1

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal/jam pengkajian : Hari senin, 11 Oktober 2021, pukul 07.30 WIB

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien:
Nama : Tn. B
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Kariawan perusahaan
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : TB.Samba
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 1 Oktober 2021
Diagnosa Medis : TB.Paru
3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan:
3.1.2.1 Keluhan Utama:
Klien mengatakan batuk dan sesak nafas
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan 1 minggu yang lalu kepalanya terasa pusi,batuk dan
sesak nafas dan rasanya sulit bernafas dan akhirnya dibawa oleh keluarga ke
RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya,diberikan terapi di UGD terpasang
infuse Nacl 20 tetes/menit di tangan sebelah kiri, dan disarankan rawat inap di
ruang G dengan diagnosa TB paru.
 2

3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien tidak pernah masuk rumah sakitnya.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada diantara keluarganya yang pernah mengalami
penyakit yang sama seperti klien sekarang
Genogram Keluarga

Bagan 1. Geogram Keluarga

X X X X

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Klien

Garis Keturunan
 3

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum
Klien tampak lemah dan dan sering batuk.
3.1.3.2 Status Mental
Klien dalam berbaring terpasang infus di tangan sebelah kiri Nacl 20
tetes/menit,terpasang oksigen, ekspresi wajah klien sedih karena klien tidak bisa
kerja seperti biasanya, bentuk badan klien simetris, cara berbaring/bergerak klien
terlentang, komunikasi lancar dan dapat dimengerti, penampilan cukup.
3.1.3.3 Tanda-tanda Vital
Dari pemeriksaan tanda-tanda vital klien ditemui data: pemeriksaan suhu tubuh
melalui axila 36,0°C, nadi 84 x/menit, pernapasan 22 x/menit, tekanan darah 120 /
80 mmHg.
3.1.3.4 Sistem Pernapasan
Klien mempunyai kebiasaan merokok, bentuk dada simetris, batuk dan sesak
nafas, suara nafas tidak teratur .
3.1.3.5 Sistem Kardiovaskuler
Klien mengeluh nyeri dada, tidak ada kram/odema ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah, tidak ada tanda-tanda sianosis, clubing finger, capillary time
<2 detik, tidak ada asites, suara jantung S1 dan S2 tidak norma suara nafas
(Ronchi).
3.1.3.6 Sistem Persyarafan
Nilai GCS 15 (normal) dengan rincian eye: membuka dan menutup mata dengan
bebas dan spontan terhadap rangsangan, nilai: 4. Verbal: bicara lancar, nilai: 5.
Motorik: respon terhadap perintah baik, mampu melakukan pergerakan secara
bebas, nilai: 6.
Kesadaran compos mentis, pupil isokor, refleks klien terhadap cahaya kanan dan
kiri positif, tidak ada nyeri, klien mempunyai riwayat penyakit TB paru
Pemeriksaan syaraf kranial:
1) Syaraf kranial I/olfaktorius: klien dapat membedakan bau-bauan.
2) Syaraf kranial II/optikus: klien dapat melihat dengan jelas.
 4

3) Syaraf kranial III/okulomotoris: bola mata klien dapat mengikuti arah jari
perawat.
4) Syaraf kranial IV/troklear: klien dapat menggerakkan bola mata ke atas ke
bawah.
5) Syaraf kranial V/trigeminus: klien dapat mengatup giginya dengan normal.
6) Syaraf kranial VI/abdusen: klien dapat menggerakkan bola matanya ke
samping.
7) Syaraf kranial VII/fasialis:klien dapat menggerakkan dahi dan mengerutkan
muka.
8) Syaraf kranial VIII/akustikus: pendengaran klien tuli.
9) Syaraf kranial IX/glasofaringeus: reflek muntah klien positif.
10) Syaraf kranial X/vagus: reflek menelan baik.
11) Syaraf kranial XI/asesorius: klien dapat menggerakkan kepala dan bahunya.
12) Syaraf kranial XII/hipoglosus: klien dapat menjulurkan lidah.
Saat uji sensasi klien merespon saat disentuh, klien mengeluh kepala terasa
pusing.
3.1.3.7 Eliminasi urine
Produksi urine 1000ml/hari, warna kekuningan, bau khas amoniak, kencing
normal.
3.1.3.8 Eliminasi alvi
Bibir terlihat pucat, klien dapat mengunyah dengan baik, gusi tidak ada
peradangan, lidah tidak ada peradangan, mukosa lembab, tidak ada pembesaran
tonsil, rectum tidak ada benjolan, hemorid tidak ada, BAB 1 kali /hari, bising usus
terdengar 20 kali selama 1 menit, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
benjolan pada abdomen.
3.1.3.9 Sistem tulang/otot/integumen
Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada kelemahan otot, tidak ada
kelumpuhan pada otot, tidak ada kekakuan otot pada separuh tubuh, tidak ada
nyeri, tidak ada pembengkakkan, tidak ada kekakuan, tidak ada peradangan pada
otot, tidak ada kekakuan pada tonus otot, ukuran otot simetris, kekuatan otot
 5

ekstremitas atat 5-5 dan ekstremitas bawah 5-5, tidak ada pergeseran tulang, tidak
ada peradangan, tidak ada luka, tidak ada patah pulang, tulang belakang normal.
3.1.3.10 Kulit dan rambut
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi, suhu kulit terasa hangat, warna kulit
normal, turgor kulit baik, tekstur kulit halus, tidak terdapat lesi, tidak ada jaringan
parut, tekstur rambut lurus, distribusi rambut halus, bentuk kuku simetris.
3.1.3.11 Sistem penginderaan
3.1.3.11.1 Mata/penglihatan.
Fungsi pendengaran klien baik, bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada
patensi, tidak ada obstruksi, tidak ada nyeri tekan pada sinus, tidak ada kelainan
pada cavum nasal dan septum nasal, tidak ada sekresi, polip dan keluhan lainnya
3.1.3.11.2 Leher dan kelenjar limfe
Tidak ada masa pada kelenjar limfe, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe
teraba, kelenjar tiroid teraba, mobilitas leher bebas.
3.1.3.11.3 Sistem reproduksi
Klien tidak bersedia dilakukan inspeksi pada area genitalia, tapi klien
mengungkapkan bahwa ia tidak mempunyai keluhan yang berhubungan dengan
sistem reproduksi. Tidak ada kemerahan, tidak ada gatal-gatal, tidak ada kelainan
dan hernia.
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.4.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan melakukan aktivitas seperti biasanya.
3.1.4.2 Nutrisi metabolisme
Tinggi badan 160 cm, berat badan klien saat sakit 50 kg, berat badan klien
sebelum sakit 53 kg, saat ini klien menjalani diet makanan lunak, diet khusus
TKTP, tidak mengalami keluhan mual muntah.
Adapun status pola makan klien selama sakit dan sebelum sakit, diuraikan dalam
tabel berikut ini:
 6

Pola Makan Klien Selama Sakit dan Sebelum Sakit

Pola Makan Selama Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3 kali sehari 3 kali sehari
1
Porsi /2porsi 1 porsi
Nafsu makan Berkurang Normal
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Jenis minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 1200 cc/hari 1500-2000 cc/hari
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Kurang nafsu makan Tidak ada keluhan
3.1.4.3 Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan ada perubahan pola tidur selama sakit, tidur siang kurang lebih
1 jam/hari, tidur malam kurang lebi 6 jam/hari.
3.1.4.4 Kognitif
Klien tidak mengerti tentang penyakit yang di deritanya.
3.1.4.5 Konsep diri (gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri:Klien menyukai tubuhnya secara utuh.
Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari sakitnya.
Identitas diri : Klien adalah seorang laki-laki.
Harga diri : Klien selalu diperhatikan oleh keluarganya.
Peran : Klien sebagai kepala rumah tangga.
3.1.4.6 Aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan selama sakit saya sehari-hari hanya berbaring ditempat tidur
dan curhat sama anak dan istrinya.
3.1.4.7 Koping toleransi terhadap stres
Apabila ada masalah klien menceritakan masalahnya dengan keluarganya.
3.1.4.8 Nilai pola keyakinan
Klien meyakini bahwa dirinya cepat sembuh dan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinannya.

3.1.5 Sosial Spritual

3.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
 7

Klien mampu berkomunikasi dengan baik, lancar dan dapat dimengerti bahasa
sehari-hari menggunakan bahasa Indonesia, hubungan dengan keluarganya baik,
klien kooperatif dengan segala tindakan yang diberikan oleh petugas kesehatan,
orang yang berarti bagi klien adalah istri dan anaknya, klien menggunakan waktu
luang hanya beristirahat ditempat tidur, selama sakit klien hanya bisa berdoa
ditempat tidur.
3.1.6 Data Penunjang.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 11 januari 2013,didapatkan
Lekosit: 7,75x103/mm, Hemoglobin 16,1 mmHg: Eritrosit:5,50x10 6 g/dl.
Trombosit:309x103 GDS:77 mg/dl Resume : Klien bernama Tn.B berjenis
kelamin laki-laki, masuk melalui IGD RSUD pada tanggal 11 Januari 2013 pukul
l0.00 Wib dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada. Di IGD klien dilakukan
observasi TTV dengan hasil TD : l20/80 mmHg, nadi : 84x/menit dan suhu :
36ºC, RR : 26x/menit, ditemukan masalah keperawatan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan sekret, aktivasi ulang infeksi berhubungan
dengan pemakaian obat yang terputus, serta kursng pengetahuan klien mengenai
penyakitnya berhubungan dengan kurang terpajan informasi. Tindakan
keperawatan yang telah diberikan adalah mengawasi TTV, Kaji fungsi pernafasan,
contoh : bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot
aksesoris , Anjurkan pasien untuk batuk / bersin mengeluarkan pada tisue dan
menghindari meludah, Berikan pasien posisi semi fowler tinggi, bantu bantu
pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam,serta inhalasi ambivent/ 6jam, inhalasi
pulmicort/ 12 jam, ambroxol 3x1. Untuk diagnosa bersihan jalan napas tidak
efektif dan aktivasi ulang infeksi belum teratasi, maka akan melanjutkan
intervensi untuk mengatasi masalah
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF

1. DS : Klien mengatakan batuk dan Terinfeksi virus TBC  Pola nafas tidak efektip
sesak nafas
DO : Klien tampak lemas,dan posisi Terjadi peradangan disaluran
pernafasan
terlentang terpasang infus Nacl
20 tetes/menit ditangan
Edema bronchial
sebelah kanan dan terpasang
oksigen 3 l/m.
Fibrosis
TTV :
TD :120/80 mmHg
Batuk
RR : 22 x/menit
N :84 x/menit
Kelelahan sesak nafas,nyeri dada.
S :36o C
Otot bantu pernafasan: perut
1. Klien tampak sesak
2. Suara nafas tidak teratur
. 3Bunya nafas : Ronkhi
DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Gangguan keseimbangan nutrisi kurang

2. DS : Klien mengatakan nafsu makan saya
Daya tahan tubuh menurun
dari kebutuhan tubuh
berkurang.
DO : Kesadaran Compos mentis,infuse
Kelelahan
terpasang Nacl 20 tetes/menit ditangan
sebelah kiri.
BB sekarang :50 kg Batuk yang sering
BB sebelum sakit:55 kg
- Klien hanya mampu menghabiskan Adanya produksi sputum
½ porsi yang disediakan oleh ahli gizi

Anoreksia
DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Defisit pengetahuan
3. DS : Klien mengatakan tidak
Kurang informasi
mengertidengan penyakit
yangdideritanya sekarang.
Kurang pemahaman
DO : - Klien tampak binggung,saat perawat
menanyakan tentang penyakitnya
dan cara penularan, pengobatan, dan
pencegahan.
- Klien banyak bertanya tentang
penyakit yang dialaminya.
 PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema bronchial

2. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelelahan batu yang sering adanya produksi
sputum.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber informasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B.

Ruang Rawat : G(paru)
Tujuan
Diagnosa Keperawatan Intervensi
(Kriteria Hasil)

1. Pola nefas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan - Observasi berapakali batuk - U
edema bronchial. keperawatan selama 1x7 jam: dalam 1 jam e
DS : Pasien mengatakan - Klien mengungkapkan tidak - Mendengar suara nafas. - M
batuk dan sesak nafas. sesak nafas lagi. - Pantau tanda –tanda vital. n
DO : Klien tampak lemah - Tanda-tanda vital normal - Anjurkan pasien untuk - M
- Posisi terlentang - Pasien tampak tenang dan banyak istirahat. d
- TTV: rileks - Ajarkan tehnik relaksasi dan - Is
TD :120/80 mmHg nafas dalam se
N :84 x/menit - Kolaborasi dalam pemberian - U
RR :22x/menit obat k
S :36,0 oC - Dokumentasi dalam setiap p
tindakan. - U
ti

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B.

Ruang Rawat : G(paru)
Tujuan
Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
(Kriteria Hasil)
2. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan - Kaji tingkat - Mengetahui
berhubungan dengan tindakan keperawatan pengetahuan seberapa jauh
kurang sumber selama 1x7 jam pasien dan pengalaman dan
informasi. - Pasien keluarga tentang pengetahuan klien
DS : Klien mengatakan pahap penyakitnya dan keluarga
mengatakan tentang - Berikan tentang
tidak mengerti penyakitnya penjelasan pada penyakitnya ,
tentang ,prosedur dan klien tentang - Dengan
penyakit yang proses penyakit dan mengetahui kondisi
dialaminya. pengobatanya. kondisinya dan penyakit
DO : Klien tampak sekarang. sekarang, klien dan
binggung dan - Diskusi dengan keluarga merasa
 menggeleng keluarga tentang tenang dan
kepala saat penyakit bila mengurangi rasa
perawat diketahui stress.
menanyakan - Minta klien dan - Untuk mengurangi
tentang keluarga untuk kecemasan klien
penyakitnya. mengulangi serta menambah
kembali materi pengetahuan klien
yang sudah tentang
diberikan. penyakitnya .
- Mengetahui
seberapa jauh
pengalaman klien
dan keluarga
tentang tindakan
yang dilakukan .

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B.

Ruang Rawat : G(paru)
Diagnosa Tujuan
Intervensi Rasional
Keperawatan (Kriteria Hasil)
3. Gangguan Setelah dilakukan - catat status - Mendefinisikan
keseimbanga perawatan selama nutrisi klien, deraja masalah
n nutrisi 2x24 jam turgor kulit, intervensi yang
kurang dari diharapkan timbang berat tepat.
kebutuhan kebutuhan nutrisi badan,kemamp - Membantu intevensi
tubuh adekuet dengan uan menelan. kebutuhan yang
berhubungan kriteria hasil: - pantau ulang spesifik dan intake
dengan Menunjukan pola diet klien nutrisi.
kelelahan peruban pola yang - Memaksimalkan
batuk yang hidup dengan disukai/tidak intake nutrisi dan
sering adanya mempertahankan - Anjurkan menueunkan iritasi
produksi berat badan yang makan sedikit gaster.
sputum. tepat dan sedikit dan - Memberikan
menunjukan sering dengan bantuan dalam
peningkatan berat makanan tinggi perencanaan diet
badan protein dan dengan nutrisi
karbohidrat. adekuat untuk
- Kolaborasi kebutuhan metabolik
dengan ahli gizi dan diet.
untuk
menentukan
komposisi diet.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)

Jam
Selasa, - Mengatur posisi senyaman mungkin S
11 Oktober 2021 - Menganjurkan pasien untuk banyak
Jam :10.00 WIB istirahat
- Mengukur TTV
- Menganjurkan pasien untuk minum
air putih yang banyak untuk
menurunkan viskositas sekresi.
- Member penjelasan pada klien dan
keluarga untuk mematuhi anjuran
dari dokter dan perawat tentang
makanan yang bisa menyebabkan
pasien bisa batuk lagi.
: Pasien mengatakan batuk saya
berkurang dan tidak sesak lagi
tetapi kadang-kadang bisa kambuh.
O : Pasien tampak tenang dan rileks .
TTV :
TD :120/80 mmHg
N :84 x/menit
RR :22 x/menit
S :36.0 oC
- Pasien mengatakan batuk
berkurang dan tidak batuk lagi
- Pasien tampak bisa duduk dan
berjalan
A : Masalah pada saluran pernapasan
sudah teratasi suara nafas vaskuler
P : Anjurkan pasien makan obat teratur
dan hindari makanan yang bisa
membuat penyakitnya kambuh
seperti makanan berlemak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Selasa, - Mengkaji tingkat S : Pasien mengatakan
11 Oktober 2021 pengetahuan pasien dan saya sudah paham
keluarga tentang tentang kondisi dan
Jam :10.00 WIB penyakitnya. penyakit saya saat ini dandi
- Memberikan penjelasan setelah perawat
pada klien tentang menjelaskan secara
penyakit dan rinci tentang
kondisinya sekarang. penyebab dan
- Memberika informasi masalah sehingga
yang akurat dan dapat terjadi penyakit
dimengerti oleh klien tuberkulosis paru
dan keluarganya. O : Pasien tampak tidak
- Menganjurkan pasien binggung lagi setelah
dan keluarga untuk perawat memberikan
memilih makana yang penjelasan tentang
tidak dapat membuat penyakitnya .
penyakit pasien A : - Menganjurkan
menjadi kambuh pasien untuk
kembali. memperbaiki hidup
dalam kehidupan
sehari-hari
P : Pasien mampu
mengulangi kembali
informasi yang sudah
diberikan oleh
perawat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin - Mencatat status nutrisi S : Pasien mengatakan
11 Oktober 2021 klien, turgor kulit, nafsu makan sudah Dandi
timbang berat membaik mampu
Jam :10.00 WIB
badan,kemampuan menghabiskan 1
menelan. porsi
- Mengkaji ulang pola O : Keadaan compos
diet klien yang mentis, terpasang
disukai/tidak infus Nacl 20 tetes/
- Menganjurkan makan menit .
sedikit sedikit dan A : Masalah teratasi
sering dengan makanan
tinggi protein dan P : Hentikan
karbohidrat. intervensi.
- Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan komposisi
diet