CLINICAL PATHWAY

CONGESTIVE HEART FAILURE

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Psien masuk melalui RJ
Perawat Primer:
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

DPL
2. LABORATORIUM RFT
KGD
 Lipid Profile
Elektrolit
Varian
Foto Thoraks
EKG
3. RADIOLOGI/IMAGING
Ekokardiografi
Varian
4. KONSULTASI Kardiologi
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab

c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Congestive Heart Failure

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI
 Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
Latihan Selama Perawatan
Identifikasi kebutuhan rumah
Program pendidikan pasien dan
7. DISCHARGE PLANNING Hand Hygiene keluarga
Kebersihan Lingkungan: 3M
(Menimbun/Menutup, Menguras,
Mengubur)
8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan

a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS berdasarkan kebutuhan dan juga
Rencana terapi berdasarkan Discharge Planning.

Informed Consent Pengisian formulir informasi dan

b. EDUKASI & KONSELING GIZI Makanan lunak/makanan biasa edukasi terintegrasi oleh pasien
dengan gizi seimbang dan atau keluarga

Peningkatan intake cairan peroral Edukasi gizi dilakukan pada saat

c. EDUKASI KEPERAWATAN awal masuk (pada hari pertama
Tirah baring (Bedrest) atau kedua) dan atau pada hari ke
Cara turunkan panas : WaterTapid 4 atau ke 5.
Sponge
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI Meningkatkan kepatuhan pasien
Konseling Obat meminum/menggunakan obat

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

Furosemide 1amp/8jam
a. INJEKSI
Varian

RL 20gtt/i
b. CAIRAN INFUS
Varian

c. OBAT ORAL
Varian

d. RECTAL
 Varian

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS

b. TATA LAKSANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN

c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI

a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI
12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Status pasien/tanda vital sesuai

14. KRITERIA PULANG
dengan PPK

Resume Medis dan Keperawatan

15. RENCANA PULANG /
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa Resume
Penjelasan diberikan sesuai dengan
Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar control

VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan