Surat Resep Dokter

PRB - MTM

No Resep : 120304020221P000275

FKTP : Ponjong II (12030402)

120304020221P000275
Kabupaten / Kota : KAB. GUNUNG KIDUL (0178)

Kepada Yth Apotek Kimia Farma Wonosari (0178A019) No SIGNA OBAT JUMLAH

Mohon untuk memberikan obat kepada pasien : 1 1x1 Analog Insulin Long Acting inj 100 2
UI/ml, flexpen 3 ml
No Kartu : 0001338587234
2 1x1 Analog Insulin Rapid Acting inj 100 3
UI/ml, flexpen 3 ml
Nama Peserta : SATINI
3 1x1 Kandesartan tab 8 mg 30
Tgl Lahir : 31/03/1961
4 1x1 Klopidogrel tab 75 mg 30
Diagnosa PRB : Diabetes Mellitus
5 1x1 Nifedipin tab oros 30 mg 30

Riwayat Pasien :

Riwayat Alergi Obat : -

Riwayat Efek Samping : -

Obat

Riwayat Merokok : -

Riwayat Penggunaan : -
Obat Tambahan /
Alternatif

Target Pengobatan :

Perbaikan Gejala : -

Perbaikan Hasil Lab : -

Penurunan Risiko : -

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 23 February 2021

dr. Jazuliyanto