INFORMED CONSENT

(LEMBAR PERTANYAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN)

Identitas peneliti

Nama : Cia Aprilianti, MPH

Saya bermaksud melakukan penelitian untuk tentang “Exercise Pada Ibu

Hamil Trimester III Terhadap Posisi Janin Di Rumah Sakit Permata Hati Kota
Palangka Raya”

Untuk kepentingan pengumpulan data dalam penelitian ini, kami

mengharapkan kesediaan anda untuk berpartisipasi dalam mengisi lembar pertanyaan

mengenai masalah Kehamilan TM III. Semua yang dicantumkan atau dituliskan

dalam penelitian ini dijamin kerahasiannya dan tidak akan berdampak negatif pada

siapapun. Bila selama berpartisipasi dalam penelitian ini responden merasakan

ketidaknyamanan maka responden mempunyai hak untuk berhenti. Hasil penelitian

ini diharapkan dapat menjadi acuan untuk meningkatkan program dalam

meningkatkan kesehatan dalam pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak.

Peneliti akan menghargai dan menjunjung tinggi hak responden dan

menjamin kerahasiaan identitas dan data yang diberikan. Responden dapat

mengundurkan diri sewaktu-waktu apabila menghendakinya.

Saya menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia

 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH DINYATAKAN BERSEDIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp/Hp :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Exercise Pada Ibu
Hamil Trimester III Terhadap Posisi Janin Di Rumah Sakit Permata Hati Kota Palangka
Raya” maka dengan ini Saya bersedia secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sepertinya.

Palangka Raya, 2020

( )
 Data Responden

Nama :
Alamat :
Umur :
Paritas : G………P…….A…….
Usia Kehamilan :
Berapa Kali Ikut Kelas Yoga :
Keluhan Selama TM III :

Keluhan Sebelum Yoga :

Keluhan Setelah Yoga :

Jenis Persalinan :
Penolong Persalinan :
Jenis Kelamin Bayi :
Berat Badan Bayi :
Panjang Badan Bayi :
Lingkar Kepala Bayi :
Lingkar Dada Bayi :
Foto Hasil USG Saat Kehamilan Usia Awal TM III Dan Akhir TM III
Kuitansi pembayaran USG