KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN TEKNIK ELEKTRO
LABORATORIUM KONVERSI ENERGI LISTRIK
Jalan Almamater Kampus USU, Medan 20155 Telp. 8213246

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

NO. NAMA NIM TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.

Dengan Surat ini menyatakan bahwasanya kami ingin melakukan praktikum secara
langsung (offline) ke Laboratorium Konversi Energi Listrik untuk setiap judul percobaan.
Dan apabila kami yang bertanda tangan terpapar atau terinfeksi Covid-19 selama kegiatan
berlangsung, kami tidak akan memberi tuntutan dan pihak Laboratorium Konversi Energi
Listrik, Departemen Teknik Elektro Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara tidak akan
bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan pihak
manapun dan untuk selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2021
a.n Praktikan
Ketua Grup

MATERAI
10000

NIM.