan DS : Ibu klien mengatakan aktivitas klien harus dibantu
DO : Klien tampak lemah, Tampak terdapat fraktur di tangan kiri, Klien
tampak kesulitan dalam pergerakkan Kekuatan otot 5555 1111
5555 5555
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan gangguan mobilitas fisik teratasi.
Kriteria hasil : klien mampu beraktivitas secara mandiri, klien tampak
bugar, kekuatan otot meningkat 2, klien tampak tidak
kesulitan dalam pergerakkan.
Perencanaan
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
mobilitas
c. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik
d. Ajarkan melakukan mobilitas dini
e. Kaji kekuatan otot

Hari Senin , 24 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 09:00 mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya,
RS : pasien mengatakan masih kesulitan untuk menggerakan RO : terdapat
fraktur di tangan kiri. Pada jam 11:00 Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan mobilitas fisik, RS : pasien mengatakan belum
mau melakukan karna masih sakit RO : telah mengajarkan cara mengangkat
tangannya secara perlahan. Pada jam 13:00 memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, RS : - RO : telah difasilitasi dengan penyangga tangan.
Pada jam 15:00 mengajarkan melakukan mobilitas dini, RS : pasien
mengatakan sakit ketika melakukan ROM, RO : telah melakukan gerakan
ROM pasif. Pada jam 18 :00 mengkaji kekuatan otot, RS : - RO : telah
mengkaji kekuatan otot dengan hasil 5555 1111
5555 5555

Hari Selasa, 25 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 09:00 mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya,
RS : pasien mengatakan masih merasakan sakit pada tangannya RO : terlihat
adanya fraktur di tangan kiri. Pada jam 11:00 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam meningkatkan mobilitas fisik, RS : pasien
mengatakan jarang melakukan mobilisasi RO : terlihat pasien masih
kesulitan untuk mobilitas. Pada jam 13:00 memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, RS : - RO : telah difasilitasi penyangga tangan . Pada jam
15:30 mengajarkan melakukan mobilitas dini, RS : pasien mengatakan
masih merasakan sakit ketika melakukan ROM, RO : telah melakukan
gerakan ROM pasif. Pada jam 17:30 mengkaji kekuatan otot, RS : - RO :
telah mengkaji kekuatan otot dengan hasil 5555 1111
5555 5555

Hari Rabu, 26 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 09:00 mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya,
RS : pasien mengatakan masih terasa sakit ketika digerakan RO : adanya
fraktur di tangan kiri. Pada jam 10:30 Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan mobilitas fisik, RS : - RO : terlihat pasien sudah
mampu melakukan gerakan seperti mengangkat tangan. Pada jam 13:00
memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik, RS : - RO : telah difasilitasi
dengan penyangga tangan. Pada jam 15:00 mengajarkan melakukan
mobilitas dini, RS : pasien mengatakan sakit ketika melakukan ROM, RO :
telah melakukan gerakan ROM pasif. Pada jam 18:30 mengkaji kekuatan
otot, RS : - RO : telah mengkaji kekuatan otot dengan hasil
5555 2222
5555 5555

Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : pasien mengatakan masih merasa sakit
Objektif : fraktur di tangan kiri
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.

Jam 20.00
Subjektif : Pasien mengatakan sakit ketika dilakukan ROM
Objektif : Kekuatan otot 5555 1111
5555 5555
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.

Hari Selasa, 25 Mei 2021

Jam 13.00
Subjektif : pasien mengatakan tangan kiri masih terasa sakit ketika
digerakan
Objektif : terlihat pasien belum mampu menggerakan tangan kirinya
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan

jam 20.00
Subjektif : pasien mengatakan sakit pada saat menlakukan gerakan
ROM
Objektif : kekuatan otot 5555 1111
5555 5555
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
 Hari Rabu, 26 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : pasien mengatakantsudah tidak sakit kecuali digerakkan
Objektif : Tampak pasien sudah mampu menggerakan- gerakan
tangannya
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan (a, c dan e).

Jam 20.00
Subjektif : pasien mengatakan masih merasakan sakit ketika
melakukan ROM
Objektif : Tampak pasien sudah mulai melakukan menggerakan
tangannya secara perlahan, kekuatan otot 5555 2222
5555 5555
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan

5. Resiko infeksi ditandai dengan Prosedur invasif pemasangan infus dan

kateter, Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer dibuktikan dengan DS :
- DO : Kelopak mata tampak ptosis, Terdapat edema pada periorbital, Kulit
tampak terdapat lesi, Tampak terpasang infus, Tampak terpasang kateter
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil : kelopak mata tampak normal, tidak ada tanda tanda
infeksi, tidak terdapat edema, tidak ada lesi, infus dan
kateter terlepas.

Perencanaan
a. Monitor tanda tanda infeksi
b. Lakukan perawatan infus
c. Lakukan perawatan kateter
d. Lakukan perawatan lesi
e. Lakukan kompres hangat pada kelopak mata
f. Kolaborasi pemberian antibiotik

Hari Senin , 24 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 09.00 memonitor tanda tanda infeksi, RS : - RO: tidak terdapat
tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsio laesa. Pada
jam 11.00 melakukan kompres hangat pada kelopak mata. RS : klien
mengatakan nyaman saat dikompres RO : telah dikompres menggunakan air
hangat. Pada jam 12.00 melakukan kolaborasi pemberian antibiotik, RS : -
RO: telah diberikan ceftriaxone 2 gr. Pada jam 16.00 memonitor tanda tanda
infeksi, RS : - RO: tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa. Pada jam 17.00 melakukan kompres hangat
pada kelopak mata. RS : klien mengatakan nyaman saat dikompres RO :
telah dikompres menggunakan air hangat.

Hari Selasa, 25 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 09.00 memonitor tanda tanda infeksi, RS : - RO: tidak terdapat
tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsio laesa. Pada
jam 10.00 melakukan perawatan lesi, RS : klien mengatakan nyeri RO: lesi
tampak kering dan bersih. Pada jam 11.00 melakukan kompres hangat pada
kelopak mata. RS : klien mengatakan nyaman saat dikompres RO : telah
dikompres menggunakan air hangat. Pada jam 12.00 melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik, RS : - RO: telah diberikan ceftriaxone 2 gr. Pada jam
16.00 memonitor tanda tanda infeksi, RS : - RO: tidak terdapat tanda tanda
infeksi seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsio laesa. Pada jam 17.00
melakukan kompres hangat pada kelopak mata. RS : klien mengatakan
nyaman saat dikompres RO : telah dikompres menggunakan air hangat.

Hari Rabu, 26 Mei 2021

Implementasi
Pada jam 09.00 memonitor tanda tanda infeksi, RS : - RO: tidak terdapat
tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsio laesa. Pada
jam 10.00 melakukan perawatan infus, RS : - RO: tidak ada tanda tanda
infeksi di sekitar area pemasangan infus, balutan infus tampak bersih. Pada
jam 11.00 melakukan kompres hangat pada kelopak mata. RS : klien
mengatakan nyaman saat dikompres RO : telah dikompres menggunakan air
hangat. Pada jam 12.00 melakukan kolaborasi pemberian antibiotik, RS : -
RO: telah diberikan ceftriaxone 2 gr. Pada jam 16.00 memonitor tanda tanda
infeksi, RS : - RO: tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa. Pada jam 17.00 melakukan kompres hangat
pada kelopak mata. RS : klien mengatakan nyaman saat dikompres RO :
kelopak mata tampak tidak bengkak.

Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, telah dikompres
menggunakan air hangat, telah diberikan ceftriaxone 2 gr.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.

Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, telah dikompres
menggunakan air hangat.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
Hari Selasa, 25 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan nyeri pada lesi, klien mengatakan
nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, lesi tampak kering dan
bersih, telah dikompres menggunakan air hangat, telah
diberikan ceftriaxone 2 gr.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.

Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, telah dikompres
menggunakan air hangat.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.

Hari Rabu, 26 Mei 2021

Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, tidak ada tanda tanda infeksi
di sekitar area pemasangan infus, balutan infus tampak
bersih telah dikompres menggunakan air hangat, telah
diberikan ceftriaxone 2 gr.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.

Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, kelopak mata tampak tidak
bengkak.
Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada BAB IV ini penulisan akan membahas kesenjangan tentang asuhan

keperawatan pada klien dengan gangguan rasa nyaman dan nyeri antara teori dan
tinjauan kasus mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosis keperawatan,
perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian
Pembahasan kesenjangan terkait pengkajian meliputi identitas klien, resume,
riwayat keperawatan, pola kebiasaan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan pemeriksaan laboratorium.

Identitas klien pada teori meliputi usia, alamat, jenis kelamin dan pekerjaan.
Identitas klien pada kasus meliputi nama Ny. I, Jenis Kelamin Perempuan,
Berusia 20 Tahun, Agama Islam, Suku Bangsa Lampung, Bahasa Yang
Digunakan Bahasa Indonesia, Alamat Jl. Bintara 8 RT 04 RW 03, Sumber
Informasi Klien Dan Keluarga. Sehingga ditemukan kesenjangan antara teori
dan kasus karena pada kasus terdapat tambahan pengkajian yaitu nama, agama,
suku, bahasa yang digunakan dan sumber informasi. Ditemukan pula
kesenjangan pada kasus dan teori, yaitu pada kasus terdapat resume seperti
pada tanggal 21 Mei 2021 pukul 22:58 WIB, klien datang ke IGD diantar oleh
keluarga. Klien datang tanpa rujukan sebelumnya dari RS Krakatau Medika.
Ibu klien mengatakan anaknya kecelakaan tunggal saat membawa motor
sendiri, klien sempat pingsan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data
tanda – tanda vital Tekanan darah : 158/95 mmHg, Nadi : 118 x/menit, RR : 24
x/menit, Suhu : 36˚C, klien tampak lemas, wajah klien tampak bengkak,
pergelangan kaki dan tangan klien bengkak, klien mengatakan sesak dan sulit
bernapas. Dengan masalah keperawatan yang muncul gangguan pola nafas
tidak efektif. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan yaiu pemasangan
infus NaCL 0,9 % 1000 cc / 24 jam, pemberian oksigen melalui selang nasal
kanul 4 liter/menit. Evaluasi masalah keperawatan gangguan pola nafas tidak
efektif belum teratasi. Pada teori tidak terdapat resume yang meliputi kejadian
bagaimana klien bisa sampai ke rumah sakit dan tindakan yang telah dilakukan
pada klien hari itu.

Riwayat keperawatan pada teori meliputi keluhan utama yaitu batuk,

peningkatan produksi sputum, dispnea, hemoptysis, mengi dan chest pain.
Tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus, dibuktikan pada kasus
terdapat keluhan dispnea. Riwayat penyakit saat ini pada teori menanyakan
tentang sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan
tersebut terjadi, bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, dimana keluhan
pertama kali timbul, apa yang dilakukan ketika keluhan ini terjadi, keadaan apa
yang memperberat atau memperingan keluhan, adakah usaha untuk mengatasi
keluhan ini sebelum meminta pertolongan, berhasil atau tidak usaha tersebut.
Pada kasus dilakukan pengkajian riwayat kesehatan sekarang yaitu sulit
bernafas, maka tidak adanya kesenjangan antara teori dan kasus. Riwayat
penyakit dahulu pada teori menanyakan tentang sejak kapan terjadi penyakit,
apakah pasien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa, apakah
pernah mengalami penyakit yang berat, apakah pernah mempunyai keluhan
yang sama. Pada kasus, klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu,
dengan itu artinya tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus. Riwayat
penyakit keluarga pada teori disebutkan bahwa perlu dicari riwayat keluarga
yang menjadi predisposisi keluhan kepada klien, pada kasus ditemukan bahwa
tidak ada faktor predisposisi yang disebabkan oleh keluarga karena klien
mengalami kecelakaan lalu lintas, tidak terjadi kesenjangan teori dan kasus
pada riwayat penyakit keluarga. Maka hanya terjadi kesenjangan pada teori
dan kasus, pada kasus dikaji tentang Riwayat Psikososial dan Spiritual
sedangkan pada teori tidak dikaji.

Pada kasus tedapat pengkajian pola kebiasaan yang meliputi pola nutrisi, pola
eliminasi, pola personal hygiene, pola istirahat dan tidur dan pola aktifitas dan
latihan yang berisi tentang perbedaan klien pada saat dirumah sakit dan
sebelum dirumah sakit. Sedangkan pada teori tidak terkaji pola kebiasan, maka
didapatkan adanya kesenjangan antara kasus dan teori.

Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada kasus yaitu berat badan sebelum sakit
70 Kg, setelah sakit 68 kg, tinggi badan 163 cm, sistem pernapasan klien
mengalami sesak napas, klien menggunakan otot bantu pernapasan, frekuensi
pernapasan 24 x/menit, irama tidak teratur, jenis pernapasan spontan dan
menggunakan alat bantu pernapasan nasal kanul. Sistem urogenital ditemukan
bahwa Balance cairan – 1158 ml/24jam (intake: parenteral 1500 ml dan oral
1200 ml jumlahnya 2700 ml, output: urine 1500 ml dan IWL 42 ml jumlahnya
1542 ml). Pada sistem muskuloskeletal Adanya kesulitan dalam pergerakkan,
adanya sakit pada tulang, adanya fraktur, lokasi fraktur di tangan kiri, kondisi
fraktur ringan dengan skala 4 seperti tertusuk tusuk, tidak ada kelainan bentuk
sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik,
kekuatan otot 1111 di bagian tangan kiri. Sedangkan pemeriksaan pada teori
terdapat mata yang hiperlipidemia, pucat, sianosis, bagian hidung terdapat
pernapasan cuping hidung, bernapas dengan mulut, pada bagian kulit terdapat
sianosis, hipoksemia dan dehidrasi, pada jari dan kuku terdapat kurangnya O2
ke perifer, Clubbing finger, dan pada bagian dada serta thoraks melakukan
pemeriksaan secara IPPA. Maka hal tersebut terjadi kesenjangan antara teori
yang pemeriksaan menggunakan teknik head to toe dan kasus yang
menggunakan pemeriksaan persistem.

Pada teori terdapat pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan rontgent thoraks

dan CT-scan, dalam kasus pemeriksaan penujangnya ialah Rontgen ekstremitas
atas : terdapat fraktur komplit pada os radius sinistra, displaced disertai dengan
soft tissue sweeling disekitarnya ( pembengkakan jaringan tulang ). Rontgen
ekstremitas bawah : normal, tidak tedapat fraktur, tidak ada kelainan. Terdapat
kesenjangan antara kasus dan teori karena pada kasus tidak terdapat
pemeriksaan CT-Scan.
 Terdapat kesenjangan antara kasus dan teori pada pemeriksaan laboratorium,
pada kasus terdapat hasil Hb : 14 g/dl, HT : 43 %, Leukosit 8 ribu/ul, trombosit
: 153 ribu/ul. Sedangkan pada teori pemeriksaan laboratorium berupa
pemeriksaan sputum.
Pada penatalaksanaan kasus didapatkan NaCL 0,9 %, ceftriaxone 1 x 2 g,
ketorolak 3 x 1 ampul (30 mg), ranitidine 2 x 500 gr. Pada teori tidak terdapat
penatalaksanaan.

B. Diagnosa Keperawatan
Terdapat kesenjangan antara teori dengan kasus, pada teori terdapat tiga
diagnosa keperawatan untuk oksigen yaitu bersihan jalan napas tidak efektif
b.d sputum yang berlebih, pola napas tidak efektif b.d kelelahan otot
pernafasan, Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane kapiler. Pada
kasus terdapat lima diagnosa yaitu Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya nafas, Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisik, Konstipasi berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan defekasi,
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal,
Resiko infeksi ditandai dengan Prosedur invasif pemasangan infus dan kateter,
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer. Ada satu diagnosa pada kasus
yang sama dengan teori adalah Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya nafas hal ini ditegakkan karena klien mengatakan sulit
bernafas, klien tampak menggunakan otot bantu nafas, Irama pernafasan tidak
teratur, klien tampak menggunakan selang nasal kanul, RR : 24 x/menit, TD :
134/85 mmHg, Tidak ditemukan faktor penghambat, faktor pendukung adalah
tersedianya buku sumber referensi yang cukup dan data-data yang diperoleh
pada saat pengkajian sudah cukup mendukung dalam menentukan diagnosis
keperawatan.

C. Perencanaan
Pedoman untuk menentukan prioritas utama pada diagnosis keperawatan
menggunakan teori kebutuhan Maslow, yaitu pemenuhan fisiologi, rasa aman
dan nyaman, interaksi sosial, harga diri, dan aktualisasi diri. Tahap
 perencanaan asuhan keperawatan pada kasus ini merupakan kelanjutan dari
diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan. Kegiatan perencanaan sangat
menentukan keberhasilan asuhan keperawatann yang dilaksanakan. Selain
befokus pada kemampuan perawat dan keadaan klien.
Pada perencanaan dalam teori diagnosis prioritas yang muncul adalah Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas karena
kekurangan oksigen dapat mengancam nyawa manusia akibat adanya
komplikasi lain yang muncul karena kekurangan oksigen. Sedangkan pada
kasus diagnosa prioritas yang muncul adalah gangguan oksigenasi berdasarkan
dengan sesak nafas dijadikan prioritas utama karena untuk memperlancar jalan
nafas.
Penulisan mengunakan tujuan dalam batas waktu maksimal 3x 24 jam sesuai
dengan waktu pelaksanaan karena diharapkan dengan dilakukannya asuhan
keperawatan.
Penulisan menentukan kriteria hasil berdasarkan teori yang ada dan
menambahkan dengan kondisi yang dapat di evaluasi dalam pelaksanaan
praktek.
Faktor pendukung adalah menyusun rencana tindakan sesuai dengan literature
kepustakaan “PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi
dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi
dan
Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.” yang
disesuaikan dengan kondisi klien. Tidak ditemukan faktor penghambat dalam
penyusun rencana tindakan keperawatan.

D. Penatalaksanaan
Pada tahap implementasi mengacu pada rencana tindakan yang telah disusun
dan disesuaikan dengan kondisi, situasi, kebutuhan klien serta fasilitas yang
 ada. Pada keperawatan gangguan oksigenasi berhubungan dengan sesak nafas
seluruh perencanaan telah dilakukan. Pada diagnosa keperawatan Pola nafas
tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas seluruh perencanaan
telah dilakukan. Pada diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik seluruh perencanaan telah dilakukan. Pada diagnosa
keperawatan Konstipasi berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan
defekasi seluruh perencanaan telah dilakukan. Pada diagnosa keperawatan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
seluruh perencanaan telah dilakukan. Pada diagnosa keperawatan Resiko
infeksi ditandai dengan Prosedur invasif pemasangan infus dan kateter,
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer seluruh perencanaan telah
dilakukan.

Faktor pendukung yaitu perawat yang bersifat kooperatif dalam membantu

pelaksanaan keperawatan yang ada. Tidak ada faktor yang menghambat.

E. Evaluasi
Ada 5 diagnosa keperawatan yang muncul terdapat tiga diagnosa yang telah
teratasi yaitu Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
nafas, Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, Konstipasi
berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan defekasi dan dua diagnosa
belum teratasi yaitu Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal, Resiko infeksi ditandai dengan Prosedur invasif pemasangan
infus dan kateter, Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer. Pada diagnosa
yang belum teratasi adalah Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal dikarenakan kekuatan otot masih diangka 2 pada
tangan sebelah kiri. Pada diagnosa yang belum teratasi adalah Prosedur invasif
pemasangan infus dan kateter, Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
dikarenakan klien masih terpasang infus, kateter dan masih terdapat lesi pada
kulit serta masih bengkak pada bagian kelopak mata.
Pada tahap evaluasi ini, penulis tidak menentukan hambatan saat evaluasi,
karena evaluasi penulis mengacu pada kriteria hasil yang telah dibuat
sebelumnya. Dan faktor pendukungnya yaitu penulis bekerja sama dengan baik
antara keluarga pasien dan perawat diruang bougenville saat melakukan
evaluasi terhadap diagnosa mana saja yang telah teratasi.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada pengkajian keperawatan dengan gangguan oksigenasi ditemukan pada
riwayat keperawatan pada teori meliputi keluhan utama yaitu batuk,
peningkatan produksi sputum, dispnea, hemoptysis, mengi dan chest pain.
Tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus, dibuktikan pada kasus
terdapat keluhan dispnea.
Pada teori terdapat tiga diagnosis keperawatan untuk gangguan oksigenasi pada
kasus terdapat satu diagnosa.
Pada tahap perencanaan penulis tidak menentukan faktor-faktor yang
menghambat dalam pembuatan perencanaan, hal ini dikarenakan adanya faktor
pendukung seperti fasilitas alat-alat kesehatan yang memadai, keluarga klien
yang kooperatif serta perawat ruangan.
Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan yang telah
ditetapkan. Semua perencanaan telah dilakukan pada klien, karena kerjasama
perawat ruangan dan keluarga klien yang kooperatif.
Evaluasi dari satu diagnosa yang ditegakkan pada Ny. I dengan gangguan
oksigenasi adalah pola nafas tidak efektif yang telah teratasi.

B. Saran
Saran yang dapat penyusun kemukakan untuk perbaikan dan pertahankan serta
menigkatkan mutu asuhan keperawatan sebagai berikut :
1. Bagi mahasiswa atau mahasiswi :
Menambahkan pengetahuan tentang pemberian asuhan keperawatan pada
klien dengan gangguan oksigenasi dan melatih kemampuan untuk
memonitor tanda – tanda vital yang difokuskan pada pernapasan khususnya
pada klien dengan gangguan oksigenasi.
2. Bagi perawat
Perawat ruangan telah menjalankan asuhan keperawatan dengan sangat baik
dan diharapkan tetap mempertahankan serta selalu berusaha untuk
 meningkatkan kualitas asuhan keperawatan seperti selalu
mendokumentasikan pemantauan tanda – tanda vital terutama pernapasan
pada klien dengan cara melibatkan keluarga dalam pencatatan.
3. Bagi pendidik
Meningkatkan fasilitas perpustakaan yang lengkap dengan adanya sumber
buku referensi terbaru yang membahas tentang asuhan keperawatan tentang
gangguan oksigenasi.
4. Bagi keluarga
Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang peawatan pada klien dengan
gangguan oksigenasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, Fitri Respati. (2014). Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta

: Dua Satria Offset.

Andarmoyo, Sulistyo. (2012). Keperawatan Keluarga Konsep Teori, Proses Dan.

Praktik Keperawatan. Yogyakarta : Graha Ilmu.

Muttaqin, A. (2012). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika. 

Potter, A & Perry, A. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,

Proses, Dan Praktik, Vol.2, Edisi Keempat. Jakarta : EGC.

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi

dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi

dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan

Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Tarwoto Dan Wartonah. (2011). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses

Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. 

Sherwood, L. (2014). Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem Edisi 8. Jakarta:

EGC.

Sloane, Ethel. (2014). Anatomi Dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC.