FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA WISUDA PERIODE I TAHUN 2021

UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN

KAMPUS MEDAN

Kepada Panitia Wisuda Periode I Tahun 2021 Universitas HKBP Nommensen Kampus Medan, dengan
ini saya menyatakan ikut sebagai peserta wisuda yang akan dilaksanakan pada hari …. tanggal ….

Nama Lengkap : TIMOTIUS GATMA BUNTORI PURBA

NPM 18010023

Fakultas : KEDOKTERAN

Program Studi : PROFESI DOKTER

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat/ Tgl Lahir : JAKARTA, 26 NOVEMBER 1996

Alamat*) : DOLOKSANGGUL, KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

No. Tlp/ Hp/ Email : 082160348041/ timotiusgatma@gmail.com

Nama Lengkap Ayah : TAHI OLOAN PURBA

Nama Lengkap Ibu : RISMA MANURUNG

IP Kumulatif :

Judul Skripsi/ Laporan : HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU

IBU TERHADAP PERAWATAN KULIT BAYI

Tgl Ujian Akhir/ KTI : 21 FEBRUARI 2021

Ukuran Toga :M

Turut Saya Serahkan :

1. Pas Photo Hitam Putih Ukuran 2x3 = 2 lembar,
2. Fotocopy Ijazah SMU 1 Lembar yang dilegalisir
3. Fotocopy Kwitansi pembayaran uang wisuda 1 lembar

Demikian Pendaftaran ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Medan,
Wakil Dekan I/ Kabag Tata Usaha, Yang mendaftar,

TIMOTIUS GATMA BUNTORI PURBA

Catatan:
-Diisi dengan huruf balok
-Diisi rangkap tiga dengan distribusi sebagai berikut:
1. Lembar I untuk Panitia Universitas
2.Lembar II untuk Fakultas
3.Lembar III untuk Calon Wisudawan/wati

*) - Alamat orang tua jika belum menikah

- Alamat sendiri jika telah menikah