A. DATA BIOGRAFI
Nama : ……………………………………………………………L / P
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………................................................
Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D. I / D. III / D.IV / S.1 / S. 2 / S. 3
Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup / Mati )
TB / BB : ……………Cm / ……….. Kg
Penampilan : …………………………........................................................
Ciri-Ciri Tubuh : ………………......................................................................
Alamat : ………………………………………………………….............
……………………………………………………………….…...
…………………………………………………………….……...
……………………………………Telp …………….................
Orang Yang Dekat Dihubungi : …………………………………………….......................L / P
Hubungan dengan Usila : ………………………………………………….......................
Alamat : …………………………………………………………….........
……………………………………………………………….......
…………………………Telp:……………/ ………………......
B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
Keterangan :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : ……………………………………………………………………………
Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………………....
Berapa Jarak Dari Rumah : ……………….Km
Alat Tarnsportasi : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan Sebelumnya : ……………………………………………………………………………
Berapa Jarak Dari Rumah : ……………….Km
Alat Tarnsportasi ………………………………………………………………………........
Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : .………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : …………………………………………………………………..
Jarak dari rumah : ……………..Km
Rumah Sakit :…………………………………..Jaraknya :………….......Km
Klinik : ………………………………….Jaraknya :………….......Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : ……………………………………………………………........
Makanan yang dihantarkan : ……………………………………………………………........
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : ………………………………………………….....
Lain – lain : ……………………………………………………………………………………..
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : ……………………………………………………………………………………..
Yang lainnya : ……………………………………………………………………………………..
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………..
Obat-Obatan :
J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………..
……...
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow : Verbal =……… Psikomotor =……….. Mata = ………...
Tanda-Tanda Vital : Nadi = ……..x/mnt RR = ..........x/mnt
TD = ..........mmHg T = ...........0C
1. Kepala :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
3. Leher :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
8. Genetalia :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
9. Sistem Reproduksi :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Skor
+ - No Pertanyaan Jawaban
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
9. Siapa nama Ibu Anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun ?
Jumlah kesalahan total
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah
dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama.
Keterangan :
Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.
3. KATZ Indeks dan Barthel Indeks (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan
Sehari-hari)
a. KATZ Indeks
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Lain-Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.
Keterangan: Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskupun ia anggap mampu.
b. Barthel Indeks
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari Kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, arau sebaliknya
4 Personal toilet ( Cuci Muka, 0 5 Frekuensi,
Menyisir rambut dan gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet ( Mencuci 5 10
pakaian, menye ka tubuh atau
menyiram
6 Mandi 5 15 Frekuensi : X/hari
7 Jalan dipermukaan datar 0 10
8 Naik Turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi :
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :
12 Olag Raga dan Latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
Keterangan:
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan Sebagian
< 65 : Ketergantungan Total
4. Inventaris Depresi Beck Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck
(1972)
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
Penilaian
0–4 Depresi tidak ada atau minimal.
5–7 Depresi ringan
5. APGAR Keluarga
Penilaian :
Pertanyaan – pertanyaan yang dijawab ;
Selalu : skore 2 Total
Kadang – kadang : skore 1
Hampir tidak pernah : skore 0
Dari : Smilkstein G : 1982
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
2. Radiologi : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. EKG : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
4. USG : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. CT – Scan : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Obat-Obatan : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
ANALISA DATA
PRIORITAS MASALAH
1. ……………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………………………………………………………….
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS PANTI
Nama Panti : ……………………………………………………………………………………...
Alamat Panti : ……………………………………………………………………………………...
Type Panti : ……………………………………………………………………………………..
a. Visi :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
b. Misi :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
c. Motto :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
b. Tujuan Khusus :
1. ……………………………………………………………………………………………
……
2. ……………………………………………………………………………………………
......
3. ……………………………………………………………………………………………
……
4. ……………………………………………………………………………………………
……
5. ……………………………………………………………………………………………
……
6. ……………………………………………………………………………………………
……
7. ……………………………………………………………………………………………
……
Kepala
Sekretariatan
X. DISTRIBUSI PENDANAAN
A. Swadana
B. Donatur
C. Dinas Sosial