Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung. Telp(0361)433132;Fax:
(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website: binausadabali.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian: 21/9/2021

NIM : Jam Pengkajian: 21.30
RS/Ruangan : VK Bersalin
Tgl. Masuk RS : 21/9/2021

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. N Nama Suami : Tn. S
Usia : 25 Tahun Usia : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : S1
Pendidikan : S1 Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pekerjaan : Swasta Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Gelumpang Sukawati
Diagnosa Medis Pasien : G1P0000 Uk 39 Mgg 6 hari Puki T/H + KPD

B. DATA UMUM IBU

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan Darah: 110/60mmHg Nadi: 78 x/menit
o
Suhu : 36 C Pernafasan: 20 x/menit
Tinggi Badan : 160 cm Indeks Masa Tubuh : 24.5
Berat Badan : 62 kg
Berat badan sebelum hamil : 50 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak mengalami masalah kesehatan khusus
Obat-obatan yang dikonsumsi: Px hanya mengkonsumsi vitamin untuk kesehtan kehamilan
Sf : 1 x 1
Vit : C 1 x 1
Alergi (obat/makanan/bagian tertentu) : Px tidak ada alergi obat maupun makanan
Diet khusus selama hamil : Selama hamil px tidak melalukan diet khusus
Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/ alat dengar)*
Lain-lain, sebutkan : Px tidak menggunakan alat bantu
Frekuensi buang air kecil : 4x/hari , tidak ada masalah
Frekuensi buang air besar : 1x/hari, px tidak ada mengalami konstipasi
Kebiasaan waktu tidur : 8 jam

Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Usia Menarche: 13 tahun
Siklus : Teratur, 28 hari
Banyaknya : Mengganti 3x pembalut dalam sehari
Karakteristik Menarche : Darah merah

b. Masalah ginekologi:
Riwayat penyakit menular seksual : Tidak, px tidak mempunyai riwayat penyakit seksual
Pembedahan ginekologi : Tidak ada
Keganasan ginekologi : Tidak ada
Pemeriksaan Papsmear : Tidak pernah
Hasil Pemeriksaan Papsmear :
Infertilitas : Tidak mengalami
Mioma Uteri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kista Ovarium : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Perdarahan pervaginam : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Keluhan lainnya : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Sebutkan :-

Riwayat Pernikahan
Umur menikah : 24 Tahun
Usia pernikahan : 1 tahun 8 bulan
Pernikahan yang ke : I (Pertama)

C. DATA UMUM MATERNITAS

Kehamilan saat ini direncanakan : Ya
Status obstetrik : G1P0A0H
HPHT : 17 Desember 2020
Tafsiran partus : 24 September 2021
Usia kehamilan : 39 Minggu 6 hari
Jumlah anak dirumah:
No Jenis Cara Tempat persalinan BB Komplikasi Keadaan Umur
Kelamin lahir dan penolong lahir Saat ini
- - - - - - - -

Riwayat mengikuti kelas prenatal : Tidak

Catatan khusus : Tidak ada
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 11 kali kunjungan ANC
Masalah pada kehamilan yang lalu :
a. Trimester I : Tidak ada
b. Trimester II : Tidak ada
c. Trimester III : Tidak ada
Masalah pada kehamilan sekarang : Tidak ada
Kontrasepsi yang pernah dipakai : Px tidak pernah memakai kontrasepsi
Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi : Px tidak menggunakan
kontrasepsi karena hamil anak pertama
Rencana KB setelah kehamilan ini :Px tidak memakai KB karena akan
merencanakan kehamilan selanjutnya
Makanan bayi sebelumnya : ASI / MPASI / lainnya: Tidak ada

Edukasi yang ingin ibu dapatkan selama perawatan : (Lingkari)

Teknik relaksasi / pernafasan / manfaat ASI dan cara menyusui yang baik / cara
memberi minum botol / senam nifas / metode KB / perawatan perineum / perawatan
payudara
Lain-lain, jelaskan : Px ingin mengetahui manfaat asi untuk bayinya serta metode KB yang
tepat
Setelah bayi lahir, yang diharapkan membantu perawatan : suami / teman / kerabat / orang
tua. Lainnya, jelaskan : Karena suami yang paling dekat dengan pasien
Masalah persalinan yang lalu : Tidak ada
Kebiasaan yang merugikan ibu
Merokok (Tidak) Obat-obatan terlarang (Tidak)
Alkohol (Tidak) Obat-obatan yang dijual bebas (Tidak)
D. DATA PSIKOSOSIAL
1. Riwayat psikologis selama hamil : Px mengatakan tidak mengalami stress pada kehamilan
2. Interaksi ibu selama kehamilan : Px mengatakan sering mengajak janinnya untuk
berkomunikasi serta mendengarkan music
3. Harapan ibu selama kehamilan : Px berharap bayinya lahir dengan selamat bisa persalinan
secara normal
4. Peran yang dilakukan ibu selama hamil : Px mengatakan selama hamil rajin minum susu
dan vitamin serta obat yang sudah di anjurkan
5. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang : Px merasa Bahagia bisa memberikan
keturunan untuk keluarganya
6. Penghasilan keluarga setiap bulan : Px mengatakan penghasilan suami setiap bulan sudah
cukup untuk memenuhi kebutuhan hidupnya
7. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami px mengatakan sangat bahagia dan
tidak sabar menanti kelahiran anaknya
8. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Ini adalah anak yang pertama tidak
ada menunjukkan respon negatif terhadap kehamilan

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan : Tanggal 21/9/2021 Jam : 20:30
1. Keadaan kontraksi : Frekuensi dalam 10 menit : Teratur
Lamanya : 3s 35-40”
Kekuatan : Kuat
2. Denyut jantung Janin : Frekuensi :135 x/menit
Kualitas : Normal
3. Status Janin : Hidup/Tidak : Hidup
Jumlah : 1 (Satu)
Presentasi : Puki, Persentasi kepala
4. Pemeriksaan fisik
Tanda Vital
Tekanan Darah: 110/60 mmHg Nadi: 78 x/menit
Suhu : 36 oC Pernafasan: 20 x/menit
Head to Toe
Kepala : a. Leher : Inspeksi: Tidak ada lesi, bengkak (-), bentuk simetris
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa
b. Kepala : Inspeksi: Tidak ada lesi, rambut berwarna hitam dan bersih
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
c. Mata : Inspeksi: Konjungtiva anemis, bola mata simetris
: Palpasi: Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
d. Hidung : Inspeksi: Tidak terdapat lesi, secret (-), benjolan (-)
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut : Inspeksi: Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
f. Telinga : Inspeksi : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Dada : a. Jantung : Inspeksi: Bentuk dada simetris kanan dan kiri
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Terdengar suara peka pada batas jantung
 Auskultasi: S1 S2 Tunggal
b. Paru-paru : Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan knan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Terdengar suara sonor
Auskultasi: Terdengar suara vasikuler
c. Payudara : Inspeksi: payudara simetris kanan dan kiri
Palpasi: Nyeri tekan (-)
d. Pengeluaran ASI: Ya / Tidak, jelaskan: Px mengatakan belum keluar asi.
e. Puting susu: Inspeksi: Putting susu menonjol dbersihan tampak
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Abdomen: a. Uterus :
Tinggi fundus uteri : 30cm
b. Letak : ( ) Puka / ( √ ) Puki
c. Presentasi : Kepala
d. Penurunan bagian terendah : PAP
e. Tafsiran Berat Janin : 1830 gram
f. Auskultasi (DJJ) : 136. x/menit
g. Kontraksi / His : ( √ ) Ya / ( ) Tidak, ( √ ) Teratur / ( ) Tidak
teratur
h. Bekas Operasi ( ) Ya ( √ ) Tidak
Hiperpigmentasi : Ya / Tidak
Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak , letaknya : -
b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya: -
Hemoroid : Derajat : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Berapa lama : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Ekstremitas :
a. Ekstremitas Atas : Edema : Tidak ada
Inspeksi : Tidak terdapat edema pada tangan kanan dan kiri
Palpasi: varises : Tidak terdapak nyeri tekan dan massa
b. Ekstremitas Bawah : Inspeksi : Tidak terdapat edema pada kaki kanan dan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Varises : Tidak terjadi varises
Reflek Patela : + / - , Jika ada: +1 / +2 / +3
5. Hasil periksa dalam :
Jam pemeriksaan Oleh Hasil

21:30 Bidan Pembukaan

6. Ketuban : Utuh / Pecah

Jika sudah pecah : Tanggal 21/9/2021Jam 19:00 Warna Bening
7. Laboratorium
Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
Pemeriksaan
21/9/21 VCT Non Reaktif
HB 11,8
GDS 105
HBSAG Non Reaktif
Sifilis Non Reaktif
Albumin (-)
Reduksi Non Reaktif

8. Terapi yang diberikan

Tangga Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
l Terapi
21/9/21 Amoxicillin PO 1x500 mg Golongan antibiotic mengobati
masalah infeksi bakteri
Infus Dextrosa IV 20 Tpm Mencegah terjadinya
10% hipoglikemia dan kekurangan
cairan
Oxytocin 1 ml IV 1x1ml Memicu untuk memperkuat
kontraksi pada otot rahim

9. Dilakukan klisma/huknah, ( Ya / Tidak), Jelaskan: -

10. Perdarahan pervaginam ( Ya / Tidak ), Jelaskan : -

LAPORAN PERSALINAN

PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan :Tanggal :21/9/21 Jam: 21:30
Tanda dan gejala :Nyeri hilang timbul, keluar lender darah (+)
Tanda Vital
Tekanan Darah: 120/87.mmHg Nadi:103 x/menit
Suhu : 36,2.oC Pernafasan:20 x/menit
Lama Kala I
8 jam 30 menit 20 detik
Keadaan psikososial : Px mengatakan kapan anak akan lahir karena rasanya sakit sekali
Kebutuhan khusus klien : Px terus meringis dan teriak karena merasa sakit tidak tertahankan
Pengobatan : Px dipasang infus dextrose 10% dan oxytocin 1 ml
Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal Jam Hasil Observasi
21/9/21 22:00 His 3 35 - 40” Djj: 135x/ menit
23:30 His 4 35 - 40” Djj: 125x/ menit
22/9/21 00:30 His 4 35 – 40” Djj: 132x/ menit
01:30 His 4 40 - 45" Djj: 135x/ menit
02:30 His 4 40 - 45” Djj: 135x/ menit
03:30 His 4 40 - 45” Djj: 126x/ menit

ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

HARI/
MASALAH
TANGGA ANALISA DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
L
22/9/2021 S: px mengatakan sakit Proses Persalinan Nyeri Akut
 perut hilang timbul ↓
rasanya tidak tahan lagi. Kala I
P: Proses Persalinan ↓
Q: Seperti tertusuk-tusuk Fase Aktif
R: Perut ↓
S: 6 Serviks mengalami
T: Hilang timbul dilatasi
↓
O : Px tampak meringis Rupturnya selaput
dan teriak karena perutnya amnion
sakit ↓
- Tremor pada kaki Kontraksi Uterus
DJJ: 136x/menit ↓
S: 36 ℃ Kepala janin turun ke
N: 78 x/menit cervix
TD: 110/60 mmHg ↓
RR: 20 x/menit Nyeri Akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Fisik ( Proses Persalinan) di tandai
dengan pasien meringis sakit perut hilang timbul rasa nyeri tidak tertahankan. Pasien
tampak meringis, tremor pada kaki akibat nyeri, DJJ: 135 x/menit, TD: 110/60, S: 36
℃, N: 78 x/menit, RR: 20 x/menit.
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

NO DIAGNOSA TUJUAN &

INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri Akut berhubungan Setelah diberikan Asuhan NIC: 1. Untuk
dengan proses persalinan Keperawatan selama 1 x 24 a. Tentukan lokasi, karakteristik, mengetahui
ditandai dengan pasien jam diharapkan pasien kualitas keparahan nyerisebelum penyebab dan
meringis sakit perut hilang dengan kriteria hasil : mengobati pasien karakteristik
timbul rasa nyeri tidak 1. Kontrol nyeri b. Ajarkan prinsip- prinsip nyeri
tertahankan sakala nyeri 6 a. Mengenali nyeri manajemen nyeri 2. Pasien
(5) secara c. Monitor tekanan darah, suhu, nadi mengetahui
konsisten dan status pernafasan bagaimana
menunjukan d. Pastikan perawatan analgetik bagi prinsip
b. Menggunakan pasien mengenai nyeri manajemen nyeri
tindakan e. Kolaborasi dengan pasien, orang 3. Untuk
pengurang nyeri terdekat dan tim kesehatan lainnya mengetahui
tanpa analgetik untuk memilih dan keadaan umum
(5) secara mengimplementasikan tindakan pasien
konsisten penurunan nyeri non farmakologi 4. Membantu proses
menunjukan dan farmakologi penghilang rasa
c. Menggunakan f. Kendalikan faktor lingkungan yang nyeri
analgetik yang dapat mempengaruhi respon pasien 5. Agar pasien lebih
 direkomendasikan terhadap ketidaknyamanan merasa nyaman
(5) secara jika berada pada
konsisten orang terdekat
menunjukkan 6. Dengan
d. Melaporkan nyeri lingkunagn yang
yang terkontrol nyaman akan
(5) secara berpengaruh
konsisten untuk mengatasi
menunjukkan nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA I

Diagnosa Respon Pasien
Tanggal Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
21/9/2021 23.00 Nyeri Akut Monitor TTV S: px mengatakan nyeri 01.35 S: px mengatakan sakit
pasien O:S: 36 ℃ perut bertambah keras
N: 87 x/menit O: px tampak meringis dan
TD: 110/60 mmHg teriak- teriak DJJ:
RR: 20 x/menit 135x/menit
S: 36 ℃
22/9/2021 00.30 S: px engatakan nyeri N: 86 x/menit
Mengintruksikan tidak tertahankan TD: 110/60 mmHg
 pasien untuk O: px mau RR: 20 x/menit
mengatur posisi mendengarkan intruksi
miring kiri miring kiri, A: Tujuan belum tercapai
Px tampak meringis P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV
01.30 S: px mengatakan nyeri pasien
kaki terasa bergetar 2. Ajarkan prinsip-
O: px mau melakukan prinsip manajemen
Menganjurkan tehnik relaksasi napas nyeri
px untuk dalam 3. Memberikan KIE
melakukan untuk posisi miring
tehnik non kanan dan kiri
farmakologi 4. Ajarkan tehnik non
relaksasi napas farmakologi
dalam relaksasi napas
dalam
PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai: Tanggal : 22/9/2021 Jam : 03.40
Tanda Vital
Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 82 x/menit
Suhu : 36,1 oC Pernafasan: 22 x/menit
Lama Kala II
3 jam 10 menit 22 detik
Tanda dan gejala : Ibu mengeluh ingin mengedan
Upaya meneran : Anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama
kontruksi menarik napas panjang lewat hidung dikeluarkan lewat mulut
Keadaan Psikososial :Ibu merasa keletihan saat meneran, badan terasa lemas dan merasa
lega karena bayi sudah lahir
Kebutuhan khusus : Pasien merasa bahagia dan lega karena bayi bisa lahir secara normal

Observasi persalinan:
Tanggal Jam Hasil Observasi
22/9/2021 03.40 - His 4x10 40-45
- DJJ : 126
- Pembukaan lengkap teraba kepala
- Siapkan alat dan petugas pimpin persalinan

03.55 Bayi sudah lahir segera menangis, gerak aktif, warna kulit
kemerahan, jenis kelamin: perempuan
PB: 49 cm, BB: 2900 gr, LK/LD 32/33 cm, Anus (+)
ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

HARI/
MASALAH
TANGGA ANALISA DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
L
22/9/2021 S: px mengatakan badan Kala II Keletihan
terasa letih seperti ↓
kehabisan tenaga saat Kepala janin turun dan
meneran, dan merasa lega masuk ruang panggul
karena anak bisa lahir ↓
dengan persalinan normal Menimbulkan tekanan
O: px tampak kelelahan pada otot dasar
Px terlihat bahagia karena panggul
anaknya sudah lahir ↓
TD: 120/80 mmHg Kontraksi uterus dan
N: 80 x/menit kekuatan mengejan
S: 36 ℃ ↓
RR: 20 x/menit Vulka perjol
- Px tampak lemas ↓
Kebutuhan tenaga saat
meneran
↓
Keletihan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Keletihan berhubungan dengan fisiologis (kehamilan: proses persalinan) di tandai dengan

px mengatakan badan terasa letih seperti kehabisan tenaga saat meneran. Px tampak kelelahan
dan lemas TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36 ℃, RR: 20 x/menit
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

NO DIAGNOSA TUJUAN &

INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC: 1. Mengetahui
dengan psiologis keperawtan selama 1 x 1. Kaji status fisiologis pasien yang penyebab dari
(kehamilan: proses 12 jam diharapkan menyebabkan kelelahan sesuai keletihan
persalinan ditandai dengan pasien tidak mengalami dengan konteks usia dan 2. Agar pasien
px mengatakan badan terasa keletihan dengan kriteria perkembangan merasa nyaman,
letih seperti kehabisan hasil 2. Tentukan intervensi untuk rasa lelah hilang
tenaga saat meneran 1. Tingkat denyut mengurangi kelelahan secara 3. Mengetahui
nadi radial farmako dan non farmako keadaan umum
dipertahankan 3. Monitor respon oksigen pasien pasien
pada 4 (devlasi 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman 4. Pasien merasa
ringan dari 5. Izinkan keluarga/ orang terdekat nyaman dengan
kisaran normal) tinggal dengan pasien lingkungan sekitar
ditingkatkan ke 5 5. Pasien merasa
tidak ada devlasi tidak canggung
dari kisaran jika orang terdekat
normal berkunjung
2. Tingkat
pernapasan
 dipertahankan
pada 4 (devlasi
ringan dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke 5
(tidak ada devlasi
dari kisaran
normal)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA II

Diagnosa Respon Pasien

Tanggal Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
22/9/2021 03.55 Keletihan Monitor TTV pasien S: px mengatakan 04.00 S: px mengatakan rasa
merasa letih lelah dan lemas sudah
O: hilang karena bahagia
TD: 110/70 mmHg karena bayinya sudah lahir
N: 86 x/menit O: px tampak lega dan
S: 36 ℃ bahagia melihat kelahiran
RR: 22 x/menit anaknya
A: Tujuan tercapai
S: px mengatakan P: Pertahankan kondisi
03.57 Anjurkan pasien untuk haus pasien
 minum air agar O: minum sudah
mengurangi keletihan diberikan oleh
suami px

S: px mengatakan
04.00 Mengintruksikan pasien sudah nyaman
untuk mengatur posisi O: Rasa lelah sudah
yang nyaman berkurang
CATATAN KELAHIRAN
Kelahiran Bayi : Jam : 03.55
Jenis kelamin : Perempuan
BB/PB/lingkar kepala bayi : 2900 gram / 49 cm / 32 cm
Karakteristik khusus bayi : Menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan
Kaput : suksedaneum/cephalhematom
Suhu : 37OC
Anus: berlubang/tertutup
Perawatan tali pusat : menjaga kebersihan tali pusat dan tali pusat agar tetap kering
Perawatan mata : Dioleskan salep gentamicin
APGAR SCORE
No Tanggal Jam Karakteristik yang dinilai 0 1 2
1 22/9/2021 04.00 Denyut jantung 
Pernafasan 
Refleks 
Tonus otot 
Warna kulit 
Total menit I 10 baik dan sempurna
menit V 10 baik dan sempurna
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur,tingkat (episiotomi)
Bonding ibu dan bayi :
PERSALINAN KALA III
Tanda dan gejala : Bayi sudah lahir, keluarkan placenta tanpa mengejan
Plasenta lahir, jam : 04.15
Cara lahir plasenta : Dengan tidak boleh mengejan
Karakteristik Plasenta : Ukuran 20 cm x 3 cm x 3 cm berat 500 gram
Panjang tali pusat : 40-50 cm
Jumlah pembuluh darah: Arteri : Vena
Kelainan : Tidak ada kelainan
Perdarahan : 200 ml, karakteristik : merah, darah cair
Keadaan psikososial : Ibu mengatakan vagina terasa sakit saat di gunting , dan merasa
senang dengan kelahiran bayinya
Kebutuhan khusus : Resiko perdarahan
OBSERVASI PERSALINAN:
Tanggal Jam Hasil Observasi
22/9/2021 04.15 Bayi dan plasenta sudah lahir, plasenta lahir, tidak ada
klasifikasi, TFU 1 jari dibawah pusat, perdarahan aktif (-),
laserasi grade II, terdapat luka episiotomi pada perineum.

ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

HARI/
MASALAH
TANGGA ANALISA DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
L
Rabu S: Px mengatakan nyeri Kala III Resiko Perdarahan
22/9/2021 luka pada vagina yang ↓
digunting saat melahirkan Pelepasan plasenta
diikuti pengeluaran
O: - Px tampak meringis darah
- Laserasi grade II ↓
- Perdarahan 200 ml Resiko Perdarahan
- Karakteristik
merah darah
- Terdapat luka
robekan di
perineum
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi terkait kehamilan ditandai dengan

pasien mengatakan nyeri pada vagina yang digunting. Px tampak meringis, Laserasi
grade II perdarahan 150 ml karakteristik merah darah. Terdapat luka robekan pada
perineum .
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III

NO DIAGNOSA TUJUAN &

INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan NIC: 1. Agar pasien tidak
berhubungan dengan keperawatan selama 1. Monitor dengan ketat resiko mengalami
komplikasi terkait 1x12 jam diharapkan terjadinya perdarahan. perdarahan yang
kehamilan tidak terjadi resiko 2. Monitor tanda dan gejala menyebabkan
perdarahan dengan perdarahan menetap. syok.
kriteria hasil: 3. Tingkatkan frekuensi pijatan 2. Untuk mengetahui
1. Frekuensi fundus. apa saja tanda dan
kontraksi uterus 4. Dukung pengosongan kandung gejala perdarahan.
di pertahankan kemih. 3. Mengetahui
pada 4 devlasi 5. Dorong pergerakan dimulai sejak kontraksi uterus.
ringan dari awal dan dilakukan secara rutin. 4. Karena dapat
kisaran normal. 6. Pantau perineum (adanya berpengaruh pada
2. Durasi kontraksi kemerahan edema, ekimosis, kala III.
uterus di cairan/nanah. 5. Memperbaikan
pertahankan pada keadaan pasien.
4 (devlasi ringan 6. Mengetahui
dari kisaran apakah ada
normal terjadinya resiko
 ditingkatkan ke 5 infeksi.
(tidak ada
devlasi).
3. Intensitas
kontraksi uterus
di pertahankan
pada 4 (devlasi
ringan dari
kisaran normal
ditingkatkan ke 5
tidak ada devlasi
dari kisaran
normal.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA III

Diagnosa Respon Pasien

Tanggal Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
22/9/2021 04.15 Resiko Monitor tanda-tanda vital S: px mengatakan 04.30 S: px mengatakan nyeri
Perdarahan nyeri pada luka jahitan.
O: O: tidak terdapat perdarahan
TD: 110/70 mmHg aktif.
N: 80 x/menit TD: 110/70 mmHg
S: 36 ℃ N: 80 x/menit
 RR: 20 x/menit S: 36 ℃
RR: 20 x/menit
Melakukan massage S: px mengatakan Ibu tampak tenang dan
uterus untuk mengetahui agak sakit pada perut bahagia.
kontraksi uterus O: kontraksi uterus A: Tujuan tercapai
kuat dan teratur P: Pertahankan kondisi
perdarahan tidak pasien.
aktif.

Observasi melakukan S: px mengatakan

heating dengan anastesi sakit dijahit
lidokain. O: heating sudah
dilakukan, kontraksi
uterus kuat dan
teratur, perdarahan
aktif (-).
PERSALINAN KALA IV
Hasil Observasi

Jam Kontraksi Kandun

Waktu TD Nadi Suhu TFU Pendarahan
Ke Uterus g Kemih
1 jari
Kuat, Tidak
04.30 04.30 100/70 80 36,4℃ dibawah Tidak aktif
teratur penuh
pusat
1 jari
Kuat, Tidak
04.45 100/70 80 36,4℃ dibawah Tidak aktif
teratur penuh
pusat
1 jari
Kuat, Tidak
05.00 100/70 80 36,2℃ dibawah Tidak aktif
teratur penuh
pusat
1 jari
Kuat, Tidak
05.15 100/70 80 36,2℃ dibawah Tidak aktif
teratur penuh
pusat
1 jari
Kuat, Tidak
05.45 110/70 80 36,5℃ dibawah Tidak aktif
teratur penuh
pusat

ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

 HARI/
MASALAH
TANGGA ANALISA DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
L
Rabu S: px mengatakan takut Kala IV Resiko Infeksi
22/9/2021 infeksi pada luka jaritan, ↓
nyeri sehabis dijarit, takut Post Partum
tidak bisa melakukan ↓
perawatan luka. Luka Perineum
O: px tampak nyaman, ↓
tampak ada jaritan pada Resiko Infeksi
perineum.
- Perdarahan tidak
aktif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap pathogen ditandai dengan px

terjadi infeksi pada luka nyeri bekas jahitan.
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

NO DIAGNOSA TUJUAN &

INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC: 1. Untuk melatih
dengan pemajanan terhadap keperawatan selama 1. Pastikan tehnik perawatan luka yang pasien dirumah
pathogen ditandai dengan px 1x12 jam diharapkan tepat menghindari tanda
takut terjadi infeksi pada tidak terjadi resiko 2. Berikan terapi antibiotic bila perlu infeksi.
luka bekas jahitan. infeksi dengan kriteria infection protection (proteksi 2. Membantu
hasil: terhadap infeksi). mencegah
1. Warna lokia 3. Monitor kerentanan terhadap terjadinya infeksi.
dipertahankan infeksi. 3. Mengetahui
pada 4 (devlasi 4. Pertahankan tehnik asepsis pada apakah luka pasien
ringan dari pasien yang beresiko. rentan terhadap
kiasaran normal 5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda infeksi.
ditingkatkan ke 5 dan gejala infeksi. 4. Mencegah
(tidak ada devlasi 6. Inspeksi kondisi luka atau insisi masuknya
dari kisaran bedah. mikroorganisme
normal). yang
2. Perdarahan menyebabkan
divagina infeksi.
dipertahankan 5. Agar keluarga dan
 pada 4 (ringan) pasien dapat
ditingkatkan ke 5 mengantisipasi
(tidak ada). terjadinya infeksi.
6. Untuk mengetahui
kondisi luka yang
terjadi jika infeksi.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA IV

Tangg Diagnosa Respon Pasien Par Para

Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
al Keperawatan af f
22/9/2 04.45 Resiko Infeksi 1. Mengajarkan S: Px mengatakan 05.16 S: Pasien mengatakan sudah
021 pasien bagaimana belum mengetahui memahami apa saja
cara perawatan cara perawatan luka. pencegahan untuk
luka yang tepat. O: Px kooperatif menghindari terjadinya
mendengarkan resiko infeksi.
intruksi. O: Pasien dan keluarga
tampak antusias, tidak ada
2. Mempertahankan S: Px mengatakan tanda-tanda infeksi,
tehnik asepsis pada sudah paham untuk perdarahan tidak aktif, tidak
pasien yang mencegah tanda ada tanda kemerahan pada
beresiko. infeksi. luka jahitan.
O: Px tampak A: Tujuan Tercapai
nyaman. P: Pertahankan kondisi
3. Mengajarkan S: Px dan keluarga pasien
pasien tanda dan mengatakan
gejala infeksi. memahami
penjelasan yang
diberikan.
O: Keluarga dan px
tampak kooperatif.