YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jln Beliang No 110 Telp/Fax. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

I. IDENTITAS
Identitas Bayi Identitas Orang Tua
Nama bayi : By. P Nama Ayah : Tn.Limson
TTL : 07 Oktober 2021 Umur Ayah : 35 Tahun
Jam Kelahiran : 12.30 WIB Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Agama Ayah : Kristen Protestan
Nama Ibu : Ny.lisa
Umur Ibu : 31 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama Ibu : Kristen Protestan

II. RIWAYAT PERSALINAN

a.Awal Persalinan (hari/tgl/jam) : 07 Oktober 2021 jam 12.30 wib
b. Lama Persalinan :1
jam
c.Komplikasi Persalinan : tidak ada komplikasi
d. Terapi yang diberikan : terapi injeksi
e.Cara melahirkan : spontan
f. Tempat Melahirkan : dibidan kampung
g. Usia Kehamilan : 34 minggu
h. Riwayat Kesehatan ibu :
(penyakit yang diderita/pernah diderita, pengobatan yang pernah diberikan selama
kehamilan, trauma fisik/psikologis yang pernah dialami, keadaan laktasi ibu)
Ibu an Ny.L menceritakan tidak memiliki riwayat peyakitnya membuat kehamilan anak
ke dua ini tidak terganggu selama masa kehamilan terasa nyaman hanya saja selama masa
mengandung ibu an Ny.L tidak melakukan yang Namanya imunisasi TT
III. Pemeriksaan Fisik Neonatus
a.Antropometri
1. Berat Badan : 1800 gram
2. Panjang Badan : 42 cm
3. Lingkar Kepala : 28 cm
- Sirkumferensia froto-occipital :-cm
- Sirkumferensia mento-occipitalis:-cm
- Sirkumferensia suboccipito-bregmatika:-cm
- Sirkumferensia submento-bregmatika:-cm
4. Lingkar Dada : 28 cm
5. Lingkar lengan atas : 8 cm
b. Pernapasan dan peredaran darah (APGAR Score)
- Pernapasan/RR : 56 x/menit, type: pernapasan dada dan perut
- APGAR Score :………….
No Tanda Score
0 1 2
1 Frekuensi Jantung Tak ada < 100x/menit >100 x/menit
2 Usaha bernafas Tak ada Lambat,tdk teratur Gerakan aktif
3 Tonus otot Lumpuh Ektremitas agak fleksi Gerakan aktif
4 Refleks Tak ada Gerakan sedikit Gerakan
kuat/melawan
5 Warna kulit Biru/pucat Tubuh Seluruh tubuh
kemerahan,ektremitas kemerahan
biru

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Frekuensi denyut jantung: ……………x/menit
- Kelainan/keluhan lain:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c.Suhu tubuh (rectal/axial) : ……………oC

d. Kepala/Leher

- Fontanel anterior : lunak

- Sutura sagitalis : tepat
- Wajah : simetris
- Molding : caput seccedaneum
Bentuk kepala bulat,persebaran rambut merata,kulit kepala bersih,UUB dan UUK
terbuka datar,kelainan (-)
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

e. Mata :bersih
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

f. THT
- Telinga : normal,bersih
- Hidung : simetris normal
- Palatum : normal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

g. Toraks simetris, normal, tidak ada retraksi dinding.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

h. Abdomen
lunak/tegas/datar/kembung:
lingkar perut :-cm
liver : tidak ada pembesaran
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

i. Spina/tulang belakang (spina bifida)

Tidak mengalami kelainan tulang belakang ( spina bifida )
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

j. Kulit warna kuning

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
k. Keadaan dan kelengkapan tubuh dan ekstremitas
Bentuk normal,jari-jari tangan lengkap,tidak terdapat benjolan dan lesi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
l. Tali pusat
Tali pusat bayi mulai kering,tidak tampak tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
m. Anus
Ada lubang anus
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
n. Mekonium
Adanya meconium disaluran pernapasan
o. Refleks: (moro, menggenggam, menghisap, berjalan)
Refleks moro baik,belom dapat menggengam dengan baik,belom dapat menghisap susu
dot dengan baik,dan belom bisa berjalan.
p. Pemeriksaan hasil laboratorium pada tanggal 07 Oktober 2021
Glukosa sewaktu 61<200

Palangka Raya, 15 Oktober 2021

Yang mengkaji

………………………………..
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : orang tua mengatakan Ketidak efektifan pola nafas
bayinya sesak. Resiko infeksi SDKI(D.0005)

DO :
 Pasien Nampak sesak Ketidak efektifan pola nafas
 RR : 56 x/menit
 S : 37,2 ℃
 BB : 1,8 kg Imaturitas fungsi paru dan
 Frekuensi denyut neuromusculer
jantung : 125x/menit
 Terpasang SPO2 : 99%

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

 DATA OBYEKTIF
DS : Orang tua mengatakan
BB badan anaknya tidak
mengalami kenaikan yang
signifikan sejak lahir hingga
saat pengkajian.
DO:
 postur tubuh pasien
sangat kecil
 BB 1,8 kg
PENYEBAB
resiko nutrisi kurang dari
resiko ketidak seimbangan kebutuhan tubuh
SDKI( D.0032)
resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
ketidak mampuan mencerna
nutrisi ( imaturitas saluran
cerna )
 PRIORITAS MASALAH

1. Ketidak efektifan pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neuro muscular berhubungan
dengan imaturitas fungsi paru dan neuromuscular.ditandai dengan Pasien tampak sesak,
terdapat resiko infeksi dan penggunaan otot aksesori, RR= 56 x/menit.
2. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna nutrisi (Imaturitas saluran cerna) ditandai dengan Postur Tubuh Pasien sangat
kecil, BB: 1,8 kg

Nama Pasien : By.P
Ruang Rawat : Ruang Mawar
Diagnosa Keperawatan
Ketidak efektifan pola nafas
SDKI(D.0005)
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen jalan nafas (I.01011) - mengetahui tanda tanda vital
2 x 24 jam pola efektif dengan kriteria - Pantau tanda-tanda vital - Mengetahui Takpnea pernapasan
hasil: - Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, dangkal dan gerakan dada tak
- Sesak berkurang usaha nafas) simetris sering terjadi karena
- Tidak terdapat penggunaan otot - Monitor bunyi napas tambahan ketidaknyamanan gerakan dinding
aksesori ( mis.gurling,mengi,weezing,ronkhi kering) dada dan atau cairan paru
- RR : 56 x/menit - Monitor ventilasi ruangan tempat perawatan mengetahui tanda tanda vital
klien - Mengetahui terjadinya komplikasi
- Memudahkan Bernapas
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
resiko nutrisi kurang dari Setelah diberikan asuhan selama 2x24 Manajemen nutrisi ( I.03030 ) - Mengetahui jumlah intake dan
kebutuhan tubuh
jam terjadi peningkatan toleransi - Monitor intake dan output output
SDKI( D.0032)
terhadap aktivitas dengan kriteria - Monitor reflek hisap dan menelan. - Mengetahui reflek hisap dan
hasil : - Monitor beri minum sesui program menelan
- Postur tubuh bertambah sesuai - Monitor pasang NGT bila reflek menghisap dan - Menambah berat badan
usia
menelan tidak ada - Agar bayi bisa memperoleh
- Berat badan pasien bertambah
- Monitor kaji kesipan ibu untuk menyusui. asupan nutrisi
- Monitor timbang BB - Nutrisi terbaik adalah ASI
- Mengetahui pertambahan berat
badan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
07 Oktober 2021 1. Memantau TTV S:
12.30wib 2. Memanggil ibu bayi untuk menyusui - Ibu pasien mengatakan sudah tidas sesak
3. Mengatur ventilasi tempat perawatan pasien O:
4. Memandikan pasien - RR : 56 x/menit
A: YESSI
- Tujuan tercapai
P:
- Pertahan kondisi
 Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
07 Oktober 2021
15.00 1. Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua S:
- Orang tua pasien mengatakan BB anaknya
2. Memberikan penjelasan tentang keadaan bayinya
masih tetap 1,8 kg
3. Memberi susu SGM BBLR 35ml O:
- Postur tubuh kecil YESSI
4. Mengobservasikan intake dan output
A:
5. Memanggil ibu bayi untuk menyusui - Tujuan belom tercapai
P:
6. Mengukur TTV
- Lanjutkan intervensi
7. Mengkaji tingkat kecemasan ornag tua