Lampiran 1

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA DBD

Propinsi : DIY Kab./Kota : Bantul
Kecamatan : Imogiri Puskesmas : Imogiri II
Desa : KarangRejek Dusun/ RT : Translok Rt 007

I. IDENTITAS
Nama : Amalia Atiqoh Latif
Umur : 7 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Translok Rt 007 Karang Rejek Karang Tengah Imogiri Bantul
Pekerjaan : -
IDENTIFIKASI PENYAKIT
1 Gejala umum yang dirasakan/ teramati : Demam 5 hari naik turun sejak tgl
29 September 2021, mual, lemas, mengalami penurunan trombosit pada
setiap harinya
2 Tanggal mulai sakit/ timbul gejala : 29 September 2021
3 Apakah ada komplikasi yang menyertai : -

II. RIWAYAT PENGOBATAN

1 Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali : Tgl 29 September 2021
ke Bidah Sulifah, kemudian tgl 01 Oktober 2021 dibawa ke RS Nur
Hidayah karena dari tgl 29 September sampai 01 Oktober 2021 masih
demam, mual, lemes, dan dicek laboraturium trombosit yang menurun
2 Obat yang sudah diberikan :-
IV.RIWAYAT KONTAK
1 Apakah dirumah/sekitar rumah ada yang sakit seperti yang dialami
sekarang? Ya
2 Apakah ditempat sekolah/sekitar ada yang sakit seperti yang dialami
sekarang ?tidak
3 Apakah tempat tinggal/tempat kerja merupakan daerah banjir?tidak
4 Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah kontak dengan faktor resiko?tidak
 V.PEMERIKSAAN SPESIMEN
1 Sediaan yang diambil :
2 Tanggal penyelidikan :
3 Pelaksanaan PE : tgl 12 Oktober 2021

VI. SEPULUH RUMAH YANG DIKUNJUNGI

1. RUMAH AMALIA ATIQOH LATIF
a. Dalam satu rumah tinggal 5 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak terbuka terdapat pupa jentik nyamuk,
pencahayaan rumah cukup baik, kondisi kamar mandi kotor jarang dikuras
2. RUMAH BAPAK SUHAR
a. Dalam satu rumah tinggal 4orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kondisi rumah
dan kamar mandi bersih, pencahayaan cukup
3. RUMAH HASMI
a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi terbuka terdapat jentik, kamar
mandi kotor dan bak jarang dikuras, dalam rumah kotor
4. RUMAH PAIRIN
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan tong plastik tidak tertutup terdapat jentik,
pecahayaan kamar mandi kurang banyak pakaian yang tergatung
5. RUMAH WAGIYEM
a. Dalam satu rumah tinggal 1 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi terapat jentik jarang dikuras,
pencahayaan kamar mandi kurang baik, kondisi dalam rumah kotor, ada
gentong sudah tidak terpakai diluar rumah yang terdapat genangan air
6. RUMAH HARNO
a. Dalam satu rumah tinggal 5 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi tidak terdapat jentik karena ada
ikannya, tong plastic penampungan air tertutup semua , kebersihan rumah
dan kamar mandi baik
7. RUMAH PAINEM
a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, lingkungan kamar
mandi dan rumah bersih, pencahayaan cukup baik
8. RUMAH YURI
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
 b. Kamar mandi menggunakan tong plastik terdapat jentik jarag dibersihkan
dan kondisi terbuka, lingkungan rumah bersih, pencahayaan cukup baik
9. RUMAH NUR IKHWAN
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi terdapat jentik, kamar mandi
kumuh, lingkungan rumah kotor, pencahayaan kurang
10. RUMAH SYAHLAN
a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak kamar mandi terbuka terdapat jentik
jarang dikuras, ada tong penampungan air dalam kondisi terbuka, kondisi
rumah kotor, pencahayaan kurang
11. RUMAH HASIRAN
a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember, tidak terdapat jentik, kamar mandi
bersih, ada penampungan air tetapi tetutup, pencahayaan baik