Sukabumi, .......................2021
Nomor Surat : .../.../.../...
Perihal : Surat Izin
Nama :
No KTP :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Ingin mengajukan surat pengantar dari Ketua RT/RW setempat untuk permohonan surat izin keluar
masuk (SIKM) sehubungan dengan keperluan mendadak di luar kota.
“................................................................................................................................”
Demikian surat pengantar ini Saya buat untuk dapat ditandatangani oleh Ketua RT/RW setempat. Atas
perhatiannya, Saya ucapkan terima kasih.
Ketua RT Ketua RW
(.................................) (.................................)