Laporan Kasus Kedokteran Keluarga

TUBERKULOSIS PARU DENGAN HIPERTENSI

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA

Penyusun:
SITI LINGGA OKTAFIANI (H1AP15008)
DAUD HABINSARAN GULTOM (H1AP20037)
TEREN NADYA PUTRI (H1AP20057)

Pembimbing :
dr. Erlina
dr. Dessy Noermadhaningsih
dr. Hamzah, MM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2021

1
BERKAS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: UPTD Puskesmas Beringin Raya
No Berkas : 01/KedKomunitas/2021/FKIK/UNIB
No Rekam Medis : xx.xxx
Data Administrasi
Tanggal : 13 April 2021
Diisi Oleh : SITI LINGGA OKTAFIANI (H1AP15008)
DAUD HABINSARAN GULTOM (H1AP20037)
TEREN NADYA PUTRI (H1AP20057)
Data Pasien
Pasien Ket.
Nama Ny. K
Umur/ Tanggal Lahir 55 tahun
Alamat Jalan Merpati 13 Rawa Makmur Muara
Bangkahulu
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Wiraswasta
Status Pernikahan Menikah
Kedatangan yang ke- 1
Telah diobati sebelumnya Belum pernah berobat
Alergi Obat Tidak ada
Sistem Pembayaran BPJS Non PBI

2
DATA PELAYANAN
I. ANAMNESIS (subyektif)
Anamnesis dilakukan tanggal 13 April 2021 secara autoanamnesis.

A. Keluhan Utama / Alasan Kedatangan

Alasan kedatangan : Batuk terus menerus

Kekhawatiran : Batuk tidak berkurang dan bertambah parah
Harapan : Batuk segera berkurang dan dapat melakukan
kegiatan sehari-hari lagi tanpa terganggu.
Persepsi : Pasien merasa bahwa penyakit ini tidak dapat
disembuhkan dan dapat menularkan kepada orang
lain.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan batuk yang semakin memberat
sejak 2 minggu ini, keluhan batuk tersebut dirasakan sejak 4 minggu yang disertai
dengan adanya dahak kental berwarna kuning kehijauan, kadang disertai darah,
suara serak, sesak napas, demam malam hari, lemas, penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan sebanyak 20 kg dalam 4 minggu terakhir.
Awalnya pasien mengaku batuk terus menerus dalam 2 minggu pertama yaitu
pada bulan akhir Mei 2021 dan pernah batuk darah sebanyak 1 kali tapi hanya
berupa bercak darah yang menggumpal dan terdapat keluhan yang lain seperti
sering pusing kepala.
Setelah mengkonsumsi obat tersebut pasien merasa lebih baik namun keluhan
batuk masih ada, sehingga pasien datang ke puskesmas dan disarankan untuk
melakukan pemeriksaan sputum BTA pada 13 April 2021 di Puskesmss. Hasil
pemeriksaan sputum BTA positif dan paisen harus rutin mengkonsumsi obat anti
tuberkulosis.
Pasien memiliki riwayat hipertensi, tetapi tidak melakukan pemeriksaan rutin
tekanan darah dan tidak rutin mengonsumsi obat. Sehingga di puskesmas
diberikkan edukasi dan pengobatan pada pasien.

3
 Pasien tinggal di Bengkulu bersama suami dan anaknya dan sekitar 2 bulan
yang lalu pasien ada berpergian mengawasi perkebunannya di lintang. Pasien
mengaku ada riwayat kontak orang lain yang mempunyai keluhan sama saat di
sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga dan sesekali pergi mengawasi
perkebunannya di lintang. Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi covid-19
disangkal. Keluhan lain seperti nyeri sendi, pilek, diare dan hilangnya pembauan
tidak dialami pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi, pasien tidak rutin mengkonsumsi obat dan
tidak memeriksa tekanan darah rutin ke layanan kesehtan terdekat..

D. Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu pasien sudah meninggal sejak tahun 2011 dan terdapat riwayat hipertensi
Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

 Ibu pasien sudah meninggal sejak tahun 2011. Pasien memiliki 6 saudara
3 laki-laki dan 3 orang saudara perempuan yang sudah menikah. Saat ini
pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien bekerja sebagai
wiraswasta.
 Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk dan dirumah
yang sederhana dengan 1 lantai dan kebersihan rumah baik, dinding
rumah berupa tembok dengan lantai keramik. Rumah pasien lembab dan
pencahayaan baik di ruang tamu, tapi kurang di dapur dan kamar pasien,
ventilasi udara tersedia dan sirkulasi udara yang baik. Pasien memiliki wc
di dalam rumah yang tertutup dengan pembuangan limbah wc ke dalam
septitank. Sumber air minum dan air untuk mandi-cuci-kakus dari sumur
bor.
 Aktivitas pasien sehari-hari sewaktu sebelum ada bekerja sebagai ibu
rumah tangga dan sesekali pergi mengawasi perkebunannya di lintang.
 Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol
 Pasien memiliki jaminan kesehatan berupa BPJS non PBI

4
 Jarak dari rumah pasien ke Puskesmas Beringin Raya sekitar ± 1,8 km
 Saat ini sumber pendapatan pasien diperoleh dari hasil berkebun dan
pangkas rambut milik suaminya.

5
II. PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)
1. Tanda Vital
a. Nadi : 97 x/menit c. Suhu Badan: 37,00 C
b. Pernafasan : 22x/ menit d. Tekanan Darah :
140/90 mmHg

2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : 155 cm b. Berat Badan : 45 Kg c. IMT : 21,50
kg/m2 d. Status Gizi : Gizi baik
Bentuk Badan Astenikus Atletikus
Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan

a. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran
menurun
b. Tampak kesakitan : Tidak Ya
c. Berjalan ada gangguan : Tidak Ya

4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

- Leher : Normal Tidak Normal
- Submandibula Normal Tidak Normal
- Ketiak : Normal Tidak Normal
- Inguinal Normal Tidak Normal

5. Mata Mata Kanan MataKiri

- Persepsi Warna Normal Buta Warna Normal Buta Warna
Parsial Parsial
Buta Warna Buta Warna
Total Total
- Kelopak Mata Normal Edema Normal Edema
periorbital periorbital
- Konjungtiva Normal Hiperemis Normal Hiperemis
Sekret Sekret
Pucat Pucat
Pterigium Pterigium

6
 - Kesegarisan / gerak Normal Strabismus Normal Strabismus
bola mata
- Sklera Normal Ikterik Normal Ikterik
- Lensa mata tidak Keruh Tidak Keruh
keruh keruh
- Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri

a.Daun Telinga Normal Tidak Normal Tidak
Normal Normal
b. Liang Normal Tidak Normal Tidak
Telinga Normal Normal
c.Serumen Tidak Ada serumen Tidak Ada serumen
ada Menyumbat ada Menyumbat
(prop) (prop)
d. Membrana Intak Tidak intak Intak Tidak intak
Timpani lainnya lainnya …..
e.Test berbisik (Tidak dilakukan)
f. Test Garpu (Tidak dilakukan)
tala (Tidak dilakukan)
g. Rinne
h. Weber (Tidak dilakukan)
i. Swabach (Tidak dilakukan)

7. Hidung
a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal
b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........
c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........
d. Nyeri Ketok Sinus Normal Nyeri tekan positif di ……..
masilaris
e. Penciuman : tidak dilakukan
8. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi
- Tonsil : Kanan : Kiri :
Ukuran To T1 T2 T3 To T1 T2 T3
Normal Hiperemis Normal
Hiperemis

7
 - Palatum Normal Tidak Normal Normal Tidak
Normal
9. Leher
- Gerakan leher Normal Terbatas
- Kelenjar Thyroid Normal Tidak
Normal
- Pulsasi Carotis Normal Bruit
- Tekanan Vena Normal Tidak
Jugularis Normal
- Trachea Normal Deviasi
- Lain-lain :

10. Dada
- Bentuk Simetris Asimetris
- Lain – lain

11. Paru- Paru dan Jantung

a. Palpasi Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
b. Perkusi Sonor Redup Sonor Redup
Hipersonor Hipersonor

Iktus Kordis : Tidak Normal ,

Normal sebutkan.............
Batas Jantung : Tidak Normal ,
Normal sebutkan………
c. Auskultasi :
- Bunyi napas Vesikular Vesikular
Bronchovesikular Bronchovesikular
-Bunyi Napas Ronkhi di apex paru Ronkhi di apex paru
tambahan Wheezing Wheezing
- Bunyi Jantung Normal Tidak Sebutkan ....
Normal
12. Abdomen
Tidak Normal (tampak
- Inspeksi Normal
cembung)
- Perkusi Timpani Redup

8
 - Auskultasi: Bising
Normal Tidak Normal
Usus
Teraba…….jbpx
- Hati Normal
……jbac
- Limpa Normal Teraba shcufner …..
Kanan : Normal Kiri : Normal
- Ginjal
Tidak Normal Tidak Normal
Kanan : Normal Kiri : Normal
- Ballotement
Tidak Normal Tidak Normal
Kanan : Normal Kiri : Normal
- Nyeri costo vertebrae
Tidak Normal Tidak Normal
13. Genitourinaria Tidak
diperiksa
14a.Tulang/Sendi Ekstremitas Kanan Kiri
Atas
- Gerakan Normal Normal Tidak
Tidak normal normal
- Tulang Normal Normal Tidak
Tidak normal normal
- Sensibilitas Baik
Baik Tidak baik
Tidak baik
- Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- Vaskularisasi Baik
Baik Tidak baik
Tidak baik
- Kelainan kuku jari Tidak ada
Tidak ada Ada
Ada

14b.Tulang/Sendi Ekstremitas Kanan Kiri

Bawah
- Gerakan Normal Normal Tidak
tidak normal normal
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- Tulang Normal Tidak Normal Tidak
normal normal

9
 - Sensibilitas Baik
Baik Tidak baik
Tidak baik
- Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Vaskularisasi Baik
Baik Tidak baik
Tidak baik
- Kelainan kuku
Tidak ada Ada Tidak ada Ada
jari
14c. Otot Motorik Kanan Kiri
1. Trofi Tidak Tidak
Normal Normal Normal Normal
2. Tonus Tidak Tidak
Normal Normal Normal Normal
3. Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :
(Fs motorik) Tidak ada
Tic Ataxia
Lainnya ..
14d. Refleks Kanan Kiri

a. Refleks Tidak Tidak Normal

Fisiologis patella, Normal Normal Normal

lainnya
b Refleks Patologis:
Babinsky Negatif Positif Negatif Positif
Chaddock Negatif Positif Negatif Positif
Oppenheim Negatif Positif Negatif Positif
Schaefer Negatif Positif Negatif Positif

10
15. Kulit
- Selaput Lendir Normal Tidak Normal
- Kuku Normal Tidak Normal
- Kulit Normal Tidak Norma

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Sputum BTA Positif (13 April 2021)

11
 III. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Anamnesis yang menunjang:

Keluhan : Demam
Batuk yang semakin memberat sejak 2 Batuk berdahak lebih dari 2
minggu yang lalu. minggu
Sesak nafas
Hipertensi yang tidak
terkontrol
Riwayat keluarga dengan
hipertensi

Ny. K usia 55 tahun, Pemeriksaan :

Tuberkulosis Paru dengan BB tidak naik
hipertensi Ronki +/+ di apex kedua
Tekanan Darah :140/90

Faktor Internal : Faktor Eksternal :

1. Kurangnya pengetahuan
Kurangnya pasien mengenai penularan
pengetshuan pasien Alasan Pembinaan:
penyakit.
mengenai hpertensi 1. Kurangnya pengetahuan
2. Kurangnya perhatian pasien
Kurangnya pasien dan keluarga mengenai
dan keluarga terkait menu diet
pengetahuan pasien penyakit yang dialami pasien
dan pola makan pasien.
tentang TB. dan pentingnya kepatuhan
3. Kurangnya pengetahuan
minum obat.
pasien tentang pentingnya
2. Pentingnya memperhatikan
aktivitas fisik
kebiasaan makan dan
4. Sirkulasi udara dan
memperbaiki pola hidup
pencahayaan yang kurang.
sehat.
5. Kurangnya pengetahuan
3. Tingginya risiko pasien
pasien tentang keterkaitan
untuk mengalami komplikasi
hipertensi dengan TB
dari penyakitnya saat ini.

12
IV. DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)
A. Aspek personal :
Alasan kedatangan : Batuk terus menerus
Kekhawatiran : Batuk tidak berkurang dan tambah parah
Harapan : Batuk segera berkurang dan dapat melakukan
kegiatan sehari-hari lagi tanpa terganggu.
Persepsi : Pasien merasa bahwa penyakit ini tidak dapat
disembuhkan dan dapat menularkan kepada orang
lain.

B. Aspek klinik :
Batuk terus menerus sejak 2 minggu yang lalu yang disertai dengan dahak
kental berwarna kuning kehijauan, suara serak, sesak napas, demam, lemas,
penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Terdapat keluhan yang
lain seperti sering pusng kepala.
Diagnosis kerja : TB paru + hipertensi
Prognosis : Dubia ad bonam
C. Aspek risiko internal :
 Kurangnya pengetahuan pasien mengenai riwayat keluarga dengan
hipertensi
 Kebiasaan mengkonsumsi makanan tinggi garam atau natrium
D. Aspek risiko eksternal dan psikososial keluarga :
• Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penularan penyakit tuberkulosis.
• Kurangnya perhatian pasien dan keluarga terkait menu diet dan pola makan
pasien.
• Kurangnya pengetahuan pasien tentang pentingnya aktivitas fisik
E. Derajat fungsional : 1 (mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit.
Mandiri dalam perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar rumah)
V. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)

Kunjungan Pertama
19 April 2021
No. Kegiatan Sasaran Hasil Yang Diharapkan
1 Aspek Personal
a. Konseling dan edukasi Pasien a. Pasien dan keluarga paham
mengenai penyakit TB paru dan mengenai TB paru dan
dan hipertensi mulai dari keluarga hipertensi dari definisi,
definisi, faktor risiko, gejala faktor risiko, gejala klinis,
klinis, cara penularan, cara penularan, pencegahan,
pencegahan, tatalaksana, tatalaksana, dan komplikasi.
hingga komplikasi. b. Ayah pasien bersedia
b. Inform consent kepada suami menjadi PMO terhadap
pasien untuk menjadi PMO pasien.
terhadap pasien. c. Pasien rutin meminum obat
c. Memberikan edukasi kepada TB tepat waktu sesuai
pasien untuk minum obat TB dengan anjuran. Pasien
secara rutin setiap hari pada menggunakan masker saat
jam yang sama. beraktivitas sehari-hari
Menyarankan pasien untuk terutama saat berinteraksi
menggunakan masker saat dengan orang lain.
beraktivitas sehari-hari d. Pasien batuk dan
terutama saat berinteraksi membuang dahak dengan
dengan orang lain. benar sehingga mengurangi
d. Mengajarkan cara batuk dan risiko penularan kepada
membuang dahak dengan keluarga dan masyarakat.
benar. e. Pasien mencuci tangan
e. Mengajarkan cara mencuci dengan benar sebelum dan
tangan dengan benar setelah melakukan aktivitas.
f. Memberikan edukasi dan f. Pasien memahami dan rutin
motivasi kepada pasien untuk meminum obat sesuai
minum obat hipertensi secara dengan anjuran sehingga

14
 rutin sesuai anjuran dokter tekanan darah terkontrol
agar tekanan darah dapat g. Pasien memahami efek
terkontrol sehingga dapat samping obat yang mungkin
mengurangi gejala serta dapat terjadi
mengurangi risiko terjadinya h. Pasien mematuhi anjuran
komplikasi diet yang diberikan dan
g. Mengedukasi pasien untuk mengurangi asupan yang
mengenai efek samping obat tinggi garam atau natrium
TB yang mungkin terjadi i. Pasien memahami dan
h. Mengedukasi pasien untuk berkomitmen untuk rutin
mengurangi makan makanan memeriksakan kesehatan
tinggi garam atau natium dan kadar gula darahnya di
i. Menyarankan pasien untuk Posbindu PTM atau
secara rutin memeriksakan Puskemas minimal 1 bulan
kesehatannya dan tekanan sekali
darahnya di Pos Pembinaan
Terpadu Penyakit Tidak
Menular (Posbindu PTM)
atau puskesmas minimal 1
bulan sekali.

2 Aspek Klinis
a. Mengevaluasi keluhan pasien Pasien a. Keluhan pasien berkurang
b. Memeriksa tanda-tanda vital b. Tanda-tanda vital pasien
pasien dalam batas normal.
c. Memeriksa BB pasien c. Berat badan pasien
mengalami peningkatan.
Farmakologi : d. Pasien minum obat TB dan
• 2HRZE/4H3R3 obat hipertensi secara rutin
• Candesartan 1 x 8 Mg setiap hari sesuai dengan
dosis yang dianjurkan.
Non farmakologi e. Pasien paham mengenai
- Mengurangi asupan makanan pola makan yang sehat dan

15
 tinggi natrium, konsumsi yang bergizi setiap hari.
dianjurkan < 100mmol per
hari ( 1 sendok teh garam per
hari)
- diet kaya buah, sayuran,
produk rendah lemak denan
jumlah lemak total dan lemak
jenuh rendah.
- Olahraga 3 kali perminggu
dengan durasi minimal 30
menit intensitas ringan-
sedang.

Edukasi
- Memberikan edukasi untuk
terus komitmen
mengkonsumsi obat TB dan
obat hipertensi sesuai anjuran.
- Memberikan edukasi
mengenai pola makan sehat
dan bergizi setiap hari.
3. Aspek Psikososial Keluarga
dan Lingkungan
a. Konseling mengenai Pasien a. Keluarga paham pentingnya
pentingnya dukungan dari dan memberi dukungan untuk
keluarga terhadap keluarga pengobatan pasien.
pengobatan penyakit pasien. b. Ayah pasien bersedia
b. Edukasi ayah pasien agar berhenti merokok.
berhenti merokok untuk c. Pasien dan keluarga paham
menjaga kesehatan diri dan untuk menjaga kebersihan
kesehatan pasien. lingkungan di sekitar
c. Menyampaikan kepada rumah, menjemur kasur,
pasien untuk memperhatian serta membuka pintu dan

16
 membersihkan rumah dan jendela agar cahaya
personal, memperlancar matahari dapat masuk
aliran pembuangan limbah sehingga rumah tidak
rumah tangga, menjemur lembab dan sirkulasi udara
kasur, serta membuka pintu baik, atau pasien bersedia
dan jendela agar tidak pindah ke lantai 2.
lembab dan cahaya matahari
dapat masuk.

Kunjungan Kedua
27 April 2021
No. Kegiatan Sasaran Hasil Yang Diharapkan Pasien
Aspek Personal
a. Evaluasi konseling dan Pasien dan a. Pasien dan keluarga paham
edukasi mengenai keluarga mengenai TB paru dan
penyakit TB paru dan hipertensi dari definisi,
hipertensi mulai dari faktor risiko, gejala klinis,
definisi, faktor risiko, cara penularan, pencegahan,
gejala klinis, cara tatalaksana, dan komplikasi.
penularan, pencegahan, k. b. Pasien rutin meminum obat
tatalaksana, hingga TB tepat waktu sesuai
komplikasi. dengan anjuran. Pasien
b. Evaluasi mengenai menggunakan masker saat
edukasi kepada pasien beraktivitas sehari-hari
untuk minum obat TB terutama saat berinteraksi
secara rutin setiap hari dengan orang lain.
pada jam yang sama. c. Pasien batuk dan
Menyarankan pasien membuang dahak dengan
untuk menggunakan benar sehingga mengurangi
masker saat beraktivitas risiko penularan kepada
sehari-hari terutama saat keluarga dan masyarakat.
berinteraksi dengan m. d. Pasien mencuci tangan
orang lain. dengan benar sebelum dan

17
 c. Evaluasi cara batuk dan setelah melakukan aktivitas.
membuang dahak n. e. Pasien memahami dan rutin
dengan benar. meminum obat sesuai
d. Evaluasi cara mencuci dengan anjuran sehingga
tangan dengan benar kadar gula darah terkontrol.
e. Evaluasi edukasi dan o. f. Pasien memahami efek
motivasi kepada pasien samping obat yang mungkin
untuk minum obat dapat terjadi dan memahami.
hipertensi secara rutin p. g. Pasien mengurangi
sesuai anjuran dokter agar konsumsi garam
kadar gula darah q. h. Pasien memahami dan
terkontrol sehingga dapat berkomitmen untuk rutin
mengurangi gejala serta memeriksakan kesehatan dan
mengurangi risiko kadar gula darahnya di
terjadinya komplikasi Posbindu PTM atau
f. Evaluasi edukasi terkait Puskemas minimal 1 bulan
efek samping yang dapat sekali
timbul akibat obat TB
g. Evaluasi edukasi pasien
untuk mengurangi makan
makanan tinggi garam
h. Evaluasi pasien untuk
secara rutin memeriksakan
kesehatannya dan kadar
gula darahnya di Pos
Pembinaan Terpadu
Penyakit Tidak Menular
(Posbindu PTM) atau
puskesmas minimal 1
bulan sekali..
2 Aspek Klinis
d. Mengevaluasi keluhan Pasien a. Keluhan pasien berkurang
pasien b. Tanda-tanda vital pasien

18
 e. Memeriksa tanda-tanda dalam batas normal.
vital pasien c. Berat badan pasien
f. Memeriksa BB pasien mengalami peningkatan
Farmakologi : d. Pasien minum obat TB secara
• 2HRZE/4H3R3 rutin setiap hari sesuai
• Candesartan 1 x 8 Mg dengan dosis yang
dianjurkan.
Non farmakologi d. Pasien paham mengenai pola
- Mengurangi asupan makan yang sehat dan bergizi
makanan tinggi natrium, setiap hari.
konsumsi yang dianjurkan
< 100mmol per hari ( 1
sendok teh garam per hari)
- diet kaya buah, sayuran,
produk rendah lemak denan
jumlah lemak total dan
lemak jenuh rendah.
- Olahraga 3 kali perminggu
dengan durasi minimal 30
menit intensitas ringan-
sedang.
Edukasi
- Memberikan edukasi untuk
terus komitmen
mengkonsumsi obat TB dan
obat hipertensi sesuai
anjuran.
- Memberikan edukasi
mengenai pola makan sehat
dan bergizi setiap hari.
3. Aspek Psikososial Keluarga
dan Lingkungan
a. Konsel Pasien dan a. Keluarga mengantarkan pasien

19
 ing mengenai pentingnya keluarga ke rumah sakit untuk
dukungan dari keluarga pemeriksaa lanjutan
terhadap pengobatan b. Ayah pasien bersedia berhenti
penyakit pasien. merokok.
b. Edukas c. Lingkungan di sekitar rumah
i ayah pasien agar pasien sudah cukup bersih
berhenti merokok untuk serta sirkulasi dan
menjaga kesehatan diri pencahayaan sudah cukup
dan kesehatan pasien baik. Pasien dan keluarga
c. Menya berolahraga dengan berjalan-
mpaikan kepada pasien jalan santai minimal 15 menit
untuk memperhatian setiap 3 kali dalam seminggu
membersihkan rumah
dan personal,
memperlancar aliran
pembuangan limbah
rumah tangga,
menjemur kasur, serta
membuka pintu dan
jendela agar tidak
lembab dan cahaya
matahari dapat masuk.
d. Mengedukasi keluarga
bahwa pasien memiliki
pola makan dan menu
diet yang mungkin
berbeda dari anggota
keluarga lain serta
meminta keluarga untuk
mengawasi pola makan
dan menu diet pasien
Kunjungan Ketiga
4 MEI 2021

20
No. Kegiatan Sasaran Hasil Yang Diharapkan
1 Aspek Personal a. Pasien dan keluarga
a. Evaluasi konseling dan Pasien dan paham mengenai TB paru
edukasi mengenai keluarga dan hipertensi dari
penyakit TB paru dan definisi, faktor risiko,
hipertensi mulai dari gejala klinis, cara
definisi, faktor risiko, penularan, pencegahan,
gejala klinis, cara tatalaksana, dan
penularan, pencegahan, komplikasi.
tatalaksana, hingga b. Pasien rutin meminum
komplikasi. obat TB tepat waktu
b. Evaluasi mengenai sesuai dengan anjuran.
edukasi kepada pasien Pasien menggunakan
untuk minum obat TB masker saat beraktivitas
secara rutin setiap hari sehari-hari terutama saat
pada jam yang sama. berinteraksi dengan orang
Menyarankan pasien lain.
untuk menggunakan c. Pasien batuk dan
masker saat beraktivitas membuang dahak dengan
sehari-hari terutama saat benar sehingga
berinteraksi dengan orang mengurangi risiko
lain. penularan kepada keluarga
c. Evaluasi cara batuk dan dan masyarakat.
membuang dahak dengan d. Pasien mencuci tangan
benar. dengan benar sebelum dan
d. Evaluasi cara mencuci setelah melakukan
tangan dengan benar aktivitas.
e. Evaluasi edukasi dan e. Pasien memahami dan
motivasi kepada pasien rutin meminum obat
untuk minum obat sesuai dengan anjuran
hipertensi secara rutin f. Pasien memahami efek
sesuai anjuran dokter agar samping obat yang

21
 terkontrol sehingga dapat mungkin dapat terjadi dan
mengurangi gejala serta memahami.
mengurangi risiko g. Pasien mematuhi anjuran
terjadinya komplikasi kalori yang diberikan dan
f. Evaluasi edukasi terkait mengurangi asupan
efek samping yang dapat dengan tinggi garam
timbul akibat obat TB h. Pasien memahami dan
g. Evaluasi edukasi pasien berkomitmen untuk rutin
untuk mengurangi makan memeriksakan kesehatan
makanan tinggi kalori dan dan kadar gula darahnya
gula. di Posbindu PTM atau
h. Evaluasi pasien untuk Puskemas minimal 1
secara rutin memeriksakan bulan sekali
kesehatannya dan kadar
gula darahnya di Pos
Pembinaan Terpadu
Penyakit Tidak Menular
(Posbindu PTM) atau
puskesmas minimal 1
bulan sekali.
2 Aspek Klinis
- Mengevaluasi Pasien a. Keluhan pasien berkurang
keluhan pasien b. Tanda-tanda vital pasien dalam
- Memeriksa tanda- batas normal.
tanda vital pasien c. Berat badan pasien meningkat
- Memeriksa BB d. Pasien minum obat TB secara
pasien rutin setiap hari sesuai dengan
Farmakologi : dosis yang dianjurkan dan
- 2HRZE/4H3R3 rutin untuk kontrol ke
- Candesartan 1 x 8 puskesmas
Mg e. Pasien memakan makanan
yang sehat dan bergizi setiap
Non farmakologi hari.

22
 - Mengurangi asupan
makanan tinggi
natrium, konsumsi
yang dianjurkan <
100mmol per hari
( 1 sendok teh
garam per hari)
- diet kaya buah,
sayuran, produk
rendah lemak denan
jumlah lemak total
dan lemak jenuh
rendah.
- Olahraga 3 kali
perminggu dengan
durasi minimal 30
menit intensitas
ringan-sedang.
Edukasi
- Memberikan
edukasi untuk terus
komitmen
mengkonsumsi obat
TB dan obat
hipertensi secara
rutin.
- Evaluasi mengenai
pola makan pasien
setiap hari.
3. Aspek Psikososial Keluarga
dan Lingkungan
a. Evaluasi pengetahuan Pasien dan a. Keluarga sudah mulai
pasien dan keluarga keluarga mengawasi jadwal minum obat

23
 mengenai pentingnya pasien.
dukungan dari keluarga b. Ayah pasien bersedia berhenti
terkait pengawas minum merokok.
obat untuk pasien. c. Lingkungan di sekitar rumah
b. Edukasi ayah pasien agar pasien sudah cukup bersih
berhenti merokok untuk serta sirkulasi dan
kesehatan diri pasien dan pencahayaan sudah cukup
keluarga baik.
c. Evaluasi kebersihan, d. Pasien dan keluarga
sirkulasi, dan pencahayaan berolahraga berjalan-jaan
lingkungan rumah. santai minimal 15 menit setiap
d. Evaluasi pasien dalam 3 kali dalam seminggu.
melakukan olahraga teratur
seperti berjalan-jalan santai
minimal 15-30 menit setaip
3 kali dalam seminggu

Persetujuan Ka. PKM. Kampung Persetujuan Pembimbing

Bentiring Raya Tanda tangan :
Tanda tangan :

Nama Jelas : dr. erlina Nama Jelas : dr. Hamzah, MM

Tanggal : April 2021 Tanggal : April 2021

VI. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI SAAT DIPUSKESMAS

DAN KEDATANGAN DI RUMAH PASIEN
Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK
DAN RENCANA SELANJUTNYA
Pertemuan Intervensi yang dilakukan :
pertama di  Anamnesis dan pemeriksaan fisik

24
 Puskesmas  Penegakan diagnosis
13 April 2021  Edukasi pentingnya minum obat secara teratur
 Edukasi dan konseling tentang penyakit yang dialami pasien
 Edukasi pasien untuk dilakukan rujukan untuk pemeriksaan
lanjutan
Hasil :
 Pasien mengeluh batuk terus menerus sejak 4 minggu yang
lalu, pasien sering mengeluh demam yang hilang timbul,
berat badan berkurang, dan badan terasa lemas. Tekanan
darah 140/90 mmHg, frekuensi nadi 97 x/menit, frekuensi
nafas 22 x/menit, suhu 37,0oC, dan BB 45 kg. Pada
pemeriksaan fisik paru didapatkan ronkhi di apex kedua
paru.
 Memberitahu pasien dari keluhan dan pemeriksaan
penunjang bahwa pasien mengalami tb paru..
 Pasien minum obat tepat waktu
 Pasien mengetahui tentang penyakitnya
 Pasien mau dirujuk.

Penatalaksanaan
 2HRZE/4H3R3
 Amlodipin 1 x 5 mg/hari

Rencana selanjutnya
 Kunjungan rumah tanggal 19 April 2021
Kunjungan Intervensi yang dilakukan
pertama ke rumah Aspek personal
pasien  Memberikan konseling dan edukasi mengenai penyakit TB
19 April 2021 paru dan hipertensi mulai dari definisi, faktor risiko, gejala
klinis, cara penularan, pencegahan, tatalaksana, hingga
komplikasi.
 Menjelaskan kepada pasien untuk minum obat TB secara

25
 rutin setiap hari pada jam yang sama. Menyarankan pasien
untuk menggunakan masker saat beraktivitas sehari-hari
terutama saat berinteraksi dengan orang lain.
 Mengajarkan cara batuk dan membuang dahak dengan
benar.
 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Memberikan edukasi dan motivasi kepada pasien untuk
minum obat hipertensi secara rutin sesuai anjuran dokter
agar tekanan darah terkontrol sehingga dapat mengurangi
gejala serta mengurangi risiko terjadinya komplikasi
 Memberikan edukasi terkait efek samping yang dapat timbul
akibat obat TB.
 Memberikan edukasi pasien untuk mengurangi makan
makanan tinggi garam
 Menyarankan pasien untuk secara rutin memeriksakan
kesehatannya dan tekanan darah minimal 1 bulan sekali.
Aspek Klinis
 Mengevaluasi keluhan pasien.
 Memeriksa tanda-tanda vital pasien dan pemeriksaan fisik
paru
 Memeriksa berat badan pasien

Farmakologi :
 2HRZE/4H3R3
 Amlodipin 1 x 5 mg/hari

Non farmakologi
 Mengurangi asupan makanan tinggi natrium, konsumsi yang
dianjurkan < 100mmol per hari ( 1 sendok teh garam per
hari)
 diet kaya buah, sayuran, produk rendah lemak denan jumlah
lemak total dan lemak jenuh rendah.

26
  Olahraga 3 kali perminggu dengan durasi minimal 30 menit
intensitas ringan-sedang.

Edukasi :
 Memberikan edukasi untuk terus komitmen mengkonsumsi
obat tersebut secara teratur.
 Memberikan edukasi mengenai pola makan sehat dan
bergizi setiap hari.

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan

 Konseling mengenai pentingnya dukungan dari keluarga
terkait pengobatan penyakit.
 Edukasi ayah pasien untuk berhenti merokok untuk
kesehatan diri dan kesehatan pasien.
 Meminta pasien untuk membersihkan lingkungan rumah,
menjemur kasur, menghindari rumah dari lembab, serta
membuka pintu dan jendela agar sirkulasi di dalam rumah
baik.
 Edukasi mengenai menggunakan masker saat berinteraksi
dengan orang lain.
 Edukasi mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan
aktivitas.

Hasil
Aspek Personal
 Pasien mulai mengerti mengenai penyakit TB paru dan
hipertensi mulai dari definisi, faktor risiko, gejala klinis,
cara penularan, pencegahan, tatalaksana, hingga komplikasi.
 Pasien minum obat TB secara rutin setiap hari pada jam
yang sama. Pasien untuk menggunakan masker saat
beraktivitas sehari-hari terutama saat berinteraksi dengan
orang lain.

27
  Pasien sudah mulai melakukan etika batuk dan membuang
dahak dengan benar.
 Pasien mulai mencuci tangan dengan benar
 Pasien minum obat hipertensi secara rutin sesuai anjuran
dokter agar kadar gula darah terkontrol sehingga dapat
mengurangi gejala serta mengurangi risiko terjadinya
komplikasi
 Pasien sedikit mengerti efek samping yang dapat timbul
akibat obat TB
 Pasien mulai mengurangi konsumsi makanan tinggi garam
 Pasien rutin memeriksa tekanan darah setiap 2 minggu atau
1 bulan.
Aspek Klinik
 Pasien mengaku batuk berkurang, demam sudah tidak lagi,
badan masih lemas.
 Tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit,
frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 36,8 C, dan BB 57 kg. Pada
pemeriksaan fisik paru didapatkan ronkhi di kedua apex paru
 Pasien minum obat TB dan hipertensi secara rutin setiap hari
sesuai dengan dosis yang dianjurkan yang diketahui dari sisa
obat.
Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan
 Keluarga pasien sudah mulai mengingatkan pasien saat
waktu minum obat.
 suami pasien mulai tidak konsumsi
 Lingkungan di sekitar rumah pasien mulai terjaga
kebersihannya dan sirkulasi udara mulai berjalan dengan
baik.
 Pasien dan keluarga sudah menggunakan masker saat
beraktivitas diluar rumah.
 Pasien dan keluarga mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas.

28
 Rencana kunjungan kedua ( 27 April 2021)
 Evaluasi aspek personal
 Evaluasi aspek klinik
 Evaluasi aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan

VII. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN

PERTAMA
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
A. Aspek personal :
Alasan kedatangan : Batuk terus menerus
Kekhawatiran : Batuk tidak berkurang dan tambah parah
Harapan : Batuk berkurang dan dapat melakukan kegiatan
sehari-hari lagi tanpa terganggu.
Persepsi : Pasien merasa bahwa penyakit ini tidak dapat
disembuhkan dan dapat menularkan kepada orang
lain.

B. Aspek klinik :
 Anamnesis sesuai dengan gejala TB paru.
 Pemeriksaan fisik paru didapatkan ronkhi di kedua lapang paru dan
penurunan berat badan.

C. Aspek risiko internal :

Faktor Internal :
 Kurangnya pengetahuan pasien mengenai riwayat keluarga dengan
hipertensi dan kurangnya pengetahuan pasien tentang tb paru.

D. Aspek risiko eksternal dan psikososial keluarga :

• Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penularan penyakit
tuberkulosis.

29
 • Kurangnya perhatian pasien dan keluarga terkait menu diet dan pola
makan pasien.
• Kurangnya pengetahuan pasien tentang pentingnya aktivitas fisik
• Kebersihan lingkungan sekitar dan sanitasi bersih
• Pengawas minum obat (PMO) terhadap pasien seharusnya petugas
kesehatan, namun di lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada
tenaga kesehatan, sehingga suami pasien serumah yang berperan
sebagai PMO terhadap pasien.

Derajat fungsional : 1 (mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit.

Mandiri dalam perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar rumah)

BERKAS KELUARGA BINAAN

NamaFasilitasPelayananKesehatan : UPTD Puskesmas Beringin Raya
No Berkas : 01/KedKomunitas/2021/FKIK/UNIB

30
No Rekam Medis : xx.xxx
Data Administrasi : 13 April 2021
Diisi Oleh : SITI LINGGA OKTAFIANI (H1AP15008)
DAUD HABINSARAN GULTOM (H1AP20037)
TEREN NADYA PUTRI (H1AP20057)

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

 Pasien menderita penyakit TB paru, dimana penyakit ini adalah penyakit yang
membutuhkan pengobatan teratur untuk mengurangi gejala sehingga sangat
dibutuh dukungan keluarga untuk mengatasi hal ini.
 Pasien memiliki riwayat hipertensi
 Pasien mengalami batuk terus menerus sejak 2 minggu yang lalu yang
semakin memberat.
 Penyakit yang diderita pasien merupakan kondisi yang memerlukan
pemantauan ketat untuk mengurangi gejala.
 Diperlukan adanya pembagian peranan anggota keluarga dalam penanganan
pasien ini, seperti pelaku rawat, memantau minum obat dan pengantar pasien
kontrol.
 Kurangnya pengetahuan keluarga terhadap penyakit TB.

Data Demografi Keluarga

Alamat: Jalan merpati 13 Rawa Makmur Muarabangkahulu, Kota Bengkulu.
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipas Keterangan
dalam keluarga (tahun) i dalam Tambahan
pembinaan
1 Tn. S Kepala keluarga L 47 SMA wiraswasta Ya Sehat
(suami)
2 Ny. K Istri L 55 SMA wiraswasta Ya Sakit

3 Ny. R Anak P 27 S1 wiraswasta Ya Sehat

4 Tn. N Menantu L 30 S1 wiraswasta Ya Sehat

Diagram 1. Genogram

31
Keterangan :
 Laki – laki
 Perempuan
 Pasien
 Tinggal serumah
 Riwayat Hipertensi

Data Dinamika Keluarga

Bentuk keluarga : Ekstended family
Tahapan Siklus Hidup Keluarga : Orang Tua Usia Menengah

Diagram 2. Family Map

Keterangan :

: Pasien

: Suami, anak, menantu

: Hubungan baik

32
 : Hubungan Kurang baik

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam Keluarga

Kesimpulan pembina
Fungsi
Penilaian untuk fungsi keluarga
Keluarga
yang bersangkutan
Biologis Pasien memiliki riwayat hipertensi yang mengeluhkan batuk Berdasarkan penilaian
terus menerus sejak 4 minggu yang lalu. Keluarga kurang terhadap komponen
mengerti tentang penyakit yang diderita pasien, komplikasi pada keluarga, maka
dan tatalaksana penyakit tersebut, serta apa yang harus pembina dapat
diterapkan. menyimpulkan bahwa
fungsi biologis kurang
baik.
Psikologis Pasien memiliki anggota keluarga yang peduli dalam Berdasarkan penilaian
pengontrolan penyakit pasien. Keadaan pasien terhadap komponen
memerlukan dukungan dari keluarga. Komunikasi cukup pada keluarga, maka
dekat dengan keluarga. pembina dapat
menyimpulkan bahwa
fungsi psikologis
berjalan baik.
Sosial Hubungan dengan masyarakat terjalin cukup baik. Pasien Fungsi sosial berjalan
memiliki pekerjan dan memiliki banyak teman. Tetangga dengan baik.
sekitar selalu membantu pasien dalam kehidupan sehari-
hari.
Ekonomi & - Kebutuhan primer terutama papan terpenuhi, pasien Fungsi ekonomi baik
Pemenuhan tinggal di rumah bersama suami dan anak pasien.

kebutuhan - Pasien makan dua sampai tiga kali sehari, dengan lauk
pauk yang bervariasi.
- Penghasilan total keluarga dianggap cukup untuk
kebutuhan sehari-hari.
- Gaya hidup sederhana, tidak konsumtif dengan prioritas
penggunaan uang sesuai kebutuhan primer, sekunder,
dan tersier.
- Alokasi dana khusus untuk kesehatan cukup. Pasien
memiliki jaminan kesehatan.

33
Adaptif Keluarga mengerti bagaimana kebersihan yang harus Fungsi adaptif
diterapkan dirumah. keluarga terhadap
keadaan pasien berjalan
dengan baik.

34
Data Risiko Internal Keluarga
Tabel 3. Perilaku Kesehatan Keluarga
Perilaku Sikap & perilaku keluarga yang Kesimpulan pembina
menggambarkan perilaku tersebut untuk perilaku yang
bersangkutan
Kebersihan pribadi  Penampilan keluarga cukup bersih dan Kebersihan diri dan
dan lingkungan sederhana. keluarga cukup baik.
 Keluarga dan pasien mandi 2x/hari. Tata letak Kebersihan lingkungan
barang-barang didalam rumah teratur. sekitar baik.
 Pencahayaan dan ventilasi didalam rumah
baik yang diruang tamu tapi di ruangan lain
masih kurang.
 Lingkungan sekitar adalah perumahan dengan
pemukiman yang padat penduduk.
 Rumah pasien memiliki jamban sendiri dan
layak pakai.
 Kamar mandi bersih.
 Rumah pasien memiliki septitank
Pencegahan spesifik  Pasien dan keluarga pergi ke pelayanan Perilaku pencegahan
kesehatan jika merasa ada keluhan kesehatan spesifik keluarga terhadap
penyakit cukup baik.

Gizi keluarga  Kebutuhan pangan tercukupi. Kuantitas makanan

 Penyediaan makanan disediakan ayah pasien keluarga baik. Kualitas
dengan menu yang sederhana dan bervariasi. makanan cukup baik
 Pola makan biasanya 2-3x/hari.
Asah asih asuh  Hubungan antar anggota keluarga baik. Fungsi asah, asih, asuh
 Suami pasien peduli dengan pasien. dalam keluarga ini baik.

 Kegiatan keagamaan baik, pasien rajin

beribadah.
Kesehatan  Pasien sudah menikah. Kesehatan reproduksi
reproduksi tidak ada keluhan.
Latihan jasmani/  Pasien jarang berolahraga Aktivitas fisik dalam
aktivitas fisik  Aktivitas pasien pada pagi hari dan siang keluarga kurang baik.
harinya adalah di rumah.

35
 Penggunaan  Pasien sering berobat ke puskesmas apabila Perilaku kesehatan
pelayanan kesehatan sakit. keluarga bersifat kuratif.
 Jarak rumah ke pelayanan kesehatan
(puskesmas) sekitar 1,8 km.

Kebiasaan / perilaku  Pasien tidak memiliki kebiasaan buruk seperti Perilaku kesehatan
lainnya yang buruk merokok dan meminum alkohol pasien cukup baik
untuk kesehatan

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga

Tabel 4. Faktor Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk
faktor pelayanan kesehatan
Pusat pelayanan Pasien berobat ke Puskesmas Secara umum baik, untuk
kesehatan yang Beringin Raya karena dekat rumah. pusat pelayanan kesehatan
digunakan oleh primer sendiri tidak terlalu
pasien dan jauh, hanya rumah sakit
keluarga. rujukan yang agak jauh.
Cara mencapai Pasien pergi ke puskesmas dengan Pasien tidak merasakan
pusat pelayanan mengendarai sepeda motor miliknya adanya kesulitan dalam biaya
kesehatan tersebut. sendiri . berobat, dari segi pelayanan,
pasien merasa puas dengan
Tarif pelayanan Pasien tidak merasakan adanya pelayanan kesehatan yang
kesehatan tersebut kesulitan dalam biaya berobat. didapat.
dirasakan.
Kualitas Untuk kualitas pelayanan, pasien
pelayanan merasa selalu dilayani dengan baik
kesehatan tersebut oleh petugas kesehatan setempat.
dirasakan

Tabel 5. Tempat Tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri

Daerah perumahan : padat dan sedikit kumuh/ padat dan bersih / mewah

36
 Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk
tempat tinggal

Luas rumah sekarang : 8 x 15 m2 Pasien tinggal di rumah bersama

Jumlah orang dalam satu rumah : 4 orang suaminya. Tinggal di perumahan

yang padat penduduk, dengan
Bertingkat / tidak bertingkat
lingkungan yang cukup bersih.
Lantai rumah dari : tanah / semen /keramik / lain-lain*
Pencahayaan cukup baik di ruang
Dinding rumah dari : papan / tembok /kombinasi tamu, tapi ruangan lain kurang,
Penerangan di dalam rumah ventilasi cukup, Terdapat kipas
Jendela:Ada, tetapi hanya 3 jendela di ruang tamu angin untuk membantu sirkulasi
dan 2 jendela kamar pasien udara rumah.
Listrik : Ada/tidak Kebersihan rumah cukup bersih,
tata letak barang dalam rumah
Ventilasi
teratur. Sumber air minum dari air
Kelembaban rumah : lembab/tidak
sumur, limbah dapur dialirkan ke
Bantuan ventilasi di dalam rumah : Ada/tidak
got, memiliki kamar mandi tertutup
Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan
dan memiliki jamban tertutup.
Kebersihan di dalam rumah
Kondisi rumah secara keseluruhan
Bersih
Baik
Tata letak barang dalam rumah
Teratur

Sumber air
Air minum dan masak dari :
Sumur/ pompa tangan / pompa listrik / PAM /belidari
tukang air
Air cuci :
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM /belidari
tukang air
Jarak sumur dengan septic tank : 10 meter

Kamar Mandi Keluarga

Ada / Tidak Ada

37
Jamban
Ada / Tidak Ada
Dengan pegangan / Tanpa pegangan
Bentuk jamban : Jongkok / Duduk
Tertutup/Terbuka

Limbah & sampah

Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali
Tempat sampah di luar rumah :Tidak ada
Kesan kebersihan lingkungan permukiman :
baik / cukup / kurang

Diagram 2. Denah Rumah

Lantai dasar
Teras

Ruang tamu kamar

Ruang tamu

kamar kamar Ruang keluarga

38
 wc

Diagram 3. Peta Rumah dicapai dari Puskesmas

39
Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

Life style :
- Aktivitas fisik/latihan jasmani kurang
- Kurangnya kesadaran untuk menjaga pola
makan sehat dan bergizi. 40
 Lingkungan Psiososial ekonomi:
- Suami pasien tidak merokok.
Perilaku kesehatan:
- Keluarga mengerti pentingnya
- Latihan jasmani
peran dan dukungan keluarga
kurang
dalam kesembuhan pasien
- Kebersihan
lingkungan baik
FAMILY

Sistem Pelayanan
kesehatan: Pasien : Pekerjaan:
- Memiliki jaminan Usia 55 tahun dengan wiraswasta
kesehatan
TB paru + Hipertensi
- Jarak antara rumah
pasien ke puskesmas
Sekitar 1,8 km

Lingkungan fisik:
Biologi Manusia: - Ventilasi dan pencahayaan
- Pasien dengan riwayat
Hipertensi
cukup baik di ruangtamu
- Keluarga belum tapi kurang di ruangan lain
memahami tentang -Kebersihan rumah kurang
penyakit TB paru bersih

Diagnosis Kesehatan Keluarga

Masalah internal keluarga
 Masalah biologis : Pasien di diagnois TB paru dengan riwayat Hipertensi,
namun keluhan belum berkurang.
 Masalah psikososial:
- Kekhawatiran pasien jika batuk bertambah berat
- Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga mengenai cara pencegahan
penyakit yang diderita pasien.

Masalah eksternal keluarga

41
Masalah life style :
 Pasien dan keluarga belum menerapkan olahraga yang teratur
 Pasien dan keluarga belum menerapkan pola makan yang sehat sebagai
upaya memberikan asupan yang cukup untuk nutrisi bagi tubuh pasien.
Masalah psikososial :
 Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. suami tidak merokok.
Masalah lingkungan rumah :
 lingkungan cukup bersih dan termasuk lingkungan padat penduduk.

42
Skor Kemampuan Keluarga dalam Penyelesaian Masalah dan Skor Akhir
yang Diharapkan
Target
Coping
Hasil yang Coping
No Kegiatan Sasaran Waktu score
diharapkan score
awal
akhir
1 Konseling dan edukasi Pasien 3 Pasien dan 3 5
kepada keluarga dan minggu keluarga
mengenai penyakit TB keluarga memahami lebih
paru dan Hipertensi dari jauh tentang
gejala, penyebab, penyakit TB paru
pengobatan dan dan Hipertensi
komplikasinya dari gejala,
penyebab,
pengobatan dan
komplikasinya
2 Edukasi dan konseling Pasien 3 Pasien kontrol 3 5
anggota keluarga dan minggu secara berkala dan
mengenai pentingnya keluarga keluarga bersedia
kontrol keluhan batuk mengingatkan dan
pasien dan tekanan menemani pasien
darah secara berkala
3 Edukasi dan konseling Keluarga 3 Keluarga ikut 3 5
mengenai pentingnya minggu serta dalam
dukungan keluarga dan mendukung
mengawasi pasien keberhasilan
minum obat secara terapi dan
teratur. mengawasi pasien
minum obat
secara teratur.
4 Edukasi dan konseling Pasien 3 Pasien makan 3 5
mengenai makan dan minggu makanan yang
makanan bergizi keluarga bergizi

43
5 Edukasi tentang Pasien 3 Pasien rutin 3 5
pentingnya berolahraga dan minggu berolahraga
selama 15-30 menit keluarga selama 30 menit
setiap 3 kali/minggu tiap 3 kali/minggu

6 Edukasi suami pasien Keluarga 3 Ayah pasien 5 5

untuk tidak merokok. pasien minggu mengurangi
konsumsi rokok
perharinya
7 Edukasi tentang cara Pasien 3 Pasien mampu 3 5
batuk dan membuang minggu menerapkan cara
dahak yang benar membuang dahak
dengan benar dan
cara batuk yang
benar
8 Edukasi tentang Pasien 3 Pasien dan 3 5
pentingnya untuk terus dan minggu keluarga mampu
mencuci tangan sebelum keluarga menerapkan cara
dan sesudah melakukan mencuci tangan
aktivitas dengan benar

9 Edukasi tentang Pasien 3 Rumah dan 3 5

pentingnya untuk terus dan minggu lingkungan
menjaga kebersihan keluarga sekitar rumah
rumah dan lingkungan selalu bersih dan
sekitar. rapi.
10 Edukasi tentang Pasien 3 Pasien dan 3 5
pentingnya sirkulasi dan minggu keluarga rutin
udara dan pencahayaan keluarga membuka pintu
di dalam rumah dan jendela
sehingga sinar
matahari dapat
masuk ke dalam
rumah, dan
sebaiknya kamar
paasien pindah ke

44
 lantai 2 yang
sirkulassi dan
pencahayaannya
lebih baik.
11 Edukasi untuk sering Pasien 3 Pasien dan 3 5
menjemur tempat tidur dan minggu keluarga rutin
Keluarga menjemur tempat
tidur dibawah
sinar cahaya
matahari langsung

VIII. KESIMPULAN PEMBINAAN KELUARGA PADA PEMBINAAN

KELUARGA SAAT INI

Masalah kesehatan keluarga pada saat kunjungan rumah pertama dan

coping score saat kunjungan rumah.

Coping score
No Masalah yang terselesaikan
Akhir
1 Konseling dan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit 3
TB paru dan hipertensi dari gejala, penyebab, pengobatan
dan komplikasinya
2 Edukasi dan konseling anggota keluarga mengenai 2
pentingnya kontrol keluhan batuk pasien dan kontrol tekanan
darah secara berkala
3 Edukasi dan konseling mengenai pentingnya dukungan 3
keluarga dan mengawasi pasien minum obat secara teratur.
4 Edukasi dan konseling mengenai makan makanan bergizi 3

5 Edukasi tentang pentingnya berolahraga selama 15-30 menit 2

setiap 3 kali/minggu
6 Edukasi suami pasien untuk tidak merokok. 5

7 Edukasi tentang cara batuk dan membuang dahak yang benar 3

8 Edukasi tentang pentingnya untuk terus mencuci tangan 3
sebelum dan sesudah melakukan aktivitas

45
 9 Edukasi tentang pentingnya untuk terus menjaga kebersihan 4
rumah dan lingkungan sekitar.
10 Edukasi tentang pentingnya sirkulasi udara dan 3
pencahayaan di dalam rumah
11 Edukasi untuk sering menjemur tempat tidur 3

 Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien:

- Pasien berkeinginan untuk sembuh
- Keluarga pasien bersedia memberikan dukungannya
- Pasien memiliki jaminan kesehatan
- Suami pasien sebagai pengawas minum obat pada pasien
 Faktor penghambat terselesaikannya masalah-masalah kesehatan pasien :
- Sulit mempertahankan kebersihan lingkungan sekitar rumah karena tinggal
di daerah yang padat penduduk.
 Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:
- Edukasi dan konseling kepada pasien serta keluarga mengenai pentingnya
menjaga kebersihan rumah dan lingkungan pasien.
- Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai pentingnya
memeriksakan diri ke puskesmas jika ada masalah terkait kesehatan
keluarga
- Edukasi dan konseling mengenai kepatuhan minum obat. Dan pergi ke
puskesmas untuk mendapatkan obat rutin agar pasien tidak putus obat.
- Melakukan pemeriksaan tekanan darah rutin 2 kali seminggu atau sebulan.

46
 LAMPIRAN I

Kunjungan Rumah Pertama (19 April 2021)

Ruang Tamu
Rumah Tampak Samping

Dapur Ruang Keluarga

Kamar pasien

47
Pemeriksaan fisik pasien
LAMPIRAN II

48
49
 LAMPIRAN IV

FORMULIR TB PARU

50
\

51
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang
Tanggal Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
5. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat

52
53
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL TB.04

REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis :
Kabupaten/Kota :
Nama UPK : 1. 3.
2. 4. Bulan Tahun

Nomor Tanggal Tanggal Alasan pemeriksaan Hasil Tanda

No.Reg Nama Umur Alamat Nama Keterangan
Identitas Sediaan peme- Untuk Utk tindak pemeriksaan tangan
Lab. Lengkap Pasien lengkap UPK
Sediaan Diterima riksaan L P diagnosis lanjut S P S
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Keterangan:
 No. identitas sediaan dahak
 Alasan pemeriksaan
 Hasil pemeriksaan
 Nomor Register Laboratorium
: Tulis sesuai dengan form TB.05.
: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan.
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif,
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua.
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.

54
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK : No.Telp.:

Nama tersangka/pasien : Umur tahun

Jenis kelamin : L P
Alamat lengkap :

Kab/Kota :

Propinsi : Alasan pemeriksaan:

 Diagnosa
Klasifikasi penyakit  Follow up
Paru 1. Akhir tahap awal
Ekstraparu Lokasi : 2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. identitas sediaan 4. Akhir pengobatan (AP)
(sesuai dengan TB.06) No.Reg.TB kab/kota:
/ /

Tgl.pengambilan dahak terakhir:

Tgl.pengiriman sediaan

Tanda tangan pengambil sediaan

Secara visual dahak tampak:
Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S
P P P
S S S

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) :

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **

+++ ++ + 1-9 *** Neg
A (Sewaktu)

B (Pagi)

C (Sewaktu)

*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh

**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

(………………………………

55
 PROGRAM TBC NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERKSA DAHAK SPS

Bulan............... Tahun....................
N Tangga NO
o l IDENTITAS NAMA HASIL PEMERIKSAAN
Umur
TERSANGK ALAMAT NO REG.
  didaftar SEDIAAN A LENGKAP A B C LAB
PENDERIT Tangg Ha Tangg Ha Tangg Ha
    DAHAK A L P al sil al sil al sil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           

Catatan : A-Slide dahak sewaktu pertama B- Slide dahak pagi dan C- Slide dahak sewaktu kedua

56
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07

LAPORAN TRIWULAN Untuk pasien TB terdaftar dalam

PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB Triwulan …………… tahun ………………..
(bulan ………………….sampai …………..…….)
Kabupaten / Kota :
Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Seluruh Pasien TB Jumlah suspek TB yang diperiksa :………
ANAK DEWASA
TIPE PASIEN 0-4 5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 – 54 55 - 64 > 65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penderita Baru :
 BTA positif
 BTA negatif
 Ekstra Paru
Sub total
Pengobatan Ulang
 Kambuh
 Default
 Gagal
 Kronis
 Lain-lain
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kegiatan TB-HIV
TIPE PASIEN
Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok 1
Diperiksa VCT
HIV positif

L
P
Total
L
P

57
 Total
L
P
Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Pasien TB BTA positif baru
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus kronis
........
........
.......
.......
.......
......
.......
........
......
.......
........
.......
......
........
.......
.......
.......
.......

58
 ......
........
.......
......
.......
........
......
.......
.......

 Pasien TB BTA positif baru

 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus kronis
........
........
.......
.......
.......
......
.......
........
......
.......
........
.......
......
........
.......
.......
.......
.......
......
........
.......
......
.......

59
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
........ TB.08
......
.......
.......

LAPORAN TRIWULAN
HASIL PENGOBATAN PASIEN TB
Untuk pasien TB terdaftar dalam
Triwulan …………. tahun ………………..
(bulan …………….sampai ………….)
Kabupaten / Kota : Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB terdaftar yang diobati dalam Jumlah Pasien yang
TIPE PASIEN triwulan tersebut Sembuh Lengkap Meninggal Gagal Default Pindah dievaluasi
L P Total (kol.5 s/d10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita Baru :
 BTA positif ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 BTA negatif ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Ekstra Paru ....... ...... ...... ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
Pengobatan Ulang
 Kambuh ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 Default ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Gagal ....... ...... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
 Kronis ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ........
 Lain-lain
Blok 2 : Kegiatan TB/HIV
Diperiksa VCT HIV positif
TIPE PASIEN
L P Total L P Total
 Pasien TB BTA positif baru ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis ........ ........ ....... ........ ....... .......
Blok 3 : Hasil Pengobatan Pasien TB-HIV
Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada
Lengka Jumlah Pasien
TIPE PASIEN Blok 1 Sem buh Mening gal Gagal Default Pindah
p yang dievaluasi
L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

60
 BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... .......
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru, pindahan dan ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
kasus kronis

61
62
63
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.11

LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS AKHIR Untuk pasien TB terdaftar dalam
TAHAP INTENSIF (UNTUK PASIEN TERDAFTAR 3 – 6 BULAN YANG LALU) Triwulan …………. tahun ………………..
(bulan …………….sampai ………….)
Propinsi : ……………………………………
Kabupaten / Kota : ……………………………………
Nama Supervisor : ……………………………………
Jumlah
Pemeriksaan dahak pada akhir tahap intensif pasien
Jumlah
meninggal, Jumlah yang di
Tipe pasien yang
pindah, evaluasi
Pasien terdaftar dan Jumlah pasien Jumlah Jumlah pasien
dan default (3+4+5+6)
diobati yang mengalami pasien yang tidak yang tidak ada
dalam tahap
konversi mengalami konversi hasil pemeriksaan
intensif
1 2 3 4 5 6 7
Pasien Baru BTA Positif …….…. ……………. …………. …….……… ………..…. ……….….
Pasien Pengobatan Ulang:
…… ……… …… ……… …… ……
 Kambuh ….. ……. ……. ……. ……… ……..
 Default …… ……… …… ……. …… ……
 Gagal .…. ……. ……. ……… …..…. ….….
 Kronik …… ……… …… …….… ……… ...….
 Lain-lain

Pasien TB-HIV
 BTA positif baru
 Semua kasus TB kecuali BTA positif
baru, pindahan dan kasus kronis

64
 Lampiran 3 FORM TB 12
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota
FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA
Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Nama Lab yang melakukan uji silang : ……………………….
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silang diterima : ……………………….
Tanggal sediaan diambil : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang dikirim : ……………………….
                                           
Kualitas Sediaan
Hasil Hasil
No Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Nama Klasifikasi
No Lab.Pertama Lab.Rujukan Jelek Baik Jelek Jelek
Sediaan Pasien Penilaian
Baik Jelek Baik Baik Jelek Baik Besar Kecil Baik Jelek
<2x
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 Rata Tdk rata
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1                                            
2                                            
3                                            
4                                            
5                                            
6                                            
7                                            
                                             

dst                                            
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)
Komentar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Yang melakukan uji silang :
Tanda Tangan
( …………………………. )
NIP :
Jabatan :

43
FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)

HASIL PEMBACAAN
LAB
NO DIAGNOSTIK LAB CC I LAB CC II KUALITAS PEWARNAAN KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN KERATAAN
SEDIAAN MIKROSKOPIS SPESIMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KOMENTAR : ……………………………………………………………………………………………………………… ….
……………………………………………………………………………………………………………
SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ….
……………………………………………………………………………………………………………
KETERANGAN : Tanda tangan pemeriksa
Dibuat 2 rangkap :
a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2, hanja diisi Kolom 1
b. Arsip Kab/Kota, mengisi Kolom 1 s/d 3 kemudian dilengkapi hasil dari Lab CC II
- Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I (……………………………..)
- Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik
- Kolom 3 - Hasil pembacaan dari lab CC I
- Kolom 1 - 3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota
- Kolom 4 - 10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya

121
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : ………………………………………………………………..
Wasor Kabupaten : ……………………………………………………..
Periode cross check : Triwulan :……………… Tahun : …………………..
JUMLAH SLIDE
Spesime Pewarnaa Kebersiha Ketebala
YANG DIPERIKSA Ukuran Kerataan JENIS KESALAHAN BACA KESIMPULAN (JUMLAH)
NAMA UNIT JML n n n n
No PER TRIWULAN
PELAYANAN SLIDE
. YG DI
KESEHATAN
PO Scanty CC
S 1-9
NEG B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
BTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total :……….. UPK … …….. … ……… … … … … … … … … … … … … …… …… …… …… ….. …... …... …..

… … … … … … … … … … … …
Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%
Supervisor Laboratorium  :……………………………………………………

Komentar : Analisis jenis kesalahan :

a. ………. % UPK ikut cross check Yang melaporkan
b. ………. % UPK dengan kesalahan besar/Kesalahan kecil/ tanpa kesalahan.
Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… (……………………)

122
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI

Propinsi  : …………………………… Periode cross check : Triwulan :……………… Tahun : …………………..

JUMLAH SLIDE
Pewarnaa Kebersiha KESIMPULAN
YANG DIPERIKSA Spesimen Ketebalan Ukuran Kerataan JENIS KESALAHAN BACA
n n (JUMLAH)
PER TRIWULAN
No NAMA JML
. KAB/KOTA 1-9 SLIDE
PO BTA YG DI
NE B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
S (scanty CC
G
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total :……. UPK … …….. … …… … … … … … … … … … … … … …… …… …… …… ….. …... …... …..

…
… … … … … … … … … … … …
Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%
Supervisor Laboratorium :……………Wasor Propinsi  : ……………………………………………
TABEL I

123
 TABEL II
∑ UPK di CC Hasil Uji Silang (CC)

UPK dg KB dan/ KK ≥ 3 UPK dg KK < 3 UPK Tanpa kesalahan

No. Kab/Kota ∑ UPK
Absolut %
Abs % Abs % Abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Komentar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………… Fasyankes

Yang DOTS
melaporkan

Keterangan : Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV

i. Diisi oleh wasor Propinsi Penurunan beban HIV pada pasien TB (……………………)
ii. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi)
Pasien Subdit
iii. Dikirimkan kepada TB yangTBtercatat dalam
Ditjen PP triwulan
& PL setiap……….
triwulantahun ……….
bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13
iv. Definisi : Bulan………………. s/d ……………….
Provinsi: :_________________ Fasyankes
a. Betul TidakDOTS
ada kesalahan (B): _________________
b. KH : Kesalahan Hitung Kesalahan
Kabupaten/Kota :_________________ Tanggal Pengumpulan kecil (KK) Laporan : _________________
c. NPR : Negatif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)
d.No.
PPR Variabel
: Positif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK) Jumlah
e. NPT : Negatif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)
f. PPT : Positif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)

124
1 Jumlah pasien TB yang tercatat
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dengan status HIV positif sebelum
pengobatan TB
Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV
2 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan
ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan
konseling HIV selama masa pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan tes
HIV selama masa pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut yang hasil tes HIV
tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dengan hasil tes HIV
positif selama pengobatan TB
Data Pengobatan Pasien TB yang HIV positif
7 Jumlah pasien TB yang HIV positif
8 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan mendapatkan ART
9 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan menerima PPK

Mengetahui Pembuat laporan

125
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 12

Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : Yang diisi kolom 1,2, 3 & 4 dikirim ke BLK
LEMBAR 2: Yang diisi kolom 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 atau Lab. Rujukan lain.
LEMBAR 2 : Yang diisi kolom 1,2, 3, 4, 5 & 6
tinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

Nama Lab. pemeriksa pertama : ____________________ Nam a Lab. yg melakukan cross check : _________________
Nama petugas Lab. pemeriksa pertama : ____________________ Tgl. Sediaan cross check diterima : _________________
Tgl. sediaan diambil : ____________________ Tgl. Sediaan cross check dikirim : _________________

Hasil Hasil Pemeriksaan

Kualitas Kualitas
No. Reg. No. Identitas Pemeriksaan Lab. Lab. yang melakukan
No. Nama Penderita Sediaan*) Pewarnaan*)
Lab. Sediaan Pertama Cross Check
Tgl. Hasil Tgl. Hasil B J B J
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
*) B=Baik; J=Jelek

Petugas Kab/Kota yg mengambil sediaan: Petugas yg melakukan cross check:

(_______________________) (_____________________)
Nip. Nip.

Analisis dilakukan oleh petugas Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota :

Jml sediaan positif palsu Juml kualitas Slide kualitas sediaan yang baik
Positif Palsu = x 100% = ________% = x 100% = ________%
Jml sediaan positif lab. pertama sediaan baik Jml seluruh sediaan
Jmlh sediaan negatif palsu Juml kualitas Slide pew arnaan yang baik x 100% = ________%
Negatif Palsu = x 100% = ________% =
Jml sediaan negatif lab. pertama pew arnaan baik Jml seluruh sediaan
Jml sediaan pos palsu + neg palsu
Errror Rate = x 100% = ________%
Jmlh seluruh sediaan

126
 Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OATKABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota: ……………….. Triwulan:
…… Tahun: ……
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan:
………… s/d …………
OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAK
KATEGORI KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
N KATEGORI 1 KATEGORI 2 SISIPAN
URAIAN ANAK
O
Jumla Tgl Jumla Tgl Jumla Tgl Jumla Tgl Jumla Tgl Jumla Tgl
h Daluarsa h Daluarsa h Daluarsa h Daluarsa h Daluarsa h Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Stok pada
hari pertama
1
triwulan (Stok
Awal)
Jumlah
2 diterima dalam
triwulan
Jumlah
dipakai/ dikirim
3 ke UPK
(dalam
triwulan)
Stok pada
hari terakhir
4
triwulan (Stok
akhir)
Total Stok
Akhir
Jumlah OAT yang
tidak dapat digunakan
Stok Minimal: Stok Maksimal:
Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak
Mengetahui:
Yang membuat laporan:
(……………...……………….)
(…………....………………………..)
Laporan Triwulan Rekapitulasi Sisa Stok Akhir Triwulan OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI SISA STOK AKHIR TRIWULAN OATKABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI
Provinsi: ………………..
Triwulan: …… Tahun: ……
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak
Bulan: ………… s/d …………
OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAK
KATEGORI KATEGORI
KATEGORI 1 KATEGORI 2 SISIPAN KATEGORI 1
N ANAK ANAK
URAIAN
O Tgl Tgl Tgl Tgl
Juml Juml Juml Juml Jumla Tgl Juml Tgl
Daluars Daluars Daluars Daluars
ah ah ah ah h Daluarsa ah Daluarsa
a a a a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Kab/Kota ......

127
 ..................

Kab/Kota ......
2
..................

Kab/Kota ......
3
..................

4 dst

IF Provinsi

Total Stok
Akhir
Jumlah OAT yang
tidak dapat
digunakan
Stok Minimal: Stok Maksimal:
Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak
Mengetahui:
Yang membuat laporan:
(………………....…………….) (………………….....……………….

128