Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY

PADA KLIEN DENGAN HIPOGLIKEMIA

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Endokrin:

I. INFORMASI UMUM Tanggal : 15 Nopember 2016 Waktu: 15.10 WIB

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.W.K
Umur ; 58 tahun 8 bulan
Jenis Kelamin ; Pria
RM : 01475764
Pendidikan Terakhir : Tamat SLTA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Sentosa raya no.2 RT1/RW 20 Mekar Jaya Sukmajaya
Depok Jawa Barat
Diagnosa Medis : Hipoglikemi + Ensephalopaty Metabolik + Hipokalemia

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn.D.B
Umur : 32 Tahun
Alamat : Jl.Sentosa raya no.2 RT1/RW 20 Mekar Jaya Sukmajaya
Depok Jawa Barat
Pendidikan terakhir : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswata
Hubungan : Anak
No Tlp : 087777083792

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : Penurunan Kesadaran

Riwayat Kesehatan : Sekarang Pasien di rawat di ruang 523 pada tanggal 14 Oktober 2016
pukul 19.50. kiriman dari ruang boarding IGD. Dimana pasien masuk IGD pada tanggal 13
oktober 2016 pukul 20.35 wib tanda tanda vital : TD: dengan keluhan penurunan kesadaran
sejak pagi hari. Mual (-), Muntah (-), diaforesis (-). pasien baru saja pensiun sejak bulan
mei tahun 2016.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu : pasien sudah menderita diabetes sejak tahun 2007 dan
selalu rajin mengkontrol/ mencek gula darah ke klinik yang ada di kantor. Pasien selalu
konsumsi obat oral sejak terkena DM. Riwayat Hipertensi (-), tidak ada penyakit keturunan,
pasien juga tidak pernah di rawat dengan keluhan atau penyakit yang sama seperti sekarang.

Riwayat Allergy : Obat : Tidak , Makanan : Tidak , Lainnya : Tidak

1 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Riwayat operasi : tidak ada

Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada, keluarga tidak ada yang menderita DM,
Hipertensi dan penyakit degeneratif lainya. Tidak ada riwayat keluarga yang terkait dengan
masalah neurologis. Riwayat keluarga dengan stroke tidak ada, masalah neuromuskular (-),
riwayart keluarga dengan kejang (-).

II. ADAPTASI (TAHAP I)

A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENAS
RR: 22 x/i, Pola napas : Normal, Secret (-), batuk (-), Irama: Normal, Takypnea : tidak ada,
Chyene Stokes : tidak ada, Bradypnea : tidak ada, Kussmaul : tidak ada Whezing (-), Nyeri
dada: tidak ada
Inspeksi: Bentuk dada :  Normal (posterointerior: lateral = 2:1), Retraksi Dada: Tidak
ada, Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada, Massa: tidak ada, Bekas Luka
Operasi: tidak ada
Palpasi Taktil premitus tidak bisa dikaji
Perkusi Temuan Letak
 Resonance Pada semua lapangan paru
 Hiperresonance tidak ada

 Dullnes tidak ada

 Tympani tidak ada

Auskultasi  Bronchial ICS 2 kiri/Kanan

 Ronchovesikuler ICS 3 Kiri/Kanan

 Vesicukuler Semua lapangan paru

Nilai Laboratorim (tanggal: 14 Nopember 2016)

Hb: 14,5 mg/dl, Ht: 43%
Analisa Gas Darah
PH: 7,427
PCO2: 28,2 mmHg
PO2 : 129,6 mmHg
HCO3-: 18,2 meq/L
SaO2: 98,7%

2 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

a. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

Radiologi Paru:
Kesan : tidak tampak kelainan radiologis pada paru

2. SIRKULASI
TD : 130/90 mmHg , Nadi : 123 x/mnt, Irama:  Reguler
Konjungtiva:  Normal Kekuatan:  Kuat dan reguler
Kekuatan Kuat dan reguler
Membran Mukosa/Bibir Kering
CRT 3 detik
JVP 5-3 cmH2O
Bunyi jantung S1 dan S2 normal, Gallop (-), Murmur (-)
Batas Jantung Normal
Trill Teraba pada midklavikula ICS V kiri

a. Lab : tidak dilakukan pemeriksaan

Nilai Nilai normal Kesan
Hematologi : Tanggal 14 Oktober 2016
Hemoglobin 14,5 12.0-15.0 Normal
Hematokrit 43 36.0-46.0 Normal
Trombosit 318.000 150-400 x103/mm3 Normal
Jantung :
As. Laktat 4,4 mmol 0,5-2,2 mmol Meningkat
PCT semi Q ˂ 0,5 ˂0,5 resiko rendah sepsis Resiko rendah
≥ 0,5- 2: resiko moderate sepsis
sepsis
≥ 2-10 : sepsis
≥10 : sepsis berat
Pemeriksaan diagnostik lain (EKG tanggal 14 Oktober 2016)
Kesan : Normal Synus Rythm

3 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

3. NUTRISI
TB : 173cm, BB : 78 Kg, IMT : 25,41 kg/cm2 (status gizi normal)
Gangguan makan: tidak bisa makan per oral, Mual (-), Muntah(-),  Sariawan (-)
 Gangguan mengunyah (-)  Gangguan menelan (+)
Pola makan Di rumah
Sebelum masuk rumah sakit pola makan pasien 3 x sehari ( pagi jam 7-9, siang jam
13-14, dan malam 19-20). Pasien juga memperhatikan pola makan sehari-hari.
Makanan yang dimakan dimasak istri dengan mengatur jumlah karbohidrat yang
dimakan. Jenis makanan : Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah. Jenis
makan ringan/selingan : sesuai dengan keadaan, terkadang ada kacang2 an
Konsumsi suplemen: Tidak ada
Kebiasaan:
 merokok : tidak ada  alkohol : tidak ada
 soda : tidak ada  kopi : tidak ada
 teh : tidak ada  konsumsi gula : 2-4 sendok
 konsumsi garam : sesuai dengan makanan yang dikonsumsi
Diet saat ini Puasa
Abdomen:
Inspeksi Normal, Massa (-), bekas luka operasi (-), tegang (-), Caput medusa
(-) , Spider nevi (-)

Auskultasi RUQ : normal LUQ : normal RLQ : normal LLQ : normal

Bruit aorta, arteri renalis, arteri iliaka, dan arteri femoral; tidak ada

4 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Perkusi Normal pada semua Quadran abdomen

Tympani (-)
Palpasi Normal pada semua Quadran, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-),
dinding abdomen menegang (-)
Bising usus Peristaltik usus normal : 8 x per menit , aktif pada semua kuadran
abdomen.
Lab Tanggal 14 Nopember 2016
GDS : 103 mg/dl, Albumin : 2,70 g/dl (menurun), Globulin : 3,10
g/dl (meningkat), Total protein: 5,80 g/dl, Keton darah : 0,30

4. ELIMINASI
Pasien terpasang dower cateter : indikasi penurunan kesadaran dan kontrol urine output
Tidak ada keluhan :  Anuria (-)  Dysuria (-)  Nocturia (-)  Polyuria (-)
 Inkontenensia (-)  Rasa Panas(-)  Distensi bladder (-)
Frekuensi BAK Tidak bisa dikaji
Jumlah Sebelum sakit : tidak dihitung
Tanggal 14 nopember 2016
Jam 13 (13-11-2016) s/d jam 11(14/11/2016) : 1800 cc
Warna  Kuning Kejernihan : jernih
Penggunaan obat dieuretik : Tidak ada
Laboratorium :
Urin
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Sedimen urin
Epitel : 36,2/ul
Leukosit : 206,8/ul
Ertitrosit : 2949,5/ul
Silinder : -
Kristal : -
Bakteri : 45,4
Fungsi Ginjal:
Asam urat darah : 3,6 mg/dl
Ureum : 17 mg/dl
Kreatinin darah : 0,8 mg/dl
Urinalisa:
Urobilinogen : 0,2
Albumin : +1
Berat jenis : 1,025
5 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI
Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Bilirubin :-
Keton : trace
Nitrat :-
PH : 5,5
Lekosit : +1
Darah/Hb : +3
Glukosa urin/reduksi : -

BAB : tidak ada  Setiap pagi

 Konstipasi (-)  Diare (-)  Hemoroid (-)
Frekuensi Sebelum sakit : tidak bisa dikaji
Warna Kecoklatan, Type 4 (healthy stool )

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

ADL  Dependen
Kemampuan berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kekuatan otot: Segmen
Kanan Kiri
 Tangan 0000 0000
 Kaki 0000 0000

Keluhan Tidur dan Istirahat Tidak bisa dihitung

Kebiasaan tidur Tidak dapat dihitung
Kegiatan pengantar tidur Tidak Ada

6. PROTEKSI
Kulit Suhu : 36,3 0C, erytema (-), cynosis (-), jaundice (-), pallor (-)
Rambut dan kuku Pertumbuhnan rambut merata, tekstur halus, lembut dan bersih.
Ketombe (-), kebersihan rambut baik. Kuku normal, dasar kuku
merah muda dan warna putih pada sudut kuku, lesi (-),
peradarahan pada kuku (-), CRT = 3 detik
Presure ulcer  Tidak tidak ada
Luka Pada daerah maleolus lateralis ekterna
Luka 1: Panjang 3c, x 2,5 cm ( grade 2, epitelisasi (+), granulasi

6 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

(+) tepi luka belum menyatu

Luka 2: Luas 2,5 x2,5 cm ( grade 2, epitelisasi (+), granulasi (+),
tepi luka menyatu dengan dasar luka
Risiko jatuh  Ya Skala Morse: 50 (resiko rendah)
Tindakan invasif IV line.

7. SENSORI
a. Fisik
Nyeri : Tidak ada
Penglihatan : Ketajaman : Visus tidak dapat dikaji , konjungtiva Tidak anemis
, sklera Tidak ikterik. Reflek cahaya : + / + , pupil : midriasi
(diameter 2mm/2mm)
Penciuman : tidak dapat diuji
Pengecapan : tidak dapat diuji
Pendengaran : tidak ada gangguan

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Cairan
Intake Output
Minum : - ml/24 jam Urine : 900 ml/24 jam
Intravena : 1500 ml/24 jam Drain :-
Makan : 300 ml/24 jam IWL : 1000 ml/24 jam
Diare :-
Muntah :-
Perdarahan :-
Total : .1900 ml/24 jam Total : 1900 ml/24 jam
Balance : - 100 cc

Tanda Dehidrasi
Rasa haus (-), kulit kering (-), Mukosa bibir kering (-), Turgor kulit < 3 dtk
Distensi vena jugularis: Tidak ada
Edema Tidak ada

7 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Laboratorium Natrium : 137 mmol/l, Kalium : 4,19 mmol/l, Clorida : 100 mmol/l
Kalsium : 1,20 mmol/l, Fospor : 2,30 mmol/l

9. FUNGSI NEUROLOGI

Status Mental
LOC (Level of Consiousness) : sopor, E1 M1 V1
Memory :  Panjang (-)  Pendek (-)
Perhatian Tidak ada
Bahasa Tidak dapat dikaji
Kognisi Tidak dapat dikaji
Orientasi :  Orang (-)  Tempat (-)  Waktu (-)
Saraf sensori Nyeri tusuk (+)  Suhu (+)  Sentuhan (+)

Refleks Patella : +2, Achilles : +2

Bisep : +2, Trisep : +2
Brankioradialis: +2, Babinski : +
CT Scan :tidak tampak infark/ perdarahan maupun lesi patologis lainnya pada
peemeriksaan CT scan saat ini.

10. ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran:
Pankreas Trias DM : tidak dapat dikaji
Adrenal Tanda Syndrom cushing : tidak ada

8 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

 Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

III. Faktor – Faktor Berpengaruh (Tahap II)

Penerapan Teori Keperawatan Adaptasi Roy Pada Pasien dengan Hipoglikemia

1. Adaptasi Fisiologis
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
1. Oksigenasi RR 16 x/i, pola nafas normal, retraksi Alkalosis metabolik Menurunya kadar CO2 Pada pasien dengan
dada (-) bunyi nafas vesikuler, ronchi (- terkompensasi penuh sebagai akibat tingginya penggunaan obat tidak
), wheezing (-), taktil fremitus tidak tekanan parsial oksigen teratur bisa menyebabkan
dapat diuji. Pasien terpasang Non di dalam darah disertai keadaan hipoglikemia.
Rebreathing mask 10 l/i, PH; 7,427, adanya kompensasi dari Pada pasien dengan
PCO2: 28,2 mmHg, PO2: 129,6 bikarbonat maka PH hipoglikemia maka
mmHg, HCO3-: 18,2 akan kembali normal metabolisme sel akan
Hb; 145, Ht: 43% dengan terjadinya diatasi dengan
penurunan melakukan glikolisis
bikarbonat.Pada aerob. Pada keadaan
keadaan alkalosis yang berlangsung lama
metabolik, ginjal akan maka akan bisa
melakukan kompensasi menimbulkan terjadinya
dengan memproduksi keadaan koma
HCO3- sebagai buffer
karena meningkatnya
H+ sehingga dihasilkan
H2O dan CO2 yang
rendah dalam sirkulasi.
Sehingga didapatkan
respirasi rate yang
rendah.

9 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016
2. Sirkulasi TD : 130/90 mmHg , Nadi : 123
x/mnt, Irama:Reguler,
Normal, Kekuatan: Kuat dan reguler,
Membran Mukosa/Bibir Kering, CRT 3
detik, JVP 5-3 cmH2O, Bunyi
jantungS1 dan S2 normal, Gallop (-),
Murmur (-). Batas Jantung Normal,
Trill Teraba pada midklavikula ICS
V kiri, Hemoglobin, 14,5 mg/dl
Hematokrit 43, Trombosit 318.000,
Jantung :
As. Laktat: 4,4 mmol
PCT semi Q ˂ 0,5
3. Nutrisi TB : 173cm, BB : 78 Kg, IMT : 25,41 Adaptif
kg/cm2 (status gizi normal)
Gangguan makan: tidak bisa makan
per oral, Mual (-), Muntah(-
Sariawan (-
(-
Pola makan Di rumah
Sebelum masuk rumah sakit pola
10 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI
Asam laktat akan meningkat
jika terjadi metabolisme
karbohidrat yang abnormal.
Keadaan hipoperfusi atau
hipoxia akan menyebabakan
terjadinya metabolisme
anaerob yang menyebabkan
asam laktat yang berlebihan.
Pada pasien DM, jika Asam laktat di
insulin tidak mampu metabolisme di hati,
membawa glukosa ginjal dan jantung dan
sampai sel, maka respon jika diproduksi lebih dari
tubuh adalah melakukan 4 mmol, otot skelet akan
glikolisis melalui menjadi penggguna asam
pemecahan glikogen laktat tersebut
yang ada di jaringan
untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme
sel. Oksigenasi yang
tidak adekuat di jaringan
akan mengakibatkan
peningkatan asam laktat
yang dihasilkan dari
metabolisme anaerob.
Pada proses glikolisis
anaerobik sel darah
merah menhasilkan
asam laktat melalui
regenerasi ATP tetapi
tidak menggunakan
asam laktat tersebut..
Adaptif Adaptif
Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

makan pasien 3 x sehari ( pagi jam 7-9,

siang jam 13-14, dan malam 19-20).
Pasien juga memperhatikan pola makan
sehari-hari.
Abdomen:
Inspeksi Normal, Massa (-),
bekas luka operasi (-), tegang (-), Caput
medusa (-) , Spider nevi (-), Perkusi
Normal pada semua Quadran abdomen
Tympani (-), Palpasi Normal pada
semua Quadran, Nyeri tekan (-), Nyeri
lepas (-), dinding abdomen menegang
(-), Bising usus Peristaltik usus
normal : 8 x per menit , aktif pada
semua kuadran abdomen.
Lab Tanggal 14 Nopember 2016
GDS : 103 mg/dl, Albumin : 2,70 g/dl
(menurun), Globulin : 3,10 g/dl
(meningkat), Total protein: 5,80 g/dl,
Keton darah : 0,30
4. Eliminasi Pasien terpasang dower cateter : Dalam perjalanan penyakit Nefropati diabetik Peningkatan glukosa dan
indikasi penurunan kesadaran dan DM, dapat terjadi penyulit didefinisikan sebagai albumin yang lewat
kontrol urine output, Frekuensi BAK akut dan menahun. Penyulit peningkatan ekskresi ditemukan di urin bisa
Tidak bisa dikaji, Jumlah Sebelum itu diantaranya yaitu albumin urin yang tidak disebabkan oleh
sakit : tidak dihitung, Tanggal 14 hipoglikemia. disebabkan oleh kerusakan nefron ginjal
nopember 2016, Jam 13 (13-11-2016) Proteinuria merupakan penyakit ginjal lain atau karena tingginya kadar
s/d jam 11(14/11/2016) : 1800 cc prediktor independen dan secara klasik ditandai glukosa sistemik yang
Warna kuat dari penurunan fungsi dengan adanya protein lewat melalui
Penggunaan obat dieuretik : Tidak ada ginjal baik pada Nefropati urin >0,5 g/24 jam glomelurus.
Laboratorium : Diabetik maupun (Gross, 2005). Pada
Urin glomerulopati progresif orang normal, ekskresi

11 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Warna : kuning, Kejernihan : jernih lainnya. Proteinuria yang protein lewat urin < 150
Sedimen urin berlangsung lama dan mg/hari, dan albumin
Epitel : 36,2/ul, Leukosit : 206,8/ul berlebihan akan hanya < 30 mg/hari
Ertitrosit : 2949,5/ul, Silinder : - menyebabkan kerusakan (Powers, 2004). Batasan
Kristal : -, Bakteri : 45,4 tubulointerstitial dan lain dari nefropati
Fungsi Ginjal: progresifitas penyakit. diabetik didasarkan pada
Asam urat darah : 3,6 mg/dl pengukuran ekskresi
Ureum : 17 mg/dl protein total yang
Kreatinin darah : 0,8 mg/dl melebihi 0,5 g/24 jam
Urinalisa: dalam 3 periode
Urobilinogen : 0,2, Albumin : +1 pengukuran. Bila ada
Berat jenis : 1,025, Bilirubin :- ekskresi protein
Keton : trace, Nitrat :- melebihi 0,5 g/24 jam,
PH : 5,5, Lekosit : +1 besar kemungkinan. DM
Darah/Hb : +3, Glukosa sudah berlangsung 8-10
urin/reduksi : - tahun.
BAB : Setiap pagi Nefropati diabetik
Frekuensi Sebelum sakit : tidak terjadi pada 30 – 40%
bisa dikaji Warna Kecoklatan, pasien DM.
Type 4 (healthy stool )
5. Aktivitas dan ADL Alkalosis metabolik Kelemahan otot Insulin membantu
Istirahat Kemampuan berjalan menyebabkan terjadinya biasanya tidak timbul masuknya kalium ke
Membutuhkan alat dan orang lain penurunan kadar kalium pada kadar kalium di dalam otot skeletal dan
Kekuatan otot: dalam darah. atas 2,5 mEq/L apabila sel hepatik, dengan cara
Tangan Kanan Kiri hipokalemia terjadi meningkatkan aktivitas
Tangan 0000 0000 perlahan. Namun, pompa Na-K-ATPase.
Kaki 0000 0000 kelemahan yang Efek ini paling nyata
Keluhan Tidur dan Istirahat Tidak signifikan dapat terjadi pada pemberian insulin
bisa dihitung, Kebiasaan tidurTidak dengan penurunan tiba- untuk pasien dengan
dapat dihitung, Kegiatan pengantar tiba, seperti pada ketoasidosis diabetikum
tidur Tidak Ada paralisis hipokalemik atau hiperglikemia

12 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

periodik, meskipun nonketotik berat.

Laboratorium Natrium : 137 mmol/l, penyebab kelemahan Konsentrasi kalium
Kalium : 4,19 mmol/l, Clorida : 100 pada keadaan ini plasma juga dapat
mmol/l, Kalsium : 1,20 mmol/l, Fospor mungkin lebih menurun oleh karena
: 2,30 mmol/l kompleks. pemberian karbohidrat.
Oleh karenanya,
pemberian kalium klorida
di dalam larutan
mengandung dekstrosa
pada terapi hipokalemia
dapat menurunkan kadar
kalium plasma lebih
lanjut dan menyebabkan
aritmia kardiak.
6. Proteksi Kulit Suhu : 36,3 0C, erytema (-), Oksigen merupakan kritikal Neuropati diabetik Infeksi Tuberculosis,
cynosis (-), jaundice (-), pallor (-) untuk leukosit dalam merupakan kelainan urat penyakit kulit, kurang
Rambut dan kuku Pertumbuhnan menghancurkan bakteri dan syaraf akibat diabetes olehraga dan pola makan
rambut merata, tekstur halus, lembut untuk fibroblast dalam melitus karena kadar gula yang tidak baik
dan bersih., Ketombe (-), kebersihan menstimulasi sintesis dalam darah yang tinggi
rambut baik. Kuku normal, dasar kuku kolagen. Selain itu yang bisa merusak urat
merah muda dan warna putih pada kekurangan oksingen dapat syaraf penderita dan
sudut kuku, lesi (-), peradarahan pada menghambat aktifitas menyebabkan hilang atau
kuku (-), CRT = 3 detik fagositosis. Kadar serum menurunnya rasa nyeri
Presure ulcer, Luka albumin rendah akan pada kaki, sehingga
apabila penderita
ada, Pada daerah maleolus lateralis menurunkan difusi
mengalami trauma
ekterna, Luka 1: Panjang 3c, x 2,5 cm ( (penyebaran) dan membatasi
kadang- kadang tidak
grade 2, epitelisasi (+), granulasi (+) kemampuan neutrofil untuk terasa.
tepi luka belum menyatu membunuh bakteri. Oksigen b.Angiopathy
Luka 2: Luas 2,5 x2,5 cm ( grade 2, rendah pada tingkat kapiler Angiopathy diabetik
epitelisasi (+), granulasi (+), tepi luka membatasi profilerasi adalah penyempitan
menyatu dengan dasar luka jaringan granulasi yang pembuluh darah pada

13 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Risiko jatuh sehat. penderita diabetes.

Morse: 50 (resiko rendah) Apabila sumbatan terjadi
Tindakan invasif IV line. di pembuluh darah
sedang/ besar pada
tungkai, maka tungkai
akan mudah mengalami
gangren diabetik, yaitu
luka pada kaki yang
merah kehitaman atau
berbau busuk.
Angiopathy
menyebabkan asupan
nutrisi, oksigen serta
antibiotik terganggu
sehingga menyebabkan
kulit sulit sembuh.
7. Cairan Cairan Adaptif Adaptif Adaptif
elektrolit dan Intake
asam basa Minum : ml/24 jam
Makan : 300 ml/24 jam
Intravena : 1500 ml/24 jam
Jumlah : 1800 ml/24 jam
Drain : -
Urine : 900 ml/24 jam
IWL ; 1000 ml/24 jam
Diare : -
Muntah :-
Perdarahan :-
Total : 1900 ml/24 jam
Balance : - 100 cc
Tanda Dehidrasi: Rasa haus (-), kulit
kering (-), Mukosa bibir kering (-),

14 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Turgor kulit < 3 dtk, Distensi vena

Tidak ada. Laboratorium Natrium :

137 mmol/l, Kalium : 4,19 mmol/l,
Clorida : 100 mmol/l
Kalsium : 1,20 mmol/l, Fospor : 2,30
mmol/l

8. Neurologis LOC (Level of Consiousness) : sopor, Status neurologis tidak

semuanya dapat dikaji
E1 M1 V1
karena terjadinya penurunan
Perhatian Tidak ada kesadaran
Bahasa Tidak dapat dikaji
Kognisi Tidak dapat dikaji
Orientasi -
Tempat (- -)
Saraf sensori

Refleks Patella : +2,

Achilles : +2
Bisep : +2, Trisep : +2
Brankioradialis: +2, Babinski : +
CT Scan :tidak tampak infark/
perdarahan maupun lesi patologis

15 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

lainnya pada peemeriksaan CT scan

saat ini.
9. Endokrin Kalenjar tiroid Pembesaran: Adaptif Adaptif Adaptif
Tidak, Tremor : Tidak
Pankreas Trias DM : tidak dapat
dikaji
Adrenal Tanda Syndrom cushing
: tidak ada
KGD: 103 mg/dl

2. Adaptasi Konsep Diri

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Phsycal Self Ketidakmampuan pasien Hipokalemia Hipokalemia disertai Penggunaan obat
beradaptasi dengan keadaan penurunan jumlah insulun akan diabetes serta diabetes
fisiknya sehingga pasien menyebakna terjadinya yang tidak terkontrol
mengalami penurunan kesadaran. penurunan kekuatan otot dan dengan baik
Pasien apabila diberi rangsangan ketidakadekuatan glukosa yang
maka dia akan membuka mata mencapai otak akan
walau hanya sebentar saja. menyebabkan asupan glukosa
Adapatasi fisik pasien masih ke otak berkurang sehingga
belum ada. terjadi metabolisme anaerob
diotak yang dapat
meningkatkan jumlah CO2
sehingga menyebabkan
ischemia jaringan otak yang
menyebabkan penurunan
kesadaran

16 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Personal self Personals self pasien tidak dapat maladaptif maladaptif maladaptif
dikaji karena masih mengalami
penurunan kesadaran.

3. Adaptasi Fungsi Peran

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Pengembangan Pasien seorang ayah dengan Maladaptif Maladaptif Maladaptif
peran seorang istri dan 4 orang
anak. Pasien baru pensiun
dari bekerja sebagai supir
pegawai di kantor badan
kepegawaian negara.
Pengambilan Belum ada ambil alih peran Adaptif Adaptif Adaptif
peran dari pasien

17 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

4. Adaptasi Interdependensi
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Affectional Pasien memiliki hubungan Adaptif Adaptif Adaptif
adequacy yang baik dengan sesama
temanya. .

Sumber daya Pasien menyenangi pekerjaan Adaptif Adaptif Adaptif

yang adekuat ya dan sesduah pensiun masih
berharap diterima bekerja
sebagai supir.

18 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

4. Diagnosa Keperawatan

Pengkajian
Fisiologi Oksigenasi

Data Pasien Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus residual

RR 16 x/i, pola nafas normal, Alkalosis Metabolik terkompensasi Napas lambat dan kadar CO2 dan Glikolisis aerob
retraksi dada (-) bunyi nafas penuh HCO3- menjadi rendah
vesikuler, ronchi (-), wheezing (-),
taktil fremitus tidak dapat diuji.
Pasien terpasang Non Rebreathing
mask 10 l/i, PH; 7,427, PCO2:
28,2 mmHg, PO2: 129,6 mmHg,
HCO3-: 18,2 Hb; 145, Ht: 43%

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas

Tujuan: Intervensi:
Pasien adaptif terhadap pertukaran gas 1. Manajemen asam basa: alkalosis metabolik
Kriteia hasil: 2. Pengaturan hemodinamik
1. Orientasi baik 3. Manajemen jalan nafas
2. Kognitif normal 4. Terapi oksigen
3. Kesimbangan asam basa tercapai
4. Perfusi jaringan pulmonal baik

19 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Pengkajian
Fisiologi Proteksi

Data Pasien Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus residual

Kulit Suhu : 36,3 0C,Presure Hipoperfusi dan oksignasi yang Infeksi kulit Personal hygiene yg tidak baik dan
ulcer, Luka tidak adekuat di jaringan perifer penggunaan sepatu yang sempit
ada, Pada daerah maleolus
lateralis ekterna, Luka 1: Panjang
3c, x 2,5 cm ( grade 2, epitelisasi
(+), granulasi (+) tepi luka belum
menyatu
Luka 2: Luas 2,5 x2,5 cm ( grade
2, epitelisasi (+), granulasi (+), tepi
luka menyatu dengan dasar luka
Risiko jatuh Skala
Morse: 50 (resiko rendah)

Diagnosa Keperawatan
Gangguan Integritas Kulit

Tujuan: Intervensi:
Integritas kulit kembali efektif 1. Perawatan luka’
Kriteia hasil: 2. Manajemen gula darah
1. Luka sembuh
2. Penyembuhan luka primer
3. Perawatan luka teratur
4. Kadar gula darah terkontrol

20 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

Pengkajian
Fisiologi Oksigenasi

Data Pasien Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus residual

Turgor kulit < 3 dtk, Distensi vena Asupan kalium yang rendah Penurunan tonus otot Kurang
pengetahuan tentang kebutuhan
elektrolit tubuh
Laboratorium Natrium : 137
mmol/l, Kalium : 4,19 mmol/l,
Clorida : 100 mmol/l
Kalsium : 1,20 mmol/l, Fospor :
2,30 mmol/l

Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan elektrolit

Tujuan: Intervensi:
Elektrolit seimbang 1. Manajemen elektrolit: hipokalemia
Kriteia hasil:
1. Kalium kembali normal

21 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

1. Implementasi dan Evaluasi

1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
Rabu, 16 - Mengkaji faktor penyebab S:-
Nopember 2016 1. Peningktatan metabolisme tubuh yang
menyebabkan terjadinya gangguan O: pasien terpasang rebreating mask
dalam keseimbangan asam basa 7l/i, sa O2 98%, status kesadaran
- Mengevaluasi pernafasan pasien soporokoma, GCS E1V1M1. Bunyi
1. Observasi frekuensi dan kedalaman nafas vesiukuler pola nafas normal,
pernafasan dalam dan teratur.
Hasil: frekuensi nafas : 19 x/i, dalam
dan teratur A; alkalosis metabolisme
2. Auskultasi dan perkusi paru terkompensasi sebagian
Hasil: bunyi paru vesikuler dan pada
saat di perkusi resonan pada semua P; 1. Manajemen asam basa
lapangan paru
3. Mengevaluasi penggunaan alat bantu 2. Manajemen terapi oksigen
terapi oksigen 3. Pemantauan tanda tanda vital
Hasil: oksigen terpasang 10 l/i
ebreating mask, saturasi O2 98%
4. Mengevaluasi kebutuhan penggunaan
terapi oksigen
FiO2: 0,77= 77%
Kebutuhan O2 7 l/i
- Memantau tanda tanda vital:
1. Mencatat TTV perjam dan menganalisa
perubahan yang terjadi
Jam TD RR HR T SaO2
14.00 118/68 16 138 36,2 97
15.00 129/74 16 132 36,2 96
16.00 119/76 18 136 36,2 97
17.00 121/79 14 137 36,3 97
18.00 132/78 15 134 36,2 98
19.00 120/78 19 134 36,3 98
20.00 130/82 19 138 36,2 98
21.00 118/78 18 138 36,2 97
22.00 118/75 17 137 36,1 98
Kamis, 17 - Mengkaji faktor penyebab S:-
Nopember 2016 1. Hipoferpusi ke jaringan yang tidak
adekuat sebagai akibat penurunan H2O O: pasien terpasang rebreating mask
dan Co2 sebagai kompensasi tubuh 8l/i, sa O2 98%, status kesadaran
dalam mengatasi maslaah hipoglikemia soporokoma, GCS E1V1M1. Bunyi
- Mengevaluasi pernafasan pasien nafas vesiukuler pola nafas normal,
1. Observasi frekuensi dan kedalaman dalam dan teratur. Membran mukosa
pernafasan bibir kering
Hasil: frekuensi nafas : 18 x/i, dalam
dan teratur A; pasien sudah mulai adaptif dengan
2. Auskultasi dan perkusi paru gangguan pertukaran gas yang terjadi
Hasil: bunyi paru vesikuler dan pada
saat di perkusi resonan pada semua P;
lapangan paru
3. Mengevaluasi penggunaan alat bantu 1. Manajemen asam basa
terapi oksigen 2. Terapi oksigen
Hasil: oksigen terpasang 9 l/i 3. Pemantauan tanda tanda
rebreating mask, saturasi O2 : 100 % vital
4. Mengevaluasi kebutuhan penggunaan
terapi oksigen
FiO2: 0,79= 79 %
Kebutuhan O2 8 l/i

22 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

- Memantau tanda tanda vital:

1. Mencatat TTV perjam dan menganalisa
perubahan yang terjadi
Jam TD RR HR T SaO2
14.00 119/78 18 134 36,7 100
15.00 119/77 16 132 36,7 98
16.00 119/76 18 138 36,7 98
17.00 120/79 17 137 36,7 98
18.00 122/78 18 133 36,6 99
19.00 119/78 19 132 36,6 96
20.00 118/82 18 137 36,7 97
21.00 121/76 18 134 36,7 98
22.00 119/75 17 137 36,6 98
-
- Mengkaji faktor penyebab
Jumat, 18 1. Peningktatan metabolisme tubuh yang S:-
Nopember 2016 menyebabkan terjadinya gangguan
dalam keseimbangan asam basa O: pasien terpasang rebreating mask
- Mengevaluasi pernafasan pasien 7 l/i, sa O2 98%, status kesadaran
1. Observasi frekuensi dan kedalaman soporokoma, GCS E1V1M1. Bunyi
pernafasan nafas vesiukuler pola nafas normal,
Hasil: frekuensi nafas : 9 x/i, dalam dalam dan teratur.
dan teratur
2. Auskultasi dan perkusi paru A; pertukaran gas belum adaptif
Hasil: bunyi paru vesikuler dan pada
saat di perkusi resonan pada semua P; 1. Manajemen asam basa
lapangan paru
3. Mengevaluasi penggunaan alat bantu 1. Manajemen terapi oksigen
terapi oksigen 2. Pemantauan tanda tanda vital
Hasil: oksigen terpasang 9 l/i
rebreating mask, saturasi O2 100 %
4. Mengevaluasi kebutuhan penggunaan
terapi oksigen
FiO2: 0,78= 78%
Kebutuhan O2 7 l/i
- Memantau tanda tanda vital:
1. Mencatat TTV perjam dan menganalisa
perubahan yang terjadi
Jam TD RR HR T SaO2
14.00 118/68 16 138 36,2 97
15.00 119/74 16 132 36,2 96
16.00 119/76 18 136 36,2 97
17.00 121/79 14 137 36,3 97
18.00 122/78 15 134 36,2 98
19.00 118/78 19 134 36,3 98
20.00 120/82 19 138 36,2 98
21.00 118/78 18 138 36,2 97
22.00 118/75 17 137 36,1 98

23 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI

Pengkajian Keperawatan Model Adaptasi Roy 2016

2.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan hipoperfusi dan oksigenasi yang tidak adekuat ke
jaringan perifer

Hari Intervensi Evaluasi

Rabu, 16 Nopember - Mengkaji luka
2016 Luas luka:
Pada daerah maleolus lateralis ekterna, Luka 1:
Panjang 3c, x 2,5 cm ( grade 2, epitelisasi (+),
granulasi (+) tepi luka belum menyatu, terdapat
kritikal kolonisasi pada tepi luka.
Luka 2: Luas 2,5 x2,5 cm ( grade 2, epitelisasi
(+), granulasi (+), tepi luka menyatu dengan
dasar luka
- Melakukan perawatan luka
Jumat, 18 Nopember - Mengkaji luka
2016 Luas luka:
Pada daerah maleolus lateralis ekterna, Luka 1:
Panjang 3c, x 2,5 cm ( grade 2, epitelisasi (+),
granulasi (+) tepi luka sudah mulai menyatu,
kritikal kolonisasi terdapat pada paling tepi luka.
Luka 2: Luas 2,5 x2,5 cm ( grade 2, epitelisasi
(+), granulasi (+), tepi luka menyatu dengan
dasar luka. Dasar luka pink
- Melakukan perawatan luka
S:
O; luka sudah bersih dan di balut
dengan elastis perban, dengan
menggunakan dressing hidrogel.
A; perawatan luka sudah dilakukan
P: lakukan perawatan luka per dua
hari
S:
O; luka sudah bersih dan di balut
dengan elastis perban, dengan
menggunakan dressing hidrogel.
A; perawatan luka sudah dilakukan
P: lakukan perawatan luka per dua
hari

24 Aplikasi Keperawatan Medikal Bedah – FIK UI