RSUD Dr. M.

HAULUSSY
FK UNPATTI

STATUS COASS ILMU KESEHATAN ANAK (IKA)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
Nama : Umur : Kelamin :
Alamat : Telepon : Bangsa/Suku :
Tanggal lahir : Agama :
Dikirim :
Tanggal Masuk :
Ayah Ibu

Nama : ……………………………………………………… ………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………… ………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………… ………………………………………………………
Kesehatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………

STATUS UMUM
Autoanamnesis/ Alloanamnesis oleh :
Keluhan utama :
AT :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Penyakit lain :

Cacar : Tetanus : Varicella : Difteri : TBC :
Polio : Pertusis : Typhoid : Kolera : Hepatitis :
Lain-lain :
STATUS NEONATAL DAN TUMBUH KEMBANG :
Tempat lahir : RS/RB/Rumah Ditolong Oleh : dr/Bidan/Dukun Lahir : Spontan/SC/Vacum A/S :
 RSUD Dr. M. HAULUSSY
FK UNPATTI

STATUS COASS ILMU KESEHATAN ANAK (IKA)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

Ketuban : Jernih/Keruh/Tidak ada BCB/BKB/BLB SMK/KMK

BBL : PBL :
Vit K :
Anak (Ke……… dari…….anak) Ibu Riwayat Keguguran :
Berbalik : Duduk : Gigi pertama :
Berdiri : Jalan sendiri : Bicara

Status Imunisasi :
Vaksin Jumlah Belum Tidak Vaksin Jumlah Belum Tidak Vaksin Jumlah Belum Tidak
Pernah Tahu Pernah Tahu Pernah Tahu
BCG Hib Hep.A
Hep. B PVC Varisela
Polio Influenza HPV
DPT MMR Lain-lain
Campak Tifoid Lengkap

ASI : Sampai Umur :

Makanan :

PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi
BB sekarang :
PB/TB :
BB/U :
TB/U :
Gizi :

Tanda Vital
Keadaan Umum :
Suhu : Pernapasan : x/menit (saturasi = % dengan/tanpa O 2)
Nadi : GCS :
Tekanan darah :

Kepala
Lingkar kepala :
Bentuk :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Tenggorok :
Mulut :
Lidah :
Bibir :
Gigi :
Leher :

Thorax
Lingkar Dada :
Bentuk :
 RSUD Dr. M. HAULUSSY
FK UNPATTI

STATUS COASS ILMU KESEHATAN ANAK (IKA)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
.
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Abdomen
Lingkar Perut :

Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Lien :
Hepar :
Massa :
Nyeri tekan :
Perkusi

Ginjal:
Nyeri tekan :
Nyeri ketok :
Ballotemen :

Columna Vertebra :
Inspeksi :
Palpasi :

Ekstremitas :
L. Lengan atas :
Tonus otot :
Kekuatan otot :

Genitalia :

Pemeriksaan
Neurologi
Refleks Fisiologis :
KPR :
APR :
Nervus cranialis :

Refleks Patologis :
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk :
Kernig Sign :
Brudzinski I : II : III : IV :
 RSUD Dr. M. HAULUSSY
FK UNPATTI

STATUS COASS ILMU KESEHATAN ANAK (IKA)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
RESUME PASIEN:

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

ANJURAN PEMERIKSAAN:

TERAPI : Resep:

Dokter Koass
 RSUD Dr. M. HAULUSSY
FK UNPATTI

STATUS COASS ILMU KESEHATAN ANAK (IKA)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
dr……………………………………………….…………. ……………………………………………………………….