LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN HERNIA

Oleh :

KELOMPOK III/KELAS PAJ DI.C

1. Luh Made Sri Yulian Wulan Dewi C2121110

2. Sang Ayu Wini Anarky C2121111
3. Ni Kadek Andri Yuniati C2121112
4. Ni Putu Sri Udayani C2121113
5. Ni Ketut Ari Riantini C2121114
6. Anatasia Melani C2121115
7. Ni Putu Dian Purnami Artha C2121116
8. Ni Made Juita Kama Perastika Yanthi C2121117

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN HERNIA HIATUS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Hernia Hiatus

Hernia (Latin) merupakan penonjolan bagian organ atau jaringan melalui lobang abnormal.
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding rongga bersangkutan (Amrizal,2015) Hernia hiatus didefenisikan sebagai
harniasi bagian lambung ke dalam dada melalui hiatus esofagus diafragma (sylvia,2005).
Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat berbeda yaitu :
a) Hernia hiatus direk (sliding), dengan perbatasan lambung-esofagus yang tergeser ke
dalam rongga torak, terutama bila penderita berada dalam posisi berbaring.
Kompentesi sfingter esofagus bagian bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya
esofagitis refluks. Kelainan ini sering bersifat asimtomatik (tidak ada gejala)dan
ditemukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan untuk mencari penyebab berbagai
gangguan epigastrium, atau pada waktu pemeriksaan rutin dengan radiografi saluran
gastrointestinal (Sylivia,2005).
b) Hernia hiatus paraesofageal (roliing), bagian fundus lambung menggulung melewati
hiatus dan perbatasan gastro – esofagus tetap berada dibawa diagframa. Tidak
ditemukan adanya insufisiensi mekanisme sfingter esofagus bagian bawah, dan
akibatnya tidak terjadi esofagitis refluks Penyulit utama hernia para-esofageal adalah
stragulasi (sylivia,2005).
2. Epidemiologi

Sejumlah penelitian melaporkan prevalensi kejadian hernia hiatus berkisar antara 50-94%
pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofagus, dengan prevalensi kontrol sebesar 13%.
Mereka yang mengalami refluks gastrofagitis akan mengalami peningkatan prevalensi hernia
hiatus sebesar 16,5. Studi terbaru dengan jelas menunjukan bahwa persentasi terjadi nya hernia
hiatus berkaitan dengan peningkatan kerentanan secara signifikan terhadap kejadian refluks
dengan mengurangi tekanan sfingter. Prevalensi hernia hiatus hanya dapat di perkirakan, hal ini
disebabkan karena sebagian besar hernia ini tidak menunjukan gejala ringan atau bahkan tidak
menunjukan gejala sama sekali, dengan diagnostik yang bervariasi (John, M 2006).

Hernia hiatus paling umum terajadi di Amerika Utara dan Eropa Barat. Perkiraan
klinis dari prevalensi hernia hiatus pada populasi barat berkisar hingga mencapai 50%.
prevalensi hernia hiatus pada populasi Asia secara substansial lebih rendah dibandingkan
dengan populasi barat. Chang et al, melaporkan bahwa prevalensi hiatus hernia hanya
2,2% di populasi umum Taiwan. Dalam studi lain pada pasien dispepsia prevalensi
hernia hiatus dilaporkan lebih rendah pada pasien GERD Asia, mulai dari 7-20% pada
Non Erosive Reflux Disease( NERD) , dan 20-30% pada esophagitis (Sujay,2015). Di
Indonesia sendiri belum diketahui prevalensi kejadian henia hiatus sendiri.
Insiden kasus hernia hiatus meningkat sesuai dengan pertambahan usia, sekitar
60% orang berusia diatas 50 tahun atau lebih, beresiko lebih besar terkena hernia hiatal.
Dari jumlah tersebut 9% bersifat simtomatik, tergantung pada pada kompetensi sfingter
esofagus bagian bawah atau Lower Esophageal Spinchter (LES). Kejadian hernia hiatus
yang simptomatik berkaitan erat dengan diagnosa penyakit refluks gastroesofageal
(GERD) namun, tidak semua hernia hiatus berkaitan dengan GERD (epocrates,2019).
Prevalensi kejadian hernia hiatus yang berkaitan dengan GERD dalam poulasi
besar sulit untuk diverifikasi, akan tetapi dari berberapa hasil penelitan yang dilakukan di
beberapa negara bagian barat ditemukan prevalensi kejadian hernia hiatus sekitar 10-
20%. Di antar semua hernia hiatus , tipe hernia hiatus sliding yang paling umum terjadi
yaitu sekitar 90-95%, dan 5% mengalami hernia hiatus tipe paraesofageal
(epocrates,2019).

3. Etiologi

Etiologi dari hernia hiatus yaitu :

a. Peningkatan tekanan intra abdomen.
Banyak faktor yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen. Beberapa pasien
mengalami hernia ihaitus setelah mengalami injuri abdomen (Qureshi, 2009).
Tekanan abdomen dengan intensitas tinggi seperti pada batuk atau muntah berat,
kehamilan, obesitas, cairan intraabdomen, atau mengangkat benda berat,
menggunakan korset yang ketat terlalu sering dapat meningkatkan dorongan dan
berisiko terjadi hiatal hernia.

b. Kelemahan kongenital.

Defek kongenital pada sfinter kardia memberikan predisposisi melemahnya bagian

 ini, dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen, maka kondisi hiatal hernia
menjadi meningakat

c. Peningkatan usia.

Kelemahan otot dan kehilangan elastisitas pada usia lanjut meningkatkan risiko
terjadinya hiatal hernia dan ini sering ditemukan pada wanita gemuk. Dengan
melemahnya elastisitas, sfingter kardia yang terbuka tidak kembali keposisi
normal. Selain itu, kelemahan otot diafragma juga membuka jalan masukknya
bagian lambung ke rongga toraks.

d. Terjadinya regurgitasi.
Regurgitasi yang menetap atau sering akan menyebabkan otot di esophageal
menjadi kaku atau kejang jika hal ini terus terjadi dan dalam waktu yang cukup
lama akan menyebabkan luka dan membentuk fibrosis pada esophageal.

Keterangan Gambar :

a. gambaran normal gastroesofageal junction, esofagus dan lambung

b. gambaran slidding hernia dimana lambung memasuki rongga dada melalui celah

c. gambaran hernia paraesofageal dimana bagian lambung mendorong diafragma

4. Patofisiologi

Esofagus harus melewati hiatus diafragma untuk mencapai lambung. Hiatus

diafragma ini mempunyai lebar sekita 2cm dan berisikan jaringan muskulotendinus pada
bagian kiri dan kanan pada krura diafragma. Ukuran hiatus bisa membesar disebabkan
peningkata intraabdomen seperti batuk. LES merupakan otot polos dengan ukuran
sekitar 2,5-4,5 cm yang secara normal selalu berada di intraabdomen atau dibawah
hiatus diafragma. Pada kondisi ini peritoneum viseral dan ligamen frenoesofageal
menutupi esofagus. Ligamen frenoesofagus merupakan jaringan penghubung dari krura
diafragma untuk memelihara LES didalam rongga abdomen.
Kondisi peningkatan tekanan intraabdomen secara mendadak akan memberikan
aksi pada LES yang berada dibawah diafragma untuk meningkatkan tekanan sfingter
dengan tujuan untuk mencegah refluks dari isi lambung ke esofagus.
Aksi dari gastroesofageal junction sebagai barier untuk mencegah refluks
gastroesofageal dengan mekanisme kombinasi barier antirefluks yang terdiri atas krura
diafragmatik, tekanan LES, dan segmen intraabdominal, serta stimulus his.
Adannya kondisi hiatal hernia akan mengakibatkan barier antirefluks tidak terjadi,
penurunan tekanan LES, dan juga menurunkan pembersihan asam oleh esofagus
sehingga mukosa esofagus menjadi lebih sering mengalami kontak dengan cairan
lambung dan meningkatkan risiko terjadinya peradangan mukosa lambung dengan
berbagai manifgus sehingga mukosa esofagus menjadi lebih sering mengalami kontak
dengan cairan lambung dan meningkatkan risiko terjadinya peradangan mukosa
lambung dengan berbagai manifestasi klinik yang akan terjadi (Rnspeak,2005).
 5. Pathway

Predisposisi peningkatan Predisposisi kelemahan kongenital Predisposisi peningkatan usia

tekanan intraabdomen

Aksi peningkatan tekanan LES Defek kelemahan pada hiatus Kelemahan otot dan kehilangan
diafragma elastsitas hiatus diafragma

Sfingter kardia menjadi terbuka

luas sehingga memberi
kesempatan bagian lambung
masuk kedalam rongga toraks
Kesulitan menelan, disfagia
Intervensi bedah
Regurgitasi Refluks
gastroesofageal Mual, Hiatal hernia fundoflikasi
muntah dan anoreksisia

Barier antirefluks tidak terjadi,

Intake nutrisi tidak adekuat Pascaoperatif
penurunan tekanan LES dan penurunan
pembersihan asam oleh esofagus
Risiko ketidakseimbangan Prosedur bedah
nutrisi kurang dari
Mukosa esofagus menjadi lebih sering Luka pascabedah
kebutuhan
kontak dengan cairan lambung

Respons peradangan Esofagitis Preoperatif

saraf loka

Respons psikologis
Nyeri retrosternal
Port de entree Risiko injuri
Heartburn
Kecemasan
pemenuhan informasi Risiko infeksi
Nyeri

6. Manifestasi Klinis

Keluhan yang dirasakan dapat dari yang ringan hingga yang berat. Karena pada
dasarnya hernia merupakan isi rongga perut yang keluar melalui suatu celah di dinding
perut, keluhan berat yang timbul disebabkan karena terjepitnya isi perut tersebut pada
celah yang dilaluinya (yang dikenal sebagai strangulasi). Jika masih ringan, penonjolan
yang ada dapat hilang timbul.benjolan yang ada tidak dirasakan nyeri atau hanya sedikit
nyeri dan timbul jika mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat. Biasanya tonjolan
dapat hilang jika kita beristirahat. Jika pada benjolan yang ada dirasakan nyeri hebat,
maka perlu dipikirkan adanya penjepitan isi perut. Biasanya jenis hernia inguinialis yang
lateralis yang lebih memberikan keluhan nyeri hebat dibandingkan jenis hernia inguinalis
yang medialis. Terkadang, benjolan yang ada masih dapat dimasukkan kembali kedalam
rongga perut dengan tangan kita sendiri, yang berarti menandakan bahwa penjepitan yang
 terjadi belum terlalu parah. Namun, jika penjepitan yang terjadi sudah parah, benjolan
tidak dapta dimasukkan kembali, dan nyeri yang dirasakan sangatlah hebat. Nyeri dapat
diseratai mual dan muntah. Hal ini dapat terjadi jika sudah terjadi kematian jaringan isi
perut yang terjepit tadi.

7. Klasifikasi

Hernia dapat diklasifikasikan berdasarkan letaknya, terjadinya, dan sifatnya. Berikut

klasifikasi yang dimaksudkan yaitu:

a. Klasifikasi hernia berdasarkan letaknya

1) Hernia Femoralis Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis.
Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong
sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa
ovalis.
2) Hernia Hiatal adalah kondisi dimana kerongkongan (pipa tenggorokan) turun
melewati diafragma melalui celah yang disebut hiatus sehingga sebagian perut
menonjol ke dada (toraks).
3) Hernia Umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit akibat penutupan yang inkomplet dan tidak adanya
fasia umbilikalis.
4) Hernia Paraumbilikus merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi
kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang
terjadi sehingga umumnya diperlukan tindakan operasi untuk dikoreksi.
5) Hernia Epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di
linea alba antara umbilikus dan prosessus xifoideus.
6) Hernia Ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral; nama lainnya adalah hernia insisional dan hernia sikatriks.
7) Hernia Lumbalis Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua trigonum
masing-masing trigonum kostolumbalis superior (ruang Grijinfelt/lesshaft)
berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum
iliolumbalis berbentuk segitiga.
8) Hernia Littre yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia berisi divertikulum
Meckle. Sampai dikenalnya divertikulum Meckle, hernia littre dianggap sebagai
hernia sebagian dinding usus.
9) Hernia Spiegheli adalah hernia vebtralis dapatan yang menonjol di linea semilunaris
dengan atau tanpa isinya melalui fasia spieghel.
10) Hernia Obturatoria adalah hernia melalui foramen obturatorium.
11) Hernia Perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui otot dan fasia,
lewat defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan
multipara atau sekunder pascaoperasi pada perineum, seperti prostatektomi, reseksi
rektum secara abdominoperineal, dan eksenterasi pelvis. Hernia keluar melalui dasar
panggul yang terdiri atas otot levator anus dan otot sakrokoksigeus beserta fasianya
dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul.
 12) Hernia Pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada
satu sisi.
13) Hernia Inguinalis sebagian usus keluar dari rongga perut melalui dinding bawah
perut ke arah sekitar kelamin. Hal ini membuat munculnya benjolan pada kantung
buah zakar (skrotum) yang dapat terasa sakit atau panas.

b. Klasifikasi hernia berdasarkan terjadinya

1) Hernia bawaan atau kongenital.
2) Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat) adalah hernia yang timbul
karena berbagai faktor pemicu.

c. Klasifikasi hernia berdasarkan sifatnya

1) Hernia reponibel apabila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar ketika berdiri
atau mengejan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk ke dalam
perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau obstruksi usus.
2) Hernia irreponibel apabila isi hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga
perut. Biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong
hernia.
3) Hernia Inkaserata atau Hernia strangulate apabila isi hernia terjepit oleh cincin
hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga
perut. Akibatnya terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia inkaserata lebih
dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang di sertai gangguan pasase, sedangkan
hernia strangulata digunakan untuk menyebut hernia ireponibel yang disertai
gangguan vaskularisasi.
4) Hernia Richter apabila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.
Komplikasi dari hernia richter adalah strangulasi sampai terjadi perforasi usus.
5) Hernia Interparietalis yang kantongnya menjorok ke dalam celah antara lapisan
dinding perut.
6) Hernia Eksterna apabila hernia menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang
atau perineum.
7) Hernia Interna apabila tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang
dalam rongga perut, seperti foramen winslow, resesus retrosekalis atau defek
dapatan pada mesenterium setelah operasi anastomosis usus.
8) Hernia Insipiens yang membalut merupakan hernia indirect pada kanalis inguinalis
yang ujungnya tidak keluar dari anulus eksternus.
9) Hernia Sliding yang isi kantongnya berasal dari organ yang letaknya
ekstraperitoneal.
10) Hernia Bilateral Defek terjadi pada dua sisi.

8. Gejala Klinis

Penderita hernia hiatus mencapai lebih dari 40% orang, tetapi kebanyakan tanpa
gejala, gejala yang terjadi biasanya sangat ringan. Hernia hiatal paraesofageal umumnya
tidak menyebabkan gejala sehingga di butuhkan diagnostik yang bervariasi. Tetapi
bagian yang menonjol ini bisa terperangkap atau terjepit di diafragma dan mengalami
kekurangan darah. Bila keadaannya serius dan timbul nyeri, disebut penjeratan
(strangulasi), yang membutuhkan pembedahan darurat. Pada penderita Paraesophageal
hiatal hernia akan mengalami nyeri dada, kesulitan untuk menelan, kembung dan
bersendawa.
Kadang terjadi perdarahan mikroskopis atau perdarahan berat dari lapisan hernia,
yang bisa terjadi pada kedua jenis hernia hiatal tersebut. Kejadian hernia hiatus yang
simptomatik berkaitan erat dengan diagnosa penyakit refluks gastroesofageal (GERD)
namun, tidak semua hernia hiatus berkaitan dengan GERD, untuk itu perlu dilakukan
pemeriksaan penujang seperti endoskopi. Manifestasi klinik yang mungkin akan timbul
antara lain :
a) Keluhan esofagitis refluks.
b) Rasa jantung terbakar (heartburn).
c) Regurgitasi asam dan disfagia karena spasme esophagus.
d) Perdarahan.
e) Muntah mendadak.
f) Bunyi tympani pada pemeriksaan perkusi.
g) Nyeri uluh hati.

9. Komplikasi
Jika hiatus hernia tidak diatasi komplikasi yang akan muncul adalah
1) Peradangan dan luka pada lapisan esophagus.
2) Peradangan dan luka pada lambung.
3) Menyebabkan perdarahan (hemoragi) pada saluran cerna atas bias ditandai dengan
perdarahan samar pada feses.
4) Kesulitan menelan dan beresiko mengalami penurunan berat badan.
5) Beresiko terkena anemia.
6) Obstruksi atau penyumbatan dari esophagus ke lambung
7) Phenemonia disebabkan penyempitan saluran nafas akibat adanya hernia pada
esophagus dan terdorngnya difragma oleh pembesaran hernia.

10. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Karna hernia hiatus sering bersifat asimptomatik atau tidak menunjukan gejala
yang jelas dan signifikan maka perlu dilakukan beberapa tindakan untuk mentukan
diagnosis, Tindakan yang pada umumnya dilakuaka untuk menunjang penegakan
diagnosis yaitu:
a. Pemeriksaan Endoskopi.
Pada umunya hernia hiatus sering hilang timbul terutama pada kondisi hernia
hiatus dalam ukuran kecil. Dengan melakukan penelitian dan pemeriksaan lebih
mendalam dapat menentukan ada atau tidaknya hernia hiatus. Di Indonesia belum ada
penelitian yang lebih spesifik dan mendalam untuk mendeteksi penyebab adanya hernia
hiatus. Indikasi utama dalam penelitian terkait hernia hiatus bertujuan untuk mendeteksi
kemungkinan kemungkinan komplikasi yang muncul akibat adanya hernia serta
kemungkinan diagnosa yang muncul seperti luka, penyempitan (strictures) atau tumor
(Sabin,2014).
Indikasi untuk melakukan tindakan klinis seperti endoskopi melalui saluran
gastrointestinal untuk menentukan adanya hernia, dapat dilakukan bila adanya gejala
GERD yang kebal (refractory) terhadap terapi pengobatan, gejala yang muncul seperti
(disfagia, pendarahan, penurunan berat badan, anemia) yang terjadi pada usia diatas 50
tahun. Tidak adaya indikasi klinis yang jelas dan sistematis untuk menemukan adanya
hernia hiatus maka pemeriksaan endoskopi perlu dilakukan untuk menunjang penegakan
diagnosa hernia hiatus.
Hernia hiatus sliding didiagnosa ketika hernia (tonjolan) tanpak jelas pada
persimpangan squamocolumnar junction ( tempat transisi dari esophagus ke epitel
lambung) dan penyempitan terbentuk ketika perut melewati gap atau pembatas lebih dari
2 cm. Pasien diminta untuk menarik perut sampai ke proximal (titik acuan yang akan
diamati) untuk membantu melokalisasi pelebaran hiatus. Pelebaran hiatus dapat dilihat
dari tampilan hiatus yang bengkok (retroflex) (Sabin,2014).
Pemeriksaan endoskopi pada hernia hiatus memiliki keterbatasan hal ini
disebabkan persimpangan esofagogastrik bergerak (misalnya gerakan menelan, bernafas,
atau mengejan) yang dapat menyebabkan hernia intermiten , metaplasia (Barrett's
esophagus) atau peradangan yang dapat membuat sulit melokalisasi persimpangan
squamocolumnar junction, insuflasi berlebihan menyebabkan udara berlebihan berada di
dalam perut menyebabkan ukuran hernia terlihat membesar.
Endoskopi gastrointestinal bagian atas sangat penting dalam evaluasi potensi
komplikasi dari hiatus hernia yang mungkin menjelaskan gejala (perdarahan, disfagia,
nyeri). Ukuran hiatus hernia adalah penentu utama ada dan seberapa beratnya
peradangan esofagitis. Erosi linear atau ulserasi pada lipatan mukosa harus di
pertimbangkan dalam kasus anemia kronis dan perdarahan.
b. Pemeriksaan Radiologi Computed tomography (CT scan).
` Hiatus hernia dapat didiagnosis dengan radiologi bagian atas saluran pencernaan
meskipun dengan sensitivitas buruk untuk komplikasi mukosa (melalui CT scan).
Biasanya ini dilakukan dalam evaluasi pra-bedah. Risiko terkait dengan paparan radiasi
dan alergi terhadap barium atau yodium sangat di perhatikan untuk wanita hamil
pemeriksaan seperti ini sangat tidak di anjurkan karna menyebabkan kontraindikasi.
Computed tomography (CT scan) bukan prosedur standar pada pasien dengan hiatus
hernia. Ini mungkin berguna dalam penilaian volvulus lambung pada kasus-kasus hernia
paraesofageal dan deteksi organ-organ hernia lain.
11. Penatalaksanan
Penatalaksanaan medis untuk hiatal hernia adalah secara terapi farmakologis dan terapi
bedah :
 a. Terapi farmakologis, bertujuan untuk menurunkan keluhan refluks dengan
memberikan penetral asam atau penghambat produksi asam.

b. Terapi bedah dilakukan apabila keluhan nyeri retrosternal menjadi lebih berat.
Beberapa terapi bedah tersebut adalah sebagai berikut:
1.1 Nissen fundoplication. Fundoplikasi yang dapat dilakukan secara trans
abdominal maupun trans torakal dimana tindakannya adalah melakukan
fundoplikasi secara keliling 360 derajat antara distal esofagus dan fundus gaster.
Prognosis keberhasilannya 96%
1.2 Belsey (mark IV) fundoplication: secara trans torakal sampai terlihat esofagus
intraabdominal, kemudian diperkuat dengan cara melakukan aplikasi gaster
secara keliling sebanyak 270 derajat sampai distal esophagus.

DAFTAR PUSTAKA

Recent understanding on pathophysiology of acid related diseases and Gastrointestinal

bleeding.Ketut.Diakses 2 Maret 2019,
[https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/].

The Epidemiology of Alimentary Diseases. John M. Diakses 2 Maret

2019.[https://books.google.co.id/books].

Hernia Hiatus Esophagus.Ridwan. Diakses 2 Maret 2019.

[https://www.scribd.com/doc/69281114/Hernia-Hiatus-Esophagus]

Hiatal Hernia.Wikipedia. Diakses 2 Maret 219.

[https://en.wikipedia.org/wiki/Hiatal_hernia#Epidemiology ]

Refluks Gastroesofageal pada Anak. Bambang. Diakses 2 Maret 2019.

[https://media.neliti.com/media/publications/151489-ID-refluks-gastroesofageal-pada-anak.pdf]

Hiatal Hernia. 2019. Diakses 2 Maret 2019.

[https://online.epocrates.com/diseases/73523/Hiatal-hernia/Epidemiology]

Hernia.Diakases 2 Maret 2019. [http://repository.usu.ac.id/]

Obesity as Risk Factor of Gastroesophageal Reflux Disease. Diah ,2014. Diakses 2 Maret 2019.
[http://juke.kedokteran.unila.ac.id]

Hubungan Antara IMT dengan Kejadian Hernia Inguinalis di Poli Bedah RSUD DR. Soehadi
Projonegoro Sragen. Hatif, 2014. Diakses 2 Maret 2019.
[http://eprints.ums.ac.id/31241/19/NASKAH_PUBLIKASI.pdf ]
 Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Hiatal Hernia. Yulia, 2016. Diakses 2 Maret 2019.
[https://www.academia.edu/ ]

Barret’s Esofaus. Islamuddin,2010. Diakses 2 Maret 2019.

[http://internis.files.wordpress.com]

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung. Telp(0361)433132;Fax:
(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website: binausadabali.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN HERNIA HIATUS DI RUANG MELATI
DI RS KASIH BANGSA
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 1 Oktober 2021
B. Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2021
C. Jam Pengkajian : 08.00 Wita
D. No. CM : 704xxx
E. Sumber Data : Pasien, keluarga, rekam medis
F. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Jalan Nusa Indah
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Nusa Indah
Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan Pasien :Anak
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan mengalami mual muntah sejak pagi, kemudian nyeri
dada dan sesak napas
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri dada
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pada mulanya merasa mual, kemudian minum air hangat
dan srapan pagi, setelah sarapan pasien muntah-muntah, bibir pasien terasa
terasa pahit, diikuti sendawa dengan frekuensi yang cukup sering. Pasien
kemudian merasa sesak napas dan nyeri pada dada seperti ditekan. Setiap
mencoba untuk makan, pasien selalu memuntahkan makanannya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit penyakit
sistemik, seperti DM, hipertensi, dan tuberkulosis
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga, pasien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang diturunkan
6. Genogram
 Keterangan Genogram :
: Pasien

: Perempuan

: Keturunan

: Laki-laki

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sebelum sakit selalu menjaga kesehatannya, menjaga
kebersihan lingkungannya. Jika sakit ia akan berobat ke klinik, puskesmas
atau dokter terlebih dahulu.
2. Nutrisi dan Metabolik
Pasien mengatakan saat ini nafsu makannya menurun, merasa lemas, dan
muntah jika makan.
Sebelum sakit pasien makan 3x sehari 1 porsi nasi dan lauk pauk, minum 7-9
gelas per hari, saat sakit pasien hanya menghabiskan 1/3 porsi diit RS,
dengan minum 6-7 gelas per hari
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi ROM v
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Menggunakan Alat Bantu 4 : Tergantung Total
2 : Dibantu Orang
Beberapa ADL pasien dibantu keluarga namun tidak dibantu total
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit, pasien mengatakan biasa tidur malam mulai pukul 10 malam,
dan bangun pada pagi hari pukul 5 pagi. Dan tidak tidur siang, tidak
 mengonsumsi obat-obatan untuk mempermudah tidur. Saat sakit pasien
lebihn banyak beristirahat di tempat tidur.
5. Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAK 5-7 kali per hari, warna kuning, bau khas urine,
tidak ada penyulit saat berkemih, BAB 1x sehari, warna, bentuk, konsistensi,
bau khas feses, tidak ada penyulit saat BAB
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Pasien adalah pribadi yang disiplin, sehingga ia menyampaikan bahwa akan
mengikuti seluruh prosedur pengobatan yang akan dijalani dengan baik
sehingga ia bisa sembuh
7. Peran dan Hubungan Sosial
Pasien berperan sebagai ayah, kakek, dan kepala keluarga. Tidak ada
masalah terkait dengan perannya, hubungan social pasien juga tidak ada
masalah. Pasien selalu terlibat aktif dalam kegiatan kegiatan social di
lingkungannya
8. Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan mengenai organ reproduksi yang ia
rasakan
9. Manajemen Koping
Pasien mengatakan ketika memiliki masalah, ia selalu berkonsultasi dengan
istrinya dan bersama-sama mencari solusi. Tidak ada permasalahan yang
membuat dirinya stress hingga saat ini
10. Kognitif Perseptual
Kesadaran pasien compos mentis E4V5M6, pasien dapat menyampaikan
rasa nyeri yang dirasakan
11. Nilai dan Kepercayaan
Pasien memeluk agama Hindu, pasien dan keluarga selalu menjalankan
kewajiban dan Ibadah sebagai umat beragama. Pasien percaya sakit dan
sehatnya adalah kehendak dari tuhan.
a) Pengkajian Fisik
1. Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,6 0C
Nadi : 120x/m
RR : 24x/m

2. Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6
3. Keadaan Umum
a. Sakit/nyeri : Ringan v Sedang Berat
Skala Nyeri :6
P : Sesak napas
Q : Ditekan benda
R : Dada
S :6
T : Hilang timbul
Lokasi Nyeri : Dada
SPO2: 89%

b. Status Gizi : Gemuk v Normal Kurus

BB : 60 kg TB : 160 cm
c. Sikap : Tenang Gelisah
v Menahan
Nyeri v
d. Personal Hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain : Tidak da
e. Orientasi waktu/tempat/orang : v Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
v
 Bentuk : Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : Tidak ada
b. Rambut
Warna : Hitam
Distribusi rambut : Merata
Kelainan : Tidak ada

c. Mata
Pengelihatan : v Normal Kacamata/Lensa
Lain-lain : …………………………………………………………..
Sklera : Ikterik v Tidak Ikterik
Konjungtiva : Anemis v Tidak Anemis
Pupil : v Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
Kelainan : Tidak ada
Data Tambahan : Tidak ada
d. Hidung
Penghidu : Normal v Ada Gangguan: terasa panas
Secret/darah/polip : Sekret di tenggorokan
Tarikan Cuping Hidung : v Ya Tidak
Lain-lain : Tidak ada
e. Telinga
v
Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli Kanan/Kiri Tinnitus
Alat Bantu Dengar
Lain-kain : Tidak ada
Sekret/Cairan/Darah : Ada v Tidak
Bau : - Warna : -
f. Mulut dan Gigi
Bibir : v Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
Mulut dan Tenggorokkan : v Normal Lesi Stomatitis
v
 Gigi : Penuh/Normal Ompong Lain-lain :….
g. Leher
Pembesaran Tyroid : Ya v Tidak

Lesi : v Tidak Ya, di sebelah:-

Nadi Karotis : v
Teraba Tidak
Pembesaran Limfoid : Ya v Tidak
h. Thorax
 Jantung :
1. Nadi : 120x /menit
2. Kekuatan : v Kuat Lemah
3. Irama : v Teratur Tidak
4. Lain-lain : Tidak ada
 I : Tidak ada lesi, jaringan parut dan massa
P : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
P : suara pekak
A : S1,S2 Tunggal reguler
 Paru – Paru
v Tidak
1. Frekuensi Nafas : Teratur
v
2. Kualitas : Normal Dalam Dangkal
3. Suara Nafas : Vesikuler v Ronchi Wheezing
4. Batuk : Ya v Tidak
5. Sumbatan Jalan Nafas : Sputum Lendir
Darah v Ludah

 Retraksi Dinding Dada : v Ada Tidak

 I : Tidak ada lesi, jaringan parut dan massa
P : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
P : suara sonor
A : ronchi
i. Abdomen
Peristaltik Usus : v Ada : 8 x/menit Tidak ada
Kembung : Hiperperistaltik Lain-lain : -
Nyeri Tekan : v Tidak Ya, bagian: -
v
 Ascites : Ada Tidak ada
 I : Tidak ada lesi, jaringan parut dan massa
P : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
P : suara timpani
A : bising usus terdengar
j. Genetalia
Pimosis : Ya v Tidak
v
Alat Bantu : Ya Tidak
Kelainan : v Tidak Ya, berupa: -
k. Kulit
Turgor : v Elastis Kering Lain-lain…..
Laserasi : Luka Memar Lain-lain:-
Warna Kulit : v Normal Pucat Sianosis
Ikterik Lain-lain…….
l. Ekstremitas
 Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555

 ROM : Penuh v Terbatas

 Hemiplegi/Parese : v Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : v Hangat Dingin
 CRT : v <3 detik >3 detik
 Edema : Tidak ada Ada, di daerah:-
v
 Lain-lain : Tidak ada
m. Data Pemeriksaan Fisik Tambahan
USG Abdomen

n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
WBC : 13,16 x 103/uL (150-450 x 103/uL)
HGB : 8,9% (11,0-16,0%)
 HCT 34,2% (37,0-48,0%)

o. Terapi Medik
Tanggal : 2 Oktober 2021
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
Menggantikan
1 IVFD 0.9% 20 tpm Intravena
cairan tubuh
Menurunkan
produksi
2 Omeprazole 1 vial Intravena
asam
lambung
Meringankan
3 Ranitidine 1 ampul mual dan Intravena
muntah
Meringankan
4 Paracetamol 1 flash Intravena
nyeri
5 Cefotaxime 1 vial Antibiotik Intravena
Memenuhi
6 Oksigen 3 lpm kebutuhan Inhalasi
oksigen
 DATA FOKUS

Nama Klien : Tn.A

Umur : 65 Tahun
Ruang : Melati
Tanggal : 2 Oktober 2021

No Tanggal/Jam Data Subjektif Data Objektif

1 2 Oktober Pasien mengatakan sesak - RR: 24xm
2021/08.00 dan nyeri dada - SPO2: 89%
wita Skala nyeri : - Terdapat secret
P : Sesak napas berupa ludah di
Q : Ditekan benda kerongkongan
R : Dada - Suara napas ronchi
S :6 - Napas dangkal
T : Hilang timbul

2 2 Oktober Pasien mengatakan mual - Pasien mengatakan

2021/08.00 dan muntah, mulu terasa saat ini nafsu
wita pahit makannya
menurun, merasa
lemas, dan muntah
jika makan.
- Sebelum sakit
pasien makan 3x
sehari 1 porsi nasi
dan lauk pauk,
minum 7-9 gelas
per hari, saat sakit
pasien hanya
menghabiskan 1/3
porsi diit RS,
 dengan minum 6-7
gelas per hari
- HGB : 8,9%
(11,0-16,0%)

3 2 Oktober - - WBC : 13,16 x

2021/08.00 103/uL (150-450 x 103/uL)
wita - HCT 34,2% (37,0-
48,0%)
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.A

Umur : 65 Tahun
Ruang : Melati
Tanggal : 2 Oktober 2021
Tanggal/Ja
No Data Fokus Masalah Penyebab
m
1. 2 Oktober DS : Ketidakefektifan Sekresi yang
2021/08.00 Pasien mengatakan bersihan jalan tertahan
wita sesak dan nyeri dada napas
Skala nyeri :
P : Sesak napas
Q :Ditekan benda
R : Dada
S :6
T : Hilang timbul

DO :
- RR: 24xm
- SPO2: 89%
- Terdapat secret
berupa ludah
di
kerongkongan
- Suara napas
ronchi
- Napas dangkal
2 2 Oktober DS : Mual Distensi asam
2021/08.00 Pasien mengatakan lambung
wita mual dan muntah,
mulu terasa pahit
DO :
 - Pasien mengatakan
saat ini nafsu
makannya
menurun, merasa
lemas, dan muntah
jika makan.
- Sebelum sakit
pasien makan 3x
sehari 1 porsi nasi
dan lauk pauk,
minum 7-9 gelas
per hari, saat sakit
pasien hanya
menghabiskan 1/3
porsi diit RS,
dengan minum 6-7
gelas per hari
- HGB : 8,9%
(11,0-16,0%)

3 2 Oktober DS: - Resiko infeksi Kondisi terkait:

2021/08.00 DO: Penurunan
wita
- WBC : 13,16 hemoglobin dan
x 103/uL (150-450 x peningkatan leukosit
103/uL)
- HCT 34,2% (37,0-
48,0%)
HGB : 8,9% (11,0-
16,0%)

.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan, pasien mengatakan sesak dan nyeri dada, Skala
nyeri : P : Sesak napas, Q:Ditekan benda, R: Dada, S :6, T: Hilang timbul,
RR: 24xm, SPO2: 89%, Terdapat secret berupa ludah di kerongkongan,
Suara napas ronchi, Napas dangkal
2. Mual berhubungan dengan distensi asam lambung ditandai dengan pasien
mengatakan mual dan muntah, mulu terasa pahit, pasien mengatakan saat ini
nafsu makannya menurun, merasa lemas, dan muntah jika makan, sebelum
sakit pasien makan 3x sehari 1 porsi nasi dan lauk pauk, minum 7-9 gelas
per hari, saat sakit pasien hanya menghabiskan 1/3 porsi diit RS, dengan
minum 6-7 gelas per hari, HGB : 8,9% (11,0-16,0%)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin dan peningkatan
leukosit ditandai dengan WBC : 13,16 x 103/uL (150-450 x 103/uL), HCT :
34,2% (37,0-48,0%), HGB : 8,9% (11,0-16,0%)
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A Ruang : Melati
Usia : 65 Tahun Tanggal : 2 Oktober 2021
Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC label: Manajemen NIC label: Manajemen
bersihan jalan napas keperawatan selama 3x24 Jalan Nafas Jalan Nafas
berhubungan dengan jam, diharapkan bersihan
1. Posisikan pasien untuk 1. Membuka jalan nafas
sekresi yang tertahan jalan nafas efektif dengan
memaksimalkan ventilasi 2. Mengetahui ada atau
ditandai dengan, kriteria hasil:
2. Auskultasi suara nafas tidaknya suara nafas
pasien mengatakan
NOC label: Status 3. Posisikan untuk tambahan
sesak dan nyeri dada,
Pernafasan meringankan sesak nafas 3. Melancarkan jalan
Skala nyeri : P
4. Monitor status nafas pasien
: Sesak napas, 1. Irama pernafasan
pernafasan dan 4. Mengetahui status
Q:Ditekan benda, R: dipertahankan pada skala
oksigenasi pernafasan dan
Dada, S :6, T: 2 ( deviasi cukup berat
kebutuhan oksigen
Hilang timbul, RR: dari kisaran normal )
NIC label: Monitor Tanda pasien
24xm, SPO2: 89%, ditingkatkan ke skala 4
Tanda Vital
Terdapat secret berupa ( deviasi ringan dari
NIC label: Monitor
ludah di kisaran normal)
Tanda Tanda Vital
kerongkongan, Suara 2. Kedalaman inspirasi 1. Kontrol suara paru paru
napas ronchi, Napas sipertahankan pada skala 2 2. Monitor pola pernafasan 1. Mengetahui kelainan
dangkal ( deviasi cukup berat dari abnormal pada paru paru
kisaran normal) 3. Monitor sianosis dan 2. Mengetahui adanya
ditingkatkan ke skala 4 perifer komplikasi
( deviasi ringan dari 3. Untuk mengetahui
kisaran normal) status oksigenasi
3. Batuk dipertahankan pada
skala 2 ( berat)
ditingkatkan ke skala 4
(ringan)

NOC label: Status

Pernafasan: Ventilasi

1. Frekuensi pernafasan
dipertahankan pada skala
2 (berat) ditingkatkan ke
skala 4 (ringan)
2. Suara nafas tambahan
dipertahankan pada skala
2 (berat) ditingkatkan ke
 skala 4 (ringan)
3. Retraksi dinding dada
dipertahankan pada skala
2 (berat) ditingkatkan ke
skala 4 (ringan)

NOC label: Tanda-

Tanda Vital
1. Suhu tubuh dipertahankan
pada skala 2 ( berat)
ditingkatkan ke skala 4
(ringan)
2. Tekanan nadi
dipertahankan pada skala
2 (berat) ditingkatkan ke
skala 4 (ringan)

2. Mual berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC label: Manajemen NIC label: Manajemen
dengan distensi asam keperawatan selama 3x24 Nutrisi Nutrisi
lambung ditandai jam diharapkan mual pasien
1. Atur diet yang 1. Manajemen diet yang
dengan pasien berkurang dengan kriteria
mengatakan mual dan hasil: diperlukan tepat
muntah, mulu terasa 2. Anjurkan pasien terkait 2. Manajemen diet yang
NOC label: Status Nutrisi
pahit, pasien dengan kebutuhan diet tepat
mengatakan saat ini 1. Asupan gizi untuk kondisi sakit 3. Monitor terjadinya
nafsu makannya dipertahankan pada skala 3. Monitor kecenderungan perubahan yang
menurun, merasa 2(banyak menyimpang) terjadinya penurunan signifikan
lemas, dan muntah ditingkatkan ke skala 4 atau kenaikan berat
jika makan, sebelum (sedikit menyimpang) badan
NIC label: Manajemen
sakit pasien makan 3x 2. Rasio berat badan per NIC label: Manajemen
Berat Badan
sehari 1 porsi nasi dan tinggi badan Berat Badan

lauk pauk, minum 7-9 dipertahankan pada skala 1. Diskusikan dengan

gelas per hari, saat 2 (banyak menyimpang) pasien mengenai 1. Berat badan pasien
sakit pasien hanya ke skala 4 (sedikit hubungan antara asupan dapat ideal

menghabiskan 1/3 menyimpang) makanan, peningkatan 2. Pasien memahami

porsi diit RS, dengan berat badan, atau dampak dari kelebihan

minum 6-7 gelas per NOC label: Perilaku penuruna berat badan berat badannya

hari, HGB : 8,9% patuh : Diet yang 2. Diskusikan dengan 3. Tidak terjadi

(11,0-16,0%) disarankan pasien mengenai kondisi komplikasi yang fatal

1. Mengikuti rekomendasi medis apasaja yang akibat kelebihan berat
dipertahankan dari skala berpengaruh terhadap badan
2 ( jarang menunjukan) 4. Mengetahui ideal berat
 ditingkatkan ke skala 5 berat badan badan pasien
( konsisten 3. Diskusikan resiko yang
menunjukkan) mungkin muncul jika
2. Memilih makanan dan terdapat kekurangan
cairan dipertahankan berat badan atau berat
pada skala 2 (jarang badan kurang
menunjukkan) 4. Hitung berat badan
ditingkatkan ke skala 5 pasien
(konsisten menunjukkan)

3. Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan NIC label : Pencegahan NIC label : Pencegahan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Infeksi Infeksi
jam diharapkan infeksi
penurunan dapat dikontrol dan tidak 1. Identi 1.2.1.1 Mencegah alergi
hemoglobin dan terjadi dengan kriteria fikasi riwayat kesehatan terhadap pengobatan
hasil :
peningkatan leukosit dan riwayat alergi 1.2.1.2 Mencegah infeksi
NOC label: Tingkat
ditandai dengan WBC 2. Pertah silang
infeksi
: 13,16 x 103/uL (150- ankan teknik aseptic 1.2.1.3 Mencegah
1. Kadar sel darah putih
450 x 103/uL), HCT : perawatan pasien kesalahan pemberian
dipertahankan pada skala
34,2% (37,0-48,0%), 3. Identi obat
2 (banyak menyimpang)
HGB : 8,9% (11,0- fikasi kontraindikasi 1.2.1.4 Menjaga keamanan
ke skala 4 (sedikit
16,0%) pemberian antibiotik pasien dan tenaga
 menyimpang) 4. Doku medis
2. Demam dipertahankan mentasikan pemberian 1.2.1.5 Pemberian obat
pada skala 2 (banyak antibiotik yang continue
menyimpang) ke skala 4 5. Jadwa 1.2.1.6 Keluarga
(sedikit menyimpang) lkan pemberian mengetahui tentang
3. Nyeri dipertahankan antibiotik pada interval pengobatan pasien
pada skala 2 (banyak waktu yang tepat
NIC label : Manajemen
menyimpang) ke skala 4 6. Jelask
Imunisasi/Vaksin
(sedikit menyimpang) an tujuan, manfaat,
4. Kemerahan resiko yang terjadi, 1.2.1.6.1.1.1 mencegah

dipertahankan pada skala jadwal dan efek samping terjadinya alergi

2 (banyak menyimpang) kembali

NIC label : Manajemen 1.2.1.6.1.1.2 Mencegah
ke skala 4 (sedikit
Imunisasi/Vaksin
menyimpang) kesalahan pemberian
1. Identifikasi riwayat obat
kesehatan dan riwayat 1.2.1.6.1.1.3 Sebagai
alergi keamanan pasien dan
2. Identifikasi petugas kesehatan
kontraindikasi pemberian 1.2.1.6.1.1.4 Melanjutka
imunisasi n pengobatan yang
3. Dokumentasikan continue
 informasi vaksinasi 1.2.1.6.1.1.5 Keluarga
4. Jadwalkan imunisasi mengetahui tentang
pada interval waktu yang pengobatan pasien
tepat 1.2.1.6.1.1.6
5. Jelaskan tujuan, manfaat, 1.2.1.7
resiko yang terjadi,
jadwal dan efek samping
 IV. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. A
Usia : 65 Tahun
Ruang : Melati
Tanggal : 2 Oktober 2021
No
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Respon Klien Nama/TTD
Dx
Sabtu/2 Oktober 08.00 1 Memberikan terapi DS: Pasien mengatakan
2021 oksigen 3 lpm oksige sudah terasa dan
sudah nyaman
DO: SPO2: 95%

Sabtu/2 Oktober 08.00 2 Melakukan pemasangan DS : Pasien mengatakan

2021 infus mual
DO: infusterpasang 3
lpm

Sabtu/2 Oktober 08.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine 1 masih mual
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Sabtu/2 Oktober 10.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
DO : Suhu 36,50C
Terdapat retraksi dada
Sabtu/2 Oktober 08.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan
2021 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO : Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi
Sabtu/2 Oktober 14.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan
2021 omeprazole, ranitidine 1 masih mual
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Sabtu/2 Oktober 16.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
DO : Suhu 36,50C
Terdapat retraksi dada
Sabtu/2 Oktober 14.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan
2021 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO : Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Sabtu/2 Oktober 20.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine 1 masih mual
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Sabtu/2 Oktober 22.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
DO : Suhu 36,50C
Terdapat retraksi dada
Sabtu/2 Oktober 20.00 1 Memberikan pasien DS: Pasien mengatakan
2021 posisis semi fowler sesak sudah jauh lebih
baik
DO: RR: 20x/m

Sabtu/2 Oktober 20.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan

2021 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO : Suhu 36,50C, tidak
 ada tanda tanda infeksi

Sabtu/2 Oktober 22.00 3 Menitor tanda-tanda DS: Pasien mengatakan

2021 infeksi pada pasien tidak demam
DO: Suhu 36,50C,tidak
ada pembengkakan

Minggu/3Oktobe 08.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 omeprazole, ranitidine 1 mual berkurang
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Minggu/3Oktobe 10.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
DO : Suhu 36,90C
Retraksi dada berkurang
Minggu/3Oktobe 08.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan
r 2021 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO : Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Minggu/3Oktobe 14.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 omeprazole, ranitidine 1 mual sudah berkurang
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Minggu/3Oktobe 16.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 paracetamol flash tidak demam
DO : Suhu 36,00C

Minggu/3Oktobe 14.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan

r 2021 1 vial tidak demam, nyeri
dada terkontrol
 DO : Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Minggu/3Oktobe 20.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 omeprazole, ranitidine 1 mual sudah berkurang
ampul DO: Obat masuk 2
ampul

Minggu/3Oktobe 22.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

r 2021 paracetamol flash tidak demam
DO : Suhu 36,10C

Minggu/3Oktobe 20.00 1 Memberikan pasien DS: Pasien mengatakan

r 2021 posisis semi fowler sesak sudah jauh lebih
baik
DO: RR: 20x/m

Minggu /2 20.00 3 Memberikan cefotaxime DS: Pasien mengatakan

Oktober 2021 1 vial tidak demam, nyeri
dada terkontrol
DO : Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Minggu/3Oktobe 22.00 3 Menitor tanda-tanda DS: Pasien mengatakan

r 2021 infeksi pada pasien tidak demam
DO: Suhu 36,50C,tidak
ada pembengkakan

Senin/4 Oktober 08.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine mual berkurang
1 ampul DO: Obat masuk 2 ampul

Senin/4 Oktober 10.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam, tapi nyeri
dada
 DO : Suhu 36,90C
Retraksi dada berkurang
Senin/4 Oktober 08.00 3 Memberikan DS: Pasien mengatakan
2021 cefotaxime 1 vial tidak demam, tapi nyeri
dada
DO : Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Senin/4 Oktober 14.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine mual sudah berkurang
1 ampul DO: Obat masuk 2 ampul

Senin/4 Oktober 16.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam
DO : Suhu 36,00C

Senin/4 Oktober 14.00 3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 cefotaxime 1 vial tidak demam, nyeri dada
terkontrol
DO : Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Senin/4 Oktober 20.00 2 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 omeprazole, ranitidine mual sudah berkurang
1 ampul DO: Obat masuk 2 ampul

Senin/4 Oktober 22.00 1,3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 paracetamol flash tidak demam
DO : Suhu 36,10C
Senin/4 Oktober 20.00 1 Memberikan pasien DS: Pasien mengatakan
2021 posisis semi fowler sesak sudah jauh lebih
baik
DO: RR: 20x/m

Senin/4 Oktober 20.00 3 Memberikan DS: Pasien mengatakan

2021 cefotaxime 1 vial tidak demam, nyeri dada
terkontrol
DO : Suhu 36,50C, tidak
ada tanda tanda infeksi

Senin/4 Oktober 22.00 3 Menitor tanda-tanda DS: Pasien mengatakan

2021 infeksi pada pasien tidak demam
DO: Suhu 36,50C,tidak
ada pembengkakan
 V. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/Ja Diagnosa
No Evaluasi Nama/TTD
m Keperawatan
1 5 Oktober Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sesak dan
2021/ 08.00 bersihan jalan napas nyeri dada berkurang
wita berhubungan dengan O:
sekresi yang tertahan - Irama pernafasan skala 4
ditandai dengan, pasien ( deviasi ringan dari
mengatakan sesak dan kisaran normal)
nyeri dada, Skala - Kedalaman inspirasi skala
nyeri : P : Sesak 4 ( deviasi ringan dari
napas, Q:Ditekan kisaran normal)
benda, R: Dada, S - Batuk skala 4 (ringan)
:6, T: Hilang - Frekuensi pernafasan skala
timbul, RR: 24xm, 4 (ringan)
SPO2: 89%, Terdapat - Suara nafas tambahan
secret berupa ludah di skala 4 (ringan)
kerongkongan, Suara - Retraksi dinding dada
napas ronchi, Napas skala 4 (ringan)
dangkal - Suhu tubuh ke skala 4
(ringan)
- Tekanan nadi skala 4
(ringan)

A: Tujuan teratasi
P: Pertahankan kondisi
2 5 Oktober Mual berhubungan S : Pasien mengatakan sudah tidak
2021/ 08.00 dengan distensi asam mual
wita lambung ditandai O:
dengan pasien - Asupan gizi skala 4
mengatakan mual dan (sedikit menyimpang)
muntah, mulu terasa - Rasio berat badan per
pahit, pasien tinggi badan skala 4
mengatakan saat ini (sedikit menyimpang)
nafsu makannya - Mengikuti rekomendasi
menurun, merasa skala 5 ( konsisten
lemas, dan muntah jika menunjukkan)
makan, sebelum sakit - Memilih makanan dan
pasien makan 3x sehari cairan skala 5 (konsisten
1 porsi nasi dan lauk menunjukkan)
pauk, minum 7-9 gelas
per hari, saat sakit A: Tujuan teratasi
pasien hanya P: Pertahankan kondisi
menghabiskan 1/3 porsi
diit RS, dengan minum
6-7 gelas per hari, HGB
: 8,9% (11,0-
16,0%)
3 5 Oktober Resiko infeksi S : Pasien mengatakan tidak ada
2021/ 08.00 berhubungan dengan demam selama perawatan
penurunan hemoglobin
wita dan peningkatan O:
leukosit ditandai - Kadar sel darah putih
dengan WBC : 13,16 x
dipertahankan pada skala 4
103/uL (150-450 x
103/uL), HCT :34,2% (sedikit menyimpang)
(37,0-48,0%), HGB : - Demam skala 4 (sedikit
8,9% (11,0-16,0%)
menyimpang)
- Nyeri skala 4 (sedikit
menyimpang)
- Kemerahan skala 4
(sedikit menyimpang)
A: Tujuan teratasi
P: Pertahankan kondisi