ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn. E
Umur : 20 Tahun
Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Jln. Melati No. 2
Tanggal/ Jam masuk RS : 14-10-2021/23.14 WIB
Tanggal/Jam pengkajian : 14-10-2021/23.14 WIB
Diagnosa medis : Non-Ketotik Hyperosmolar Akut
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Age : 40 Tahun
Kelamin : Laki-laki
Religion : Islam
Alamat : Jln. Melati No. 2
Hub. Dengan pasien : Orang Tua (Ayah)

2. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan lemah dan berkeringat disertai rasa haus

3. Primary Survey
Airway 1. Jalan Napas
(√ ) Paten
( ) Tidak paten

2. Obstruksi
( ) Pangkal lidah jatuh
( ) Sputum
( ) Darah
( ) Spasme
( ) Benda Asing

3. Suara Napas
(√ ) Normal
( ) Ronkhi
( ) Stridor
( ) Snoring
( ) Gurgling
( ) Lain-lain :

Keluhan lain:
Breathing 1. Gerakan Dada
(√ ) Simetris
( ) Asimetris

2. Irama Napas
(√ ) Normal
( ) Dangkal
( ) Cepat

3. Pola Napas
(√ ) Teratur
( ) Tidak teratur
 ( ) Apnea
( ) Bradipnea
( ) Orthopnea
( ) Dypsnea
( ) Takipnea

4. Frekuensi Napas: 16 x/mnt

5. Bunyi napas
(√ ) Vesikuler
( ) Stridor
( ) Wheezing
( ) Ronchi

6. Distress Pernapasan
( ) Penggunaan otot bantu
( ) Retraksi dada/interkosta
( ) Cuping hidung

7. Vokal Fremitus : -

8. Perkusi
( ) Resonan
(√ ) Sonor
( ) Hiperresonan
( ) Pekak

Keluhan lain:
Circulation 1. Akral :
(√ ) Hangat
( ) Dingin

2. Pucat :
(√ ) Ya
( ) Tidak

3. Sianosis
( ) Ya
(√ ) Tidak

4. Pengisian Kapiler
( ) < 2 detik
(√ ) > 2 detik

5. Nadi :
a. Frekuensi: 105 x/mnt
b. Irama :
(√ ) Reguler
( ) Irreguler
c. Kekuatan
(√ ) Kuat
( ) Lemah

6. TD : 160/90 mmHg

7. Perdarahan
(√ ) Ya, Lokasi Internal Mata
( ) Tidak
 8. Kelembaban Kulit :
( ) Lembab
(√ ) Kering

9. Turgor :
( ) Elastis
(√ ) Kurang elastis

10. Kehilangan Cairan

( ) Diare
( ) Muntah
( ) Luka Bakar……..%

Keluhan lain:
Disability 1. Respon
(√ ) Alert
( ) Verbal
( ) Pain
( ) Unrespon

2. Tingkat kesadaran :
(√ ) Compos mentis
( ) Derilium
( ) Somnolen
( ) Sopor
( ) Koma

3. Nilai GCS
E: 4 M: 6 V: 5 = 15

4. Pupil
(√ ) Isokor
( ) Anisokor
( ) Pinpoint
( ) Medriasis

5. Respon cahaya :
(√ ) Ada
( ) Tidak ada

6. Kelumpuhan
( ) Ada, Lokasi…………
(√ ) Tidak ada

7. Nyeri Muskuloskeletal
( ) Ada
(√ ) Tidak ada

Keluhan lain:
Exposure 1. Deformitas
( ) Ya
(√ ) Tidak

2. Contusio
( ) Ya
(√ ) Tidak
 3. Abrasi
( ) Ya
(√ ) Tidak

4. Laserasi
( ) Ya
(√ ) Tidak

5. Edema
( ) Ya
(√ ) Tidak

Keluhan lain:

4. Secondary Survey
a. SAMPLE (MIVT)
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan lemah, berkeringat dingin dan haus
Alergi Tidak ada
Medikasi Terapi insulin
Riwayat Penyakit Pasien mempunyai riwayat DM tipe 1 sejak berusia 9 tahun
Sebelumnya
Makan & Minum Terakhir Makan nasi, mie, daging, roti cokelat dan minum es teh manis
Peristiwa Penyebab Pasien jarang control ke rumah sakit mengenai peyakitnya, pasien
juga tidak mengantur pola makan yang benar dan pasien memang
sudah memiliki riwayat penyakit DM tipe 1
Tanda-tanda Vital Tekanan Darah = 160/90 mmHg
Nadi = 105 x/menit
Pernapasan = 16 x/menit
Suhu = 36,7oC

b. Head To Hoe Assessment

Head and Face a. Rambut : Warna hitam, lurus, bersih, tidak ada ketombe,
tidak ada lesi & benjolan
b. Mata : Mata tidak simetris, nyeri, ketajaman penglihatan
berkurang, mata kanan terdapat mikroaneurisma, TIO mata
kanan 17 mmHg dan kiri 20 mmHg, pada mata kanan
didapatkan vitreus keruh, perdarahan vitreus (+) pada mata kiri
c. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada lesi & benjolan
d. Telinga : Simetris, telinga bersih, tidak ada serumen, &
pendengaran normal
e. Mulut : Bibir pucat, bibir kering, mukosa kering dan gigi
tidak bersih
Neck Leher: Tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid,
Thorax a. Paru-paru
Simetris, tidak ada nyeri, bunyi sonor di semua lapang paru,
suara napas vesikuler
b. Jantung
Tidak ada bekas luka & tidak ada pembersaran pada jantung,
tidak ada nyeri, perkusi jantung redup, tidak terdengar bunyi
jantung tambahan, irama jantung cepat
Integumen Kulit tampak tidak bersih, ada bekas luka dikulit, kering, kurang
elastis, luka di bagian sela sela kaki
Abdomen Simetris, tidak ada bekas luka, & tidak ada lesi, bising usus 10 x/i,
tidak ada nyeri tekan, terdengar bunyi timpani
Pelvis and Perineum Bersih, tidak ada bekas luka, tidak ada lesi, tidak ada nyeri

Extremitas a. Atas
Simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi
 b. Bawah
Simetris, ada luka dibagian sela-sela kaki, tidak ada edema

5. Examination Support
(Laboratory test, X-Ray, BGA etc)
Laboratorium Darah
a. Urea 87 mg/dL,
b. Kreatinin 5,09 mg/dL
c. Glukosa 830 mg/dL
d. HbA1c 8%
e. Sodium 131 mmol/L
f. Chlorida 93 mmol/L
g. Potassium 5,2 mmol/L
h. Kalsium 8,5 mg/dL
i. Fosfor 6,5 mg/dL
j. BGA : pH : 7,25, HCO3 mmol/L, PCO2 24 mmHg, PO2 24 mmHg
k. Osmolaritas serum 385 mOsm/kg
l. Urinalysis 1000 mg/dL 4+
m. Protein 300 mg/dL
n. 14 Leukocytes per high-power field dan keton

6. Therapy
Terapi Medis
a. 2000 ml NS dalam 2 jam
b. Insulin 15 U IV
Etiologi HHNK
1. Insufisiensi insulin
a. DM, pankreatitis, pankreatektomi
b. Agen pharmakologic (phenitoin, thiazid)
2. Increase exogenous glukose
a. Hiperalimentation (tpn)
b. High kalori enteral feeding
3. Increase endogenous glukosa
a. Acute stress (ami, infeksi) –
b. Pharmakologic (glukokortikoid, steroid, thiroid)
4. Infeksi: pneumonia, sepsis, gastroenteritis.
5. Penyakit akut: perdarahan gastrointestinal, pankreatitits dan gangguan kardiovaskular.
6. Pembedahan/operasi.
7. Pemberian cairan hipertonik.
8. Luka bakar.

Faktor risiko:
1. Kelompok usia dewasa tua (>45 tahun)
2. Kegemukan (BB(kg)>120% BB idaman, atau IMT>27 (kg/m2)
3. Tekanan darah tinggi (TD > 140/90 mmHg)
4. Riwayat keluarga DM
5. Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram
6. Riwayat DM pada kehamilan
7. Dislipidemia (HDL250 mg/dl)
8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa
Terganggu)
9. Ketidakpatuhan pengobatan

DAFTAR PUSTAKA
Hasrawati. 2020. Laporan Pendahuluan Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketosis (HHNK).
Profesi Ners. Stikes Panakkukang. Makassar
Pratiwi, Eriska. 2017. Laporan Pendahuluan Hyperglycemic Hyperosmolar Sindrome (HHS).
Fakultas Kedokteran. Universitas Brawijaya. Malang