ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA OMA “E”

DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

Oleh:
EGA REVATANTINI
Ns0619071

CI Institusi

RUSNI MATO S.kep.,Ns.,M.kes

PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN (STIKES) NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI
NAMA LANSIA : Oma “E”

UMUR : 71 tahun
ALAMAT : Jl. Perintis Kemerdekaan IV
JENIS KELAMIN : Perempuan
JUMLAH KETURUNAN - ANAK : 2
- CUCU : 5
NAMA SUAMI/ISTRI : Tn “ A”
UMUR : 78 tahun
_____________________________ ____________________________________

II. PENGKAJIAN :
A. Fisik
Wawancar
o Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya : Pasien mengatakan aktivitas yang
dilakukannya tidak seperti dulu lagi, pasien sering mengeluh sakit kepala, pusing,dan
leher terasa tegang.
P : Nyeri pada saat beraktivitas
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Pada kepala
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
o Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :
Menjual bahan jualan yang ada di warung, Menyapu,berjalan, ketoilet , berpakaian
m
mke dan masih mampu melakukan pekerjan rumah yang tidak berat secara mandiri.

o Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri :

Oma mandi 2 kali sehari pagi dan soreh. Mencuci rambut 2 hari sekali dengan
menggunakan shampo, kuku bersih tidak nampa kotor dan panjang.

o Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran :

baik Kekuatan otot, sendi masih bisa digerakkan secara aktif sedangkan fungsi
penglihatan dan pendengaran masih baik

11

No.Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 12 Agustus 2020
Revisi 00
o Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil :
Makan : 3 kali sehari
Minum :7 kali sehari
Istirahat : Malam: -+ 6 Jam
Siang : 2 Jam
BAB :1 kali sehari
BAK :6 kali sehari

o Kebiasaan gerak badan/olah raga/senam Lanjut Usia :

oma mengatakan jarang berolahraga.
o Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :
Oma mengatakan mudah lelah.
o Pasien biasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum
obat:
oma mengatakan jarang minum obat
o Masalah-masalah seksual yang dirasakan:
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi dan
auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to toe:
· Kepala
Inspeksi :
Warna rambut : beruban sebagian
Kuantitas rambut : Lebat
Distribusi rambut : Merata
Kulit Kepala : Tidak ada benjolan dan Ketombe
Bentuk Kepala : mesocephalus
Wajah : simetris, afek depresi datar, mood
Kulit Wajah : pucat, tidak berbulu, tidak ada lesi
Palpasi :
Tekstur rambut : Kasar (miksedema)
Kulit kepala : Tidak ada benjolan
Kulit wajah : Tidak ada Nyeri, Tidak ada benjolan
· Mata
Uji Penglihatan :
Tajam penglihatan : Visus (OD/OS) : 90 derajat
Lapang pandang : Normal Lateral 90 derajat
Inspeksi :
Posisi/kesejajaran : Sejajar
Alis mata : Tidak ada dermatitis seborea
Kelopak mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata
Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis
Kongjuntiva : Merah
Sklera : Putih
Kornea, iris, lensa : Tidak ada opasitas kornea, Tidak ada katarak
Pupil : Kesimetrisan isokor , tidak ada paralisis
Otot Ekstraokuler : ada ketidakseimbangan
Enam arah cardinal pandangan: Mengikuti segala arah
Palpasi :
Kelopak mata : Tidak ada benjolan, Bola mata teraba lunak dan sama kiri dan
kanan
· Telinga
Inspeksi :
Aurikula : Tidak ada keloid
Liang telinga : Tidak ada serumen
Gendang telinga : Tidak menonjol, Tidak ada kemerahan
Palpasi:
Tragus, mastoid : Tidak ada nyeri tekan
Aurikula : Tidak ada benjolan
Uji Pendengaran:
Uji bisikan : Tidak dapat mendengar bisikan
Uji detik jam : Tidak dapat mendengar detik jam tangan
Uji garputala : Rinne postif
· Hidung dan Sinus
Inspeksi :
Hidung luar : Simetris
Hidung dalam : Tidak ada pembengkakan
Septum nasal : Tidak ada deviasi
Palpasi :
Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada benjolan
· Mulut dan Faring
Inspeksi :
Bibir : Pucat
Mukosa oral : Lembab dan Tidak ada luka
Gusi : Tidak ada gingivitis
Gigi : Ada karies dentis
Jumlah gigi : Tidak dikaji
Palatum : Tidak ada torus palatines
Lidah : Selaput merah
Dasar mulut : Tidak ada benjolan
Faring : Ada kemerahan
Kesimetrisan palatum durum : Simetris
Palpasi :
Bibir, mukosa oral: Tidak ada benjolan
Lidah : Tidak ada benjolan
Inspeksi :
Leher : Tidak ada jaringan parut
Trakea : Tidak ada deviasi trakea
Palpasi :
Kelenjar limfe : Tidak ada limfadenopati servikal
Trakea : Tidak ada deviasi trakea
Denyut karotis : kontur denyut karotis
Kelenjar tiroid : Tidak ada nyeri tekan saat menelan
Auskultasi :
Arteri karotis : Tidak ada bruit
Kelenjar tiroid : Tidak ada bruit
· Toraks dan Paru
Inspeksi :
Toraks,gerak nafas : takipena, Tidak ada gangguan gerakan pernapasan,
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, Tidak ada Retraksi inspirasi.
Bentuk dada pasien : Normal
Dada Posterior : asimetris (kifoskoliosis), Tidak ada retraksi inspirasi
Palpasi :
Dada : Tidak ada nyeri tekan,
Perkusi :
Paru : Resonan Auskultasi
Frekuensi dan irama : 24 x/menit
Bunyi nafas : Bronkovesikular
Bunyi nafas tambahan : Tidak ada
Bunyi suara nafas yang ditransmisikan:Tidak ada
· Jantung
Inspeksi :
Thrill : Tidak ada thrill
Impuls apical : Normal
Diameter:
Palpasi :
Parasternum kiri, area kiri: Tidak ada pembesaran ventrikel kanan
Interkostal kanan dan kiri dekat sternum: Tidak ada pulsasi
Perkusi :
Jantung : Tidak redup pada area jantung
Auskultasi :
Bunyi jantung : Teratur
Bunyi tambahan : Ada murmur
· Payudara dan Aksila
Inspeksi :
Payudara : Ukuran : Kecil, Simetris
Putting : Ukuran : Kecil
Bentuk : Bulat
Arah Puting : Deviasi, Tidak ada ruam
Palpasi :
Payudara : Kenyal
Aksila : Tidak ada bengkak, Tidak ada nyeri tekan
· Abdomen
Inspeksi :
Kulit : Tidak ada jaringan parut
Umbilikus : Tidak ada inflamasi
Bentuk, kesimetrisan : tidak ada penonjolan pinggang
Gelombang peristaltic : Tidak ada Obstruksi gastointestinal
Pulsasi : Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
Auskultasi :
Bising usus : Peningkatan motilitas
Bruit : Tidak terdengar
Perkusi :
Abdomen : Bunyi timpani
midklavikular kanan
Limpa : Pekak pada kiri bawah dada anterior
Palpasi :
Ringan : Tidak ada nyeri otot
Dalam : Tidak ada tumor
Dinding abdomen : Tidak kaku seperti papan
Hati : Tepi hepar pada saat menarik napas, Tidak ada nyeri
tekan
Limpa : Tidak teraba miring ke kanan
Ginjal : Tidak ada pembesaran
Aorta : Tidak ada pulsasi aorta
Ascites : Tidak ada pergeseran bunyi pekak
· Genitalia dan Anus
Inspeksi :
Anus : Tidak ada haemorhoid
Vagina : Tidak dikaji
Palpasi :
Kulit : Tidak dikaji
Vagina : Tidak ada nyeri tekan
· Ekstremitas
Inspeksi
Bahu : Tidak ada atrofi
Siku : Tidak ada dislokasi
Kontur : Tidak ada deformitas
Pinggul : Ada dislokasi
Kontur : Tidak ada pembengkakan patella
Pergelangan kaki : Tidak ada kalus
Rentang gerak : Tidak ada kontur
Palpasi
Bahu, Siku, Pergelangan: Tidak ada nyeri tekan
Pinggul, lutut, pergelangan: Tidak ada nyeri tekan
Babinsky Reflex: Kelima jari kaki plantar flexi
Kaku kuduk: / Dagu bisa menyentuh dada
Brudsinsky I: Tungkai tidak fleksi pada saat dagu ditekuk ke dada
Brudsinsky II: Tungkai kanan tidak fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada
panggul
Kernig Sign: Fleksi panggul 90 derajat kemudian mengekstensikan lutut pasien
Laseque : Tidak nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas
lurus
· Nervus
Nervus I (Olfaktorius): Dapat membedakan bau
Nervus II (Optikus):
Ketajaman penglihatan: normal
Nervus III (Okulomotorius):
Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada
Nervus IV (Troklearis):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
Nervus V (Trigeminalis):
Kontraksi otot temporalis dan masseter: Tidak ada
Refleks kornea: Tidak ada
Nervus VI (Abdusen):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
Nervus VII (Fasialis):
Mengangkat kedua alis: Bisa
Cemberut: Bisa
Menutup mata dengan rapat: Bisa
Memperlihatkan gigi: Bisa
Tersenyum: Bisa
Menggembungkan pipi: Bisa
Nervus VIII (Akustikus):
Uji kemampuan pendengaran:
Rinne: normal
Weber: normal
Nervus IX (Glossofaring):
Menelan : Bisa
Nervus X (Vagus):
Mengeluarkan suara: Bisa
Palatum durum naik saat pasien mengatakan "ah": Bisa
Refleks muntah: Bisa
 Nervus XI (Aksesorius):
Mengangkat bahu: Bisa
Memalingkan kepala melawan tangan: Bisa
Nervus XII (Hipoglosal):
Artikulasi suara : Ada
Lidah bergerak ke segala arah : Bisa
1. Temperatur :
Suhu : 36,3°c

2. Pulse (denyut nadi) :

· Nadi : 80 x/mnt

12

No.Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 12 Agustus 2020
Revisi 00
 3. Respirasi (Pernafasan) :
Pernapasan : 20 x/mnt

4. Tekanan Darah :
Posisi pengukuran duduk : 160/90 mmhg
5. Berat dan tinggi badan terakhir : berat 60 kg tinggi badan 160
6. Tingkat orientasi:
a. Waktu : Pasien dapat mengingat waktu dengan baik
b. Tempat : Pasien dapat mengingat tempat
c. .Orang : Pasien dapat mengingat orang dengan baik
7. Memory (ingatan) : baik
8. Istirahat/Tidur
a. Kwantitas (Lama tidur) : Malam: -+6jam
Siang : 2 Jam

b. Kwalitas : Baik

c. Pola : Baik
9. Penyesuaian psikososial : Baik

Sistem Persyarafan

1. Kesemetrisan raut wajah: Simetris

2. Tingkat kesadaran :E4 M5 V6
 Snile (Pikun) : Tidak

 Daya ingat : Baik

3. Mata
- Pergerakan :Normal
- Penglihatan : Normal

- Penyakit penyerta : Tidak Ada

4. Pupil
- Kesamaan : Isokor/Anisokor
5. Ketajaman penglihatan : Baik
 Cek kondisi kacamata : Tidak menggunakan
kacamata
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik)
7. Ketajaman pendengaran : baik
8. Rasa sakit atau nyeri : Tidak ada
 2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi (Dengan atau tanpa : Tidak menggunakan
bantuan/peralatan) bantuan
 Gerakan : Baik
 Kekuatan otot : Baik
 Kemampuan melangkah atau berjalan : Baik
3 Gerakan sendi : Baik
.
4 Paralisis : Tidak ada
.
5 Kifosis : Tidak ada
.

B. Psikologis
 Sikap terhadap proses penuaan: oma mengatakan semua manusia pasti akan
menua
 Perasaan dibutuhkan: oma sering berbagi cerita dengan suaminya dan sangat
dibutuhkan dalam keluarganya
 Pandangan terhadap kehidupan: oma mengatakan semoga ia masih diberikan
kesehatan agar dapat merawat suami, anak, dan cucunya.
 Koping Stressor
 Penyesuaian diri: oma mengatakan selalu menyesuaikan diri dengan orang-
orang disekitar tempat tinggalnya
 Harapan saat ini dan yang akan datang:oma berharap saat ini semoga ia dapat
melihat cucunya tumbuh dewasa.
 Fungsi kognitif
- Daya ingat : Baik
- Proses pikir : Baik
- Alam perasaan : Baik
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah: Menceritakannya kepada
suaminya

C. Sosial Ekonomi
 Sumber keuangan : sumber keuangan oma yaitu dari anaknya
 Kesibukan dalam mengisi waktu luang : Menjaga cucunya dan menjual bahan
jualan di tokoh
 Teman tinggal: Suami, anak, dan cucunya
 Kegiatan organisasi
 Pandangan terhadap lingkungannya: Pasien mengatakan sangat memperhatikan
kebersihan lingkungan tempat tinggalnya.
 Hubungan dengan orang lain di luar rumah: Baik
 Yang biasa mengunjungi: Keluarga
 Penyalurkan
hobi/keinginan :Sering
menanam tanaman

D. Spiritual
 Kegiatan ibadah : oma mengatakan melakukan ibadah
 kegiatan keagamaan : beribadah di gereja
 Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah : oma mengatakan jika ada masalah
biasanya oma menceritakannya kepada suaminya
 Penampilan Lansia: Bersih
 E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan : oma mengatakan biasanya bergantung kepada
suaminya
 Fokus diri : oma fokus kepada kesehaatannya dan terkadang pasien kurang
paham mengenai penyakitnya
 Perhatian : oma mendapat perhatian dari keluarganya
 Rasa Kasih sayang : oma mendapat kasih sanyang dari keluarganya

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL, KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari, fungsi kognitif, afektif dan social.

a. Pengkajian Status Fungsional

Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat. Kemandirian
pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan INDEKS
KATZ.

Indeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi

funsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar
mandi, berpindah, kontinen dan makan.

INDEKS KATZ
Skor KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan. Kontinen, berpindah, ke kamar
A kecil,
berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
B fungsi
Tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
C satu
fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
D mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
E mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
F mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G

Kesimpulan
: Pasien masih dapat melakukan pekerjaan secara mandiri
b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif
Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang
mengetes orientasi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan
diri, memori jauh dan kemampuan matematis.

Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
B S
1 Tanggal berapa hari ini ? 26
2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan) rabu
3 Apa nama tempat ini ? Rumah
4 Berapa nomor telepon anda ? Tidak ada
Perintis
kemerdekaan
5 Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika hanya klien IV
tidak mempunyai telepon)
6 Berapa umur anda ? 71
7 Kapan anda lahir ? 1949
8 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
9 Siapa nama presiden sebelumnya ? SBY
10 Siapa nama kecil ibu anda ? Lupa
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
11 setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah keseluruhan total 11
Kesimpulan : Pasien hanya mampu menjawab 7 pertanyaan yang ditanyakan

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0- : Fungsi intelektual utuh
2 : Fungsi intelektual ringan
(2) Kesalahan 3-4 : Fungsi intelektual sedang
(3) Kesalahan 5-7 : Fungsi intelektual berat
(4) Kesalahan 8-10

(a) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
(b) Bias dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan diatas sekolah menengah atas.
(c) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan criteria pendidikan yang sama.

Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi
mental: orientasi, registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa dapat
menggunakan Mini Mental State Exam (MMSE).
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang menunjukkan
adanya kerusakan kognitif yang memeerlukan penyeledikan lanjut.

Mini Mental State Wxam

(MMSE)
Nilai max Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (bulan)
2020,26,Agustus (hari) apa sekarang ?
Indonesia, sulawesi
5 selatan, kota makassar Dimana kita : (Negara) (propinsi)
(kota) (kelurahan) (RW)
Registrasi
3 Tv, Pintu, Sapu Nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga
objek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat
Contoh :
3 nama objek (kursi, meja, kertas)

Perhatian dan kalkulasi

5 Meminta klien berhitung mulai dari
Oma berfikir 100.kemudian dikurangi 7 sampai 5
tingkat
Contoh : 100, 93, 86, 79,72
Mengingat
3 Dapat mengulang Meminta untuk mengulang ketiga
objek di atas .
(kursi, meja, kertas)
Bahasa
2 Dapat menjawab Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjuk benda
tersebut)
Contoh :
1. Jendela
2. Jam dinding
1 Meminta klien untuk mengulangi
Dapat menjawab kata berikut “tak ada jika, dan, atau
tetapi
Contoh :
19
 Klien menjawab : dan atau tetapi
3 Minta klien untuk mengikuti
Dapat mengikuti perintah yang terdiri dari 3 langkah
ambil ballpoint di tangan anda,
ambil kertas, menulis saya mau
tidur
1. Ambil ballpoint
2. Ambil kertas
3. Menulis..........

1 Perintahkan klien untuk hal berikut

Dapat menutup mata (bila aktivitas sesuai perintah nilai
1 point)
“tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Dapat menulis
1 kaliamat Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat
Pasien dapat menyalin
1 gambar Perintahkan pada klien untuk
Menyalin gambar
30 28 Nilai total

Kesimpulan
: Pasien kadang berfikit untuk mengingat sesuatu

Ketetangan :
24-30 : Normal
17-23 : Probable (berpeluang) gangguan kognitif
0-16 : Definitif (pasti) gangguan kognitif.

Alat ukur status efektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang
mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang.
Depresi adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental
dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan
dengan demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan
antara depresi dengan dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat tambahan
yang penting.

Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan
sikap yang berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
 Skor Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapa
Menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
 1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pasimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke
Depan
 1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan

3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua

suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapt saya
lihat hanya kegagalan
-- 1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya

 0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

 0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah

3 Saya mersa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga

2 Saya mersa sangat bersalah

 1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang
 Baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri

 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

21

No.Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS

Tgl. Berlaku 12 Agustus 2020

Revisi 00
 3 Saya akan membunuh diri say sendiri jika saya mempunyai
Kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

 0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan

diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
stidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-Raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

 1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membut keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent

dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

 0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari

Sebelumnya
K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan kpekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk

melakukan sesuatu
 1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
Sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
 L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

 1 Saya lelah lebih dari yang biasanya

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya memburuk sekarang

22

No.Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS

Tgl. Berlaku 12 Agustus 2020

Revisi 00
  1 Nafsu makan saya tidak sebai sebelumnya

0 Nafsu makan sya tidak buruk dari yang biasanya

Kesimpulan : Pasien mengatakan selalu bersyukur atasa apa yang telah ia miliki

Penilaian :
0-4 : Depresi tidak ada atau minimal
5-7 : Depresi ringan
8-15 : Depresi sedang
>16 : Depresi berat

Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi
Geriatric Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi
dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau
tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (tidak)
2. Sudahakah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (ya)
4. Apakah anda sering bosan? (ya)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? (ya)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak)
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan anda daripada yang lainnya? (ya)
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak)
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang?
(ya)
12. Apakah anda merasa penuh berebergi? (tidak)
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda? (ya)
Kesimpulan
: Pasien mengatakan puas dengan kehidupannya walaupun kehidupannya sangat
sederhana.
c. Pengkajian Status Social
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.
Penilaian: jika pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0).
APGAR Keluarga

Skore
Kadang- Tidak
No Fungsi Uraian Selalu
Kadang Pernah
(2)
(1) (0)

1 A :Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat

Kembali Pada keluarga 2
(teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 P: Partisipasi Saya puas dengan cara
(Hubungan) keluarga (teman-teman) sya
Membicarakan sesuatu 2
Dengan saya dan
Mengungkapkan masalah
dengan saya
3 G : Growth Saya puas bahwa keluarga
(Pertumbuhan) (teman-teman) saya
Menerima dan mendukung
Keinginan saya untuk 2
melakukan aktivitas atau
arah baru
4 A: Afeksi Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan efek dan
Berespons terhadap emosi- 2
emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 R: Resolve Saya puas dengan cara
(Pemecahan) teman-teman saya dan saya 2
Menyediakan waktu
bersama-sama
Kesimpulan: Pasien selalu puas dengan perhatian keluargaanya
Penilaian :
Nilai : 0-3 : fungsi sosial kurang
Nilai : 4-6 : fungsi sosia sedang
Nilai : 7-10 : fungsi sosial baik/normal
 A. ANALISA DATA

N DATA Dx KEPERAWATAN
O
1 DS: Nyeri kepala b.d tekanan darah
· oma mengatakan nyeri kepala dan tegang
pada area leher
DO:
· Keadaan umum lemah
· Oma nampak lebih berhati-hati saat
beraktifitas
· Tekanan Darah: 160/90 mmHg
2 DS: Intoleransi aktivitas b.d kelelahan

· Oma mengatakan mudah lelah saat

melakukan aktivitas dan sering mengalami
gangguan pada kesehatannya
DO:
· Oma nampak lelah
· Wajah oma nampak pucat

B. INTERVENSI
 Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Nyeri kepala b.d tekanan Tautan NOC: keparahan Intervensi : pemberian
darah hipertensi analgetik
Indicator skala outcome: 1. Mengkaji
a. Kelelahan karakteristik nyeri
dipertahankan pada 2 2. Tentukan pilihan
(besar) ditingkatkan ke 4 analgesic tergantung tipe
(ringan) dan berat nyerinya
Sakit kepala 3. Berikan analgesic
dipertahankan pada 2 tepat waktu terutama
(besar) ditingkatkan ke 4 saat nyeri hebat
(ringan) 4. Evaluasi efektivitas
analgesic, tanda dan
gejala
2 Intoleransi aktivitas b.d Tautan NOC: istirahat Intervensi : terapi aktivitas
kelelahan Indicator skala outcome: a. Bantu klien untuk
a. Pola istirahat mengidentifikasi
dipertahankan pada 2 aktivitas yang mampu
(banyak terganggu) dilakukan
ditingkatkan ke 4 b. Bantu untuk
(sedikit terganggu) mendapatkan alat
b. Kualitas istirahat bantuan aktivitas
dipertahankan pada 2 c. Bantu untuk
(banyak terganggu) mengidentifikasi
ditingkatkan ke 4 aktivitas yang disukai
(sedikit terganggu) d. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
di waktu luang
e. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ No Dx Implementasi Evaluasi
tanggal
26 I 1. Mengkaji karakteristik nyeri S:Pasien mengatakan nyeri pada kepala
agustus H: P : Nyeri pada saat beraktivitas dan tegang pada area leher
2020 Q : Nyeri tertusuk-tusuk TTD : 160/90 mmHg
R : Pada kepala
O:Pasien memengang kepalanya
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
2. Menentukan pilihan analgesic
1. Menentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan berat nyerinya
2. Memberikan analgesic tepat waktu
H: Pasien minum rebusan daun sirsak
3. Mengevaluasi efektivitas
untuk menurunkan tekanan darahnya
analgesic, tanda dan gejala
3. Memberikan analgesic tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
H: Pasien minum obat penurun tekanan
darah
4. Mengevaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
H: Nyeri pada kepala dan tengang pada
area leher
II 1. Membantu klien untuk S: Pasien merasa kelelahan jika terlalu
mengidentifikasi aktivitas yang mampu banyak melakukan aktivitas
dilakukan O:Pasien nampak berhati-hati saat
H: Pasien merasa kelelahan jika terlalu beraktivitas
banyak melakukan aktivitas A:masalah belum teratasi
2. Membantu untuk mendapatkan alat P:lanjutkan intervensi
bantuan aktivitas 1. Membantu klien untuk
 H: Pasien tidak menggunakan alat bantu mengidentifikasi aktivitas
3. Membantu untuk mengidentifikasi yang mampu dilakukan
aktivitas yang disukai 2. Membantu untuk
H: Pasien menanam tanaman mendapatkan alat bantuan
4. Membantu klien untuk membuat aktivitas
jadwal latihan di waktu luang 3. Membantu pasien untuk
H: pasien membuat jadwal aktivitas agar mengembangkan motivasi
tidak terlalu lelah diri dan penguatan
5. Membantu klien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
H: Pasien masih merasa mudah lelah
27 I 1. Mengkaji karakteristik nyeri S:Pasien mengatakan masih nyeri pada
agustus H: P : Nyeri pada saat beraktivitas kepala dan tengang pada area leher
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
2020 O: TD: 140/90 mmHg
R : Pada kepala
S : Skala 6 A:masalah teratasi
T : Nyeri hilang timbul
P:lanjutkan intervensi
1.Menentukan pilihan analgesic
2. Menentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan berat
tergantung tipe dan berat nyerinya
nyerinya
H: Pasien masih minum rebusan daun
2.Memberikan analgesic tepat
sirsak untuk menurunkan tekanan
waktu terutama saat nyeri hebat
darahnya
3.Mengevaluasi efektivitas
3. Memberikan analgesic tepat waktu
analgesic, tanda dan gejala
terutama saat nyeri hebat
H: Pasien meminum obat penurun
tekanan darah
4. Mengevaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
H: Nyeri pada kepala dan tegang pada
area leher
II 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi S: Pasien masih merasa kelelahan jika
 aktivitas yang mampu dilakukan terlalu banyak melakukan aktivitas
H: Pasien merasa kelelahan jika terlalu O:Pasien nampakmengurangi
banyak melakukan aktivitas aktivitasnya
2. Membantu untuk mendapatkan alat A:masalah belum teratasi
bantuan aktivitas P:lanjutkan intervensi
H: Pasien tidak menggunakan alat bantu 1. Membantu klien untuk
3. Membantu untuk mengidentifikasi mengidentifikasi aktivitas
aktivitas yang disukai yang mampu dilakukan
H: Pasien menanam tanaman 2. Membantu untuk
4. Membantu klien untuk membuat jadwal mendapatkan alat bantuan
latihan di waktu luang aktivitas
H: pasien membuat jadwal kegiatan agar 3. Membantu pasien untuk
tidak terlalu lelah mengembangkan motivasi
diri dan penguatan

28 I 1. Mengkaji karakteristik nyeri S:Pasien mengatakan masih nyeri

agustus H: P : Nyeri pada saat beraktivitas dikepala dan tegang pada area leher
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
2020 O: TD: 130/90 mmHg
R : Pada kepala
S : Skala 6 A:masalah teratasi
T : Nyeri hilang timbul
P:lanjutkan intervensi
1.Menentukan pilihan analgesic
2. Menentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan berat
tergantung tipe dan berat nyerinya
nyerinya
H:Pasien hanya minum rebusan daun sirsak
2.Mem,berikan analgesic tepat
2 kali seminggu
waktu terutama saat nyeri hebat
3. Memberikan analgesic tepat waktu
3.Mengevaluasi efektivitas
terutama saat nyeri hebat
analgesic, tanda dan gejala
H: Pasien masih minum obat penurun
tekanan darah
4. Mengevaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
H: Nyeri pada kepala dan tengang pada
 area leher sudah berkurang
II 1.Membantu klien untuk mengidentifikasi S: Pasien masih merasa kelelahan jika
aktivitas yang mampu dilakukan terlalu banyak melakukan aktivitas
H: Pasien masih merasa kelelahan jika O:Pasien nampak mengurangi
terlalu banyak melakukan aktivitas aktivitasnya
2.Membantu untuk mendapatkan alat A:masalah belum teratasi
bantuan aktivitas P:lanjutkan intervensi
H: Pasien tidak menggunakan alat bantu 1.Membantu klien untuk
3.Membantu untuk mengidentifikasi mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas yang disukai mampu dilakukan
H: Pasien menanam tanaman 2.Membantu untuk
4.Membantu klien untuk membuat jadwal mendapatkan alat bantuan
latihan di waktu luang aktivitas
H: pasien membuat jadwal aktivitas agar 3.Membantu pasien untuk
tidak terlalu lelah mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
DOKUMENTASI