FORMAT PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

STIKes PANTI WALUYA MALANG

Asuhan Keperawatan Pada Ny. LdenganTrimester III di Ruang Bougenville RS Panti

Waluya Malang

Tanggal Masuk, Pukul : 26 Juni 2019, 07.30

Tanggal Pengkajian, Pukul : 26 Juni 2019, 07.30
No. Register : 1234xxx
Sumber Informasi : Tn.Y
Hubungandenganpasien : Saudara

A. PENGKAJIAN

a. IdentitasKlien
Nama : Tn. T
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Malang
Pendidikan : S1
Pekerjaan : TNI
Diagnosa Medis : PPOK

IdentitasPenanggung Jawab
Nama : Ny.N
Umur : 57 tahun
JenisKelamin : Perempuan
SukuBangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Malang
 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
HubunganDenganKlien: Saudara
Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Pasien

1) Keluhan Utama saat Pengkajian Tn T mengeluh batuk berdahak, dan sesak napas sejak 2
hari yang lalu.disertai sakit perut Kembung

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) AlasanmasukRS :

Tn T sudah 2 hari batuk berdahak dan sesak disertai perut sakit dan kembung sudah
berobat kepuskesma,tidak ada perubahan,

b) Riwayat Kesehatan Pasien ;

Tn T,mengeluh batuk dahak susah keluar,disertai sesaknapas,dan perut terasa sakit

dan kembung

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Tn T sebelumnya sering mengalami sakit perut ,disertai kembung, dan sering sesak bila
kecapekan

d.PemeriksaanFisik

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Tn T tidak pernah menderita batuk dan sesak napas seperti di alami Tn.T Sekarang
ini.

3. Kesehatan Fungsional

a. Aspek Fisik – Biologis

1) Nutrisi

Sebelum Sakit

Tn T makan 3x1 sehari porsi sedang habis dan minum air putih 8 gelas/hari
 Selama Sakit

Tn T makan diet yang tersedia habis 1/2 porsi

2) Pola Eliminasi

Sebelum Sakit

BAB 2 x/hari ,BAK 3 s/d 4 x/hari

Selama Sakit

BAB 1X sehari, BAK 4-5X sehari

3) Pola aktivitas

Keadaan aktivitas sehari – hari aktivitas sehari- hari,sebagai tukang

tambal ban

4) Keadaan pernafasan

Spontan tidak mengunakan alat ban

5) Kardiovaskuler

merasakan berdebar-debar,bila kecapekan melakukan kegiatan tambalban. Selama Sakit

Keadaan aktivitas sehari – hari ktivitas di bantukeluarga.

6) Keadaan pernafasan

Napas terasa sesak,26x/menit tidak memakai alat bantu

7) Keadaan kardiovaskuler

Masih terasa berdebar-debar Skala ketergantungan.

1) Kebutuhanistirahat – tidur

a. Sebelumsakit

Tn T tidurmalammulaipukul 2100 s/d 04.30Kadangsiangharitidur 40 menit

b. Selamasakit

Tn T tidurcukup 7 jam
2) AspekPsiko-Sosial-Spiritual

a. Pemeliharaan dan pengetahuanterhadapKesehatan

b.Keluarga dan Tn T belumtahupenyakit yang di deritanya

c. Pola hubungan Tn T ,istri ,anak dan mantubaik

3) Kopingatautoleransistres

a. Tn T menerima dengan sakit nya sekarang Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

b. Tn T menanyakan tentang penyakitnya,bisa di sembuhkan apa tidak.

4) Konsepdiri

a. Gambaran Diri

Tn T mengambarkan dirinya sedang sakit sekarang

b. Harga Diri

Tn T mengatakan sakitnya kambuh bila kecapekan,sebagai tukang tambal ban mobil.

c. Peran Diri

Tn T menyadari bahwa dia sekarang sebagia seorang pasien

d. Ideal Diri

e. Tn T mengatakan harus sembuh dari sakitnya

f. Identitas Diri

Tn T seorang kepala keluarga

5) Seksual dan menstruasi

Tidak dikaji

6) Nilai

Tidak diketahui
a. Aspek Lingkungan Fisik

Pasien di bantu oleh perawat,sekali kali jalandengansendirinya.

7) Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Status Gizi :TB = 167 cm

BB = 75 Kg

IMT= BB : TB2 = 75 : 1,67 = 44,91

Tanda Vital : TD = 130/100 mmHg

Nadi = 88 x/mnt

Suhu = 36 °C

RR = 25 x/mnt

SkalaNyeri : 2

4. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

a. Kulit

Turgor kulit elastic warna coklat,luka tidak ada

b. Kepala

Bentuk kepala bulat, rambut sebagian putih.

c. Leher

Tidak teraba adanya pembesaran kalenjer getah bening

Tengkuk :bentuk semetris ,dalam batas normal.

d. Dada
Inspeksi

Bentuk dada normal : diameter anterior posterior-transversal=1:2

Auskultas

Terdenganbunyironchi +

Perkusi : di temukansonor tympani di sisikiri

Palpasi: tidakadanyeritekan

e. Jantung

Inspeksi :bentuk dada normal semetris

Auskultasi : Bj 1 (S1): Penutupkatup mitral dan triku

Bj II(S2); Penutupkatup aorta dan pulmonal=DUB

S1-SII 1 detik SI lebihkeradari SII

Perkusi : di temukansonor tympani di sisikiri

Palpasi: letak ictus cordis nomal.tidakadapembengkakan.

f. Punggung

Tidakadakelaianan

g. Abdomen

Inspeksi

Acetestidakada

Auskultasi

Terdengarbising usus + 18 x/mnt

Perkusi

Tidakadasuarathimpani

Palpasi
 nyeritekan( - )

h. Panggul

Dalambatas normal

i. Anus dan Rectum

Tidakterkaji

j. Genetalia

Pada Wanita :Tidakterkaji

Pada Pria: Tidakterkaji

k. Ekstremitas

Atas

Dalambatas normal 5/5 tangankananterpasanginfusasering 12 tpm

Bawah

Dalambatas normal 5/5

PemeriksaanPenunjang

Tanggalpemeriksaan JenisPemeriksaan Hasil (Satuan) Normal

Senin 26-06-2019 WBC 3.2 K/UL 4-10 ribu q/dl
Lym 27.3% 20-40 %
Mid 1.5 K/UL 1-10%
GRA 64.2 % 40-80%
RBC 5,32 M/UL 4,5-5,0 g/c
HGB 16,9 g/dl 14-16 q /dl
HCT 47.2 % 40-48 %
MCV 88.8 ft 80-99 ft 26,5 – 33,5 pg
MCH 30.1 pg 32,9 – 36,0 % 150-450
MCHC 33,9 g/dl rim/mm3
PLT 232 K/UL
PemeriksaanRadiologi

Hasil/ tanggal Jenis Interpretasi

26-06-2019 EKG Intervention sinus tachicardi
R/S Invansion area vetneem Vs
and V6 Abnormal EKG.
26-06-2019 Rontgen Thorax Pa View Bronchitis Pleural Reaction
bilateral Besar cor normal
Trachea dan medistinum di
tenggah Tak tampak
penebalan hilus Sistema tulang
tak tampak kelainan.

PemberianTerapiPasien

Hari/tanggal Obat Dosis dan satuan Rute

26-06-2019 Inf Asering 12 Tpm IV
Inj Cefotaxcim 2x125 gram IV
Inj Methilprednisolon 2x25 gram IV
Inj Lasix 1x20 mg IV
Valsatran 1x80 mg IV
Vectrine kapsul 3x300 ml Oral
Nebul Combivent 2,1/2 ml /8 jam Inheler

ANALISA DATA

Nama : Tn. S No Registrasi :1234xxx

Umur : 57 tahun Diagnosa medis : COPD

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1. DS Produksi sputum yang produktif Bersihan jalan
Tn T mengeluh batuk napas tidak
dahak susah efektif
keluar,sesak napas.
DO
 -TD : 130/100
-SUHU ; 36
-NADI : 88X/MNT
-RR : 25X/MNT
-Terpasang infus
asering 12 Tpm
2. DS Pembentukan gas di lambung Gangguan rasa
Tn T mengeluhkan nyaman “nyeri”
perutnya sakit dan
terasa kembung.
P : di perut
Q : terasa di remas
R : Nyeri terlokalisir
S ; Skala 2
T : hilang timbul
DO
-Perut tampak kembung
-klien tampak gelisah
3. DS Kurangnyainformasitentangpenyakitnya Kurang
Tn T tidak mengerti pengetahuan
tentang penyakit yang pada
di alaminya sekarang penyakitnya
ini.
DO
-Klien sering bertanya
tentang penyakitnya
- Klien tampak
kebingunan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No Registrasi :1234xxx

Umur : 57 tahun Diagnosa medis : COPD

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

 1 26/06/19 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum yang masi
produktif
2 26/06/19 Gangguan rasa nyaman “nyeri” b.d penumpukan gas di lambung

INTERVENSI

Nama : Tn. S No Registrasi :1234xxx

Umur : 57 tahun Diagnosa medis : COPD

n Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o
Setelah dilakukan -klien mengatakan 1.BHSP 1. dengan BHSP
tindakan sudah dapat 2.kaji ulang fungsi diharapkan pasien dapat
keperawatan 2x24 mengeluarkan dahak. pernapasan,irama, kooferatif
jam diharapkan -klien mengatakan kecepatan, bunyi 2.mengetahui keadaan
kebersihan jalan batuk berkurang napas. umum dan mengetahui
napas sebagian -batuk efektif dan 3.catat adanya abnormal pada
teratasi mengeluarkan secret kemampuan pernapasan
-TTV : mengeluarkan 3.mengoptimalkan
TD :120/80-140/100 secret dan batuk keseimbangan cairan
NADI :60-100x/mnt efektif. untuk membantu
SUHU : 36,5-37,5 4.beri posisi semi mengencerkan dahak.
RR : 18-22 x/mnt fowler 4. memudahkan pasien
5.ajarkan batuk dalam bernafas
efektif 5.fisiteraphi dada
6.Kolaborasi dapatmemaksimalkan
dengan dokter menjatuhkan secret yang
dalam pemberian ada di jalan napas.
obat 6. diharapkan dapat
mengatasi jalan napas
yang tidak efektif
 Setelah di lakukan - Klien mengatakan 1.lakukan 1. Respon klien dan
tindakan nyeri berkurang. pendekatan pada keluarga lebih terbuka dan
keperawatan 2x24 -Skala nyeri 0 klien dan keluarga menerima baik penjelasan
jam gangguan rasa - klien tidak meringgis jelaskan tentang dari perawat.
nyaman “nyeri’ TTV penyebab sakit 2. mengurangi rasa nyeri
berkurang TD 120/80-140/100 yang di alami. yang di rasakan klien.
NADI 60-100X/MNT 2. ajarkan pada 3.memberikan rasa
SUHU: 36,5-37,5 keluarga klien nyaman dan kemudahan
agar ,memberi pasien dalam bernafas
kompres hangat. 4.diharapkan dapat
3. berikan posisi mengurangi rasa nyeri
senyaman
mungkin.
4. kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat

IMPLEMENTASI

Nama : Tn. S No Registrasi :1234xxx

Umur : 57 tahun Diagnosa medis : COPD

Tanggal Waktu No.Dx Implementasi Tanda Tangan

26 juni 2019 08.00 1 1. memberikan posisi sei fowler
2. memberikan pasien obat untuk
mengatasi maslah jalan nafas
yang tidak efektif
26 juni 2019 08.00 2 1. Mengukur TTV, berat badan
serta monitor skla nyeri
2. Memberikan kompres hangat
3. Memberikan pasien obat untuk
mengurangi rasa nyeri
EVALUASI

Nama Pasien/No.C.M : Tn T /170509 Ruang ; Bougenvil Rs dr soejono Diagnosa Keperawatan:

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum masih produktif

Hari/tgl Pelaksanaan Evaluasi

Senin S:klien mengatakan masih sering batuk dan
26-06- dahaknya masih sulit dkeluar,dan sesak
2019 napas.
O.TD 30/100,SUHU 36,5
Nadi 88x/mnt,
RR 20x/mnt
Terpasanginfusasering 16Tpm.
A.Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Selasa 1.Melakukan teraphi dada pada klien S: Tn T mengatakan batuk sudah berkurang
27-06- 2.Mengajarkan batuk efektif dahaknya sudah berkurang dan sesak mulai
2019 membaik
O: pasientampakrileks.
TD 120/70 mmhg
SUHU 36,5 x/menit
NADI 88x/mnt,
RR 20x/mnt
Terpasang infuse sering 16Tpm.
A :Masalah teratasi sebagian
P :intervensi dilanjutkan
Rabu 1.Melakukan teraphi dada pada klien S: Tn T mengatakan tidak batuk dan sesak
28-06- 2.Mengajarkan batuk efektif lagi
2019 O: pasien tampak rileks.
TD 120/70 mmhg
SUHU 36,5 x/menit
NADI 88x/mnt,
RR 20x/mnt
Terpasanginfusasering 16Tpm.
A :Masalah teratasi
 P : intervensi di hentikan

Nama Pasien/No.C.M : Tn T /170509 Ruang ; Bougenvil Rs dr soejono Diagnosa Keperawatan:

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penumpukan gas di lambung.

Hari/tgl Pelaksanaan Evaluasi

Senin 1.mengajarkan keluarga S : Tn T Mengatakan nyeri didaerah perut ,dan
26-06- klien ,memberi kompres merasa kembung.
2019 hangat di daerah perut yang O :Exspresiwajah meringis
sakit. A :Masalah belum teratasi
2. mengajarkan tehnik napas P :intervensi dilanjutkan
dalam ,untuk mengurangi
nyeri perut
Selasa 1.mengajarkan keluarga S : Tn T Mengatakan nyeri didaerah perut sudah
27-06- klien ,memberi kompres berkurang ,dan tidak merasa kembunglagi.
2019 hangat di daerah perut yang O :Exspresi wajah rileks,tidak meringis
sakit. A :Masalah teratasi sebagian
2. mengajarkan tehnik napas P : intervensi dilanjutkan
dalam ,untuk mengurangi
nyeri perut
Rabu 1.mengajarkan keluarga klien S : Tn T Mengatakan tidak nyeri didaerah perut dan
28-06- 2. memberi kompres hangat di tidak merasa kembung lagi.
2019 daerah perut yang sakit. O :Exspresi wajah rileks,tidak meringis
3. mengajarkan tehnik napas A :Masalah teratasi
dalam ,untuk mengurangi P :intervensi dihentikan.
nyeri perut