Anda di halaman 1dari 15

Diisi oleh pendidik

Kelurahan
No Nama peserta didik Kelas NISN
tempat tinggal

1 ADHITYA CHANDRA XI IPS 1 0049031991 Gedong


2 ALIV PRATAMA XI IPS 1 0044770129 Tengah
3 ANGGREANI TRI YUNIARTI XI IPS 1 0043434719 Gedong
4 BAGUS FIRMANSYAH XI IPS 1 0045263629 Tengah
5 FADLI AHMAD IKHSANTO XI IPS 1 0045776151 Tengah
6 FERIAL RAFFERTY HALOMOAN XI IPS 1 0042829983 Tanjung Barat
7 GABRIELL GANDA WIAJAYA XI IPS 1 0045322475 Kramat jati
8 HAIKAL DZULFIANTO XI IPS 1 0047620823 Cijantung
9 HANIYYAH ZAHRA XI IPS 1 0055566474 Batu Ampar
10 JUAN PILLE XI IPS 1 0041557185 Gedong
11 JULYA BASARIA ARDHANI SIAHAAN XI IPS 1 0053581962 Batu Ampar
12 KEYSHA KHAIRA SYAHLA XI IPS 1 0050713893 Gedong
13 KHANIA LAURALITA WISNU XI IPS 1 0052310534 Dukuh
14 LIA NINGSIH XI IPS 1 0035001033 ciracas
15 LORA CHERE OKTOFANNIE XI IPS 1 0046533687 Pasar Minggu
16 MUHAMAD REZA MAULANA XI IPS 1 0045730405 Gedong
17 MUHAMMAD NUR ALFIANSYAH XI IPS 1 0041646380 Dukuh
18 MUHAMMAD RAFLI MAULANA XI IPS 1 0045412427 susukan
19 MUHAMMAD RAYAN BRAMANTYO XI IPS 1 0058035450 Gedong
20 MUHAMMAD RIDLO ALWAFI XI IPS 1 0044770134 Tengah
21 NABILAH HAIRA ARIANDI XI IPS 1 0052310599 Gedong
22 NAJWA AISYAH RAMADHINA XI IPS 1 0057703878 Tanjung Barat
23 NAZZWA AISYAH XI IPS 1 0046706277 rambutan
24 NOPEN PIRMA YEHEZKIEL SIAHAAN XI IPS 1 0037115903 Gedong
25 NUR ADI WICAKSONO PUTRO SUSETYO XI IPS 1 0051252977 Gedong
26 NUR KOMARIA XI IPS 1 3034715824 Tanjung Barat
27 RAHADIAN FADHILLAH XI IPS 1 0036714118 Gedong
28 RALLY SALSABILA AZIZAH XI IPS 1 0052085350 Lenteng Agung
29 RAYTA SALSABILA XI IPS 1 0051602449 Tengah
30 RIFKI NEZA PRATAMA XI IPS 1 0048967374 Dukuh
31 RIKA KARTIKA XI IPS 1 0050616378 Gedong
32 RIZKI PRASETYO XI IPS 1 0050616390 Gedong
33 RIZKY HANDAYANI XI IPS 1 0039660261 ciracas
34 RUNIAR DEWI SUKWA XI IPS 1
35 SHAFAZILA NISA FARHANAH XI IPS 1 0045697261 Gedong
36 SITI AISYAH XI IPS 1 0043439385 Gedong
37 SUCI MASTA TUMANGGOR XI IPS 1 0046533693 Pasar Minggu
38 WINDA KUSUMA WARDHANI XI IPS 1 0049715666 Gedong
39 ZAHRA XI IPS 1 0049267452 Tanjung Barat
40 ZAHWA VONNA XI IPS 1 0054256667 Tanjung Barat
Vaksin Jumlah orang serumah
Jumlah orang serumah yang berusia 12 tahun ke
yang berusia 12 tahun ke atas dan sudah
Apakah sudah vaksin
Usia atas (tidak menghitung melakukan vaksinasi
lengkap?
diri sendiri, jika sudah (selain diri sendiri, jika
berusia minimal 12 tahun) sudah berusia minimal 12
17 Ya 8 tahun) 4
17 Ya 4 2
17 Ya 1 5
17 Ya 3
16 Ya 4 4
16 Ya 3 3
17 Ya 1 3
17 Ya 3 3
16 Tidak 3 1
17 Ya 3 2
16 Ya 4 4
16 Tidak 6 6
16 Ya 3 3
17 Ya 3 3
16 Ya 3 3
17 Ya 3 3
17 Ya 3 3
17 Ya 2 2
15 Ya 5 6
17 Ya 5 4
16 Ya 3 4
16 Ya 3 3
17 Ya 2 2
17 Ya 3 3
16 Ya 2 2
18 Ya 1 1
19 Ya 6 6
16 Ya 2 2
16 Tidak 4
17 Ya 2 3
16 Ya 2 1
16 Ya 2 2
18 Tidak 3 4
Ya
17 Ya 3 3
17 Ya 5 4
16 Ya 3 1
17 Ya 2 2
17 Ya 2 2
16 Ya 3 3
Apakah anak Anda Apakah dalam kurun waktu 2 Apakah dalam kurun waktu 2
memiliki riwayat penyakit minggu terakhir anak Anda minggu terakhir ada anggota
berisiko COVID-19 mengalami gejala demam, keluarga serumah mengalami
(seperti asma, diabetes, batuk, flu, diare, kehilangan gejala demam, batuk, flu, diare,
jantung, hipertensi, atau indera penciuman, atau kehilangan indera penciuman
penyakit comorbid tengah melakukan isolasi atau tengah melakukan isolasi
Tidak lainnya)? Tidak mandiri? Tidak mandiri?
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Apakah anak Anda siap
Apakah anak sudah untuk belajar kembali di
Moda transportasi yang biasa digunakan ingin belajar di sekolah / madrasah dan
menuju sekolah sekolah / madrasah mematuhi semua aturan
? baru saat kembali ke
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya sekolah / madrasah ?

Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya


Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Tidak Tidak
Ojek (online/konvensional) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Tidak Tidak
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Tidak Tidak
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Tidak Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Tidak Tidak
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Tidak Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Tidak
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) ya ya
Jalan kaki Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Tidak
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Ojek (online/konvensional) Tidak Tidak
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Tidak Tidak
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Tidak Tidak
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Diantar kendaraan Pribadi (mobil/motor) Ya Ya
Apakah anak sudah
terbiasa menerapkan Pola
Apakah orang tua mengizinkan Hidup Bersih Sehat Pola
anak Anda kembali ke Hidup Bersih dan Sehat [Membekali anak
sekolah / madrasah ketika (PBHS) setiap hari (seperti Pilih satu moda pembelajaran dengan masker
sekolah / madrasah dinyatakan cuci tangan, pemeriksaan yang Anda harapkan: cadangan
boleh membuka sekolah / cara pemakaian masker (minimal 2)]
Ya madrasah ? Yayang benar, bertutur sapa Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
dari jarak aman, tidak saling
Ya Ya
meminjamkan alat tulis, dll) Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Tidak Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Blended Learning (campuran) Bersedia
Ya Ya Blended Learning (campuran) Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Tidak Ya Pembelajaran Jarak Jauh Bersedia
Tidak Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Blended Learning (campuran) Bersedia
Tidak Ya Blended Learning (campuran) Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Blended Learning (campuran) Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Tidak Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Tidak Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Blended Learning (campuran) Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Tidak Ya Blended Learning (campuran) Bersedia
Ya Ya Blended Learning (campuran) Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Tidak Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Tidak Ya Pembelajaran Jarak Jauh Bersedia
Tidak Ya Blended Learning (campuran) Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Tidak Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Tidak Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Ya Ya Pembelajaran Tatap Muka saja Bersedia
Menyiapkan
Diisi jika mengizinkan transportasi pribadi
bagi anak (antar-
[Menyiapkan [Mencuci pakaian
[Membekali anak [Membekali anak jemput) atau tidak
bekal sekolah dengan detergen
dengan dengan face mengizinkan memakai
(makanan & langsung setelah
handsanitizer] shield] moda tranportasi
minuman)] digunakan]
massal ketika anak
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
kembali ke sekolah/
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia madrasah?
Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
DiisiJika
jika Anda
tidak mengizinkan
mau JakCLM
Orang tua Bersedia memberi tahu pihak
anak belajar di Apakah
bersedia tidak sekolah / madrasah,
Kapan anak Anda siap rumah saja, sudah
menunggu di setidaknya 1 minggu
untuk kembali belajar di siapa yang mengisi
area sekitar sebelumnya, kapan anak
sekolah / madrasah ? mendampingi aplikasi
sekolah / Anda siap belajar di sekolah /
anak belajar di JakCLM?
madrasah.
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayahrumah? Bersedia madrasah? Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika diperbolehkan pemeriAyah dan Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Tahun depan Ayah dan Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Kakak Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ibu Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Bersedia Jika pandemi berakhir Ayah Bersedia Ya
Tidak Diisi
Status ikut
blended learning
Keputusan (hitung jumlah
Count status Terpenuhi APD
karena "Blended Count APD
kesehatan dasar
kesehatan Learning" untuk
mengisi instrumen
0 Boleh PJJsiap belajar) 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang
0 Boleh PJJ 0 Kurang

Anda mungkin juga menyukai