SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I MADE SUNARTA

Tempat, Tgl lahir : Selemadeg, 31 Desember 1968
Alamat : Br. Selemadeg Kaja, Desa Selemadeg, Kecamatan Selemadeg, Kabupaten
Tabanan, Provinsi Bali.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama : I WAYAN GEDE SUPARTA
Tempat, Tgl lahir : Selemadeg, 16 Juli 1972
Alamat : Br Dinas Selemadeg Kaja, Desa Selemadeg, Kecamatan Selemadeg, Kabupaten
Tabanan, Provinsi Bali.
Bertindak atas nama Perkumpulan Pasraman Dharma Sidhi Sudha Pratama selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua
Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas 1.720 m2 (seribu
tujuh ratus dua puluh meter persegi) yang berlokasi di Banjar Selemadeg Kaja, Desa Selemadeg, Kecamatan
Selemadeg, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali berdasarkan bukti Sertipikat Hak Milik No. 02657/Desa
Selemadeg. Untuk digunakan sebagai tempat pembangunan Gedung Workshop BLK Komunitas Kejuruan
Tradisional Healing.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

a. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah hak milik
b. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah hak milik
c. Sebelah Timur berbatasan dengan saluran air
d. Sebelah Barat berbatasan dengan jalan
Demikian surat keterangan hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan saksi-saksi yang cukup.
Tabanan, 14 Juni 2021
Pihak Kedua Pihak Pertama
Materai 10.000

I WAYAN GEDE SUPARTA I MADE SUNARTA

Saksi-saksi :
1. …………………… ……… Mengetahui
2. …………………… ……… Perbekel Desa Selemadeg
3. …………………… ………

(Drs. I Wayan Arsa Wikanta)