PROFESI KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES ICME JOMBANG
2021

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal MRS : 04-07-2021 Jam : 15.00 Wib

Tanggal Pengkajian : 05-07-2021 Jam Pengkajian : 08.00 Wib
No. Reg : Diagnosa Medis :

I. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : An. A Nama Ayah/ Ibu : Tn.D
Tempat tgl. lahir : 01-01-2017 Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Anak ke :2 Suku/ Bangsa : Jawa/ IDN
Pendidikan :- Alamat :Jombang
Alamat : Candimulyo, JBG Penanggung jawab biaya : Orang tua
Sumber informasi : Orang tua

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan klien mengatakan batuk dan sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu klien mengatakan klien sesak nafas mulai tadi pagi dan
sejak 2 hari yang lalu tidak nafsu makan. Kemudian klien langsung dibawa ke IGD RSUD Jombang
pada hari minggu tanggal 04 Juli 2021, kemudian klien pindah ke ruang Srikandi

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Penyakit kronik dan menular Ya, Jenis: Tidak
2. Riwayat alergi Ya, Jenis: Tidak
3. Riwayat operasi Ya, Jenis: Tidak

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1.Penyakit yang pernah diderita keluarga : Ya, Jenis Tidak
2.Lingkungan rumah/ komunitas:
Ibu klien mengatakan bahwa ayah klien sering merokok di rumah

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. ANC (Prenatal)
Pemeriksaan kehamilan : Di Pukesmas
Penyakit Ibu yang dialami saat hamil Infeksi Eklamsi
HT Perdarahan
DM Lain-lain:
Kenaikan BB saat hamil :
Imunisasi TT :
2. Natal/ cara persalinan: Spontan
Tempat melahirkan : Pukesmas
Jenis persalinan : Spontan
3. Post natal:
BBL : PBL : LK lahir : LD :
Bayi lahir :
Warna ketuban :

VI. IMUNISASI
BCG :1x, umur 0 bulan Campak :……x, umur……
DPT :1x, umur 2 bulan Polio :1x, umur 0 Bulan
Hepatitis :1x, umur 0 bulan Lain-lain : sebutkan............

VII. TUMBUH KEMBANG

1. Pertumbuhan
BB: 9,5 kg TB: LLA :
 Lingkar kepala :
Lingkar dada:
BB sebelum sakit :
2. Perkembangan
a. Motorik Halus
Pasien sudah bisa membaca menulis dan berhitung
b. Motorik Kasar
Klien mampu berjalan melompat
c. Bahasa
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
d. Kemampuan social dan emosional
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

VIII. PENGKAJIAN PERSISTEM

1.ROS (Review Of System)
Keadaan Umum : Lemah
Tanda Vital : S: 36,7⁰C N: 198x/menit T: RR: 78x/ menit

2.Sistem Pernapasan
a. Keluhan: Sesak nafas
b. Bentuk dada
Simetris Funnel Chest
Pigeons Chest Barrel Chest
c. Sekresi batuk
Batuk ya tidak
Sputum ya tidak
Warna ...........................
Nyeri waktu bernafas ya tidak
d. Pola nafas
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Irreguler Biot’s Apnea
Hyperventilasi Hipo ventilasi Lain-lain
e. Bunyi nafas
1) Normal
Vesikuler di ................................
2) Abnormal
Stridor Lokasi......................
Wheezing Lokasi......................
Rales Lokasi......................
Ronchi Lokasi......................
Krepitasi Lokasi......................
Friction Rub Lokasi......................
f. Retraksi otot bantu nafas
Ya, Jenis: ICS/ Supra Klavikula/ Suprasternal
Tidak
g. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi ...............
Menurun Lokasi ...............
Lain-lain ..................
h. Alat bantu pernafasan
Nasal Bag And Mask Tracheostomi
Masker Jakson risk Tidak ada
3.Sistem Kardiovaskuler
a. Riwayat Nyeri dada Ada Tidak
1) Lokasi .................................................
2) Sifat ....................................................
3) Kronologis ..........................................
4) Keadaan pada saat serangan ..............................................................
5) Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan
serangan ..................................
b. Suara Jantung: Normal Tidak normal
c. Irama Jantung Reguler Ireguler
 d. CRT < 3 detik >3 detik

4.Sistem Persarafan
a. Tingkat kesadaran :
Compos mentis Apatis Somnolen Delirium Sopor
Koma

b. GCS :
Eye : 4 Verbal 5 Motorik 6
Total GCS Nilai :...............
c. Refleks :
1. Refleks fisiologis
Bisep Stapping Plantar Rooting Galant
Trisep Moro Startle Sucking
2. Refleks patologis
Brudzinski Kering Kaku kuduk
Babinski

d. Kejang : Ada, jenis : ..................... Tidak

e. Mata/ Penglihatan
1) Bentuk
Normal Enoftalmus Eksoptalmus Lain-lain
2) Pupil
Isokor Unisokor Miosis Midriasis
Diameter kanan 3 mm
Diameter kiri 3 mm
3) Refleks cahaya
Kanan Kiri

4). Gangguan penglihatan Ya, Tidak

f. Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Gangguan penciuman Ya Tidak

g. Telinga/ Pendengaran
1) Bentuk : Normal Anomali Ket..........
2) Gangguan pendengaran
Ya Tidak

5.Sistem Perkemihan
a. Masalah berkemih
Normal Menetes Incontinensia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang kateter
b. Produksi unine 450ml/24..jam Frekuensi ...........x / hari
c. Warna Jernih Bau Khas..Lain-lain .................................
d. Bentuk alat kelamin: Normal Tidak normal, sebutkan:
e. Uretra Normal Hipospadia Epispadia Phimosis
f. Lain-lain:

6.Sistem Pencernaan
a. Mulut & tenggorokan
1) Mulut/ Selaput Lendir Mulut Lembab Merah
Stomatitis
2) Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain :
Sebutkan................
3) Kebersihan rongga mulut Tidak berbau Berbau
4) Kesehatan Gigi Karies Gigi Kotor Lain-lain,
sebutkan.......
 5) Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan Lain-lain, Sebutkan tidak ada, nyeri telan
6) Abdomen
Flat Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................
7) Pembesaran Hepar Ya, Ukuran : ……………….
Tidak
8) Pembesaran Lien Ya, Ukuran : ………………
Tidak
9) Asites Ya Tidak
10) Mual Ya Tidak
11) Muntah Ya Tidak
12) Terpasang NGT Ya Tidak
13) Lain-lai, Sebutkan Tidak ada
b. Masalah usus besar & rectum/ anus
BAB 1 x / hari
Tidak ada masalah Diare Colostomi
Konstipasi Feces berdarah Wasir
Incontenensia Feces berlendir

Lavemen Ya Tidak
c. Pola makan: frekuensi 3 x/hr Jumlah: ½ porsi Jenis: ........................
d. Komposisi :..........................
e. Minum : jenis Asi Jumlah : .........................

7.Sistem otot, tulang dan integumen

a. Otot dan tulang
1) ROM Bebas Terbatas Hemiplegi
Paraplegi
Hemiparese Paraparese Tetraplegi

2) Kemampuan kekuatan otot

3) Fraktur Tidak Ya,Lokasi ............................

4) Dislokasi Tidak Ya, lokasi

5) Haematoma
Tidak Ya,Lokasi ............................
6) Atropi Otot Ya Tidak
7) Kekauan Sendi Ya Tidak
b. Integumen
1) Warna kulit : Akral : hangat
Ikterik
Sianotik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Pigmentasi
2) Turgor kulit Normal Menurun
3) Tulang belakang
Lordosi Skoliosis Kiposis Lain-lain, sebutkan..................
4) Oedema Ya, Lokasi : …………… Tidak

8.Sistem endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid Ya Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak
c. Hiperglikemia Ya Tidak
d. Hipoglikemia Ya Tidak
e. Lain-lain : Sebutkan .........................
IX. PSIKOSOSIAL
1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
Murung/diam Gelisah Tegang Marah Menangis
2. Respon anak saat tindakan:
 Kooperatif Tidak kooperatif
3. Hubungan dengan pasien lain:
Baik Cukup Kurang
4. Dampak hospitalisasi terhadap orang tua:
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X ray, USG, dsb )

DL

XI. TERAPI MEDIS

- Inf. D10 0,18 Ns 600cc/24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2x150 mg
- Inj. Paracetamol 3x100 mg
- Inj. Viccilin 4x200 mg
- Po. Sukralfat 3x0,5cc
 ANALISA DATA

Nama Pasien : No.RM :

Ruang :

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds : Akumulasi Secret berlebih Bersihan jalan nafas tidak
- Ibu klien efektif
mengatakan sesak
nafas dan batuk
Do :
- Keadaan umum
Composmetis
- Pola nafas ireguler
- Terdapat ronchi dada
kanan dan kiri
- Tampak pernapasan
cuping hidung
- Rr : 78x/ menit
- Terpasang masker
NRBM 8 Lpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret berlebih
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
 Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA
NO. SLKI SIKI
KEPERAWATAN
Bersihan jalan tidak SMART : NIC :
efektif Setelah dilakukan proses Peningkatan (managemen) batuk
keperawatan selama 3x24 jam Aktifitas Keperawatan :
diharapkan klien
1. Meminta pasien agar menarik nafas dalam,
NOC : kemudian anjurkan pasien membungkukan
Status Pernapasan : Kepatenan jalan badankedepan,ulang selama tiga kali
nafas hembusan (untuk membuka area glotis)
2. Mendukung pasienuntuk melakukan tarik
Indikator : nafas dalam beberapa kali
No Indeks 3. Mendukung pasienmelakukan nafas dalam,
Indikator kemudian tahan nafas selama 2 detik,
. 1 2 3
1. Saluran nafas √ dilanjutkan dengan membungkukkan badan
pasien deviasi kedepan, tahan selama 2 detik dan batukkan
sedang dari selama 2-3 kali
kisaran normal, 4. Meminta pasien untuk melakukan tarik
skala nafas beberapa kali,kemudian keluarkan
secara perlahan dan batukkan diakhir
2. Irama pernafsan √ ekhalasi atau akhir setiap hembusan.
pasien, deviasi 5. Meminta pasien untuk batuk dan dilanjutkan
sedang dari dengan beberapa periode nafas dalam.
kisaran normal
atau sedang NIC :
3. Memonitor pernafasan klien
Kedalaman Aktifitas Keperawatan :
inspirasi 1. Memonitor suara nafas tambahan seperti
pernafasan pasien, ngorok atau mengi.
deviasi ringan dari 2. Memonitor karakteistik pernafasan,
kisaran normal termasuk kecepatan pernafasan, irama
atau ringan pernafasan, kedalaman pernafasan, dan
kesulitan bernafas
4. Kemampuan 3. Auskultasi suara nafas pasien, catat area
1. pasien untuk √ dimana terjadi penurunan atau tidak adanya
mengeluarkan ventilasi dan keberadaan kelainan suara atau
secret,deviasi suara nafas tambahan
sedang dari 4. Monitor kemampuan pasien saat melakukan
kisaran normal batuk efektif
atau sedang 5. Berikan pasien bantuan terapi nafas jika
diperlukan (nebulizer) sesuai kebutuhan
5. Tingkat ansietas pasien
pasien, deviasi 6. Monitor hasil pemeriksaan penunjang foto
ringan dari kisaran thorak pasien
normal atau ringan

Suara napas
6. tambahan pasien, √
deviasi sedang
dari kisaran
normal atau
sedang
 Pernapasan cuping
7. hidung pasien,
deviasi ringan dari
kisaran normal
atau ringan

Penggunaan otot
8. bantu pernafasan, √
deviasi sedang
dari kisaran
normal atau
sedang

Batuk pasien,
deviasi yang
9. cukup berat dari √
kisaran normal
atau berat

Akumulasi sputum
10. yang dikeluarkan √
pasien, deviasi
yang cukup berat
dari kisaran
normal atau berat
 Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : No.RM :

Ruang :

Hari/Tanggal/
No. Diagnosa Implementasi keperawatan Paraf
Jam
05/07/2021 1 1. Melaksanakan hasil kolaborasi dengan tim medis dalam
11.00 terapi dan pemberian terapi
- Inf. D10 0,18 Ns 600cc/24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2x150 mg
- Inj. Paracetamol 3x100 mg
- Inj. Viccilin 4x200 mg
- Po. Sukralfat 3x0,5cc
2. Memposisikan pasien untuk memksimalkan ventilasi, posisi
pasien semi fowler dan Mendukung pasienuntuk melakukan
tarik
3. Memonitoring respirasi dari status O2, klien terpasang
NRBM nasal kanul 8 lpm

4. Mengobservasi TTV:

- Nadi : 110x/menit

- Suhu: 38˚C

- RR : 39x/ menit

06/07/2021 2 5. Melaksanakan hasil kolaborasi dengan tim medis dalam

10.30 terapi dan pemberian terapi
- Inf. D10 0,18 Ns 600cc/24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2x150 mg
- Inj. Paracetamol 3x100 mg
- Inj. Viccilin 4x200 mg
- Po. Sukralfat 3x0,5cc
6. Memposisikan pasien untuk memksimalkan ventilasi, posisi
pasien semi fowler dan Mendukung pasienuntuk melakukan
tarik
7. Memonitoring respirasi dari status O2, klien terpasang
NRBM nasal kanul 8 lpm

8. Mengobservasi TTV:

- Nadi : 125x/menit

- Suhu: 37,5˚C

- RR : 39x/ menit

1. Melaksanakan hasil kolaborasi dengan tim medis dalam

terapi dan pemberian terapi
- Inf. D10 0,18 Ns 600cc/24 jam
 - Inj. Ceftriaxone 2x150 mg
- Inj. Paracetamol 3x100 mg
- Inj. Viccilin 4x200 mg
- Po. Sukralfat 3x0,5cc
2. Memposisikan pasien untuk memksimalkan ventilasi,
posisi pasien semi fowler dan Mendukung pasienuntuk
melakukan tarik
3. Memonitoring respirasi dari status O2, klien terpasang
NRBM nasal kanul 8 lpm
4. Mengobservasi TTV:
- Nadi : 110x/menit

- Suhu: 36˚C

- RR : 37x/ menit

Evaluasi Keperawatan
Nama Pasien : No.RM :
Ruang :

Hari/Tanggal No.
Perkembangan Paraf
/Jam Diagnosa
05/07/2021 1 S:
- Ibu klien mengatakan, klien masih sesak
O:
- Keadaan umum : Lemah
- GCS : 4-5-6
- Terdapat suara tambahan : Ronchi
- Pernapasan cuping Hidung
- Mengunakan oksigen masker 8 Lpm
Ttv :
- Nadi : 110x/menit

- Suhu: 38˚C

- RR : 39x/ menit

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3 dsb)

- Inf. D10 0,18 Ns 600cc/24 jam

- Inj. Ceftriaxone 2x150 mg
- Inj. Paracetamol 3x100 mg
- Inj. Viccilin 4x200 mg
- Po. Sukralfat 3x0,5cc
06/07/2021 1 S:
13.00 - Ibu klien mengatakan, klien masih sesak
O:
- Keadaan umum : Lemah
- GCS : 4-5-6
- Terdapat suara tambahan : Ronchi
- Pernapasan cuping Hidung
- Mengunakan oksigen masker 8 Lpm
Ttv :
- Nadi : 125x/menit

- Suhu: 37,5˚C

- RR : 39x/ menit

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3 dsb)

- Inf. D10 0,18 Ns 600cc/24 jam

- Inj. Ceftriaxone 2x150 mg
- Inj. Paracetamol 3x100 mg
- Inj. Viccilin 4x200 mg
- Po. Sukralfat 3x0,5cc

07/07/2021 1 S:
14.00 - Ibu klien mengatakan, klien masih sesak
O:
- Keadaan umum : Lemah
- GCS : 4-5-6
- Terdapat suara tambahan : Ronchi
- Pernapasan cuping Hidung
- Mengunakan oksigen masker 8 Lpm
Ttv :
- Nadi : 110x/menit

- Suhu: 36˚C

- RR :37 x/ menit

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3 dsb)

- Inf. D10 0,18 Ns 600cc/24 jam

- Inj. Ceftriaxone 2x150 mg
- Inj. Paracetamol 3x100 mg
- Inj. Viccilin 4x200 mg
- Po. Sukralfat 3x0,5cc