Anda di halaman 1dari 1

Surat Pengantar SIKM

Sukabumi, .......................2021
Nomor Surat : .../.../.../...
Perihal : Surat Izin

Saya yang memiliki identitas di bawah ini:

Nama :
No KTP :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Ingin mengajukan surat pengantar dari Ketua RT/RW setempat untuk permohonan surat izin keluar
masuk (SIKM) sehubungan dengan keperluan mendadak di luar kota.

“................................................................................................................................”

Demikian surat pengantar ini Saya buat untuk dapat ditandatangani oleh Ketua RT/RW setempat. Atas
perhatiannya, Saya ucapkan terima kasih.

Ketua RT Ketua RW

(.................................) (.................................)

Anda mungkin juga menyukai