Borang lia

21 September - 18 okt 2021

1. 18 OKTOBER 2021
Tn. R; 52thn; 156cm; 55kg
NO. CM : 00407961

DX : S60 - Superficial injury of wrist and hand

TINDAKAN :
- MEMASANG INFUS
- MENJAHIT LUKA
- BEDAH MINOR

S/ os datang ke UGD puskesmas dengan keluhan terdapat luka robek pada tangan
sebelah kiri akibat terkena pisau saat bekerja. os mengatakan sempat
membubuhkan kopi pada luka. pendarahan aktif (+) nyeri (+) riwayat HT (-) riwayat
DM (-) riwayat gangguan pendarahan (-)

O/
Pemeriksaan Fisik:
KU tampak sakit sedang, compos mentis
TD: 110/70 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
t: 36.2 c
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal
Pemeriksaan status lokalis: pada pergelangan tangan kanan tampak luka linier
ukuran 10 cm, perdarahan aktif (+) luka kotor bekas bubuhan kopi, pus (-) dasar otot.
ROM terbatas, sensibilitas dbn

P/
- penjahitan luka (3 jahitan dalam, 7 jahitan luar)
- bius lidocain 2 amp
- asam mefenamat 500 mg 3x1 tab p.o.
- amoxicillin 500 mg 3x1 tab p.o.
- multivitamin vitamin c, b, e dan zink 1x1 tab p.o.

Edukasi :
- edukasi untuk menjaga agar luka tidak basah
- edukasi untuk kontrol jahitan
- edukasi untuk minum obat rutin
- edukasi diet tinggi protein
2. 15 oktober 2021
An. EAH; 2thn; 120cm; 17kg
NO. CM : 00276455

DX : L60 - Nail disorders

TINDAKAN :
- BEDAH MINOR

S/ Seorang pasien anak datang ke ruang tindakan di Puskesmas Kecamatan Menteng

dengan keluhan kaki kejepit pintu seminggu yang lalu, namun tidak langsung
diobatin. Lama-kelamaan terdapat kemerahan dan bengkak pada kaki sebelah
kanan. Dan terlihat kuku sedikit terangkat, pasien juga mengeluhkan adanya demam
setiap kakinya bengkak. Terdapat nanah pada kuku pasien (+). Batuk pilek disangkal.
Os tidak pernah mengalami kejadian ini sebelumnya.

O/ KU : tampak sakit sedang, kompos mentis

TTV, TD : 120/80 mmHg
HR : 110 x/i
RR : 80 x/i
T : 36C
Status generalisata : dalam batas normal
Status lokalisata :
Digitorium I : Terdapat udem eritema(+) pus (+)

A/ Nail Disorders

P/- Amoksilin Sirup Kering 125 mg/5 ml 3x5ml p.c

- Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml 3x1 cth p.c

Tindakan : Ekstrasi Kuku

Edukasi :
- pasien dianjurkan untuk menjaga luka tetap kering
- kontrol 3 hari lagi
- antibiotik dihabiskan

3. 14 oktober 2021
Ny. DKM; 66thn; 150cm; 74,8kg
NO. CM : 00203913

DX : L20 - Atopic dermatitis –

G44 - Other headache syndromes - OTHER HEADACHE SYNDROMES

S/ Seorang pasien datang ke poli Lansia di Puskesmas Kecamatan Menteng dengan

keluhan kepala terasa pusing, jalan sempoyongan. Os mengalami hal seperti ini sejak
3 hari yang lalu. Os juga mengeluhkan adanya gatal pada kaki dan tangan.
 O/ KU : tampak sakit sedang, kompos mentis
TTV, TD : 119/57 mmHg
HR : 67 x/i
RR : 20 x/i
T : 36C
Status generalisata : dalam batas normal

A/ Benign paroxysmal vertigo & Atopic Dermatitis

P/
- Vitamin B Kompleks Tablet 1x1 tab
- Betahistin tab 3x6mg p.c
- Klorfeniramin Maleat (CTM) 3x4mg tab p.c
- Salisil Bedak 2% 3x1oles Pemakaian Luar
- Parasetamol Tablet 3x500 mg p.c
- Asam Askorbat (Vit C) Tab 1x50 mg p.c

edukasi :
- pasien diajarkan metode brand daroft
- pasien diminta untuk tidak menggaruk tempat yang gatal
- menjaga kebersihan, cuci tangan

4. 14 OKTOBER 2021
Tn. S; 39th; 160cm; 56kg
NO. CM : 00407573

DX : L03 - Cellulitis -
L02 - Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle

TINDAKAN :
- BEDAH MINOR

S/ os datang ke poli tindakan puskesmas dengan keluhan luka dan nyeri pada kaki
kanan sejak +/- 2 hari yll. Keluhan disertai dengan bengkak (+) hangat (+) kesulitan
berjalan (+) riwayat jatuh (-). Awalnya luka kecil dan tidak nyeri, namun lama-lama
membesar. os kemudian memberikan telur kodok pada luka karena dikatakan dapat
membantu penyembuhan luka. Satu hari setelahnya, os merasa luka menjadi nyeri
dan panas. os kemudian membeli antibiotik ampicillin tanpa resep dan tidak sesuai
anjuran dokter. riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). riwayat DM (-)

O/
Pemeriksaan Fisik:
KU baik, compos mentis
TD: 120/80 mmHg
HR: 89x/menit
RR: 24x/menit
 t: 36 c
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal
Pemeriksaan status lokalis: pada cruris dextra tampak abses dengan ukuran
0.5x0.5x1 cm, dasar eritem (+) edema luas (+) kemerahan (+) batas tidak tegas, pus
(+) darah (-)

P/
- insisi dan drainage abses
- asam mefenamat 500 mg 3x1 tab p.o.
- cefadroxil 500 mg 2x1 tab p.o.
- vitamin c 50 mg 1x1 tab p.o.

Edukasi :
- edukasi untuk menjaga higienitas luka
- edukasi untuk kontrol luka
- edukasi untuk tidak membeli antibiotik tanpa resep
- edukasi untuk diet tinggi protein

5. 14 OKTOBER 2021
Ny. F; 79thn; 137cm; 43kg
NO. CM : 00214284

DX : R42 - Dizziness and giddiness –

K30 - Dyspepsia –
M13 - Other arthritis

S/Seorang pasien datang berobat ke Poli Lansia di Puskesmas Kecamatan Menteng

dengan keluhan pusing berputar. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Os merasa
akibat pusing, jalannya menjadi sempoyongan, dan perut sangat mual namun tidak
muntah. Os juga mengeluhkan kaki kanannya terasa sakit seperti berdenyut-denyut,
os menyangkal adanya riwayat trauma. Os sudah sangat sering mengalami keluhan
pusing berputar ini, namun sudah hampir 3 bulan tidak pernah kambuh lagi. Demam
batuk pilek disangkal. Riwayat HT, DM, kolesterol disangkal.

O/ KU : tampak lemas, kompos mentis

TTV, TD : 122/67 mmHg
HR : 101 x/i
RR : 20 x/i
T : 36C
Status generalisata :
 Kepala : normocephal, tidak terlihat trauma,
 Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+
 Telinga : normotia, membran timpani intak, sekret (-), serumen (-)
 Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba.
 Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas
bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru :
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus kana sama dengan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronkhi (-), wheezing (-)
 Abdomen :
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Palpasi : hepar dan lien dbn, nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus normal
 Ekstremitas : Akral hangat, udema (-/-), capillary refill <2 detik

A/ Dyspepsia + Other Arthritis + Dizziness and giddiness

P/
- Vitamin B Kompleks 1x1 tab p.c
- Ranitidin 2x150mg tab p.c
- Omeprazol kaps 2x20mg a.c
- Parasetamol 3x500mg tab p.c
- Meloxicam 1x7,5mg tab p.c

edukasi :
- pasien diajarkan metode brand daroff

6. 14 OKTOBER 2021
Tn. S; 39th; 160cm; 56kg NO. CM : 00407573

DX :
L03 - Cellulitis -
L02 - Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle –

TINDAKAN :
- BEDAH MINOR

S/ os datang ke poli tindakan puskesmas dengan keluhan luka dan nyeri pada kaki
kanan sejak +/- 2 hari yll. Keluhan disertai dengan bengkak (+) hangat (+) kesulitan
berjalan (+) riwayat jatuh (-). Awalnya luka kecil dan tidak nyeri, namun lama-lama
membesar. os kemudian memberikan telur kodok pada luka karena dikatakan dapat
membantu penyembuhan luka. Satu hari setelahnya, os merasa luka menjadi nyeri
dan panas. os kemudian membeli antibiotik ampicillin tanpa resep dan tidak sesuai
anjuran dokter. riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). riwayat DM (-)

O/
Pemeriksaan Fisik:
KU baik, compos mentis
TD: 120/80 mmHg
HR: 89x/menit
RR: 24x/menit
t: 36 c
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal
Pemeriksaan status lokalis: pada cruris dextra tampak abses dengan ukuran
0.5x0.5x1 cm, dasar eritem (+) edema luas (+) kemerahan (+) batas tidak tegas, pus
(+) darah (-)

A/ CELLULITIS

P/
- insisi dan drainage abses
- asam mefenamat 500 mg 3x1 tab p.o.
- cefadroxil 500 mg 2x1 tab p.o.
- vitamin c 50 mg 1x1 tab p.o.

Edukasi :
- edukasi untuk menjaga higienitas luka
- edukasi untuk kontrol luka
- edukasi untuk tidak membeli antibiotik tanpa resep
- edukasi untuk diet tinggi protein