ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC)

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

Dwinka Puspa Wijaya P17320319016

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN PRODI KEPERAWATAN BOGOR
2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM (NIFAS)

A. IDENTITAS KLIEN/PENANGGUNG JAWAB

N IDENTITAS KLIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

O

1 Nama ibu : Ny. S Nama PJ : Tn. J

:

2 Alamat : Cilendek Timur, Bogor Alamat : Cilendek Timur,Bogor

3 Umur : 30 tahun Umur : 39 Tahun

4 Pendidikan : SMA Pendidikan : STM

5 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

6 Status : Menikah Penghasilan : Rp.2.300.000

perkawinan

7 Agama : Islam Agama : Islam

8 Paritas : GIII PII A0 Hubungan : Suami

dengan Klien

9 Diagnosa : Nyeri luka episiotomi.

medik Partus spontan dengan
episiotomi hari ke II, PIII
A0

10 Tanggal masuk rumah sakit : 8 Agustus 2019, jam 13.30 WIB

11 Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2019, jam 14.30 WIB

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1 Keluhan utama :
 Klien mengeluh nyeri pada perineum akibat episiotomi. Seperti kesemutan, cekit-
cekit dan perih. Skala nyeri 8.
2 Keluhan tambahan :
Klien mengeluh belum mengetahui cara perawatan payudara.

3. Riwayat kesehatan yang lalu (termasuk riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan kesehatan
reproduksi yang lalu) :

Anak RIWAYAT OBSTETRI

ke

Usia Persalinan Nifas Kondisi Penolong Penyulit Ket

Kehamilan Bayi (Ada/Tidak)

1 38 Minggu Spontan - Bayi Bidan Tidak ada -

normal

2 38 Minggu Spontan - Bayi Bidan Tidak ada -

normal

4. Riwayat kesehatan sekarang (termasuk riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan kesehatan
reproduksi saat ini/yang terakhir) :

Ana RIWAYAT OBSTETRI

k ke
 Usia Persalinan Nifas Kondisi Penolong Penyulit Ket
Kehamilan Bayi (Ada/Tidak
)

3 38 Minggu Spontan - Bayi Dokter Tidak ada -

normal

Status Obtektri

Nifas hari ke :................PIII A0

5. Riwayat kontrasepsi atau KB

NO JENIS LAMA EFEK TINDAKAN
KONTRASEPSI PEMAKAIAN SAMPING PENANGANAN

1 - - - -

6. Riwayat penyakit keluarga

1 Klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit keturunan seperti

asma, hipertensi, dan penyakit jantung.

7. Pola Kebiasaan Sehari-Hari :

NO KEBIASAAN KEBIASAAN DI KEBIASAAN DI KET

RUMAH RS

1 NUTRISI Klien makan satu Saat dirumah Porsi makan klien

porsi sehari 3 kali. sakit, klien makan menurun
Klien minum ± setengah porsi
700-800 cc/hari. sampai satu porsi
makan sehari 3
kali.
Klien minum ±
400 – 500 cc/hari
2 ELIMINASI Klien biasa Klien sulit buang Klien mengalami
buang air besar 1 air besar karena gangguan
kali/hari dan merasakan
 klien buang air sedikit nyeri eliminasi
kecil ± 4-5 dengan skala 2-
kali/hari. 3, klien buang
air kecil ± 4-5
kali/hari.
3 ISTIRAHAT/TIDU Pada waktu hamil, Klien susah tidur. Klien mengalami
R klien kurang tidur Klien tidur gangguan tidur
atau istirahat malam 5 jam.
karena tidak Klien sering
nyaman dengan terbangun pada
posisi tidurnya, malam hari karena
sehingga klien adanya luka post
hanya tidur episiotomi pada
malam 6 jam, perineum
sedangkan klien
jarang tidur siang

4 AKTIVITAS Klien Klien tidak leluasa Aktivitas klien

mengatakan bergerak karena terbatas karena
bahwa sebelum merasa nyeri, klienklien merasa nyeri
kehamilan ke terlihat lemas. dan lemas
tiga, klien tidak Klien mengatakan
ada keluhan semua aktivitasnya
begitu juga saat dibantu oleh
kehamilan ketiga keluarga dan
ini. Klien hanya perawat
mengeluh
perutnya terasa
penuh sehingga
pada trimester
akhir, klien
aktivitasnya
sedikit tetapi
masih dapat
melakukan
 sendiri
5 PERSONAL Klien mandi dan Klien mandi dan Personal hygiene
HYGIENE mengganti mengganti klien kurang baik
pakaian 2 kali pakaian 1 kali saat sakit
sehari, keramas 2 sehari dibantu
hari sekali, dan oleh keluarga atau
menggosok gigi 2 perawat, tidak
kali sehari pernah keramas,
dan menggosok
gigi 1 kali sehari

8. Keadaan Psikososial/Spiritual/Kultural

NO ASPEK DESKRIPSI

1 Keadaan Klien tidak mengalami perasaan cemas ataupun stress

psikologis/emosi

2 Fungsi peran Klien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga dengan 3
anak. Tetapi semenjak sakit, klien tidak bisa berperan sebagai
ibu rumah tangga dan aktivitas sehari-harinya dibantu oleh
orang tua dan suaminya

3 Dukungan Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik, keluarga

keluarga klien selalu mendukung dan membantu klien. Klien
mengatakan untuk memutuskan sesuatu klien
membicarakannya dengan suami dan orang tuanya

4 Kesiapan Klien mengatakan siap menjadi orang tua. Klien juga sudah
menjadi orang mempunyai dua anak sebelum klien melahirkan anak yang ke
tua tiga

5 Penerimaan Klien merasa senang dan bersyukur bayinya lahir dengan sehat
terhadap bayi dan selamat

6 Spiritual Klien beragama Islam, klien mengatakan selama di

rumah sakit klien merasa tidak leluasa dan tidak
mampu untuk sholat 5 waktu
7 Kulturan/Nilai -
 Budaya

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda- tanda vital

 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,5C
 Nadi : 82 x/menit
 Pernapasan : 24 x/menit

Fokus pemeriksaan fisik

 Kondisi mata : Sklera tidak ikretik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor
 Mulut dan gigi : Stomatitis (-), karies gigi (-)
 Payudara : Payudara simetris, berisi, hangat, areola
berpigmentasi, puting susu menonjol
 Abdomen :
- keadaan (lembek atau distensi) :-

- Diastasis Rektus abdominus :-

- fundus uteri (tinggi posisi, kontriksi): TFU  2 cm

 Genetalia : Tampak adanya luka jahitan

 Lochea : Rubra  40 cc
 Perineum : Luka episiotomi masih basah, kemerahan, tidak
ada oedema, ada bintik kebiruan, tidak ada nanah
dan tidak ada pendarahan, jenis jahitan jejulur,
jumlah jahitan dalam dan luar tidak dikaji
 Ektremitas bawah :
- Varises : Tidak ada varises

- Tanda Homan’s : Tidak di kaji

 Pergerakan :-
  Latihan yang telah dilakukan : -

D. Pemeriksaan penunjang

a. Hematology
Tanggal 8 Agustus 2019, jam 07.54 WIB
Analyzer Hema Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 11,80gr% (12,00-15,00 gr%)
Hematokrit 34,70 % (35,0-47,0 %)
Eritrosit 3,50 % (3,90-5,60 %)
MCH 33,80 % (27,00-32,00 %)
MCV 99,20 % (76,00-96,00 %)
MCHC 34,10 % (29,00-36,00 %)
Leukosit 16,90 rb/mmk (4,00-11,00 rb/mmk)

b. Kimia Klinik
Elektrolit Nilai Nilai Normal
Na 138 mmol/ L (136-145 mmol/L)
K 4,9 mmol/ L (3,5-5,1mmol/L)
Cl 111 mmol/ L (98-107 mmol/L)
Cal 2,42 mmol/ L (2,12-2,52 mmol/L)
E. Penatalaksanaan terapi

a. Terapi pengobatan
Dilakukan tanggal 8 Agustus 2019, jam 07.54 WIB. Di berikan:
Amoxicylin 3 x 500 mg
Methergin 3 x1 ampul
Vitamin BC / C / SF 2 x 1

F. ANALISIS DATA

No. Data Penyebab Masalah

1 DS : Terputusnya Gangguan rasa nyeri
- Klien tampak klien jaringan sekunder
mengatakan nyeri pada terhadap luka
perineum akibat episiotomi episiotomi
skala 8
 - Ketika bergerak nyerinya
seperti cekit-cekit dan
perih.
DO :
- Klien tampak meringis
kesakitan

2 DS : Trauma jaringan/ Risiko infeksi

- Klien mengatakan masih kerusakan fisik
keluar darah dari jalan lahir
seperti menstruasi
DO :
- Adanya kemerahan dan
nyeri tekan pada perineum
- Terdapat luka episiotomi,
keadaan vulva kotor, keluar
lochea rubra ± 40 cc, cairan
berwarna merah, Hb:11,80
gr%, suhu: 36,5ºC.
3 DS : Minimnya Kurangnya
- Klien mengatakan tidak informasi tentang pengetahuan
tahu bagaimana perawatan tentang “Breast
melakukan perawatan payudara Care”
payudara

DO :
- Klien sering bertanya
bagaimana melakukan perawatan
payudara

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap
luka episiotomi

2. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit

3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi tentang breast

care

H. RENCANA INTERVENSI

No. Diagnosis Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan Setelah Setelah dilakukan 1. Tentukan lokasi 1.Mengidentifikasi
rasa nyeri dilakukan asuhan dan sifat nyeri kan kebutuhan-
berhubungan asuhan keperawatan kebutuhan khusus
dengan keperawatan diharapkan dan intervensi yang
terputusnya diharapkan mencegah atau tepat
jaringan mencegah meminimalkan 2. Inspeksi 2. Dapat
sekunder atau rasa nyeri dengan perbaikan menunjukkan
terhadap meminimal- kriteria hasil : perineum dan trauma berlebihan
luka kan rasa a. Nyeri episiotomi pada jaringan
episiotomi nyeri berkurang atau perineal dan atau
hilang terjadinya
b. Ekspresi wajah komplikasi yang
rileks memerlukan
c. Pasien mampu evaluasi atau
melakukan intervensi lebih
tindakan dan lanjut
mengungkapkan 3. Ajarkan klien 3. Penggunaan
intervensi untuk untuk duduk pengencangan
mengatasi nyeri dengan gluteal saat duduk
dengan cepat mengkonstraksikan menurunkan strees
d. Tanda-tanda otot gluteal dan tekanan
vital normal langsung pada
(tekanan darah perineum
 120/ 80 mm Hg, 4. Berikan 4. Membantu
Nadi 80- 88 x/ informasi tentang memberikan rasa
menit) berbagai startegi nyaman
untuk menurunkan
nyeri, misalnya
teknik relaksasi
dan distraksi
5. Kolaborasi 5. Memberikan
dengan dokter kenyamanan
untuk pemberian sehingga klien
analgetik dapat
memfokuskan
pada perawatan
sendiri dan bayinya

2 Risiko infeksi Setelah a. Luka 1. Kaji adanya 1. Peningkatan

berhubungan dilakukan episiotomi perubahan suhu suhu sampai
dengan asuhan sembuh dengan 38,3º C pada 2-10
trauma keperawatan sempurna dan hari setelah
jaringan atau diharapkan tidak ada tanda- melahirkan sangat
kerusakan infeksi tidak tanda infeksi menandakan
kulit terjadi (color, tumor, infeksi
dolor, dan 2. Observasi 2. Dapat
fungsio laesa) kondisi episiotomi menunjukkan
b. Pasien mampu seperti adanya trauma berlebihan
mendemontrasi- kemerahan, nyeri pada jaringan
kan teknik-teknik tekan yang parenial dan atau
untuk berlebihan dan terjadinya
meningkatkan eksudat yang komplikasi yang
penyembuhan. berlebihan memerlukan
c. Tanda-tanda evaluasi intervensi
vital dalam batas lebih lanjut
normal, terutama 3. Anjurkan pada 3. Membantu
suhu (36-37ºC) pasien untuk mencegah/
d. Nutrisi mencuci tangan menghalangi
terpenuhi sebelum dan penyebaran infeksi
(adekuat) sesudah
menyentuh genital
4. Catat jumlah 4. Lochea normal
dan bau lochea mempunyai bau
atau perubahan amis, lochea yang
yang abnormal purulen dan bau
busuk
menunjukkan
adanya infeksi
5. Anjurkan pada 5. Membantu
pasien untuk mencegah
mencuci perineum kontaminasi rektal
dengan memasuki vagina
menggunakan atau uretra
sabun dari depan
kebelakang dan
untuk mengganti
pembalut
sedikitnya setiap 4
jam atau jika
pembalut basah
 6. Ajarkan pada
klien tentang cara 6. Meningkatkan
perawatan luka pengetahuan klien
perineum tentang perawatan
7. Kolaborasi vulva
untuk pemberian 7. Mencegah
antibiotic infeksi dan
penyebaran ke
jaringan sekitar
3 Kurangnya Setelah a. Klien dapat 1. Lakukan Breast 1. Menggali
pengetahuan dilakukan mengerti care pada klien seberapa banyak
berhubungan asuhan tentang cara pengetahuan dan
dengan keperawatan perawatan pemahaman yang
minimnya diharapkan payudara diterima pasien
informasi ASI lancar, b. Klien mampu 2. Ajarkan Breast 2. Agar payudara
tentang sekitar melakukan cara care pada klien tidak bengkak dan
breast care areola dan perawatan ASI lancar
puting tidak payudara 3. Kaji 3. Menggali
kotor, pengetahuan klien seberapa banyak
payudara tentang perawatan pengetahuan yang
tidak payudara diterima klien
bengkak 4. Kaji produksi ASI 4. Untuk
pada klien mengetahui
seberapa banyak
produksi ASI
5. Anjurkan pada 5. Agar ASI keluar
klien untuk dengan lancar
melakukan
perawatan
payudara tiap pagi
hari
I. IMPLEMANTASI DAN RASIONALISASI

No. Dx Hari/Tanggal Tindakan Evaluasi

1 Jumat, 9 Agustus 2019

Jam 14.30 WIB 1.Mengkaji keluhan DS :

pasien Pasien mengatakan
 nyeri pada daerah
luka jahitan
terutama saat
bergerak, skala
nyeri 8
DO :
Pasien tampak
meringis menahan
nyeri saat klien
menggeserkan
tubuhnya untuk
duduk, terdapat 1
jahitan jelujur pada
perineum

Jam 14.40 WIB 2. Memberikan DS : −

penjelasan kepada DO : Klien lebih
klien bahwa rasa tenang dan cemas
nyeri hal yang wajar berkurang

3. Menganjurkan
Jam 15.20 pasien untuk DS :
relaksasi nafas Pasien
dalam mengatakan
nyeri berkurang
dan merasa
nyaman. Skala
nyeri 4-5 setelah
melakukan nafas
panjang dalam.
DO :
Pasien tampak
 rileks dan tenang,
ekspresi wajah
tidak tegang.
4. Mengukur TTV
Jam 15.30 DS : -
DO :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit,
S : 36C
RR : 24x/menit
5. Menganjurkan
Jam 15.45 pasien untuk DS :
duduk dengan Klien mengatakan
mengontraksika dapat mengontrol
n otot gluteal nyerinya secara
minimal
DO :
Klien tampak rileks
dan menjawab
akan
mengkontraksikan
otot gluteal saat
6. Menciptakan buang air besar
Jam 21.00 lingkungan yang
tenang dan DS : −
nyaman DO:
Suasana ruangan
tampak terang,
pasien tampak
rileks dan tiduran
diatas tempat
tidur.
Sabtu, 10 Agustus 2019

Jam 08.00 1. Mengkaji

keluhan pasien DS :
Klien mengatakan
dapat mengontrol
nyerinya
DO :
Pasien tampak
tenang, rileks,
ekspresi wajah
tidak tegang
Jam 11.30 2. Mengukur TTV
DS : −
DO :
TD: 120/80
mmHg
N : 80 x/
menit,
S : 36C,
Jam 12.30 3. Memberikan
obat peroral 1 RR: 24x/menit
tablet amoxicylin DS : −
dan 1 tablet DO :
vitamin BC Obat diminum
melalui oral, tidak
ada mual muntah
Minggu, 11 Agustus 2019

Jam 07.30 1. Mengkaji

keluhan pasien DS :
Klien mengatakan
 nyeri berkurang,
dapat berjalan ke
kamar mandi
DO :
Klien tampak rileks
dan tenang,
terlihat sedang
duduk, ekspresi
wajah tidak
menahan nyeri,
tampak tersenyum
Jam 11.30 2. Mengukur TTV
DS :-
DO :
TD : 120/80 mmHg
N: 84 x/menit
Suhu 36,5ºC
RR : 22 x/menit

2 Jumat, 9 Agustus 2019

Jam 14.50 1. Melakukan DS :

vulva hygiene dan Klien menyatakan
mengobservasi lebih nyaman
luka episiotomi setelah
dengan REEDA dibersihkan
daerah vulvanya.
DO :
Pasien tampak
bersih, lochea
 rubra ± 40 cc, tak
ada oedem, ada
kemerahan, ada
bintik-bintik
kebiruan pada
perineum, ada
nyeri tekan pada
perineum
Jam 15.30 2. Mengukur TTV
DS : -
DO :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36C
RR : 24x/menit
Jam 17.00 3. Memberikan
obat peroral 1 DS : −
tablet amoxicillin DO :
dan 1 tablet vitamin Obat diminum
BC pasien melalui oral,
tidak ada mual
muntah
Sabtu, 10 Agustus 2019

Jam 08.15 1.Melakukan vulva DS : −

Hygiene dan DO :
mengobservasi luka Vulva sudah bersih,
episiotomi tidak ada oedem
pada perineum,
tidak ada
kemerahan, tidak
ada bintik kebiruan
 pada perineum,
nyeri tekan
perineum masih,
lochea rubra ± 30
cc
Jam 08.30 2. Menganjurkan
pasien untuk DS :
mencuci tangan Pasien
sebelum dan mengatakan
sesudah memegang genital
memegang genital jika mau BAK saja
DO :
Pasien menjawab
akan selalu
mencuci tangan
baik
sebelum/sesudah
Jam 11.30 3. Mengukur TTV memegang
genitalianya

DS : −
DO :
TD : 120/80
mmHg
N: 80 x/ menit
Jam 12.30 4. Memberikan S : 36C
obat peroral 1 RR: 24x/menit
tablet
amoxicylin dan DS : −
1 tablet DO :
vitamin BC Obat diminum
melalui oral, tidak
 ada mual muntah
Minggu, 11 Agustus 2019

Jam 09.00 DS :
1. Mengajarkan Klien mengatakan
pada klien tentang sudah mengetahui
cara-cara cara perawatan
perawatan perineum
perineum DO :
Klien mampu
menyebukan
ulang cara-cara
perawatan
Jam 09.30 perineum
2. Mengobservasi
luka episiotomi DS : -
DO :
Lochea rubra ± 20
cc, tidak ada
oedem, tidak ada
kemerahan, jahitan
tidak tampak,
perineum kembali
seperti biasa, nyeri
Jam 10.30 tekan masih ada
3.Menganjurka
n pasien untuk DS :
mencuci Klien menyatakan
perineum lebih nyaman dan
dengan sabun lebih keset
dari depan ke DO :
belakang dan Klien menjawab
 untuk akan
mengganti melakukannya
pembalut jika secara rutin untuk
sudah basah menjaga
atau kebersihan
sedikitnya tiap 4 genetalianya
jam
Jam 11.30
4. Mengukur TTV
DS : -
DO :
TD:120/80 mmHg
N: 84 x/menit
Suhu 36,5ºC
RR : 22 x/menit
3 Sabtu, 10 Agustus 2019

Jam 08.45 1. Mengkaji DS :

pengetahuan klien Klien mengatakan
tentang perawatan paham tentang
payudara perawatan
payudara
DO :
Klien tampak
mengerti

Jam 09.00 2. Melakukan DS :

Breast care pada Klien mengatakan
klien lebih nyaman,
enak setelah
dilakukan breast
care
 DO :
Klien tampak
senang, payudara
tidak bengkak
Minngu, 11 Agustus 2019

Jam 08.00 1. Mengajarkan DS :

perawatan Klien
payudara pada mendemontrasika
pasien. n cara perawatan
payudara dengan
baik
DO :
Klien tampak
kooperatif

Jam 08.30 2. Mengkaji DS :

pengetahuan klien Klien mengatakan
tentang perawatan paham dan
payudara mengerti tentang
perawatan
payudara
DO :
Klien tampak
gembira

Jam 11.00 3. Mengkaji DS : -

produksi ASI pada DO : setelah
klien dilakukan breast
care, ASI keluar
lancar, payudara
 tidak bengkak

Jam 11.15 4. Menganjurkan DS :

klien untuk Klien mengatakan
melakukan akan melakukan
perawatan perawatan
payudara tiap pagi payudara tiap pagi
hari hari
DO : -

J. RENCANA EVALUASI

No.
Waktu EVALUASI Paraf
Dx
1 Minggu, S : Klien mengatakan skala nyeri
11 berkurang yaitu 2.
Agustus O : Klien terlihat rileks dan tidak lemas
2019 TD : 120/80 mmHg,
12.30 S : 36,5C,
N : 84 x/ menit,
RR : 22x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik / skala nyeri
2. Anjurkan pasien untuk mobilitas
dini / teknik relaksasi.
2 12.45 S:–
O : 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
luka jahitan pada perineum
2. TD : 120/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5C
RR : 22 x/ menit
3. Tidak ada kemerahan, tidak ada
 oedem, tidak ada perdarahan/ nanah
pada luka jahitan
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan vulva hygiene
dengan teknik steril dan aseptik
3 13.15 S : Klien mengatakan sudah paham
bagaimana cara melakukan perawatan
payudara
O : Klien belajar mendemontrasikan
perawatan payudara.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien melakukan breast
care tiap pagi hari.