RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan

Telp. (0232) 878560 e-mail : rsumitrahusada@gmail.com Kode Pos 45591

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI TEMPATKAN

DI RUANG ISOLASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
No Hanphone :
Hubungan denga pasien : Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Saudara/*…
……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan di ruang
isolasi Covid-19 Rumah Sakit Mitra Husada Ciawigebang Kabupaten Kuningan. Selama
dalam perawatan penunggu pasien maximal 1 orang yang sudah kontak erat, dengan tidak
digantikan oleh keluarga yang lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kuningan, ...................................2021
Yang membuat pernyataan,

(..............................................)