Chapter 6 Mood Disorders
Bab ini membahas gangguan yang ditandai dengan
kelainan suasana hati: yaitu, depresi, mania, atau
keduanya. Termasuk di sini adalah deskripsi dari
berbagai gangguan mood yang terjadi atas
spektrum klinis yang luas. Juga termasuk dalam bab
ini adalah analisis tentang bagaimana monoamine
sistem neurotransmitter yang hipotetis terkait
dengan dasar biologis dari gangguan mood. Tiga
neurotransmitter monoamine utama adalah
norepinefrin (NE; juga disebut noradrenalin atau
NA), yang dibahas dalam bab ini, dopamin (DA),
dibahas dalam Bab 4, dan serotonin (juga disebut 5-
hydroxytryptamine atau 5HT), dibahas dalam Bab 5.
Pendekatan yang dilakukan di sini adalah untuk
mendekonstruksi setiap gangguan mood menjadi
gejala komponennya, diikuti dengan mencocokkan
setiap gejala yang hipotetis tidak berfungsi sirkuit
otak, masing-masing diatur oleh satu atau lebih dari
neurotransmitter monoamine. Regulasi genetik dan
neuroimaging ini sirkuit otak hipotetis rusak juga
dibahas. Cakupan gejala dan sirkuit dari gangguan
mood dalam bab ini dimaksudkan untuk mengatur
panggung untuk memahami konsep-konsep
farmakologi yang mendasari mekanisme aksi dan
penggunaan antidepresan dan obat menstabilkan
suasana hati, yang akan ditinjau dalam dua bab
berikut (Bab 7 dan 8 ).
Deskripsi klinis dan kriteria untuk bagaimana
mendiagnosa gangguan suasana hati hanya akan
disebutkan dalam lewat. Pembaca harus
berkonsultasi sumber referensi standar untuk bahan
ini.
Deskripsi gangguan mood
Gangguan mood sering disebut gangguan afektif,
karena mempengaruhi adalah layar eksternal
suasana hati, emosi yang dirasakan secara internal.
Depresi dan mania sering dilihat sebagai ujung-
ujung spektrum afektif atau suasana hati. Klasik,
mania dan depresi adalah "kutub" terpisah,
sehingga menghasilkan istilah depresi unipolar
(yaitu, pasien yang hanya mengalami turun atau
tiang depresi) dan bipolar (yaitu, pasien yang pada
waktu yang berbeda pengalaman baik atas [yaitu,
manik] pole atau turun [yaitu, depresi] pole).
Depresi dan mania bahkan dapat terjadi secara
bersamaan, yang disebut keadaan mood campuran.
Mania juga bisa terjadi pada derajat yang lebih
rendah, yang dikenal sebagai hypomania, atau
beralih begitu cepat antara mania dan depresi yang
disebut bersepeda cepat.
Gangguan mood dapat berguna divisualisasikan
tidak hanya untuk kontras gangguan mood berbeda
satu sama lain, tetapi juga untuk meringkas
perjalanan penyakit untuk pasien dengan
menunjukkan mereka dipetakan ke bagan suasana
hati. Dengan demikian, suasana hati berkisar dari
hypomania ke mania di atas, untuk Euthymia (atau
suasana hati yang normal) di tengah, untuk
dysthymia dan depresi di bagian bawah (Gambar 6-
1). Gangguan suasana hati yang paling umum dan
mudah dikenali adalah gangguan depresi mayor
(Gambar 6-2), dengan tunggal atau berulang
episode. Dysthymia adalah bentuk kurang parah
tapi tahan lama depresi (Gambar 6-3). Pasien
dengan episode depresi utama yang memiliki
pemulihan antar-episode miskin, hanya untuk
tingkat dysthymia, diikuti oleh episode lain dari
depresi besar kadang-kadang dikatakan memiliki
"depresi ganda," bergantian antara depresi berat
dan dysthymia, tapi tidak remisi
Gambar 6-1. Episode suasana hati. Gangguan
bipolar umumnya ditandai dengan empat jenis
episode penyakit: manik, depresi mayor,
hypomanic, dan campuran. Seorang pasien mungkin
memiliki kombinasi dari episode ini selama
perjalanan penyakit; subsyndromal episode manik
atau depresi juga terjadi selama perjalanan
penyakit, dalam hal ini tidak ada gejala yang cukup
atau gejala tidak cukup parah untuk memenuhi
kriteria diagnostik untuk salah satu episode ini.
Sehingga penyajian gangguan mood dapat
bervariasi.
Gambar 6-2. Depresi berat. Depresi berat adalah
gangguan mood yang paling umum dan
didefinisikan oleh terjadinya setidaknya episode
depresi mayor tunggal, meskipun sebagian besar
pasien akan mengalami episode berulang.
Gambar 6-3. Dysthymia. Dysthymia adalah bentuk
kurang parah dari depresi dibandingkan depresi
berat, tapi tahan lama (lebih dari 2 tahun dalam
durasi) dan sering tak henti-hentinya.
Gambar 6-4. Depresi ganda. Pasien dengan
dysthymia tak henti-hentinya yang juga mengalami
superimposisi dari satu atau lebih episode depresi
utama digambarkan memiliki depresi ganda. Ini juga
merupakan bentuk berulang episode depresi utama
dengan pemulihan antar-episode miskin.
Pasien dengan gangguan bipolar memiliki episode
manik-besaran atau episode campuran mania
ditambah depresi, sering diikuti dengan episode
depresi (Gambar 6-5). Ketika mania berulang
setidaknya empat kali dalam setahun, hal itu
disebut bersepeda cepat (Gambar 6-6a). Pasien
dengan gangguan bipolar saya juga dapat memiliki
switch yang cepat dari mania depresi dan kembali
(Gambar 6-6B). Dengan definisi, ini terjadi
setidaknya empat kali dalam setahun, namun dapat
terjadi lebih sering dari itu.
Gambar 6-5. Aku gangguan bipolar. Gangguan
bipolar I didefinisikan sebagai terjadinya setidaknya
satu manik atau campuran (mania penuh dan
depresi penuh secara bersamaan) episode. Pasien
dengan gangguan bipolar biasanya mengalami
episode depresi utama juga, meskipun hal ini tidak
diperlukan untuk bipolar I diagnosis.
A. mania bersepeda cepat. Kursus gangguan bipolar
bisa bersepeda cepat, yang berarti bahwa
setidaknya empat episode terjadi dalam jangka
waktu 1 tahun. Hal ini dapat memanifestasikan
dirinya sebagai empat episode manik yang berbeda,
seperti yang ditunjukkan di sini. Banyak pasien
dengan bentuk pengalaman gangguan mood switch
jauh lebih sering dari empat kali dalam setahun.
Switch bersepeda B. cepat. Sebuah kursus cepat
bersepeda (setidaknya empat episode suasana hati
yang berbeda dalam waktu 1 tahun) juga bisa
bermanifestasi sebagai switch cepat antara episode
manik dan depresif.
Gambar 6-6
Gangguan bipolar II ditandai dengan setidaknya satu
episode hypomanic yang mengikuti episode depresi
(Gambar 6-7). Gangguan cyclothymic ditandai
dengan perubahan suasana hati yang tidak separah
mania penuh dan depresi penuh, tapi masih lilin dan
berkurang atas dan di bawah batas-batas suasana
hati yang normal (Gambar 6-8). Mungkin ada
derajat lebih rendah dari variasi dari suasana hati
yang normal yang stabil dan terus-menerus,
termasuk kedua temperamen depresif (bawah
suasana normal tetapi tidak gangguan mood) dan
temperamen hyperthymic (atas suasana hati yang
normal tetapi juga tidak gangguan mood) (Gambar
6-9) . Temperamen adalah gaya kepribadian
menanggapi rangsangan lingkungan yang dapat
diwariskan pola hadir pada awal kehidupan dan
bertahan sepanjang hidup; temperamen termasuk
seperti dimensi kepribadian independen mencari
hal-hal baru, menghindari bahaya, dan kesadaran.
Beberapa pasien mungkin memiliki temperamen-
hati terkait, dan ini mungkin membuat mereka
rentan terhadap gangguan mood, gangguan
spektrum bipolar terutama, di kemudian hari.

Gambar 6-7. Gangguan bipolar II. Gangguan bipolar
II didefinisikan sebagai kursus penyakit yang terdiri
dari satu atau lebih episode depresi utama dan
setidaknya satu episode hypomanic.
Gambar 6-8. Gangguan cyclothymic. Gangguan
cyclothymic ditandai dengan perubahan suasana
hati antara hypomania dan dysthymia tetapi tanpa
manik atau episode depresi mayor penuh.
Gambar 6-9. Temperamen. Tidak semua variasi
suasana hati yang patologis. Individu dengan
temperamen depresif mungkin konsisten sedih atau
apatis tetapi tidak memenuhi kriteria untuk
dysthymia dan tidak selalu mengalami gangguan
fungsional. Namun, individu dengan temperamen
depresi mungkin berisiko lebih besar untuk
pengembangan gangguan mood di kemudian hari.
Temperamen Hyperthymic, di mana suasana hati di
atas normal tetapi tidak patologis, termasuk
karakteristik stabil seperti keterbukaan, optimisme,
kegembiraan, impulsif, terlalu percaya, kebesaran,
dan kurangnya inhibisi. Individu dengan
temperamen hyperthymic mungkin beresiko lebih
besar untuk pengembangan gangguan mood di
kemudian hari.
The bipolar spectrum
Dari sudut pandang diagnostik yang ketat pandang,
diskusi kita dari gangguan mood sekarang bisa
menjadi sebagian besar lengkap. Namun, ada
pengakuan yang berkembang bahwa banyak pasien
terlihat dalam praktek klinis memiliki gangguan
mood tidak baik dijelaskan oleh kategori di atas.
Secara formal, mereka akan disebut "tidak
ditentukan" atau "NOS," tapi ini menciptakan satu
kategori besar bagi banyak pasien yang memungkiri
kekayaan dan kompleksitas gejala mereka. Semakin,
pasien tersebut dilihat sebagai milik umum dengan
"spektrum bipolar" (Gambar 6-10), dan khususnya
untuk salah satu dari beberapa kategori deskriptif
tambahan yang telah diusulkan oleh para ahli
seperti Hagop Akiskal (Angka 6-10 melalui 6 -20).
Gambar 6-10. Spektrum bipolar. Ada variasi besar
dalam penyajian pasien dengan gangguan bipolar.
Secara historis, gangguan bipolar telah
dikategorikan sebagai I, II, atau tidak disebutkan
secara spesifik (NOS). Mungkin lebih bermanfaat,
sebaliknya, untuk memikirkan pasien ini sebagai
milik spektrum bipolar dan untuk mengidentifikasi
subkategori presentasi, seperti yang telah dilakukan merupakan bagian dari spektrum penyakit yang
oleh Akiskal dan ahli lain dan seperti yang terus-menerus dari psikosis dengan suasana hati
diilustrasikan dalam beberapa tokoh berikutnya. (Gambar 6-13B).

Bipolar ¼ (0.25)
Salah satu gangguan mood sering dianggap "tidak
cukup bipolar" dan kadang-kadang disebut bipolar
¼ (atau 0,25) menunjuk bentuk tidak stabil depresi
unipolar yang merespon kadang-kadang cepat tapi
secara unsustained untuk antidepresan, yang
terakhir kadang-kadang disebut antidepresan
"kotoran-out" (Gambar 6-11). Pasien-pasien ini
memiliki suasana hati yang tidak stabil tetapi bukan
gangguan bipolar formal, namun bisa mendapatkan
keuntungan dari perawatan suasana hati
Gambar 6-12. Bipolar ½. Bipolar ½ (0,5) telah
menstabilkan ditambahkan ke perawatan
digambarkan sebagai gangguan schizobipolar, yang
antidepresan kuat.
menggabungkan gejala positif psikosis dengan
manik, hypomanic, dan depresi episode.

Gambar 6-11. Bipolar ¼. Beberapa pasien mungkin

hadir hanya dengan gejala depresi belum
menunjukkan respon yang cepat tetapi unsustained
pengobatan antidepresan (kadang-kadang disebut
A. Skizofrenia dan gangguan bipolar: Model
rapid "kotoran keluar"). Meskipun pasien tersebut
penyakit dikotomis. Skizofrenia dan gangguan
mungkin tidak memiliki gejala suasana hati spontan
bipolar telah dikonseptualisasikan baik sebagai
di atas normal, mereka berpotensi mendapatkan
gangguan dikotomis dan sebagai milik kontinum.
keuntungan dari pengobatan suasana hati
Dalam model penyakit dikotomis, skizofrenia terdiri
menstabilkan. Presentasi ini dapat disebut bipolar ¼
dari kronis, psikosis tak henti-hentinya, dengan hasil
(atau bipolar 0,25).
yang buruk yang diharapkan. Gangguan bipolar
Bipolar ½ (0.5) and schizoaffective disorder terdiri dari episode suasana hati siklus manik dan
Tipe lain dari gangguan mood disebut hal yang lainnya dan memiliki hasil yang lebih baik daripada
berbeda oleh para ahli yang berbeda, dari bipolar ½ yang diharapkan skizofrenia. Sebuah gangguan yang
(atau 0,5) untuk "gangguan schizobipolar" untuk berbeda ketiga adalah gangguan skizoafektif,
"gangguan skizoafektif" (Gambar 6-12). Selama ditandai dengan psikosis dan mania serta gejala
lebih dari satu abad, para ahli telah suasana hati lainnya.
memperdebatkan apakah gangguan psikotik yang
dikotomis dari gangguan mood (Gambar 6-13A) atau

B. Skizofrenia dan bipolar disorder: Model penyakit
kontinum. Skizofrenia dan gangguan bipolar telah
dikonseptualisasikan baik sebagai gangguan
dikotomis dan sebagai milik kontinum. Dalam
model penyakit kontinum, gangguan skizofrenia dan
suasana hati jatuh di sepanjang sebuah kontinum di
mana psikosis, delusi, dan perilaku avoidant
paranoid berada di salah satu gejala suasana hati
yang ekstrim dan depresi dan lainnya berada di
ekstrim lainnya. Jatuh di tengah adalah depresi
psikotik dan gangguan skizoafektif.
Gambar 6-13
Model penyakit dikotomis dalam tradisi Kraepelin
dan mengusulkan bahwa skizofrenia adalah
penyakit kronis dengan tak henti-hentinya hasil
yang buruk dan penurunan fungsi sedangkan
gangguan bipolar adalah penyakit siklus dengan
hasil yang lebih baik dan pemulihan yang baik dari
fungsi antara episode. Namun, ada perdebatan
besar tentang bagaimana untuk menentukan batas
antara dua penyakit tersebut. Salah satu gagasan
adalah bahwa kasus dengan gejala yang tumpang
tindih dan kursus penyakit menengah dapat dilihat
sebagai penyakit ketiga, gangguan schizoafektif.
Saat ini, banyak mendefinisikan perbatasan ini
dengan gagasan bahwa "bahkan jejak skizofrenia
adalah skizofrenia." Dari ini "Perspektif skizofrenia
berpusat," banyak kasus tumpang tindih mania
psikotik dan depresi psikotik mungkin dianggap baik
untuk menjadi bentuk skizofrenia, atau menjadi
gangguan skizoafektif sebagai bentuk skizofrenia
dengan gejala afektif. Sebuah titik bersaing pandang
dalam model dikotomis adalah bahwa "bahkan jejak
gangguan mood merupakan gangguan mood." Dari
"suasana hati yang berpusat perspektif," banyak
kasus tumpang tindih mania psikotik dan depresi
psikotik mungkin dianggap baik untuk menjadi
bentuk mood / gangguan bipolar atau menjadi
gangguan skizoafektif sebagai bentuk suasana hati /
gangguan bipolar dengan gejala psikotik. Di mana
pasien memiliki campuran gejala suasana hati dan
psikosis, itu jelas bisa sangat sulit untuk
mengatakan apakah mereka memiliki gangguan
psikotik seperti skizofrenia, gangguan mood seperti
gangguan bipolar, atau kondisi ketiga, gangguan
schizoafektif. Beberapa bahkan ingin
menghilangkan diagnosis gangguan skizoafektif
seluruhnya.
Para pendukung model dikotomis menunjukkan
bahwa pengobatan untuk skizofrenia berbeda dari
orang-orang untuk gangguan bipolar, karena lithium
jarang membantu dalam skizofrenia, dan penstabil
mood antikonvulsan telah khasiat terbatas untuk
gejala psikotik pada skizofrenia, dan mungkin hanya
sebagai agen menambah. Pengobatan untuk
gangguan schizoafektif dapat mencakup
pengobatan untuk skizofrenia dan pengobatan
untuk gangguan bipolar. Perdebatan saat ini dalam
model dikotomis adalah: Jika Anda memiliki
gangguan bipolar, apakah Anda memiliki hasil yang
baik? - gangguan bipolar, apakah Anda memiliki
hasil yang baik? - Tetapi jika Anda memiliki
skizofrenia, apakah Anda memiliki hasil yang buruk?
- Dan apa genetik dan tanda-tanda biologis daripada
gejala klinis dapat membedakan satu entitas
dikotomis dari yang lain?
Model penyakit kontinum mengusulkan bahwa
gangguan psikotik dan suasana hati keduanya
manifestasi dari satu set kompleks gangguan yang
diungkapkan di spektrum, di salah satu ujung
skizofrenia (ditambah gangguan schizophreniform,
gangguan psikotik singkat, gangguan delusi,
gangguan psikotik bersama, subsyndromal / ultra
berisiko tinggi psikosis prodrome, schizotypal,
paranoid, skizoid, dan bahkan gangguan kepribadian
avoidant), dan pada gangguan bipolar / suasana
ujung (mania, depresi, negara dicampur, depresi
melankolis, depresi atipikal, depresi katatonik,
depresi pasca melahirkan, depresi psikotik ,
gangguan afektif musiman), dengan gangguan
schizoaffective di tengah, menggabungkan fitur dari
gejala positif psikosis dengan manik, hypomanic,
atau depresi episode (Gambar 6-13B).
Genomik modern menunjukkan bahwa spektrum
bukan penyakit tunggal, tetapi kompleks ratusan
bahkan ribuan penyakit yang berbeda, dengan
tumpang tindih genetik, epigenetik, dan biomarker
serta tumpang tindih gejala klinis dan hasil
fungsional. Para pendukung model kontinum
menunjukkan bahwa pengobatan untuk skizofrenia
tumpang tindih sangat sekarang dengan orang-
orang untuk gangguan bipolar, karena generasi
kedua atipikal antipsikotik yang efektif dalam gejala
positif skizofrenia dan mania psikotik dan depresi
psikotik, dan juga efektif dalam nonpsychotic mania
dan depresi bipolar dan depresi unipolar. Ini
generasi kedua yang sama antipsikotik atipikal yang
efektif untuk spektrum gejala pada gangguan
skizoafektif. Dari perspektif penyakit kontinum,
kegagalan untuk memberikan obat mood
menstabilkan dapat menyebabkan bantuan gejala
suboptimal pada pasien dengan psikosis, bahkan
mereka yang menonjol atau gejala psikotik eye-
catching menutupi atau mengalihkan perhatian
dokter dari melihat yang mendasari dan mungkin
lebih halus gejala mood. Dalam model penyakit
kontinum, skizofrenia dapat dilihat sebagai akhir
ekstrim spektrum keparahan gangguan mood dan
bukan penyakit yang tidak terkait dengan gangguan
mood. Skizofrenia sehingga dapat berbagi dengan
gangguan schizoaffective gejala psikotik parah yang
gejala jelas suasana hati, kursus kronis yang
menghilangkan bersepeda, resistensi terhadap
pengobatan antipsikotik, dan gejala negatif yang
menonjol, namun hanya bentuk parah dari penyakit
yang sama. Dalam model penyakit kontinum,
gangguan schizoafektif akan menjadi bentuk yang
lebih ringan dari penyakit dengan ciri psikotik
kurang parah dan fitur suasana hati yang lebih
parah.
The debate rages on . . .
Bipolar I½ (1.5)
Meskipun pasien dengan hypomania
berkepanjangan atau berulang tanpa depresi tidak
secara resmi didiagnosis sebagai gangguan bipolar
II, mereka pasti bagian dari spektrum bipolar, dan
dapat mengambil manfaat dari penstabil mood yang
telah dipelajari terutama di I gangguan bipolar
(Gambar 6-14). Akhirnya, pasien tersebut sering
akan mengembangkan episode depresi utama dan
diagnosis mereka kemudian akan berubah menjadi
gangguan bipolar II, tetapi sementara itu mereka
dapat diobati untuk hypomania sementara waspada
terhadap terjadinya masa depan episode depresi
utama.
Gambar 6-14. Bipolar ì½. Diagnosis formal gangguan
bipolar II membutuhkan terjadinya tidak hanya
episode hypomanic tetapi juga episode depresi.
Namun, beberapa pasien mungkin mengalami
hypomania berulang tanpa mengalami episode
depresi - presentasi yang mungkin disebut ì½
bipolar. Pasien-pasien ini mungkin beresiko
akhirnya mengembangkan episode depresi dan
kandidat untuk pengobatan suasana hati
menstabilkan, meskipun tidak ada pengobatan
secara resmi disetujui untuk kondisi ini.
Bipolar II½ (2.5)
Bipolar II½ adalah sebutan untuk pasien cyclothymic
yang mengembangkan episode depresi mayor
(Gambar 6-15). Banyak pasien dengan cyclothymia
hanya dianggap "murung" dan tidak berkonsultasi
profesional sampai mengalami episode depresi
penuh. Hal ini penting untuk mengenali pasien di
bagian spektrum bipolar, karena pengobatan
episode depresi utama mereka dengan monoterapi
antidepresan dapat benar-benar menyebabkan
peningkatan suasana hati bersepeda atau bahkan
induksi episode manic penuh, seperti bisa terjadi
pada pasien dengan bipolar I atau II episode
depresi.
Gambar 6-15. Bipolar II½. Pasien mungkin hadir
dengan episode depresi utama dalam konteks
temperamen cyclothymic, yang ditandai dengan
osilasi antara negara hyperthymic atau hypomanic
(di atas normal) dan depresi atau negara Dysthymic
(di bawah normal) di mana sebuah terasa
menganggu episode depresi mayor (II½ bipolar).
Individu dengan temperamen cyclothymic yang
dirawat untuk episode depresi utama mungkin pada
peningkatan risiko untuk antidepresan yang
disebabkan suasana hati bersepeda.
Bipolar III (3.0)
Pasien yang mengembangkan episode manik atau
hypomanic pada antidepresan kadang-kadang
disebut bipolar III (Gambar 6-16). Menurut kriteria
diagnostik formal, namun, ketika antidepresan
menyebabkan mania atau hypomania, diagnosis
tidak gangguan bipolar, melainkan, "substansi yang
disebabkan gangguan mood." Banyak ahli tidak
setuju dengan penunjukan ini dan merasa bahwa
pasien yang memiliki hypomanic atau manik
tanggapan untuk antidepresan melakukannya
karena mereka memiliki gangguan spektrum
bipolar, dan dapat lebih tepat didiagnosis sebagai
bipolar disorder III (Gambar 6-16) sampai mereka
mengalami manic atau hypomanic episode spontan
saat mengambil tidak ada obat, di mana titik
diagnosis mereka akan bipolar I atau II, masing-
masing. Penunjukan bipolar III sangat membantu
dalam Sementara itu, mengingatkan dokter bahwa
pasien tersebut tidak kandidat yang baik untuk
monoterapi antidepresan.
Gambar 6-16. Bipolar III. Meskipun Manual
Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi
keempat (DSM-IV), mendefinisikan antidepresan
diinduksi (hypo) mania sebagai gangguan mood zat-
diinduksi, beberapa ahli percaya bahwa individu
yang mengalami zat-induced (hypo) mania
sebenarnya cenderung untuk negara suasana hati
ini dan dengan demikian milik spektrum bipolar
(bipolar III).
Bipolar III½ (3.5)
Sebuah varian dari bipolar disorder ini III telah
disebut III½ bipolar, untuk menunjuk jenis gangguan
bipolar yang terkait dengan penyalahgunaan zat
(Gambar 6-17). Meskipun beberapa pasien dapat
memanfaatkan zat penyalahgunaan untuk
mengobati episode depresi, orang lain telah
sebelumnya mengalami alam atau akibat obat
mania dan mengambil zat penyalahgunaan untuk
menginduksi mania. Kombinasi dari gangguan
bipolar dengan penyalahgunaan zat adalah formula
untuk kekacauan, dan sering bisa cerita tentang
seorang pasien sebelum mencari pengobatan dari
seorang profesional kesehatan mental.
Gambar 6-17. Bipolar III½. Bipolar III½ (3,5) adalah
gangguan bipolar dengan penyalahgunaan zat, di
mana penyalahgunaan zat dikaitkan dengan upaya
untuk mencapai hypomania. Pasien tersebut harus
dievaluasi erat untuk menentukan apakah (hypo)
mania pernah terjadi tanpa adanya penyalahgunaan
zat.
Bipolar IV (4.0)
Gangguan bipolar IV adalah asosiasi episode depresi
dengan temperamen hyperthymic sudah ada
(Gambar 6-18). Pasien dengan hyperthymia sering
cerah, optimis, tinggi-output, orang sukses dengan
temperamen yang stabil selama bertahun-tahun
dan kemudian tiba-tiba runtuh ke dalam depresi
berat. Dalam kasus tersebut, mungkin akan berguna
untuk waspada untuk kebutuhan selama lebih dari
monoterapi antidepresan jika pasien tidak responsif
terhadap pengobatan tersebut, atau jika pasien
mengembangkan bersepeda cepat atau negara
hypomanic atau dicampur dalam menanggapi
antidepresan. Meskipun tidak memiliki gangguan
bipolar formal, pasien tersebut dapat menanggapi
terbaik untuk stabilisator suasana hati.
Gambar 6-18. IV bipolar. Bipolar IV terlihat pada
individu dengan temperamen hyperthymic lama dan
stabil di mana episode depresi utama terasa
menganggu. Individu dengan temperamen
hyperthymic yang dirawat untuk episode depresi
mungkin pada peningkatan risiko untuk
antidepresan yang disebabkan suasana hati
bersepeda, dan bukannya mungkin merespon lebih
baik untuk stabilisator suasana hati.
Bipolar V (5.0)
Gangguan bipolar V adalah depresi dengan
hypomania campuran (Gambar 6-19). Kriteria
diagnostik formal untuk negara campuran
membutuhkan ekspresi penuh dari kedua depresi
dan mania secara bersamaan, tetapi di dunia nyata,
banyak pasien depresi dapat memiliki gejala
tambahan yang hanya memenuhi syarat sebagai
hypomania atau subsyndromal hypomania, atau
bahkan hanya gejala manik beberapa atau gejala
manik hanya ringan . Depresi simultan dengan
hypomania penuh diwakili dalam Gambar 6-1 dan
Gambar 6-5 dan membutuhkan perawatan stabilizer
mood, tidak antidepresan monoterapi.
Diperdebatkan adalah apakah harus ada kategori
diagnostik terpisah untuk depresi dengan
subthreshold hypomania; beberapa ahli percaya
bahwa sampai setengah dari pasien dengan depresi
besar juga memiliki sejarah masa subsyndromal
hypomania, dan bahwa pasien ini jauh lebih
mungkin untuk maju ke diagnosis bipolar formal.
Pasien dengan depresi dan subthreshold hypomania
umumnya memiliki hasil yang lebih buruk, episode
suasana hati yang lebih, lebih banyak pekerjaan
penurunan nilai, lebih mungkin untuk memiliki
anggota keluarga dengan mania atau gangguan
bipolar lainnya, dan memiliki onset awal depresi.
Untuk depresi dengan subsyndromal hypomania
mungkin lebih penting untuk menekankan
overactivity bukan hanya elevasi mood, dan durasi
hanya 2 hari yang bertentangan dengan 4 hari
diperlukan dalam kebanyakan sistem diagnostik
untuk hypomania. Apakah pasien ini dapat diobati
dengan monoterapi antidepresan tanpa
mempercepat mania, atau sebaliknya
membutuhkan agen dengan efek samping yang
lebih besar seperti stabilisator suasana hati, lithium,
dan / atau antipsikotik atipikal, masih diselidiki.
 agitasi, bersepeda cepat, dysphoria, hypomania,
mania, atau bunuh diri ketika diobati dengan
antidepresan, terutama tanpa menggunakan seiring
penstabil suasana hati atau antipsikotik atipikal.

Table 6-1 Mixed states of mania and depression

Designatio
Description Comment
n

Gambar 6-19. Bipolar V. bipolar V didefinisikan DSM-IV MD Full diagnostic

sebagai episode depresi mayor dengan gejala mixed criteria for
hypomanic terjadi selama episode depresi utama both mania and
depression
tetapi tanpa kehadiran episode hypomanic diskrit.
Karena gejala tidak memenuhi kriteria penuh untuk
mania, pasien ini tidak akan dianggap memiliki Depression mD Bipolar V
campuran episode penuh, tetapi mereka tetap with
hypomania
menunjukkan presentasi campuran dan mungkin
memerlukan pengobatan suasana hati stabilizer
sebagai lawan antidepresan monoterapi. Depression mD Bipolar NOS
with some
Kondisi yang berkaitan dengan depresi dicampur manic
dengan subsyndromal hypomania termasuk negara symptoms
suasana hati lain di mana kriteria diagnostik penuh
tidak tercapai, mulai dari penuh negara campuran Mania with Md Dysphoric
(baik mania kriteria diagnostik penuh [M] dan some mania
depresi penuh kriteria diagnostik [D]) depresi depressive
symptoms
dengan hypomania atau hanya Beberapa gejala
hypomanic (mD) seperti yang sudah dibahas. Selain
itu, kombinasi lain dari mania dan depresi berkisar Subsyndroma md Prodrome or
dari penuh mania dengan hanya beberapa gejala l mania and presymptomati
subsyndroma c state of
depresi (Md, kadang-kadang juga disebut
l depression incomplete
"dysphoric" mania), untuk subsyndromal tetapi remission
negara tidak stabil ditandai dengan beberapa gejala
dari kedua mania dan depresi, tetapi tidak Bipolar VI (6.0)
diagnostik baik (md) (Tabel 6-1). Semua negara-
Akhirnya, VI gangguan bipolar (Gambar 6-20)
negara ini berbeda dari depresi unipolar dan
merupakan bipolaritas dalam pengaturan demensia,
termasuk dalam spektrum bipolar; mereka mungkin
di mana ia dapat salah dikaitkan dengan gejala
memerlukan pengobatan dengan agen yang sama
perilaku demensia daripada diakui dan diperlakukan
yang digunakan untuk mengobati saya bipolar atau
sebagai keadaan mood komorbid dengan
gangguan II, dengan hati-hati sesuai untuk
stabilisator suasana hati dan bahkan dengan
monoterapi antidepresan. Hanya karena seorang
antipsikotik atipikal.
pasien depresi, itu tidak berarti dia harus mulai
dengan antidepresan untuk pengobatan. Pasien
dengan negara campuran depresi dan mania
mungkin sangat rentan terhadap induksi aktivasi,
 bukannya didiagnosis sebagai gangguan spektrum
bipolar dan diperlakukan pertama dengan lithium,
penstabil mood antikonvulsan, dan / atau
antipsikotik atipikal sebelum menambahkan
antidepresan, jika antidepresan bahkan digunakan
sama sekali.

Gambar 6-20. Bipolar VI. Subkategori lain dalam

spektrum bipolar mungkin "bipolaritas dalam
pengaturan demensia," disebut bipolar VI.
Ketidakstabilan suasana hati di sini dimulai di akhir
hidupnya, diikuti oleh perhatian gangguan, lekas
marah, mengurangi drive, dan tidur terganggu.
Gambar 6-21. Prevalensi gangguan mood. Dalam
Presentasi awalnya mungkin tampak disebabkan
beberapa tahun terakhir telah terjadi pergeseran
demensia atau menjadi depresi unipolar dianggap,
paradigma dalam hal pengakuan dan diagnosis
tetapi mungkin akan diperburuk oleh antidepresan
pasien dengan gangguan mood. Artinya, banyak
dan dapat menanggapi stabilisator suasana hati.
pasien pernah dianggap memiliki gangguan depresi
Banyak subtipe lebih dari gangguan mood dapat mayor (paradigma lama, kiri) kini diakui sebagai
digambarkan dalam spektrum bipolar. Yang penting memiliki gangguan bipolar II atau bentuk lain dari
untuk mengambil dari diskusi ini adalah bahwa penyakit bipolar dalam spektrum bipolar
tidak semua pasien dengan depresi mengalami (pergeseran paradigma, kanan).
gangguan depresi mayor yang membutuhkan
Sampai setengah dari pasien pernah dianggap
pengobatan dengan antidepresan monoterapi, dan
memiliki depresi unipolar sekarang dianggap
bahwa ada banyak negara gangguan mood dalam
memiliki gangguan spektrum bipolar (Gambar 6-21),
spektrum bipolar sekedar bipolar I dan II gangguan.
dan meskipun mereka tidak akan selalu menjadi
Bisa depresi unipolar dibedakan dari depresi kandidat yang baik untuk monoterapi antidepresan,
bipolar? hal ini sering perawatan yang mereka terima saat
sifat bipolar kondisi mereka tidak diakui.
Salah satu perkembangan penting di bidang
Pengobatan antidepresan pasien bipolar belum
gangguan mood dalam beberapa tahun terakhir
diakui tidak hanya meningkatkan suasana hati
sebenarnya adalah pengakuan bahwa banyak
bersepeda, negara dicampur, dan konversi ke
pasien pernah dianggap memiliki gangguan depresi
hypomania dan mania, sebagaimana disebutkan di
mayor benar-benar memiliki bentuk gangguan
atas, tetapi juga dapat menyebabkan peningkatan
bipolar, terutama gangguan bipolar II atau salah
bunuh diri pada pasien yang lebih muda diobati
satu kondisi dalam spektrum bipolar (Gambar 6-21).
dengan antidepresan, yaitu, anak-anak dan orang
Karena pasien dengan gejala gangguan bipolar
dewasa muda dari 25.
menghabiskan lebih banyak waktu mereka di
negara depresi daripada di negara manik, Oleh karena itu menjadi penting untuk mengenali
hypomanic, atau campuran, ini berarti bahwa apakah pasien depresi memiliki gangguan spektrum
banyak pasien depresi di masa lalu yang salah bipolar atau gangguan depresi utama unipolar.
didiagnosis dengan depresi berat unipolar, dan Bagaimana hal ini dapat dilakukan? Pada
diperlakukan dengan monoterapi antidepresan kenyataannya, pasien dengan depresi unipolar atau
bipolar baik sering memiliki gejala saat yang sama,
sehingga memperoleh profil dari simtomatologi saat
ini jelas tidak cukup untuk membedakan unipolar
depresi bipolar. Jawabannya mungkin sebagian
untuk meminta dua pertanyaan yang ditunjukkan
pada Tabel 6-2, yaitu, "Siapa ayahmu?" Dan "Di
mana ibumu?"
Table 6-2 Is it unipolar or bipolar depression?
Questions to ask
Who’s your daddy?
What is your family history of:
 mood disorder?
 psychiatric hospitalizations?
 suicide?
 anyone who took lithium, mood stabilizers,
antipsychotics, antidepressants?
 anyone who received ECT?
These can be indications of a unipolar or bipolar
spectrum disorder in relatives.
Where’s your mama?
I need to get additional history about you from
someone close to you, such as your mother or your
spouse.
Patients may especially lack insight about their
manic symptoms and under-report them.
"Siapa ayahmu?" Bisa berarti "apa sejarah keluarga
Anda?" Sejak tingkat pertama relatif dengan
gangguan spektrum bipolar dapat memberikan
petunjuk kuat bahwa pasien juga memiliki gangguan
spektrum bipolar daripada depresi unipolar. "Di
mana ibumu?" Dapat berarti "saya perlu untuk
mendapatkan sejarah tambahan dari orang lain
yang dekat dengan Anda," karena pasien cenderung
kurang melaporkan gejala manik mereka, dan
wawasan dan pengamatan dari seorang informan
luar seperti seorang ibu atau pasangan bisa
menggambarkan sejarah sangat berbeda dari satu
pasien melaporkan, dan dengan demikian
membantu menetapkan diagnosis spektrum bipolar
bahwa pasien sendiri tidak merasakan, atau
menolak. Beberapa petunjuk, tetapi tidak cukup
untuk kepastian diagnosa, bahkan bisa datang dari
gejala saat ini untuk menunjukkan depresi spektrum
bipolar, seperti lebih banyak waktu tidur, makan
berlebihan, kecemasan komorbiditas, retardasi
motorik, mood labil, gejala psikotik atau pikiran
untuk bunuh diri (Gambar 6-22 ). Mengisyaratkan
bahwa depresi mungkin dalam spektrum bipolar
juga bisa datang dari perjalanan penyakit yang tidak
diobati sebelum gejala saat ini, seperti usia dini
onset, frekuensi tinggi gejala depresi, proporsi tinggi
waktu yang dihabiskan sakit, dan pengurangan akut
atau timbulnya gejala. Tanggapan Sebelum
antidepresan yang menunjukkan depresi bipolar
dapat beberapa kegagalan antidepresan, pemulihan
yang cepat, dan mengaktifkan efek samping seperti
insomnia, agitasi, dan kecemasan. Meskipun tidak
ada fitur ini dapat membedakan depresi bipolar
depresi unipolar dengan pasti, intinya adalah untuk
waspada terhadap kemungkinan bahwa apa yang
tampak seperti depresi unipolar mungkin benar-
benar menjadi depresi spektrum bipolar ketika
diselidiki lebih hati-hati, dan ketika respon terhadap
pengobatan dimonitor .
Gambar 6-22. Gejala depresi bipolar. Walaupun
semua gejala episode depresi utama dapat terjadi
baik dalam depresi unipolar atau bipolar, beberapa
gejala dapat hadir lebih sering di bipolar vs depresi
unipolar, memberikan petunjuk jika tidak kepastian
diagnostik yang pasien memiliki gangguan spektrum
bipolar. Gejala-gejala ini termasuk peningkatan
waktu tidur, makan berlebihan, kecemasan
komorbiditas, retardasi psikomotor, mood labil memutuskan apakah akan melakukan "dosa
selama episode, gejala psikotik, dan pikiran untuk kelalaian," dan konservatif dengan diagnosis
bunuh diri. gangguan spektrum bipolar, dan berbuat salah di
sisi undertreatment gangguan mood, atau "dosa
Apakah gangguan mood progresif?
komisi," dan overdiagnose dan overtreat gejala
Salah satu pertanyaan yang belum terjawab besar dengan harapan bahwa ini akan mencegah
tentang sejarah alam penyakit depresi adalah perkembangan penyakit.
apakah mereka progresif (Angka 6-23 dan 6-24).
Beberapa pengamat percaya bahwa ada
peningkatan jumlah pasien di praktek kesehatan
mental yang memiliki penyakit spektrum bipolar
daripada penyakit unipolar, terutama dibandingkan
dengan beberapa dekade yang lalu. Apakah ini
hanya produk dari perubahan kriteria diagnostik,
atau apakah depresi unipolar kriteria diagnostik,
atau apakah unipolar kemajuan depresi depresi
bipolar (Gambar 6-23)? Sebuah konsekuensi dari
pertanyaan ini adalah apakah gejala sisa kronis dan
undertreatment luas depresi unipolar, yang Gambar 6-23. Apakah penyakit depresi progresif?
memungkinkan untuk bertahan dan kambuh dan Sebuah pertanyaan yang belum terjawab adalah
kambuh terjadi, hasil pertama dalam lebih cepat apakah saat gangguan mood yang progresif. Apakah
berulang episode depresi mayor, maka dalam undertreatment depresi unipolar, dimana gejala sisa
pemulihan antar-episode miskin, maka bertahan dan kambuh terjadi, menyebabkan
perkembangan ke Kondisi bipolar spektrum, dan progresif memburuknya penyakit, seperti lebih
akhirnya resistensi pengobatan (Gambar 6-23). sering kambuh dan pemulihan antar-episode
Banyak gangguan mood pengobatan-tahan dalam miskin? Dan dapat ini akhirnya berkembang
praktik kejiwaan memiliki unsur gangguan spektrum menjadi suatu kondisi spektrum bipolar dan
bipolar yang dapat diidentifikasi, dan banyak dari akhirnya resistensi pengobatan?
pasien ini memerlukan perawatan dengan lebih dari
antidepresan, atau dengan stabilisator suasana hati
dan antipsikotik atipikal bukan antidepresan. Untuk
pasien yang sudah didiagnosis dengan gangguan
bipolar, ada kekhawatiran yang sama bahwa
gangguan mungkin progresif, terutama tanpa
pengobatan yang memadai. Dengan demikian,
diskrit manik dan depresif episode dapat
berkembang menjadi campuran dan dysphoric
episode, dan akhirnya ke bersepeda cepat,
ketidakstabilan, dan resistensi pengobatan (Gambar
6-24). Harapannya adalah bahwa pengakuan dan Gambar 6-24. Apakah gangguan bipolar progresif?
perlakuan kedua depresi unipolar dan bipolar, Ada beberapa kekhawatiran bahwa undertreatment
menyebabkan semua gejala untuk mengirimkan diskrit manik dan depresi episode dapat
untuk jangka waktu yang lama, mungkin mencegah berkembang menjadi campuran dan dysphoric
perkembangan lebih sulit negara. Hal ini tidak episode dan akhirnya untuk bersepeda cepat dan
terbukti, tetapi merupakan hipotesis besar di resistensi pengobatan.
lapangan pada saat ini. Sementara itu, praktisi harus
Neurotransmitter dan sirkuit di gangguan mood sinaptik disebut vesikel sampai dirilis oleh impuls
saraf (Gambar 6-25).
Tiga neurotransmitter utama telah lama terlibat
dalam kedua patofisiologi dan pengobatan
gangguan mood. Mereka adalah norepinefrin,
dopamin, dan serotonin, dan terdiri apa yang
kadang-kadang disebut sistem monoamine
neurotransmitter. Ketiga monoamina sering bekerja
di konser. Banyak gejala gangguan suasana hati
yang diduga melibatkan disfungsi dari berbagai
kombinasi dari tiga sistem ini. Pada dasarnya semua
perawatan yang dikenal untuk gangguan mood
bertindak atas satu atau lebih dari tiga sistem
tersebut.

Kami telah secara ekstensif membahas sistem

dopamin di Bab 4 dan diilustrasikan dalam Angka 4-
Gambar 6-25. Norepinefrin diproduksi. Tirosin (TYR)
5 melalui 4-11. Kami telah secara ekstensif
pendahulu norepinefrin (NE), diambil ke terminal NE
membahas sistem serotonin dalam Bab 5 dan
saraf melalui transporter tirosin dan diubah menjadi
diilustrasikan dalam Angka 5-13, 5-14, 5-25, dan 5-
DOPA oleh hidroksilase enzim tirosin (TOH). DOPA
27. Di sini kami memperkenalkan pembaca dengan
kemudian diubah menjadi dopamin (DA) oleh
sistem norepinefrin, dan juga menunjukkan
dekarboksilase enzim DOPA (DDC). Akhirnya, DA
beberapa interaksi antara ketiga sistem
diubah menjadi NE oleh dopamin β-hidroksilase
neurotransmitter monoaminergik.
(DBH). Setelah sintesis, NE dikemas ke dalam vesikel
Neuron noradrenergik sinaptik melalui monoamine transporter vesikel
(VMAT2) dan disimpan di sana sampai rilis ke sinaps
Neuron noradrenergik menggunakan norepinefrin selama neurotransmisi.
(noradrenalin) sebagai neurotransmitter-nya.
Norepinefrin (NE) disintesis, atau diproduksi, dari NE tindakan diakhiri oleh dua enzim yang merusak
asam amino tirosin prekursor, yang diangkut ke atau katabolik utama yang mengubah NE menjadi
dalam sistem saraf dari darah dengan cara pompa metabolit tidak aktif. Yang pertama adalah
transport aktif (Gambar 6-25). Sekali di dalam monoamine oxidase (MAO) A atau B, yang terletak
neuron, tirosin yang ditindaklanjuti oleh tiga enzim di mitokondria dalam neuron presinaptik dan di
secara berurutan. Pertama, tirosin hidroksilase tempat lain (Gambar 6-26). Yang kedua adalah
(TOH), enzim tingkat-membatasi dan paling penting katekol-O-metil-transferase (COMT), yang diduga
dalam regulasi sintesis NE. Tirosin hidroksilase terletak sebagian besar di luar presinaptik saraf
mengubah asam amino tirosin menjadi DOPA. terminal (Gambar 6-26).
Enzim kedua kemudian bertindak, yaitu, DOPA
dekarboksilase (DDC), yang mengubah DOPA
menjadi dopamin (DA). DA sendiri adalah
neurotransmitter di neuron dopamin, seperti
dibahas dalam Bab 4 dan diilustrasikan pada
Gambar 4-5. Namun, untuk NE neuron, DA hanya
prekursor NE. Bahkan NE enzim sintetis, dopamin β-
hidroksilase ketiga dan terakhir (DBH), mengubah
DA ke NE. NE kemudian disimpan dalam paket

Gambar 6-26. Tindakan norepinefrin ini diakhiri.
Tindakan norepinefrin dapat dihentikan melalui
beberapa mekanisme. Dopamin dapat diangkut
keluar dari celah sinaps dan kembali ke neuron
presinaptik melalui transporter norepinefrin (NET),
di mana ia dapat dikemas ulang untuk penggunaan
masa depan. Atau, norepinefrin dapat dipecah
ekstrasel melalui enzim katekol-O-metil-transferase
(COMT). Enzim lain yang memecah norepinefrin
yang monoamine oxidase A (MAO-A) dan
monoamine oxidase B (MAO-B), yang hadir dalam
mitokondria baik di dalam neuron presinaptik dan
sel lainnya, termasuk neuron dan glia.
Aksi NE dapat dihentikan tidak hanya oleh enzim
yang merusak NE, tetapi juga oleh pompa
transportasi untuk NE yang menghilangkan NE dari
bertindak dalam sinaps tanpa merusaknya (Gambar
6-27). Bahkan, NE tidak aktif tersebut dapat
dipulihkan untuk digunakan kembali dalam impuls
saraf neurotransmitting kemudian. Pompa
transportasi yang berakhir aksi sinaptik dari NE
kadang-kadang disebut "NE transporter" atau NET
dan kadang-kadang "pompa NE reuptake." Pompa
NE reuptake ini terletak di presynaptic terminal
saraf noradrenergik sebagai bagian dari mesin
presinaptik neuron, di mana ia bertindak sebagai
vacuum cleaner mengaduk NE dari sinaps, dari
reseptor sinaptik, dan menghentikan tindakan
sinaptik nya. Sekali di dalam terminal saraf
presinaptik, NE baik dapat disimpan untuk
digunakan kembali lagi berikutnya ketika impuls
saraf lain tiba, atau dihancurkan oleh NE-
menghancurkan enzim (Gambar 6-26).
Gambar 6-27. Reseptor norepinefrin. Ditampilkan di
sini adalah reseptor untuk norepinefrin yang
mengatur neurotransmisi nya. Norepinefrin
transporter (NET) ada presynaptically dan
bertanggung jawab untuk membersihkan kelebihan
norepinefrin dari sinaps. The monoamine
transporter vesikel (VMAT2) mengambil
norepinefrin menjadi vesikel sinaptik dan
menyimpannya untuk neurotransmisi masa depan.
Ada juga autoreceptor α2 presinaptik, yang
mengatur pelepasan norepinefrin dari neuron
presinaptik. Selain itu, ada beberapa reseptor
pasca-sinaptik. Ini termasuk reseptor α1, α2A, α2B,
α2C, β1, β2, β3 dan.
Neuron noradrenergik diatur oleh banyaknya
reseptor untuk NE (Gambar 6-27). Norepinefrin
transporter atau NET adalah salah satu jenis
reseptor, seperti vesikel monoamine transporter
(VMAT2) yang mengangkut NE dalam sitoplasma
neuron presinaptik ke vesikel penyimpanan
(Gambar 6-27). NE reseptor diklasifikasikan sebagai
α1 atau α2A, α2B, atau α2C, atau sebagai β1, β2, β3
atau. Semua bisa postsynaptic, tetapi hanya α2
reseptor dapat bertindak sebagai autoreseptor
presinaptik (Angka 6-27 melalui 6-29). Reseptor
postsinaptik mengkonversi hunian mereka dengan
norepinefrin di α1, α2A, α2B, α2C, β1, β2 reseptor,
atau β3 dalam fungsi fisiologis, dan akhirnya
menjadi perubahan transduksi sinyal dan ekspresi
gen dalam neuron postsynaptic (Gambar 6-27).

Reseptor α2 presinaptik mengatur pelepasan

norepinefrin, sehingga mereka disebut autoreseptor
(Angka 6-27 dan 6-28). Autoreseptor α2 presinaptik
terletak baik pada akson terminal (yaitu, terminal
reseptor α2: Angka 6-27 dan 6-28) dan pada sel
tubuh (soma) dan dendrities di sekitarnya; dengan
demikian, ini yang terakhir reseptor α2 presynapic
disebut reseptor α2 somatodendritic (Gambar 6-29).
Reseptor α2 presinaptik penting karena kedua
terminal dan reseptor α2 somatodendritic yang
autoreseptor. Artinya, ketika reseptor α2
presinaptik mengakui NE, mereka mematikan rilis
lebih lanjut dari NE (Angka 6-27 dan 6-28). Dengan
demikian, autoreseptor α2 presinaptik bertindak
sebagai rem untuk NE neuron, dan juga
menyebabkan apa yang dikenal sebagai sinyal
pengatur umpan balik negatif. Merangsang reseptor
ini (yaitu, menginjak rem) menghentikan neuron
dari penembakan. Ini mungkin terjadi secara Gambar 6-29. Reseptor α2 Somatodendritic.
fisiologis untuk mencegah over-penembakan NE Presinaptik autoreseptor α2-adrenergik juga
neuron, karena dapat menutup diri setelah laju terletak di daerah somatodendritic dari neuron
pembakaran terlalu tinggi dan autoreceptor yang norepinefrin, seperti yang ditunjukkan di sini. Ketika
menjadi dirangsang. Hal ini layak untuk dicatat norepinefrin mengikat reseptor α2 ini, menutup
bahwa obat tidak bisa hanya meniru fungsi alami aliran impuls saraf di neuron norepinefrin (lihat
dari NE neuron dengan merangsang neuron hilangnya baut petir di neuron di angka yang lebih
presinaptik α2, tapi obat yang memusuhi reseptor rendah), dan ini berhenti rilis lanjut norepinefrin.
yang sama ini akan memiliki efek pemotongan kabel
rem, sehingga meningkatkan pelepasan NE. Interaksi monoamine: NE regulasi rilis 5HT

Norepinefrin jelas mengatur neuron norepinefrin

melalui reseptor α2 (Gambar 6-28 dan 6-29); dalam
Bab 4, kami menunjukkan bahwa dopamin
mengatur neuron dopamin melalui reseptor D2
(Gambar 4-8 melalui 4-10); dan dalam Bab 5 kami
menunjukkan bahwa serotonin mengatur neuron
serotonin melalui 5HT1A dan 5HT1B / D reseptor
presinaptik (Angka 5-25 dan 5-27) dan melalui
reseptor 5HT3 (digambarkan dalam Bab 7) dan 5HT7
reseptor postsynaptic (Angka 5-60A melalui 5 -60C).
Jelas, tiga monoamina semua mampu mengatur
pembebasan mereka sendiri.
Ada juga banyak cara di mana tiga monoamina
berinteraksi untuk mengatur satu sama lain.
Misalnya, dalam Bab 5 kami menunjukkan bahwa
serotonin mengatur pelepasan dopamin melalui
reseptor 5HT1A (Angka 5-15C dan 5-16C), reseptor
5HT2A (Angka 5-15A, 5-16A, 5-17) dan reseptor
5HT2C (Gambar 5- 52A); kami juga menunjukkan
bahwa serotonin mengatur norepinefrin rilis melalui
reseptor 5HT2C (Gambar 5-52A) dan menyebutkan
bahwa serotonin mengatur dopamine dan
norepinephrine melalui reseptor 5HT3, yang
digambarkan dalam Bab 7 pada antidepresan.

Kami sekarang menunjukkan bahwa NE timbal balik

mengatur neuron 5HT baik melalui α1 dan α2
reseptor (Angka 6-30A melalui 6-30C): reseptor α1
adalah akselerator (Gambar 6-30B), dan α2 reseptor
rem (Gambar 6-30C) di 5HT rilis. Artinya, NE neuron
dari coeruleus lokus perjalanan jarak pendek ke
raphe otak tengah (Gambar 6-30B, kotak 2) dan di Reseptor A. Alpha memediasi regulasi norepinefrin
sana mereka melepaskan NE ke reseptor α1 dari pelepasan serotonin. Norepinefrin mengatur
postsynaptic pada 5HT badan sel saraf. Yang secara pelepasan serotonin. Hal ini dilakukan dengan
langsung merangsang neuron 5HT dan bertindak bertindak sebagai rem pelepasan serotonin pada
sebagai akselerator untuk rilis 5HT, menyebabkan reseptor α2 kortikal pada terminal akson (1) dan
pelepasan 5HT dari akson hilir (Gambar 6-30B, kotak sebagai akselerator pelepasan serotonin pada
1). Neuron norepinefrin juga menginervasi terminal reseptor α1 di daerah somatodendritic (2).
akson neuron 5HT (Gambar 6-30C). Berikut NE
dilepaskan langsung ke reseptor α2 postsynaptic
yang menghambat neuron 5HT, bertindak sebagai
rem 5HT, sehingga menghambat 5HT rilis (Gambar
6-30C, kotak 1). Yang tindakan bersifat lebih
dominan NE akan tergantung pada yang akhir
neuron 5HT menerima input lebih noradrenergik
pada waktu tertentu.

B. raphe α1 reseptor menstimulasi pelepasan

serotonin. Reseptor-alfa 1-adrenergik terletak di
daerah somatodendritic neuron serotonin. Ketika
reseptor ini kosong oleh norepinefrin, serotonin
beberapa dilepaskan dari neuron serotonin. Namun,
ketika norepinephrine mengikat reseptor α1 (2), ini
merangsang neuron serotonin, mempercepat
pelepasan serotonin (1).

Gambar 6-31. Proyeksi dopamin utama. Dopamin

memiliki proyeksi naik luas yang berasal terutama di
batang otak (terutama ventral tegmental dan
substantia daerah nigra) dan memperpanjang
melalui hipotalamus ke korteks prefrontal, otak
depan basal, striatum, nucleus accumbens, dan
daerah lainnya. Dopaminergik neurotransmisi
dikaitkan dengan gerakan, kesenangan dan
penghargaan, kognisi, psikosis, dan fungsi lainnya.
Selain itu, ada proyeksi langsung dari situs lain ke
talamus, menciptakan "sistem dopamin thalamic,"
yang mungkin terlibat dalam gairah dan tidur. PFC,
korteks prefrontal; BF, otak depan basal; S,
Reseptor C. kortikal α2 menghambat pelepasan
striatum; NA, nukleus accumbens; T, thalamus; Hy,
serotonin. Heteroreceptors Alpha-2-adrenergic yang
hipotalamus; A, amigdala; H, hippocampus; NT,
terletak di terminal akson neuron serotonin. Ketika
pusat neurotransmitter otak; SC, sumsum tulang
norepinefrin berikatan dengan reseptor α2 ini
belakang; C, otak kecil.
mencegah serotonin dari yang dirilis (1).

Gambar 6-30

Ada banyak daerah otak mana proyeksi 5HT, NE,

dan DA tumpang tindih, menciptakan peluang untuk
interaksi monoamine seluruh otak dan di banyak
subtipe reseptor yang berbeda (Angka 6-31 melalui
6-33). Banyak dikenal jalur antar-peraturan dan
interaksi reseptor ada di antara ketiga sistem
neurotransmitter monoaminergik agar mereka
saling mempengaruhi dan mengubah rilis tidak
hanya neurotransmiter mereka sendiri, tetapi juga
dari monoamina lainnya.
Gambar 6-32. Proyeksi norepinefrin utama.
Norepinefrin memiliki kedua naik dan turun
proyeksi. Naik proyeksi noradrenergik berasal
terutama di coeruleus lokus batang otak; mereka
meluas ke beberapa daerah otak, seperti yang besar tentang apakah norepinefrin (NE) atau
ditunjukkan di sini, dan mengatur suasana hati, serotonin (5-hydroxytryptamine, 5HT) adalah
gairah, kognisi, dan fungsi lainnya. Turun proyeksi kekurangan lebih penting, dan dopamin relatif
noradrenergik memperpanjang bawah tulang diabaikan. Sekarang teori monoamine menunjukkan
belakang dan mengatur jalur nyeri. PFC, korteks bahwa sistem monoaminergik neurotransmitter
prefrontal; BF, otak depan basal; S, striatum; NA, seluruh ketiga monoamina NE, 5HT, dan DA
nukleus accumbens; T, thalamus; Hy, hipotalamus; mungkin mengalami gangguan fungsi di berbagai
A, amigdala; H, hippocampus; NT, pusat sirkuit otak, neurotransmitter yang terlibat dengan
neurotransmitter otak; SC, sumsum tulang tergantung pada profil gejala pasien.
belakang; C, otak kecil.
Konseptualisasi asli agak sederhana dan
berdasarkan pengamatan bahwa obat-obatan
tertentu yang habis neurotransmiter ini bisa
menginduksi depresi, dan bahwa semua
antidepresan yang efektif tindakan dengan
meningkatkan satu atau lebih dari tiga
neurotransmitter monoamine. Dengan demikian,
ide itu bahwa "normal" jumlah neurotransmitter
monoamine (Gambar 6-34A) entah bagaimana
menjadi habis, mungkin dengan proses penyakit
yang tidak diketahui, oleh stres, atau oleh obat-
obatan (Gambar 6-34B), yang mengarah ke gejala
depresi .
Gambar 6-33. Proyeksi serotonin utama. Seperti
norepinephrine, serotonin memiliki kedua naik dan
turun proyeksi. Naik proyeksi serotonergik berasal
batang otak dan meluas ke banyak daerah yang
sama dengan proyeksi noradrenergik, dengan
proyeksi tambahan untuk striatum dan inti
accumbens. Proyeksi naik mungkin mengatur
suasana hati, kecemasan, tidur, dan fungsi lainnya.
Turun proyeksi serotonergik memperpanjang bawah
batang otak dan sumsum tulang belakang melalui;
mereka dapat mengatur rasa sakit. PFC, korteks
prefrontal; BF, otak depan basal; S, striatum; NA,
nukleus accumbens; T, thalamus; Hy, hipotalamus;
A, amigdala; H, hippocampus; NT, pusat
neurotransmitter otak; SC, sumsum tulang A. Klasik monoamine hipotesis depresi, bagian 1.
belakang; C, otak kecil. Menurut hipotesis monoamina klasik depresi, ketika
ada "normal" jumlah aktivitas monoamine
The monoamine hipotesis depresi
neurotransmitter, tidak ada depresi hadir.
Teori klasik tentang etiologi biologis depresi
hipotesis bahwa depresi adalah karena kekurangan
neurotransmiter monoamin. Mania mungkin
sebaliknya, karena kelebihan neurotransmitter
monoamine. Pada awalnya, ada argumen yang

B. Klasik monoamine hipotesis depresi, bagian 2.
monoamine hipotesis depresi berpendapat bahwa
jika "normal" jumlah aktivitas neurotransmitter
monoamine menjadi berkurang, habis, atau
disfungsional untuk beberapa alasan, depresi
mungkin terjadi.
Gambar 6-34
Bukti langsung untuk hipotesis monoamine masih
sangat kurang. Sebuah kesepakatan yang baik dari
upaya telah dikeluarkan terutama di tahun 1960-an
dan 1970-an untuk mengidentifikasi kekurangan
prediksi teoritis dari neurotransmitter monoamine
dalam depresi dan kelebihan di mania. Upaya ini
sampai saat ini sayangnya menghasilkan campuran
dan kadang-kadang membingungkan hasil,
menyebabkan pencarian untuk penjelasan yang
lebih baik dari hubungan potensial antara
monoamina dan gangguan mood.
Hipotesis reseptor monoamine dan ekspresi gen
Karena ini dan kesulitan lainnya dengan hipotesis
monoamine, fokus hipotesis untuk etiologi
gangguan mood telah bergeser dari
neurotransmitter monoamine diri untuk reseptor
mereka dan peristiwa molekuler hilir bahwa
reseptor ini memicu, termasuk regulasi ekspresi gen
dan peran faktor pertumbuhan. Ada juga minat
yang besar dalam pengaruh alam dan memelihara
pada sirkuit otak diatur oleh monoamina, terutama
apa yang terjadi ketika perubahan epigenetik dari
pengalaman hidup stres digabungkan dengan
warisan dari berbagai gen resiko yang dapat
membuat seorang individu rentan terhadap mereka
stres lingkungan.
Hipotesis reseptor neurotransmitter depresi
berpendapat bahwa kelainan pada reseptor untuk
neurotransmitter monoamine mengarah ke depresi
(Gambar 6-35). Jadi, jika penipisan neurotransmitter
monoamine adalah tema sentral dari hipotesis
monoamina depresi (Gambar 6-34B), hipotesis
reseptor neurotransmitter depresi mengambil tema
ini satu langkah lebih lanjut: yaitu, bahwa penipisan
neurotransmitter menyebabkan peningkatan
regulasi kompensasi dari neurotransmitter
postsynaptic reseptor (Gambar 6-35). Bukti langsung
untuk hipotesis ini juga umumnya kurang. Studi
postmortem dilakukan secara konsisten
menunjukkan peningkatan jumlah serotonin 2
reseptor di korteks frontal pasien yang bunuh diri.
Juga, beberapa studi neuroimaging telah
mengidentifikasi kelainan pada reseptor serotonin
dari pasien depresi, tetapi pendekatan ini belum
berhasil mengidentifikasi lesi molekul konsisten dan
dapat diulang di reseptor untuk monoamina
depresi. Dengan demikian, tidak ada bukti yang
jelas dan meyakinkan bahwa rekening defisiensi
monoamine untuk depresi - yaitu, tidak ada "nyata"
defisit monoamine. Demikian juga, tidak ada bukti
yang jelas dan meyakinkan bahwa kelainan pada
reseptor monoamine account untuk depresi.
Meskipun hipotesis monoamine jelas merupakan
gagasan yang terlalu disederhanakan tentang
gangguan mood, itu sudah sangat berharga dalam
memfokuskan perhatian pada tiga monoamine
sistem neurotransmitter norepinefrin, dopamin, dan
serotonin. Hal ini telah menyebabkan pemahaman
yang lebih baik tentang fungsi fisiologis tiga
neurotransmitter, dan terutama berbagai
mekanisme yang semua antidepresan yang dikenal
bertindak untuk meningkatkan neurotransmisi pada
satu atau lebih dari ketiga sistem monoamine
neurotransmitter, dan bagaimana obat suasana hati
menstabilkan tertentu mungkin juga bertindak pada
monoamina. Penelitian sekarang beralih ke
kemungkinan bahwa depresi mungkin ada
kekurangan dalam transduksi sinyal hilir dari
neurotransmitter monoamine dan neuron
postsinaptik yang yang terjadi dengan adanya
jumlah normal neurotransmitter dan reseptor.
Dengan demikian, masalah molekul hipotesis dalam
depresi bisa berbohong dalam peristiwa molekuler
distal ke reseptor, dalam sistem kaskade transduksi
sinyal, dan ekspresi gen yang sesuai (Gambar 6-36).
Masalah molekul yang berbeda dapat menjelaskan
mania dan gangguan bipolar.
Gambar 6-35. Hipotesis reseptor monoamine
depresi. Hipotesis reseptor monoamine depresi
meluas hipotesis monoamine klasik depresi,
positing bahwa aktivitas kekurangan
neurotransmitter monoamine menyebabkan
peningkatan regulasi postsynaptic reseptor
neurotransmitter monoamine, dan bahwa ini
mengarah ke depresi.
Gambar 6-36. Pensinyalan monoamina dan faktor
neurotropik (BDNF) rilis yang diturunkan dari otak.
Hipotesis neurotropik depresi menyatakan bahwa
depresi dapat disebabkan oleh sintesis berkurang
dari protein yang terlibat dalam neurogenesis dan
plastisitas sinaptik. BDNF mempromosikan
pertumbuhan dan perkembangan neuron yang
belum dewasa, termasuk neuron monoaminergik,
meningkatkan kelangsungan hidup dan fungsi
neuron dewasa, dan membantu menjaga koneksi
sinaptik. Karena BDNF penting untuk kelangsungan
hidup neuron, penurunan kadar dapat
menyebabkan atrofi sel. Dalam beberapa kasus,
rendahnya tingkat BDNF bahkan dapat
menyebabkan hilangnya sel. Monoamina dapat
meningkatkan ketersediaan BDNF dengan memulai
kaskade transduksi sinyal yang mengarah ke rilis.
Dengan demikian, jika tingkat monoamine rendah,
maka tingkat BDNF dapat Sejalan rendah. CaMK,
kalsium / tergantung kalmodulin protein kinase;
CREB, respon cAMP elemen-mengikat protein; PKA,
protein kinase A.
Stres dan depresi
Stres, BDNF, dan otak atrofi depresi
Salah satu mekanisme calon yang telah diusulkan
sebagai situs cacat mungkin dalam transduksi sinyal
dari reseptor monoamine dalam depresi adalah gen
target faktor neurotropik yang diturunkan dari otak
(BDNF) (Angka 6-36, 6-37, 6-38). Biasanya, BDNF
menopang kelangsungan hidup neuron otak
(Gambar 6-37), tetapi di bawah stres, gen untuk
BDNF dapat ditekan (Gambar 6-38). Stres dapat
menurunkan kadar 5HT dan akut dapat
meningkatkan, kemudian kronis menguras, baik NE
dan DA. Ini monoamine neurotransmitter
perubahan bersama-sama dengan jumlah
kekurangan dari BDNF dapat menyebabkan atrofi
dan kemungkinan apoptosis neuron rentan di
daerah hippocampus dan otak lain seperti korteks
prefrontal (Gambar 6-37). Konsep seorang seniman
dari atrofi hipokampus yang telah dilaporkan dalam
kaitannya dengan stres kronis dan dengan kedua
depresi berat dan berbagai gangguan kecemasan,
terutama PTSD, ditunjukkan pada Gambar 6-39A
dan 6-39B. Untungnya, beberapa hilangnya neuron
ini mungkin reversibel. Artinya, restorasi-
monoamine terkait kaskade transduksi sinyal oleh
antidepresan (Gambar 6-36) dapat meningkatkan
BDNF dan faktor trofik lainnya (Gambar 6-37) dan
berpotensi mengembalikan sinapsis hilang. Di
beberapa daerah otak seperti hippocampus, tidak
hanya dapat sinapsis berpotensi dipulihkan, namun
ada kemungkinan bahwa beberapa neuron yang
hilang bahkan mungkin digantikan oleh
neurogenesis.
Gambar 6-37. Penindasan faktor neurotropik (BDNF)
produksi diturunkan dari otak. BDNF memainkan
peran dalam pertumbuhan yang tepat dan
pemeliharaan neuron dan koneksi saraf (kanan).
Jika gen BDNF untuk dimatikan (kiri), penurunan
yang dihasilkan dalam BDNF dapat membahayakan
kemampuan otak untuk menciptakan dan
memelihara neuron dan hubungan mereka. Hal ini
bisa mengakibatkan hilangnya sinapsis atau bahkan
seluruh neuron oleh apoptosis
Gambar 6-38. Stres dan faktor neurotropik yang
diturunkan dari otak (BDNF). Salah satu faktor yang
dapat berkontribusi terhadap potensi atrofi otak
adalah dampak yang stres kronis dapat memiliki
pada BDNF, yang memainkan peran dalam
pertumbuhan yang tepat dan pemeliharaan neuron
dan koneksi saraf. Selama stres kronis, gen untuk
BDNF dapat dimatikan, berpotensi mengurangi
produksi.
A. hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) axis. Respon
stres yang normal melibatkan aktivasi hipotalamus
dan peningkatan resultan faktor corticotropin-
releasing (CRF), yang pada gilirannya merangsang
pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari
hipofisis. ACTH menyebabkan glukokortikoid rilis
dari kelenjar adrenal, yang feed kembali ke
hipotalamus dan menghambat pelepasan CRF,
mengakhiri respon stres.

B. Hippocampal atrofi dan hiperaktif axis HPA dalam
depresi. Dalam situasi stres kronis, rilis
glukokortikoid berlebihan pada akhirnya
menyebabkan atrofi hipokampus. Karena
hippocampus menghambat sumbu HPA, atrofi di
wilayah ini dapat menyebabkan aktivasi kronis dari
sumbu HPA, yang dapat meningkatkan risiko
pengembangan penyakit kejiwaan. Karena sumbu
HPA merupakan pusat pengolahan stres, mungkin
bahwa target baru untuk mengobati gangguan stres
yang disebabkan terletak dalam sumbu. Mekanisme
yang diperiksa termasuk antagonisme reseptor
glukokortikoid, corticotropin-releasing factor 1 (CRF-
1) reseptor, dan vasopressin 1B reseptor.
Gambar 6-39
Neuron dari daerah hipokampus dan amigdala
biasanya menekan hipotalamus-hipofisis-adrenal
(HPA) axis (Gambar 6-39A), jadi jika stres
menyebabkan hipokampus dan amigdala neuron
atrofi, dengan hilangnya masukan penghambatan
mereka ke hipotalamus, hal ini dapat menyebabkan
aktivitas yang berlebihan dari HPA axis (Gambar 6-
39B). Dalam depresi, kelainan sumbu HPA telah
lama dilaporkan, termasuk peningkatan kadar
glukokortikoid dan ketidakpekaan dari sumbu HPA
umpan balik inhibisi (Gambar 6-39B). Beberapa
bukti menunjukkan bahwa glukokortikoid pada
tingkat tinggi bahkan bisa menjadi racun bagi
neuron dan berkontribusi untuk atrofi mereka di
bawah stres kronis (Gambar 6-39B). Perawatan
antidepresan Novel dalam pengujian yang
menargetkan faktor corticotropin-releasing 1 (CRF-
1) reseptor, vasopresin 1B reseptor, dan reseptor
glukokortikoid (Gambar 6-39B), dalam upaya untuk
menghentikan dan bahkan membalikkan kelainan
HPA ini dalam depresi dan stres lainnya penyakit
kejiwaan -terkait.
Stres dan lingkungan: berapa banyak stres yang
terlalu banyak stres?
Dalam banyak hal tubuh dibangun untuk tujuan
penanganan stres, dan bahkan sejumlah "beban
stres" pada tulang, otot, dan otak diperlukan untuk
pertumbuhan dan fungsi optimal dan bahkan dapat
dikaitkan dengan mengembangkan ketahanan
terhadap stres masa depan (Gambar 6-40). Namun,
beberapa jenis stres seperti penganiayaan anak
dapat peka sirkuit otak dan membuat mereka
rentan daripada tangguh untuk stres masa depan
(Gambar 6-41). Untuk pasien dengan seperti sirkuit
otak rentan yang kemudian menjadi terkena
beberapa stres kehidupan sebagai orang dewasa,
hasilnya bisa menjadi pengembangan depresi
(Gambar 6-42). Dengan demikian, jumlah yang sama
dari stres yang akan ditangani tanpa
mengembangkan depresi pada seseorang yang
belum mengalami pelecehan anak hipotetis dapat
menyebabkan depresi pada seseorang dengan
riwayat pelecehan anak. Ini menunjukkan potensi
dampak lingkungan pada sirkuit otak. Banyak
penelitian sebenarnya mengkonfirmasi bahwa pada
wanita disalahgunakan sebagai anak-anak, depresi
dapat ditemukan hingga empat kali lebih sering
daripada wanita yang tidak pernah dilecehkan.
Hipotetis, perubahan epigenetik disebabkan oleh
stres lingkungan membuat perubahan molekul
relatif permanen dalam sirkuit otak pada saat yang
pelecehan anak yang tidak menyebabkan depresi
per se, tetapi membuat sirkuit otak rentan terhadap
kerusakan dalam depresi setelah terpapar stres
masa depan sebagai orang dewasa.
Gambar 6-40. Pengembangan ketahanan stres.
Dalam individu yang sehat, stres dapat
menyebabkan aktivasi sementara sirkuit yang
Gambar 6-41. Pengembangan stres sensitisasi.
diselesaikan ketika stressor akan dihapus. Seperti
Aktivasi berkepanjangan sirkuit karena paparan
yang ditunjukkan di sini, ketika sirkuit ini tak
berulang untuk stres dapat menyebabkan kondisi
beralasan, tidak ada gejala yang dihasilkan. Dengan
yang dikenal sebagai "stres sensitisasi," di mana
adanya stressor seperti trauma emosional, sirkuit
sirkuit tidak hanya menjadi terlalu aktif tapi tetap
yang memprovokasi belum mampu mengimbangi
terlalu aktif bahkan ketika stressor ditarik. Dengan
efek dari stressor. Dengan kemampuannya untuk
demikian, seorang individu dengan stres berat di
memproses beban informasi dari lingkungan, dapat
masa kecil akan menunjukkan gejala transien saat
menghindari memproduksi gejala. Ketika stressor
terpapar stres, dengan resolusi gejala ketika stressor
ditarik, sirkuit kembali baseline berfungsi. Individu
akan dihapus. Sirkuit tetap terlalu aktif dalam
terkena jenis stres jangka pendek bahkan dapat
model ini, tapi pameran individu tanpa gejala
mengembangkan ketahanan terhadap stres, dimana
karena sirkuit ini entah bagaimana masih bisa
paparan stres masa memprovokasi sirkuit tetapi
mengimbangi beban tambahan ini. Namun, individu
tidak menghasilkan gejala.
dengan sirkuit "stres-sensitized" sekarang rentan
terhadap efek dari stres di masa depan, sehingga
risiko untuk mengembangkan gejala kejiwaan
meningkat. Stres sensitisasi karena itu mungkin
merupakan "presymptomatic" negara untuk
beberapa gejala kejiwaan. Negara ini mungkin
terdeteksi dengan scan otak fungsional sirkuit tetapi
tidak dari wawancara psikiatri atau keluhan pasien.
 dibahas untuk skizofrenia dalam Bab 4 (lihat juga
Gambar 4-33), gangguan mood yang secara teoritis
disebabkan oleh "konspirasi" di antara banyak gen
kerentanan dan banyak tekanan lingkungan yang
menyebabkan kerusakan pengolahan informasi di
sirkuit otak tertentu dan dengan demikian berbagai
gejala depresi atau manic episode. Ada tumpang
tindih yang besar antara gen-gen dianggap gen
kerentanan untuk skizofrenia dan mereka dianggap
gen kerentanan untuk gangguan bipolar. Sebuah
diskusi komprehensif gen untuk gangguan bipolar
atau depresi utama adalah di luar lingkup buku ini,
tetapi salah satu gen kerentanan untuk depresi
adalah pengkodean gen untuk transporter serotonin
atau SERT (yaitu, pompa serotonin reuptake), yang
merupakan Situs aksi SSRI dan SNRI antidepresan.
Jenis serotonin transporter (SERT) dengan yang
Anda dilahirkan menentukan di bagian amygdala
apakah Anda lebih mungkin untuk over-bereaksi
terhadap wajah yang menakutkan (Gambar 6-43),
apakah Anda lebih mungkin untuk mengembangkan
depresi bila terkena beberapa stres kehidupan , dan
Gambar 6-42. Perkembangan dari stres sensitisasi
bagaimana mungkin depresi Anda adalah untuk
depresi. Mungkin tingkat stres yang dialami selama
menanggapi SSRI / SNRI atau apakah Anda bahkan
hidup awal mempengaruhi bagaimana sirkuit
dapat mentoleransi SSRI / SNRI (Gambar 6-43).
mengembangkan dan karena itu bagaimana individu
tertentu merespon stres di kemudian hari. Tidak ada
stres selama masa bayi dapat menyebabkan sirkuit
yang menunjukkan "normal" aktivasi selama stres
dan menganugerahkan tidak ada peningkatan risiko
gangguan kejiwaan. Menariknya, stres ringan
selama masa bayi benar-benar dapat menyebabkan
sirkuit untuk menunjukkan penurunan reaktivitas
stres di kemudian hari dan memberikan beberapa
ketahanan terhadap stres dewasa. Luar biasa dan /
atau kronis stres dari pelecehan anak,
bagaimanapun, dapat menyebabkan sirkuit stres
peka yang mungkin menjadi aktif bahkan tanpa
adanya stressor. Individu dengan stres sensitisasi
mungkin tidak menunjukkan gejala fenotipe tapi
mungkin pada peningkatan risiko mengembangkan
penyakit mental jika terkena stres masa depan.

Stres dan kerentanan gen: lahir takut?
Teori modern dari gangguan mood tidak
mengusulkan bahwa setiap gen tunggal dapat
menyebabkan depresi atau mania, tapi seperti yang
Gambar 6-43. Genetika serotonin dan stres
kehidupan. Penelitian genetik telah menunjukkan
bahwa jenis serotonin transporter (SERT) dengan
yang Anda dilahirkan dapat mempengaruhi
bagaimana Anda memproses rangsangan SSRI / SNRIs jika Anda melakukan mengembangkan
menakutkan dan mungkin juga bagaimana Anda episode depresi (Gambar 6-43).
merespon stres. Secara khusus, individu yang
Apakah Anda memiliki l atau s genotipe akun SERT
pembawa s varian gen untuk SERT tampak lebih
hanya sejumlah kecil dari varians untuk apakah
rentan terhadap efek dari stres atau kecemasan,
Anda akan mengembangkan depresi berat setelah
sedangkan mereka yang membawa l varian tampak
mengalami beberapa stres kehidupan, dan dengan
lebih tangguh. Dengan demikian, s operator
demikian tidak dapat memprediksi siapa yang akan
menunjukkan peningkatan aktivitas amigdala dalam
mendapatkan depresi berat dan siapa yang tidak.
menanggapi wajah takut dan mungkin juga lebih
Namun, contoh ini tidak membuktikan pentingnya
mungkin untuk mengembangkan gangguan mood
gen pada umumnya dan orang-orang untuk
atau kecemasan setelah menderita beberapa stres
serotonin neuron khususnya dalam regulasi
kehidupan. Risiko lebih tinggi depresi juga terkait
amigdala dan dalam menentukan kemungkinan
dengan kemungkinan peningkatan gejala kognitif,
mengembangkan depresi besar di bawah tekanan.
atrofi otak, peningkatan kortisol, dan, jika tertekan,
Dengan demikian, mungkin salah satu yang tidak
respon miskin untuk selective serotonin reuptake
dilahirkan menakutkan, tapi lahir rentan atau tahan
inhibitor (SSRI).
untuk mengembangkan depresi besar dalam
Secara khusus, reaksi yang berlebihan dari amigdala menanggapi stres dewasa di masa depan, terutama
ke wajah takut untuk operator dari s varian gen jika mereka kronis, multiple, dan berat.
untuk SERT ditunjukkan pada Gambar 6-43. Wajah
Gejala dan sirkuit di depresi
ketakutan dapat dianggap sebagai beban stres pada
amigdala dan sirkuit yang, dan dapat Saat ini, hipotesis monoamina depresi sekarang
divisualisasikan menggunakan teknik neuroimaging sedang diterapkan untuk memahami bagaimana
modern. Bagi mereka dengan s genotipe dari SERT, monoamina mengatur efisiensi pengolahan
mereka lebih mungkin untuk mengembangkan informasi dalam berbagai macam sirkuit saraf yang
gangguan afektif bila terkena beberapa stres mungkin bertanggung jawab untuk menengahi
kehidupan dan mungkin memiliki atrofi lebih berbagai gejala depresi. Jelas, ada banyak gejala
hippocampal, gejala yang lebih kognitif, dan kurang diperlukan untuk diagnosis episode depresi utama
tanggap atau toleransi terhadap pengobatan SSRI / (Gambar 6-44). Setiap gejala secara teori
SNRI. Paparan beberapa stres kehidupan dapat berhubungan dengan pengolahan informasi yang
menyebabkan sebaliknya diam overaktif dan tidak efisien di berbagai sirkuit otak, dengan gejala
informasi tidak efisien pengolahan beban afektif yang berbeda topografi lokal untuk daerah otak
dalam amigdala untuk menjadi sebuah episode tertentu (Gambar 6-45).
utama terbuka depresi (Gambar 6-43), interaksi gen
mereka dengan lingkungan (alam ditambah
nurture). Intinya adalah bahwa gen tertentu yang
Anda miliki untuk transporter serotonin dapat
mengubah efisiensi pengolahan informasi afektif
oleh amigdala dan, akibatnya, risiko Anda untuk
mengembangkan depresi besar jika Anda
mengalami beberapa stres kehidupan sebagai orang
dewasa (Gambar 6-43) . Di sisi lain, l genotipe SERT
adalah genotipe lebih tangguh, dengan amigdala
reaktivitas kurang untuk wajah takut, kurang
kemungkinan mogok menjadi episode depresi Gambar 6-44. Gejala depresi. Menurut Diagnostik
utama bila terkena beberapa stres kehidupan, serta dan Statistik Manual Mental Disorders, episode
lebih kemungkinan menanggapi atau mentoleransi depresi utama terdiri dari baik perasaan depresi
atau kehilangan minat dan setidaknya empat hal
berikut: perubahan berat badan / nafsu makan,
insomnia atau hipersomnia, agitasi psikomotor atau
retardasi, kelelahan, perasaan bersalah atau tidak
berharga, disfungsi eksekutif, dan keinginan bunuh
diri.
Gambar 6-45. Pencocokan gejala depresi untuk
sirkuit. Perubahan dalam aktivitas neuron dan
efisiensi pengolahan informasi dalam setiap dari
sebelas daerah otak yang ditampilkan di sini dapat
menyebabkan gejala episode depresi utama. Fungsi
di masing-masing daerah otak hipotetis terkait
dengan konstelasi yang berbeda dari gejala. PFC,
korteks prefrontal; BF, otak depan basal; S,
striatum; NA, nukleus accumbens; T, thalamus; Hy,
hipotalamus; A, amigdala; H, hippocampus; NT,
pusat neurotransmitter otak; SC, sumsum tulang
belakang; C, otak kecil.
Tidak hanya dapat masing-masing sembilan gejala
yang terdaftar untuk diagnosis episode depresi
utama dipetakan ke sirkuit otak yang tidak efisien
pengolahan informasi secara teoritis menengahi
gejala ini (Gambar 6-45), tetapi peraturan
monoaminergik hipotetis dari masing-masing
berbagai daerah otak ini bisa juga dipetakan ke
masing-masing daerah otak mereka menginnervasi
(Angka 6-31 melalui 6-33).
Hal ini menciptakan satu set neurotransmitter
monoamine yang mengatur setiap daerah otak
hipotetis rusak spesifik. Menargetkan setiap daerah
dengan obat yang bekerja pada monoamine yang
relevan (s) yang menginervasi daerah-daerah otak
yang berpotensi menyebabkan pengurangan setiap
gejala yang dialami oleh individu pasien tertentu
dengan meningkatkan efisiensi pengolahan
informasi di sirkuit rusak untuk setiap gejala yang
spesifik. Jika berhasil, penargetan ini monoamina di
daerah otak tertentu bahkan bisa menghilangkan
gejala, dan menyebabkan episode depresi utama
untuk masuk ke remisi.
Banyak gejala-hati terkait depresi dapat
dikategorikan sebagai memiliki baik mempengaruhi
terlalu sedikit positif, atau terlalu banyak negatif
mempengaruhi (Gambar 6-46). Gagasan ini terkait
dengan fakta bahwa ada koneksi menyebar anatomi
monoamina seluruh otak, dengan disfungsi dopamin
menyebar dalam sistem ini mengemudi terutama
pengurangan berdampak positif, disfungsi serotonin
menyebar mengemudi terutama peningkatan
negatif mempengaruhi, dan disfungsi norepinefrin
terlibat keduanya. Dengan demikian, mengurangi
berdampak positif termasuk gejala seperti suasana
hati seperti depresi, tetapi juga kehilangan
kebahagiaan, sukacita, bunga, kesenangan,
kewaspadaan, energi, antusiasme, dan rasa percaya
diri (Gambar 6-46, kiri). Meningkatkan fungsi
dopamin, dan mungkin juga fungsi norepinefrin
dapat meningkatkan pengolahan informasi di sirkuit
mediasi gugus ini gejala. Di sisi lain, peningkatan
negatif mempengaruhi tidak hanya mencakup
perasaan depresi tapi rasa bersalah, jijik, ketakutan,
kecemasan, permusuhan, mudah marah dan
kesepian (Gambar 6-46, kanan). Meningkatkan
fungsi serotonin, dan mungkin juga norepinefrin
fungsi, dapat meningkatkan pengolahan informasi
di sirkuit yang hipotetis memediasi kelompok ini
gejala. Untuk pasien dengan gejala dari kedua
kelompok, mereka mungkin memerlukan
perawatan triple-tindakan yang meningkatkan
semua tiga dari monoamina.
Gambar 6-46. Positif dan negatif mempengaruhi.
Gejala-hati terkait depresi dapat ditandai dengan
ekspresi afektif mereka - yaitu, apakah mereka
menyebabkan penurunan berdampak positif atau
peningkatan negatif mempengaruhi. Gejala yang
berhubungan dengan berkurangnya positif
mempengaruhi meliputi perasaan depresi;
kehilangan kebahagiaan, bunga, atau kesenangan;
kehilangan energi atau semangat; menurun
kewaspadaan; dan penurunan kepercayaan diri.
Mengurangi positif mempengaruhi mungkin
hipotetis terkait dengan disfungsi dopaminergik,
dengan peran kemungkinan disfungsi noradrenergik
juga. Gejala yang berhubungan dengan peningkatan
negatif mempengaruhi suasana hati termasuk
depresi, rasa bersalah, jijik, ketakutan, kecemasan,
permusuhan, lekas marah, dan kesepian.
Peningkatan negatif mempengaruhi mungkin terkait
hipotetis untuk disfungsi serotonergik dan mungkin
disfungsi juga noradrenergik.
Gejala dan sirkuit di mania
Paradigma umum yang sama dari peraturan
monoamine dari efisiensi pengolahan informasi di
sirkuit otak tertentu dapat diterapkan untuk mania
serta depresi, meskipun hal ini sering dianggap
dalam arah yang berlawanan dan dalam beberapa
tumpang tindih tetapi juga beberapa daerah otak
yang berbeda dibandingkan dengan depresi.
Berbagai gejala diperlukan untuk diagnosis episode
manik ditunjukkan pada Gambar 6-47. Seperti
depresi berat, setiap gejala dari mania juga hipotetis
terkait dengan pengolahan informasi yang tidak
efisien di berbagai sirkuit otak, dengan gejala yang
berbeda topografi lokal untuk daerah otak tertentu
(Gambar 6-48).
Gambar 6-47. Gejala mania. Menurut Diagnostik
dan Statistik Manual Mental Disorders, episode
manik terdiri dari baik tinggi / suasana ekspansif
atau suasana hati mudah tersinggung. Selain itu,
setidaknya tiga hal berikut harus hadir (empat jika
suasana hati adalah mudah tersinggung): harga diri
kebesaran, peningkatan aktivitas meningkat /
diarahkan pada tujuan atau agitasi, pengambilan
risiko, penurunan kebutuhan untuk tidur,
distractibility, tertekan pidato, dan balap pikiran.
Gambar 6-48. Pencocokan gejala mania ke sirkuit.
Perubahan dalam neurotransmisi dalam setiap dari
sebelas daerah otak yang ditampilkan di sini dapat
hipotetis terkait dengan berbagai gejala episode
manik. Fungsi di masing-masing daerah otak dapat
dikaitkan dengan konstelasi yang berbeda dari
gejala. PFC, korteks prefrontal; BF, otak depan
basal; S, striatum; NA, nukleus accumbens; T,
thalamus; Hy, hipotalamus; A, amigdala; H,
hippocampus; NT, pusat neurotransmitter otak; SC,
sumsum tulang belakang; C, otak kecil.
Umumnya, fungsi efisien dalam sirkuit ini di mania
mungkin dasarnya kebalikan dari hipotesis berfungsi
untuk depresi, tapi mungkin lebih tepat klinis.
digambarkan sebagai "tidak selaras" bukan hanya
berlebihan atau kekurangan, terutama karena
beberapa pasien secara bersamaan dapat memiliki
keduanya manik dan gejala depresi. Umumnya,
pengobatan untuk mania baik mengurangi atau
menstabilkan regulasi monoaminergik sirkuit terkait
dengan gejala mania.

Neuroimaging di gangguan mood

Hal ini tidak mungkin untuk mendiagnosa depresi

atau gangguan bipolar dengan teknik neuroimaging.
Namun, beberapa kemajuan sedang dibuat dalam
pemetaan pengolahan informasi yang tidak efisien
di berbagai sirkuit di gangguan mood. Dalam
depresi, korteks prefrontal dorsolateral, terkait
dengan gejala kognitif, mungkin telah mengurangi
Gambar 6-49. Neuroimaging aktivasi otak dalam
aktivitas, dan amigdala, yang berhubungan dengan
depresi. Studi neuroimaging aktivasi otak
berbagai gejala emosional termasuk perasaan
menunjukkan bahwa aktivitas beristirahat di
depresi, mungkin peningkatan aktivitas (Gambar 6-
prefrontal dorsolateral korteks (DLPFC) dari pasien
49). Selanjutnya, pengujian provokatif pasien
depresi rendah dibandingkan pada individu depresi
dengan gangguan mood dapat memberikan
(kiri, atas dan bawah), sedangkan aktivitas
beberapa wawasan ke dalam gangguan fungsi
beristirahat di amigdala dan ventromedial
sirkuit otak terkena masukan lingkungan, dan
prefrontal cortex (vmPFC) dari pasien depresi yang
dengan demikian diperlukan untuk memproses
tinggi dibandingkan dengan pada individu depresi
informasi tersebut. Sebagai contoh, beberapa studi
(kanan, atas dan bawah).
dari pasien depresi menunjukkan bahwa sirkuit
saraf mereka pada tingkat amigdala lebih reaktif
untuk diinduksi kesedihan tetapi di bawah-reaktif
untuk diinduksi kebahagiaan (Gambar 6-50). Di
samping itu, pencitraan dari korteks orbitofrontal
pasien manik menunjukkan bahwa mereka gagal
untuk tepat mengaktifkan wilayah otak ini dalam
tes yang mengharuskan mereka untuk menekan
respon, menunjukkan masalah dengan impulsif yang
berhubungan dengan mania dan dengan ini wilayah
otak tertentu (Gambar 6-51). Secara umum, temuan
neuroimaging mendukung pemetaan gejala ke
daerah otak dibahas sebelumnya dalam bab ini,
tetapi banyak pekerjaan lebih lanjut sedang
berlangsung dan harus diselesaikan sebelum hasil
neuroimaging dapat diterapkan untuk pengambilan
keputusan diagnostik atau terapeutik dalam praktek
Gambar 6-50. Tanggapan neuronal depresi pasien
untuk diinduksi kesedihan dibandingkan
kebahagiaan. Gejala emosional seperti kesedihan
atau kebahagiaan diatur oleh korteks prefrontal
ventromedial (vmPFC) dan amigdala, dua daerah di
mana aktivitas tinggi dalam keadaan istirahat dari
pasien depresi (kiri). Menariknya, tes provokatif di
mana emosi ini diinduksi menunjukkan bahwa
aktivitas neuron di amigdala adalah over-reaktif
untuk diinduksi kesedihan (kanan bawah) tetapi di
bawah-reaktif untuk diinduksi kebahagiaan (kanan
atas).
hipotesis depresi menunjukkan bahwa disfungsi,
umumnya karena underactivity, dari satu atau lebih
dari tiga monoamina DA, NE, atau 5HT mungkin
terkait dengan gejala pada depresi berat.
Meningkatkan satu atau lebih dari monoamina di
daerah otak tertentu dapat meningkatkan efisiensi
pengolahan informasi ada, dan mengurangi gejala
yang disebabkan oleh gangguan fungsi yang daerah.
Daerah otak lain yang terkait dengan gejala episode
manik dapat sama dipetakan ke berbagai sirkuit
otak hipotetis rusak. Memahami lokalisasi gejala di
sirkuit, serta neurotransmitter yang mengatur
sirkuit ini di daerah otak yang berbeda, dapat
mengatur panggung untuk memilih dan
menggabungkan perawatan untuk setiap gejala
individu dari gangguan mood, dengan tujuan
menjadi untuk mengurangi semua gejala dan
memimpin untuk remisi.

Gambar 6-51. Tanggapan neuronal Mania pasien

untuk tidak-pergi tugas. Gejala impulsif mania,
seperti pengambilan risiko dan pidato ditekan,
terkait dengan aktivitas di korteks orbitofrontal
(OFC). Data neuroimaging menunjukkan bahwa
daerah otak ini hypoactive di mania (kanan bawah)
versus sehat (kiri bawah) individu selama tidak-
pergi tugas, yang dirancang untuk menguji inhibisi
respon.

ringkasan

Bab ini menggambarkan gangguan mood, termasuk

seluruh spektrum bipolar. Untuk tujuan prognostik
dan pengobatan, maka semakin penting untuk
dapat membedakan depresi unipolar dari bipolar
depresi spektrum. Meskipun gangguan mood
memang gangguan mood, mereka jauh lebih, dan
beberapa gejala yang berbeda di samping gejala
suasana hati yang diperlukan untuk membuat
diagnosis episode depresi mayor atau episode
manik. Setiap gejala dapat dicocokkan dengan
sirkuit saraf hipotetis rusak. The monoamine