PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 2 KUNINGAN
Jalan Arujikartawinata No.16 Kuningan 45511, Telp. (0232) 871063, Faks. (0232)
871063
http://www.sman2kuningan.sch.id , E-mail : sman2_kuningan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : Eka Sukanengsih

Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa.Ciawigebang RT01 RW04 Puhun
Kec.Ciawigebang.Kab.Kuningan Jawa barat
No. HP : 081324909678

Bahwa selaku Orang tua /wali dari siswa :

Nama : Adief Ghifari Syahviar
Kelas : XI MIPA 1
No. HP : 081214510533
Mengizinkan * / tidak mengizinkan*

1. Mengizinkan Anak saya tersebut diatas untuk mengikuti proses belajar tatap muka di SMA
Negeri 2 Kuningan.
2. Bersedia membimbing siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi protokol
kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar tatap muka di kelas, sejak masuk sekolah
sampai pulang sekolah.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti prosedur operasional standar.
4. Siswa tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang telah ditentukan oleh SMA
Negeri 2 Kuningan.
5. Tidak Berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Prosedur Standar Operasional
yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

*/ Coret yang tidak perlu Kuningan, ………………..2021

Yang membuat Pernyataan
Orang Tua / Wali Murid

Materai
6000

(……………………………………..)