RM 29.

2
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39, Koja, Telp.: 021-4358809,
Fax.: 021-4367168 Email : rsukeckoja@yahoo.com Jakarta 14260

MONITORING BERAT BADAN GIZI

12
No. Rekam Medis :_______________________________
Nama :__________________________ L / P
Umur :_______________________________
Nama Orang tua :_______________________________
Tgl. Masuk RS (MRS) :_______________________________
10 Alamat :_______________________________
____________________________________________________
BB MRS :_____ Kg
TB / PB :_____ Cm
Edema pd waktu MRS : - + ++ +++
BB Anak dinyatakan sembuh :____Kg
8 (BB/TB-PB≥-2 SD)
BB anak saat akan pulang :____Kg
BERAT BADAN

Catat rentan BB pada kontak vertikal pada skala yang tepat (

misal : jarak tiap titik 0,1 Kg). Ikuti titik BB mulai MRS setiap
4 hari ; BB bisa saja turun sampai 30% pada anak yang
menderita edema berat.

Tarik garishorizontal untuk mengetahui BB ideal saat mau

pulang
2

Catatan :
0 MRS : Masuk Rumah Sakit
Hari
Tgl

RM/RSUDTUGUKOJA/REV01/2018
 RM 29.2
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jl. Walang Permai No. 39, Koja, Telp.: 021-4358809,
Fax.: 021-4367168 Email : rsukeckoja@yahoo.com Jakarta 14260

RM/RSUDTUGUKOJA/REV01/2018