Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung.
Telp(0361)433132;Fax:(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website: binausadabali.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN HERNIA HIATUS DI RUANG MELATI
DI RS KASIH BANGSA
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 1 Oktober 2021
B. Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2021
C. Jam Pengkajian : 08.00 Wita
D. No. CM : 704xxx
E. Sumber Data : Pasien, keluarga, rekam medis
F. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Nusa Indah
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Nusa Indah
Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan Pasien :Anak
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan mengalami Nyeri pada ulu hati
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri ulu hati, , mual,muntah bercampur darah sejah 3
hari yang lalu, deman sejak 2 hari yang lalu, tenggorokam terasa panas, perut
terasa begah dan terasa perih pada ulu hati, terkadang sesak pada posisi tidur,
pernah ada feses warna kehitaman
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan perutnya pernah terbentur kurang lebih 2
bulan yang lalu
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga, pasien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang diturunkan
6. Genogram

Keterangan Genogram :
: Pasien

: Perempuan
 : Keturunan

: Laki-laki
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum sakit selalu menjaga kesehatannya, menjaga
kebersihan lingkungannya. Jika sakit ia akan berobat ke klinik, puskesmas
atau dokter terlebih dahulu.
2. Nutrisi dan Metabolik
Pasien mengatakan saat ini nafsu makannya menurun,karna rasa pahit di
tenggorokan, merasa lemas, dan muntah jika makan. Hanya mau makan
bubur
Sebelum sakit pasien makan 3x sehari 1 porsi nasi dan lauk pauk, minum 7-9
gelas per hari, saat sakit pasien hanya menghabiskan 1/3 porsi diit RS,
dengan minum 6-7 gelas per hari
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi ROM v
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Menggunakan Alat Bantu 4 : Tergantung Total
2 : Dibantu Orang
Beberapa ADL pasien dibantu keluarga namun tidak dibantu total

4. Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit, pasien mengatakan biasa tidur malam mulai pukul 10 malam,
dan bangun pada pagi hari pukul 5 pagi. Dan tidak tidur siang, tidak
mengonsumsi obat-obatan untuk mempermudah tidur. Saat sakit pasien
lebihn banyak beristirahat di tempat tidur.
5. Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAK 5-7 kali per hari, warna kuning, bau khas urine,
tidak ada penyulit saat berkemih, BAB 1x sehari, warna, bentuk, konsistensi,
bau khas feses, tidak ada penyulit saat BAB
Setelah sakit pasieng mengatakan terkadang BAB berwarna kehitaman
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Pasien adalah pribadi yang disiplin, sehingga ia menyampaikan bahwa akan
mengikuti seluruh prosedur pengobatan yang akan dijalani dengan baik
sehingga ia bisa sembuh
7. Peran dan Hubungan Sosial
Pasien berperan sebagai ayah, kakek, dan kepala keluarga. Tidak ada
masalah terkait dengan perannya, hubungan social pasien juga tidak ada
masalah. Pasien selalu terlibat aktif dalam kegiatan kegiatan social di
lingkungannya
8. Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan mengenai organ reproduksi yang ia
rasakan
9. Manajemen Koping
Pasien mengatakan ketika memiliki masalah, ia selalu berkonsultasi dengan
istrinya dan bersama-sama mencari solusi. Tidak ada permasalahan yang
membuat dirinya stress hingga saat ini
10. Kognitif Perseptual
Kesadaran pasien compos mentis E4V5M6, pasien dapat menyampaikan
rasa nyeri yang dirasakan

11. Nilai dan Kepercayaan

Pasien memeluk agama Hindu, pasien dan keluarga selalu menjalankan
kewajiban dan Ibadah sebagai umat beragama. Pasien percaya sakit dan
sehatnya adalah kehendak dari tuhan.
a) Pengkajian Fisik
1. Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 37,9 0C
Nadi : 120x/m
RR : 24x/m

2. Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6
3. Keadaan Umum
a. Sakit/nyeri : Nyeri pada ulu hati
P : Proses penyakit
Q : Terbakar dan perih
R : dari perut menjalar ke dada
S :6
T : 4-5 mnt

SPO2: 95%
b. Status Gizi : kurus
BB :49 kg
TB : 165 cm
IMT :18 kg/m2
c. Sikap : Menahan Nyeri
d. Personal Hygiene : Bersih
e. Orientasi waktu/tempat/orang : Baik
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
Bentuk : Mesochepale
b. Rambut
Warna : Hitam
Distribusi rambut : Merata
Kelainan : Tidak ada
c. Mata
Pengelihatan :Normal
Sklera :Tidak Ikterik
Konjungtiva :Tidak Anemis
Pupil :Isokor
Kelainan : Tidak ada
d. Hidung
Penghidu :Normal
Secret/darah/polip : Sekret di tenggorokan
Tarikan Cuping Hidung: Tidak
e. Telinga
Pendarahan :Normal
Sekret/Cairan/Darah : Tidak ada
Bau : Nomal
Warna :
f. Mulut dan Gigi
Bibir :Kering
Mulut dan Tenggorokkan: Stomatitis
Gigi :Penuh/Normal
Pembesaran Tyroid :Tidak ada
Lesi :tidak ada
Nadi Karotis :Normal
Pembesaran Limfoid :Tidak ada
 g. Thorax
 Jantung :
1. Nadi : 120x /menit
2. Kekuatan :Kuat
3. Irama :Teratur
 I: Tidak ada lesi, jaringan parut dan massa
P: tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
P: suara pekak
A: S1S2 Tunggal reguler
 Paru – Paru
1. Frekuensi Nafas :tidak Teratur
2. Kualitas : Dalam
3. Suara Nafas :Ronchi
4. Batuk :Ya
5. Sumbatan Jalan Nafas :Lendir
 Retraksi Dinding Dada :tidak ada
 I : Tidak ada lesi, jaringan parut dan massa
P : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
P : suara sonor
A : ronchi
h. Abdomen
Peristaltik Usus :Ada : 8 x/menit
Kembung : Hiperperistaltik
Nyeri Tekan : Nyeri tekan pada ulu hati
Ascites : Tidak ada
 I: Tidak ada lesi, jaringan parut dan massa
P: tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
P: suara timpani
A: bising usus terdengar
i. Genetalia
Pimosis : Tidak
Alat Bantu : tidak
 Kelainan : tidak
j. Kulit
Turgor :Elastis
Laserasi : tidak ada
Warna Kulit : Normal
k. Ekstremitas
 Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555

 ROM :Penuh
 Hemiplegi/Parese :Tidak ada
 Akral :Hangat
 CRT :<3 detik
 Edema :Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
l. Data Pemeriksaan Fisik Tambahan
USG Abdomen
m. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
WBC : 13,16 x 103/uL (150-450 x 103/uL)
HGB : 8,9% (11,0-16,0%)
HCT :34,2% (37,0-48,0%)
 DATA FOKUS

Nama Klien : Tn.A

Umur : 65 Tahun
Ruang : Melati
Tanggal : 2 Oktober 2021

No Tanggal/Jam Data Subjektif Data Objektif

1 18 Oktober DS : Pasien mengatakan DO :
2021/08.00 nyeri ulu hati, perih seperti P: Proses penyakit
wita rasa terbakar Q: Terbakar dan perih
R:dari perut menjalar ke
dada
S: 6
T: 4-5 mnt
Nadi : 120x/mnt
RR : 24x/mnt
Nafas cepat

2 18 Oktober DS: DO :
2021/08.00 Pasien mengatakan mual A :
wita dan muntah, mulut terasa Umur : 65 th
pahit, Tengorokan terasa BB: 49 kg,
panas TB : 165cm
IMT : 18 kg/m2 ( kurus)
B:
HGB: 8,9%(11,0-16,0%)
HCT:34,2%(37,0-48,0%)
C:
- tanpak kurus
- makan sedikit
- mual muntah
D:
 Pasien hanya mau makan
makan bubur

3 18 Oktober DS - WBC:14,16 x 103/uL

2021/08.00 Pasien megatakan deman (150-450 x 103/uL)
wita sejak 2 hari yang lalu - Nyeri tekan (+)
- Deman (+) suhu 37,7oC
- Bengkak (-)
-Kemerahan (+)
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. A

Umur : 65 Tahun
Ruang : Melati
Tanggal : 2 Oktober 2021
Tanggal/Ja
No Data Fokus Masalah Penyebab
m
1. 2 Oktober DS: Ketidakefektifan Sekresi yang
2021/08.00 Pasien mengatakan bersihan jalan tertahan
wita sesak dan nyeri dada napas
Skala nyeri:
P: Sesak napas
Q: Ditekan benda
R: Dada
S: 6
T: Hilang timbul
DO:
- RR: 24xm
- SPO2: 89%
- Terdapat secret
berupa ludah
di
kerongkongan
- Suara napas
ronchi
- Napas dangkal
2 2 Oktober DS: Mual Distensi asam
2021/08.00 Pasien mengatakan lambung
wita mual dan muntah,
mulu terasa pahit
DO:
- Pasien mengatakan
 saat ini nafsu
makannya
menurun, merasa
lemas, dan muntah
jika makan.
- Sebelum sakit
pasien makan 3x
sehari 1 porsi nasi
dan lauk pauk,
minum 7-9 gelas
per hari, saat sakit
pasien hanya
menghabiskan 1/3
porsi diit RS,
dengan minum 6-7
gelas per hari
- HGB : 8,9%
(11,0-16,0%)

3 2 Oktober DS: - Resiko infeksi Kondisi terkait:

2021/08.00 DO: Penurunan
wita
- WBC : 13,16 hemoglobin dan
x 103/uL (150-450 x peningkatan leukosit
103/uL)
- HCT 34,2% (37,0-
48,0%)
HGB : 8,9% (11,0-
16,0%)

.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan, pasien mengatakan sesak dan nyeri dada, Skala
nyeri: P : Sesak napas, Q: Ditekan benda, R: Dada, S :6, T: Hilang timbul,
RR: 24xm, SPO2: 89%, Terdapat secret berupa ludah di kerongkongan,
Suara napas ronchi, Napas dangkal
2. Mual berhubungan dengan distensi asam lambung ditandai dengan pasien
mengatakan mual dan muntah, mulu terasa pahit, pasien mengatakan saat ini
nafsu makannya menurun, merasa lemas, dan muntah jika makan, sebelum
sakit pasien makan 3x sehari 1 porsi nasi dan lauk pauk, minum 7-9 gelas
per hari, saat sakit pasien hanya menghabiskan 1/3 porsi diit RS, dengan
minum 6-7 gelas per hari, HGB : 8,9% (11,0-16,0%)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin dan peningkatan
leukosit ditandai dengan WBC : 13,16 x 103/uL (150-450 x 103/uL), HCT :
34,2% (37,0-48,0%), HGB : 8,9% (11,0-16,0%)
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A Ruang : Melati
Usia : 65 Tahun Tanggal : 2 Oktober 2021
Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC label: Manajemen NIC label: Manajemen
bersihan jalan napas keperawatan selama 3x24 Jalan Nafas Jalan Nafas
berhubungan dengan jam, diharapkan bersihan
1. Posisikan pasien untuk 1. Membuka jalan nafas
sekresi yang tertahan jalan nafas efektif dengan
memaksimalkan ventilasi 2. Mengetahui ada atau
ditandai dengan, kriteria hasil:
2. Auskultasi suara nafas tidaknya suara nafas
pasien mengatakan
NOC label: Status 3. Posisikan untuk tambahan
sesak dan nyeri dada,
Pernafasan meringankan sesak nafas 3. Melancarkan jalan
Skala nyeri: P : Sesak
4. Monitor status nafas pasien
napas, Ditekan 1. Irama
Q: pernafasan
pernafasan dan 4. Mengetahui status
benda, R: Dada, S dipertahankan pada skala
oksigenasi pernafasan dan
:6, T: Hilang 2 (deviasi cukup berat dari
kebutuhan oksigen
timbul, RR: 24xm, kisaran normal)
pasien
SPO2: 89%, Terdapat ditingkatkan ke skala 4

secret berupa ludah di (deviasi ringan dari

NIC label: Monitor
kerongkongan, Suara kisaran normal)
Tanda Tanda Vital
napas ronchi, Napas 2. Kedalaman inspirasi
dangkal sipertahankan pada skala 2 NIC label: Monitor Tanda 1. Mengetahui kelainan
(deviasi cukup berat dari Tanda Vital pada paru paru
kisaran normal) 1. Kontrol suara paru paru 2. Mengetahui adanya
ditingkatkan ke skala 4 2. Monitor pola pernafasan komplikasi
(deviasi ringan dari abnormal 3. Untuk mengetahui
kisaran normal) 3. Monitor sianosis dan status oksigenasi
3. Batuk dipertahankan pada perifer
skala 2 (berat)
ditingkatkan ke skala 4
(ringan)

NOC label: Status

Pernafasan: Ventilasi

1. Frekuensi pernafasan
dipertahankan pada skala
2 (berat) ditingkatkan ke
skala 4 (ringan)
2. Suara nafas tambahan
dipertahankan pada skala
2 (berat) ditingkatkan ke
 skala 4 (ringan)
3. Retraksi dinding dada
dipertahankan pada skala
2 (berat) ditingkatkan ke
skala 4 (ringan)

NOC label: Tanda-

Tanda Vital
1. Suhu tubuh dipertahankan
pada skala 2 (berat)
ditingkatkan ke skala 4
(ringan)
2. Tekanan nadi
dipertahankan pada skala
2 (berat) ditingkatkan ke
skala 4 (ringan)

2. Nausea berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC label: Manajemen NIC label: Manajemen
dengan distensi asam keperawatan selama 3x24 Nutrisi Nutrisi
lambung ditandai jam diharapkan mual pasien
1. Atur diet yang 1. Manajemen diet yang
dengan pasien berkurang dengan kriteria
mengatakan mual dan hasil: diperlukan tepat
muntah, mulu terasa 2. Anjurkan pasien terkait 2. Manajemen diet yang
NOC label: Status Nutrisi
pahit, pasien dengan kebutuhan diet tepat
mengatakan saat ini 1. Asupan gizi untuk kondisi sakit 3. Monitor terjadinya
nafsu makannya dipertahankan pada skala 3. Monitor kecenderungan perubahan yang
menurun, merasa 2(banyak menyimpang) terjadinya penurunan signifikan
lemas, dan muntah ditingkatkan ke skala 4 atau kenaikan berat
jika makan, sebelum (sedikit menyimpang) badan
NIC label: Manajemen
sakit pasien makan 3x 2. Rasio berat badan per NIC label: Manajemen
Berat Badan
sehari 1 porsi nasi dan tinggi badan Berat Badan

lauk pauk, minum 7-9 dipertahankan pada skala 1. Diskusikan dengan

gelas per hari, saat 2 (banyak menyimpang) pasien mengenai 1. Berat badan pasien
sakit pasien hanya ke skala 4 (sedikit hubungan antara asupan dapat ideal

menghabiskan 1/3 menyimpang) makanan, peningkatan 2. Pasien memahami

porsi diit RS, dengan berat badan, atau dampak dari kelebihan

minum 6-7 gelas per NOC label: Perilaku penuruna berat badan berat badannya

hari, HGB : 8,9% patuh: Diet yang 2. Diskusikan dengan 3. Tidak terjadi

(11,0-16,0%) disarankan pasien mengenai kondisi komplikasi yang fatal

1. Mengikuti rekomendasi medis apasaja yang akibat kelebihan berat
dipertahankan dari skala berpengaruh terhadap badan
2 (jarang menunjukan) 4. Mengetahui ideal berat
 ditingkatkan ke skala 5 berat badan badan pasien
(konsisten menunjukkan) 3. Diskusikan resiko yang
2. Memilih makanan dan mungkin muncul jika
cairan dipertahankan terdapat kekurangan
pada skala 2 (jarang berat badan atau berat
menunjukkan) badan kurang
ditingkatkan ke skala 5 4. Hitung berat badan
(konsisten menunjukkan) pasien

3. Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan NIC label: Pencegahan NIC label: Pencegahan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Infeksi Infeksi
jam diharapkan infeksi
penurunan dapat dikontrol dan tidak 1. Identi 1. Mencegah alergi
hemoglobin dan terjadi dengan kriteria hasil: fikasi riwayat kesehatan terhadap pengobatan
peningkatan leukosit NOC label: Tingkat dan riwayat alergi 2. Mencegah infeksi
ditandai dengan infeksi 2. Pertah silang
WBC : 13,16 x 103/uL 1. Kadar sel darah putih ankan teknik aseptic 3. Mencegah kesalahan
(150-450 x 103/uL), dipertahankan pada skala perawatan pasien pemberian obat
HCT :34,2% (37,0- 2 (banyak menyimpang) 3. Identi 4. Menjaga keamanan
48,0%), HGB : 8,9% ke skala 4 (sedikit fikasi kontraindikasi pasien dan tenaga
(11,0-16,0%) menyimpang) pemberian antibiotik medis
2. Demam dipertahankan 4. Doku 5. Pemberian obat yang
 pada skala 2 (banyak mentasikan pemberian continue
menyimpang) ke skala 4 antibiotik 6. Keluarga mengetahui
(sedikit menyimpang) 5. Jadwa tentang pengobatan
3. Nyeri dipertahankan lkan pemberian pasien
pada skala 2 (banyak antibiotik pada interval
NIC label : Manajemen
menyimpang) ke skala 4 waktu yang tepat
Imunisasi/Vaksin
(sedikit menyimpang) 6. Jelask
4. Kemerahan an tujuan,manfaat, 1. mencegah terjadinya

dipertahankan pada skala resiko yang terjadi, alergi kembali

2 (banyak menyimpang) jadwal dan efek samping 2. Mencegah kesalahan

ke skala 4 (sedikit pemberian obat

NIC label : Manajemen 3. Sebagai keamanan
menyimpang)
Imunisasi/Vaksin
pasien dan petugas
1. Identifikasi riwayat kesehatan
kesehatan dan riwayat 4. Melanjutkan
alergi pengobatan yang
2. Identifikasi continue
kontraindikasi pemberian 5. Keluarga mengetahui
imunisasi tentang pengobatan
3. Dokumentasikan pasien
informasi vaksinasi 6.
4. Jadwalkan imunisasi 7.
pada interval waktu yang
tepat
5. Jelaskan tujuan, manfaat,
resiko yang terjadi,
jadwal dan efek samping
 IV. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. A
Usia : 65 Tahun
Ruang : Melati
Tanggal : 2 Oktober 2021
No
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Respon Klien Nama/TTD
Dx
Sabtu/2 Oktober 08.00 1 Memberikan terapi DS: Pasien mengatakan
2021 oksigen 3 lpm oksige sudah terasa dan
sudah nyaman
DO: SPO2: 95%

Sabtu/2 Oktober 08.00 2 Melakukan pemasangan DS: Pasien mengatakan

2021 infus mual
DO: infusterpasang 3
lpm

Sabtu/2 Oktober 08.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine 1 masih mual
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Sabtu/2 Oktober 10.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
DO: Suhu 36,50C
Terdapat retraksi dada
Sabtu/2 Oktober 08.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan
2021 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO: Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi
Sabtu/2 Oktober 14.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan
2021 omeprazole, ranitidine 1 masih mual
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Sabtu/2 Oktober 16.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
DO: Suhu 36,50C
Terdapat retraksi dada
Sabtu/2 Oktober 14.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan
2021 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO: Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Sabtu/2 Oktober 20.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine 1 masih mual
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Sabtu/2 Oktober 22.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
DO: Suhu 36,50C
Terdapat retraksi dada
Sabtu/2 Oktober 20.00 1 Memberikan pasien DS: Pasien mengatakan
2021 posisis semi fowler sesak sudah jauh lebih
baik
DO: RR: 20x/m

Sabtu/2 Oktober 20.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan

2021 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO: Suhu 36,50C, tidak
 ada tanda tanda infeksi

Sabtu/2 Oktober 22.00 3 Menitor tanda-tanda DS: Pasien mengatakan

2021 infeksi pada pasien tidak demam
DO: Suhu 36,50C, tidak
ada pembengkakan

Minggu/3Oktobe 08.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 omeprazole, ranitidine 1 mual berkurang
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Minggu/3Oktobe 10.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
DO: Suhu 36,90C
Retraksi dada berkurang
Minggu/3Oktobe 08.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan
r 2021 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO: Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Minggu/3Oktobe 14.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 omeprazole, ranitidine 1 mual sudah berkurang
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Minggu/3Oktobe 16.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 paracetamol flash tidak demam
DO: Suhu 36,00C

Minggu/3Oktobe 14.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan

r 2021 1 vial tidak demam, nyeri
dada terkontrol
 DO: Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Minggu/3Oktobe 20.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 omeprazole, ranitidine 1 mual sudah berkurang
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Minggu/3Oktobe 22.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 paracetamol flash tidak demam
DO: Suhu 36,10C

Minggu/3Oktobe 20.00 1 Memberikan pasien DS: Pasien mengatakan

r 2021 posisis semi fowler sesak sudah jauh lebih
baik
DO: RR: 20x/m

Minggu /2 20.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan

Oktober 2021 1 vial tidak demam, nyeri
dada terkontrol
DO: Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Minggu/3Oktobe 22.00 3 Menitor tanda-tanda DS: Pasien mengatakan

r 2021 infeksi pada pasien tidak demam
DO: Suhu 36,50C tidak
ada pembengkakan

Senin/4 Oktober 08.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine mual berkurang
1 ampul DO: Obat masuk 2 ampul

Senin/4 Oktober 10.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
 DO: Suhu 36,90C
Retraksi dada berkurang
Senin/4 Oktober 08.00 3 Memberikan DS: Pasien mengatakan
2021 cefotaxime 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO: Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Senin/4 Oktober 14.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine mual sudah berkurang
1 ampul DO: Obat masuk 2 ampul

Senin/4 Oktober 16.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam
DO: Suhu 36,00C

Senin/4 Oktober 14.00 3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 cefotaxime 1 vial tidak demam, nyeri dada
terkontrol
DO: Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Senin/4 Oktober 20.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine mual sudah berkurang
1 ampul DO: Obat masuk 2 ampul

Senin/4 Oktober 22.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam
DO: Suhu 36,10C
Senin/4 Oktober 20.00 1 Memberikan pasien DS: Pasien mengatakan
2021 posisis semi fowler sesak sudah jauh lebih
baik
DO: RR: 20x/m

Senin/4 Oktober 20.00 3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 cefotaxime 1 vial tidak demam, nyeri dada
terkontrol
DO: Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Senin/4 Oktober 22.00 3 Menitor tanda-tanda DS: Pasien mengatakan

2021 infeksi pada pasien tidak demam
DO: Suhu 36,50C, tidak
ada pembengkakan
 V. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/Ja Diagnosa
No Evaluasi Nama/TTD
m Keperawatan
1 5 Oktober Ketidakefektifan S: Pasien mengatakan sesak dan
2021/ 08.00 bersihan jalan napas nyeri dada berkurang
wita berhubungan dengan O:
sekresi yang tertahan - Irama pernafasan skala 4
ditandai dengan, pasien (deviasi ringan dari
mengatakan sesak dan kisaran normal)
nyeri dada, Skala - Kedalaman inspirasi skala
nyeri : P : Sesak 4 (deviasi ringan dari
napas, Q:Ditekan kisaran normal)
benda, R: Dada, S - Batuk skala 4 (ringan)
:6, T: Hilang - Frekuensi pernafasan skala
timbul, RR: 24xm, 4 (ringan)
SPO2: 89%, Terdapat - Suara nafas tambahan
secret berupa ludah di skala 4 (ringan)
kerongkongan, Suara - Retraksi dinding dada
napas ronchi, Napas skala 4 (ringan)
dangkal - Suhu tubuh ke skala 4
(ringan)
- Tekanan nadi skala 4
(ringan)
A: Tujuan teratasi
P: Pertahankan kondisi
2 5 Oktober Mual berhubungan S: Pasien mengatakan sudah tidak
2021/ 08.00 dengan distensi asam mual
wita lambung ditandai O:
dengan pasien - Asupan gizi skala 4
mengatakan mual dan (sedikit menyimpang)
muntah, mulu terasa - Rasio berat badan per
pahit, pasien tinggi badan skala 4
mengatakan saat ini (sedikit menyimpang)
nafsu makannya - Mengikuti rekomendasi
menurun, merasa skala 5 (konsisten
lemas, dan muntah jika menunjukkan)
makan, sebelum sakit - Memilih makanan dan
pasien makan 3x sehari cairan skala 5 (konsisten
1 porsi nasi dan lauk menunjukkan)
pauk, minum 7-9 gelas
per hari, saat sakit A: Tujuan teratasi
pasien hanya P: Pertahankan kondisi
menghabiskan 1/3 porsi
diit RS, dengan minum
6-7 gelas per hari, HGB
: 8,9% (11,0-
16,0%)
3 5 Oktober Resiko infeksi S: Pasien mengatakan tidak ada
2021/ 08.00 berhubungan dengan demam selama perawatan
penurunan hemoglobin
wita dan peningkatan O:
leukosit ditandai - Kadar sel darah putih
dengan WBC : 13,16 x
dipertahankan pada skala 4
103/uL (150-450 x
103/uL), HCT :34,2% (sedikit menyimpang)
(37,0-48,0%), HGB : - Demam skala 4 (sedikit
8,9% (11,0-16,0%)
menyimpang)
- Nyeri skala 4 (sedikit
menyimpang)
- Kemerahan skala 4
(sedikit menyimpang)
A: Tujuan teratasi
P: Pertahankan kondisi