Analisa Data

Data Tujuan Intervensi Rasionalisasi

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
DS:
Klien mengatakan ada mual
DO:
- BB 56 kg, TB 173 cm, IMT 19,67
(underweight)
- Ada penurunan berat badan ± 10
kg selama sakit 2 bulan terakhir
- Ada penurunan nafsu makan
- Kebutuhan diet cair 2100 kkal
melalui oral dan parenteral
- Hipoalbumin (1,59 g/dl)
- - Identifikasi
Tujuan: - Kaji faktor-faktor individual yang - Mempengaruhi pilihan intervensi
Masalah nutrisi teratasi dalam waktu mempengaruhi kemampuan untuk - Mengidentifikasi status nutrisi serta
3 x 24 jam ditunjukkan dengan mencerna/makan makanan, mis., memastikan kebutuhan metabolic
mendemontrasikan pemeliharaan status puasa, mual - Menetukan kembalinya peristaltik
/kemajuan penambahan berat badan - Timbang berat badan sesuai - Meningkatkan kerja sama pasien
yang diinginkan indikasi bila memungkinkan. dan keluarga dengan aturan diet
Kriteria: Catat masukan dan haluaran setiap - Protein/vitamin C adalah
- Menyatakan pemahaman hari contributor utama untuk
kebutuhan nutrisi, - Auskultasi bising usus; palpasi pemeliharaan jaringan dan
- Masukan kalori diet adekuat, abdomen. perbaikan
- tidak ada mual muntah - Dorong pasien untuk makan diet - Untuk menilai kemampuan
tinggai kalori kaya nutrient, pencernaan klien
dengan masukan cairan adekuat. - Meningkatkan nafsu makan klien
kesukaan/ - Memperbaiki keseimbangan nutrisi,
ketidaksukaan diet dari pasien. cairan dan elektrolit
Anjurkan pilihan makanan tinggi - Mencegah mual muntah,
protein dan vitamin C menurunkan pembentukan asam
- Nilai diet sebelumnya dan pantau - Bermanfaat dalam mengevaluasi
peningkatan pemberian diet pada dan memenuhi kebutuhan diet
klien individu
- Kontrol faktor lingkungan dan
ciptakan suasana makan yang
menyenangkan
- Berikan cairan IV, mis., albumin,
lipid, elektrolit
- Berikan obat-obatan sesuai
indikasi: antiemetic, antasida
- Konsul dengan ahli diet, tim
pendukung nutrisi. Berikan NPT
enteral/parenteral sesuai indikasi
Nyeri Akut Tujuan: - Observasi keluhan nyeri, - Membantu mengevaluasi derajat
DS Nyeri dapat teratasi/hilang perhatikan lokasi, intesitas (skala), ketidaknyamanan dan keefektifan
- Mengatakan nyeri seperti dalam waktu 3x24 jam faktor pemberat/penghilang. analgetik atau dapat menyatakan
disayat, terasa terus menurus, skala Kriteria: Perhatikan petunjuk nonverbal, mis terjadinya komplikasi
sedang, bertambah nyeri jika bergerak - Melaporkan nyeri hilang/ melindungi area nyeri, napas - Menurunkan ansietas/takut dapat
atau merubah posisi. Klien tidak terkontrol, dangkal, respon emosi meningkatkan relaksasi/
mobilisasi (miring kanan/kiri atau - Tampak rileks, - Anjurkan klien untuk melaporkan kenyamanan
duduk) karena takut bertambah nyeri - Mampu beristirahat/tidur dengan nyeri segera saat mulai atau - Peningkatan tanda vital
DO tepat bertambah menunjukkan adanya nyeri yang
- Klien tampak meringis kesakitan, - Mampu mobilisasi secara - Pantau tanda-tanda vital bertambah
terutama saat batuk dan merubah bertahap di tempat tidur - Kaji insisi bedah, perhatikan - Inflamasi dan infeksi pada luka
mobilisasi edema, perubahan kontur luka dapat memburuk keadaan nyeri
- Nyeri pada luka post laparatomi, (pembentukan hematoma), atau - Menurunkan tegangan otot,
skala 4 – 5 (sedang) inflamasi meningkatkan relaksasi, dan dapat
- - Berikan tindakan kenyamanan, meningkatkan kemampuan koping
mis., gosokan punggung, - Membantu pasien untuk istirahat
pembebatan insisi selama lebihefektif sehingga menurunkan
perubahan posisi dan latihan batuk. nyeri
- Anjurkan penggunaan - Melatih mobilisasi untuk
bimbinganimajinasi, teknik mendistraksi nyeri
relaksasi. Berikan aktivitas hiburan - Menurunkan nyeri langsung pada
- Latih dan anjurkan klien untuk saraf pengendali nyeri
memobilisasi tubuhnya di tempat
tidur, mis., miring kanan kiri,
latihan duduk
- Berikan analgetik sesuai indikasi
Kerusakan integritas kulit Tujuan: - Kaji luka pasien setiap ganti - Mengkaji kondisi penyembuhan
DS Proses penyembuhan luka operasi perban luka pasien
Klien mengatakan dilakukan operasi primer - Lakukan penggantian perban setiap - Indikasi dalam pengantian perban
pada daerah perut kanan bagian atas Kriteria: sekali dua hari pasien
DO - Epitelisasi dan granulasi baik - Anjurkan pasien selalu melakukan - Mobilisasi membantu proses
- post operasi laparatomi eksplorasi - Proses penyembuhan luka sesuai mobilisasi sesuai kemapuan pasien penyembuhan luka dengan
- Klien tirah baring, lemah dengan tahapan penyembuhan - Pantau integritas kulit didaerah meningkatkan vaskularisasi
- Luka operasi sepanjang 15 cm luka tubuh klien, cegah timbulnya - Memberikan kesempatan untuk
- Keadaan luka baik pressure ulcer pemecahan masalah, untuk
- Pertahankan kondisi kulit klien menentukan intervensi
tetap bersih, pakaian klien, dan - Pressure ulcer dapat timbul karan

Resiko Infeksi
DS: Mengatakan tidak ada gatal,
panas pada luka operasi
DO:
- Kadar leukosit 20,8 x
10^3/μL(tinggi)
- Prokalsitonin 53,64 ng/mL (tinggi)
- Hipoalbumin (1,59 g/dl)
- Kadar hemoglobin 9,44 g/dl
(rendah)
- Post op laparatomi eksplorasi
- Keadaan luka baik
- Hasil radiologi: limfadenopati
paraaorta multiple
- Klien dalam kondisi
linen tempat tidur dalam keadaan tirah baring lama
yang bersih dan kering (tidak - Mencegah timbulnya kerusakan
lembab) integritas kulit
Tidak ada resiko infeksi - Memantau tanda-tanda vital, - Obbservasi adanya infeksi
Kriteria hasil:
perhatikan peningkatan suhu
- Leukosit normal
- Albumin normal - Mengganti balutan, observasi - Mengurangi resiko terpapar infeski
- Hb normal - Mencegah msuknya kuman melalui
penyatuan luka, adanya inflamasi
- Penyembuhan luka primer tindakan yang aseptik
- Mempertahankan perawatan luka
aseptik.
- Pertahankan balutan luka kering.- Daerah luka yang terlalu basah
merupakan tempat kuman
- Memantau hasil laboratorium
bertumbuh dengan baik
marker infeksi, mis., leukosit, - Hasil laboratoorium dapat memberi
petunjuk adanya infeksi
prokalsitonin
- Kolaborasi pemberian antibiotik: - Antibiotik merupakan cara
menghilangkan kuman dari tubuh
cefotaxim 3x1 gr, metronidazole
1x1,5 gr, amikasin 1x1 gr
Laporan Pembedahan

Hari Kegiatan Prosedur

Tanggal 14 Nopember 2016 Prabedah: - Pasien datang dengan general
Obstruksi usus mekanik e.c susp anestesi
infiltrasi adenokarsinoma gaster - Asepsis antisepsis daerah operasi
- Dilakukan insisi midlaria
Pascabedah: menembus kutis, subkutis,
Adenokarsinoma gaster infiltrasi flexura hingga peritoneum
flexura lienalis on NJFT + - Keluar cairan asites ± 500 cc
peritoneal carcinomatosis - Tampak dilatasi usus yang hebat,
dimulai dari yeyunum hingga
tranversum
- Tampak omentum menempel ke
peritoneum dibebaska.
- Evaluasi hepar: terapa nodus
multiple pada lobus kiri
- Identifikasi, ternyata infiltrasi
gaster sampai ke flexura lienalis,
terjadi infiltrasi dan sumbatan
total
- Dilakukan mobilisasi colon
tranversum
- Dengan melakukan
appendiktomi dari lumen dasar
appendix, dilakukan kolostomi
dekompresi dengan bantuan
kateter no.24 NaCl, keluar feses
± 2000 cc
- Dilakukan kolostomi tranversum
- Rongga abdomen dicuci dengan
NaCl hingga bersih
- Kontrol perdarahan
- Luka operasi ditutup
- Operasi selesai
- Tindakan pembedahan:
1. Laparatomi eksplorasi
 Analisa Data

No Data Diagnosa Keperawatan

1 DS: Mengatakan ada mual Ketidakseimbangan nutrisi
DO: kurang dari kebutuhan tubuh
- TB : 173 cm, BB : 58 Kg, IMT : 19,39 kg/cm2 (status gizi
kurang)
- Ada penurunan berat badan ± 10 kg selama sakit 2 bulan
terakhir
- Ada penurunan nafsu makan
- Kebutuhan diet cair 2100 kkal melalui oral dan parenteral
- Hipoalbumin (1,59 g/dl)

2 DS: Nyeri Akut

- Mengatakan nyeri seperti disayat, terasa terus menurus, skala
sedang, bertambah nyeri jika bergerak atau merubah posisi
- Klien tidak mobilisasi (miring kanan/kiri atau duduk) karena
takut bertambah nyeri
DO:
- Klien tampak meringis kesakitan, terutama saat batuk dan
merubah mobilisasi
- Nyeri pada luka post laparatomi, skala 5 (sedang)
- Terlihat memegang daerah bekas operasi saat dilakukan
mobilisasi oleh perawat

3 DS: Mengatakan tidak ada gatal, panas pada luka operasi Resiko infeksi (luka operasi)
DO:
- Kadar leukosit 20,8 x 10^3/μL(tinggi)
- Prokalsitonin 53,64 ng/mL (tinggi)
- Hipoalbumin (1,59 g/dl)
- Kadar hemoglobin 9,44 g/dl (rendah)
- Post operasi laparatomi eksplorasi
- Keadaan baik
- Hasil radiologi: limfadenopati para aorta multiple

4 DS: Mengatakan ada luka operasi pada perut kanan atas Kerusakan Integritas kulit
DO: (peristomal)
- Luka operasi hari ke 14
- Luka operasi merah. Epitelisai baik, granulasi baik
- Tepi luka menyatu dengan dasar luka
- Tidak ada tanda tanda infeksi memanjang
Rencana Asuhan Keperawatan

A. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan : Mendemontrasikan pemeliharaan/kemajuan penambahan berat badan yang diinginkan dengan

menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi, masukan kalori diet adekuat, tidak ada mual muntah

Intervensi :

- Kaji faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk mencerna/makan makanan,

mis., status puasa, mual
- Timbang berat badan sesuai indikasi bila memungkinkan.
- Catan masukan dan haluaran setiap hari
- Auskultasi bising usus; palpasi abdomen.
- Dorong pasien untuk makan diet tinggai kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat.
- Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan diet dari pasien.
- Nilai diet sebelumnya dan pantau peningkatan pemberian diet pada klien
- Kontrol faktor lingkungan dan ciptakan suasana makan yang menyenangkan
- Berikan cairan nutrisi secara parenteral mis., albumin, lipid, elektrolit
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi: antiemetic, antasida
- Konsul dengan ahli diet, tim pendukung nutrisi. Berikan NPT enteral/parenteral sesuai indikasi

B. Nyeri akut

Tujuan : Nyeri teratasi dengan melaporkan nyeri hilang/terkontrol, tampak rileks, mampu beristirahat/tidur
dengan tepat, mampu mobilisasi secara bertahap di tempat tidur

Intervensi :

- Observasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intesitas (skala), faktor pemberat/penghilang.

- Perhatikan petunjuk nonverbal, mis melindungi area nyeri, napas dangkal, respon emosi
- Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai atau bertambah
- Pantau tanda-tanda vital
- Kaji insisi bedah, perhatikan edema, perubahan kontur luka (pembentukan hematoma), atau
inflamasi
- Berikan tindakan kenyamanan, mis., gosokan punggung, pembebatan insisi selama perubahan posisi
dan latihan batuk.
- Anjurkan penggunaan bimbingan imajinasi, teknik relaksasi. Berikan aktivitas hiburan
- Latih dan anjurkan klien untuk memobilisasi tubuhnya di tempat tidur, mis., miring kanan kiri,
latihan duduk
- Bantu latihan rentang gerak pasif/aktif
 - Berikan analgetik sesuai indikasi

C. Resiko Infeksi (luka infeksi)

Tujuan : Mencapai pemulihan luka tepat waktu, tidak ada tanda-tanda infeksi, bebas dari drainase purulen
atau eritema atau demam

Intervensi :

- Pantau tanda-tanda vital, perhatikan adanya peningkatan suhu dan tanda-tanda infeksi dari luka
- Ganti balutan setiap hari, observasi penyatuan luka, adanya inflamasi
- Pertahankan perawatan luka aseptik. Pertahankan balutan luka kering.
- Tingkatkan mobilisasi klien secara bertahap di tempat tidur untuk meningkatkan penyembuhan luka
- Pantau hasil laboratorium marker infeksi, mis., leukosit,prokalsitonin
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis., antibiotic

D. Resiko kerusakan integritas kulit

Tujuan : Mempertahankan integritas kulit, menunjukkan perilaku/teknik menjaga area stoma dan mencegah
kerusakan kulit

Intervensi :

- Ganti perban sesuai indikasi

- Kaji keadaan luka operasi: kedalaman , tanda-tanda infeksi, epitelisasi, granulasi, tepi luka
- Observasi keluhan pasien pada daerah luka operasi
- Evaluasi produk perekat pada saat penggantian perban
- Pertahankan kondisi kulit klien tetap bersih, pakaian klien, dan linen tempat tidur dalam keadaan
yang bersih dan kering (tidak lembab)
3.4. Evaluasi Keperawatan

Hasil dari tindakan keperawatan yang sudah dilakukan sesuai dengan masalah keperawatan adalah sebagai
berikut:

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Klien mengalami penurunan berat badan ±10 kg sejak dua bulan terakhir. Klien tampak kurus dengan IMT
klien 19,39 (Underweight), mengalami penurunan nafsu makan dan mual. Selama empat hari rawatan (29-
11- 2016 s/d 2 -12-16)klien hanya mendapat diet cair (susu) 4x150 cc sebagai tambahan nutrisi parenteral.
Klien sudah dianjurkan untuk memenuhi nutrisnya secara oral dengan memakan makanan lunak tapi klien
masih menolak karena takut lukanya yang diperut menjadi buruk. Selain itu karena masih ada nyeri di
daerah bekas operasi klien menolak memakan makanan secara oral walau diet lunak. Klien sudah diberi
edukasi tapi masih belum bisa terima dan tetap menolak, dengan alasan makanan yang dari infus sudah
cuckup. Dan akan memulai makan jika sudah di rumah. Nutrisi klien juga yang didapat secara parenteral
yaitu aminofluid 1000 ml/24 jam, clinimix 500 ml/24 jam, clinolieic 100ml/24 jam. Kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi sesuai diet dan terapi. Hanya saja belum ada peningkatan berat badan dan klien masih mual.

c. Nyeri akut

Hari pertama klien dirawat di ruang 424 RS fatmwati, klien mengeluh masih nyeri pada abdomen terutamam
pada luka bekas operasi. Intensitas nyeri dirasakan sedang dengan skala 4-5. Frekuensi nyeri dirasakan terus
menerus seperti disayat, bertambah nyeri jika menggerakkan badan seperti merubah posisi. Hal tersebut
membuat klien takut dan tidak melakukan mobilitas pasca operasi, seperti miring kanan kiri. Selama
perawatan, klien diajarkan relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri. Klien mengatakan nyerinya
berkurang pada hari kedua, kemudian klien diajarkan untuk mobilisasi dini diawali dengan menggerakkan
tungkai seperti mengayuh sepeda, klien mampu melakukannya. Hari berikutnya, klien diajarkan untuk
miring kanan kiri. Klien mampu melakukannya dengan dibantu dan dimotivasi. Hari berikutnya, klien
diajarkan untuk latihan duduk. Awalnya dibantu dengan meninggikan bagian tempat tidur hingga duduk
dengan klien bersandar pada tempat tidur. Hal tersebut dapat dilakukan dengan menrelaksasikan nyeri.
Setelah itu, klien diajarkan untuk duduk tanpa sandaran tetapi klien masih sangat lemah dan terasa nyeri,
sehingga hanya melakukannya selam 3-5 menit. klien dianjurkan untuk mempertahankan relaksasi dan
distraksi ketika nyeri dan melatih mobilitas di tempat tidur.

C. Resiko Infeksi (Luka operasi)

Kliem meiliki luka postoperasi laparatomi yang sudah empat belas hari dan diganti secara rutin sekali dua
hari. System imunologi klien rendah ditunjukkan dengan jumlah leukosit tinggi 20,8 ribu/μL, hemoglobin
9,47 g/dL, marker infeksi: prokalsitonin sangat tinggi mencapai 53,64 ng/mL dari batas yang seharusnya
kurang dari 0,1 ng/mL. status nutrisi klien juga kurang, yaitu IMT underwieigh dan pemenuhan nutrisi tidak
adekuat sehingga dapat memungkinkan terjadinya infeksi. Kondisi luka bagus, epitelisasi dan granulasi
sudah terjadi, tidak ada pus. Selain itu, kondisi klien yang imobilitas perlu diperhatikan area kulit terutama
pada bagian-bagian penonjolan tulang agar tidak menimbulkan pressure ulcer dengan cara memobilisasi
klien di tempat tidur dengan miring kanan kiri dan memperhatikan kebersihan tubuh klien dan linen.

e. Kerusakan integritas kulit

Untuk menjaga integritas kulit tetap baik, perawat memperhatikan ke sterilan alat pada saat mengganti
verban dan daerah di sekitarnya agar tidak menyebabkan kulit menjadi infeksi. Pada hari kelima perawatan
klien ruang 424 , keadaan luka semakin membaik dan kelihatan sudah mulai menutup. Pus tidak ada, tanda
infeksi juga tidak ada.
Diagnosa Keperawata: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Selasa , 29 Ketidakseimbangan - Mengkaji adanya mual S: Klien mengatakan
Nopember 2016 nutrisi kurang dari dan muntah masih ada mual
Kebutuhan Tubuh - Memantau berat badan, O: BB 43 kg,TM 168
tinggi badan, IMT cm, IMT: 15,2
kebutuhan tubuh klien (underweight), Bising
- Mengauskultasi bising usus 11x/mnt, Diet cair
usus; palpasi abdomen. 4 x150 cc dan
- Mengedukasi pasien parenteral, Klien
untuk makan diet tinggai menghabiskan diet cair
kalori kaya nutrient, (susu) yang diberikan
dengan masukan cairan A: Masalah belum
adekuat. teratasi
- Memantau asupan nutrisi P:
klien - Pantau kembali
- Kolaborasi pemberian adanya mual dan
omeprazole 40 mg muntah
- Pantau asupan nutrisi
- Hitung kebutuhan
kalori
Rabu Ketidakseimbangan - Mengkaji adanya mual S : Klien mengatakan
30 Nopember 2016 nutrisi kurang dari dan muntah ada mual,
Dinas pagi kebutuhan tubuh - Menghitung kebutuhan O:Kebutuhan kalori
kalori klien klien berdasarkan
- Mendorong pasien untuk perhitungan harris
makan diet tinggi kalori benedict: 2100 kkal,
kaya nutrient, dengan Diberikan diet cair dan
masukan cairan adekuat. Masukan nutrisi:
- Memantau asupan nutrisi clinimix 1000 ml/24
klien jam, clinoleic 100 ml/24
- Kolaborasi pemberian jam
omeprazole 40 mg A: Masalah belum
teratasi
P:Pantau adanya mual,
muntah, pantau asupan
nutrisi
- Kaji kemappuan klien
untuk asupan secara
 oral
- Kaji pengetahan
pasein tentang nutrisi
seimbang dan bergizi.
Kamis Ketidakseimbangan - Memantau nafsu makan S : Klien mengatakan
01/12/2016 kebutuhan nutrisi kurang klien semalam muntah.
- Mengkaji ulang adanya O:
mual dan muntah Diberikan diet cair dan
- Mengedukasi klien diet lunak
tentang pentingnya Masukan nutrisi: diet
asupan nutrisi susu 4 x 150 cc dan
- Mengkaji pengetahuan nutrisi parenteral
klien tentang makanan A:
bergizi dan seimbng Masalah belum teratasi
- Memantau asupan nutrisi P:
klien - Pantau ulang adanya
- Kolaborasi pemberian mual, muntah
omeprazole 40 mg - Pantau asupan nutrisi
yang diberikan dan
dihabiskan
Jumat Ketidakseimbangan - Mengkaji adanya mual S : Klien mengatakan
02/12/2016 nutrisi kurang dari dan muntah ada mual, makan bubur
Dinas pagi kebutuhan tubuh - Menghitung kebutuhan saring hanya dihabiskan
kalori klien 5 sdm
- Mendorong pasien untuk O:
makan diet tinggai kalori Diberikan diet cair dan
kaya nutrient, dengan diet lunak
masukan cairan adekuat. A:
- Memantau asupan nutrisi Masalah belum teratasi
klien dimana klien sudah P:
muli dengan bubur Edukasi klien tentang
saring makannan lunak yang
- Kolaborasi pemberian harus disediakan di
omeprazole 40 mg rumah , dimana klien
sudah dianjurkan untuk
pulang ke rumah.
Diagnosa Keperawatan Kerusakan Integritas Kulit
Selasa, 29 Nopember Kerusakan integritas kulit - Mengganti perban pada S: Klien mengatakan
2016 luka luka operasi masih nyeri
- Mengkaji luka: adanya O: epitelisasi dan
tanda – tanda infeksi granulasi dalam keadaan
- Mengkaji proses normal, luka sudah
penyembuhan luka mulai menutup dengan
- Memperhatikan daerah baik, tidak ada pus pada
sekitar luka terhadap daerah luka.
tanda tanda luka baru. A: integritas kulit mulai
membaik
P:
Lakukan perawatan luka
dan ganti perban dua
hari kemudian
Kamis , 01 Desember Kerusakan integritas kulit - Mengganti perban pada S: Klien mengatakan
2016 luka luka operasi masih nyeri
- Mengkaji luka: adanya O: epitelisasi dan
tanda – tanda infeksi granulasi dalam keadaan
- Mengkaji proses normal, luka sudah
penyembuhan luka mulai menutup dengan
- Memperhatikan daerah baik, tidak ada pus pada
sekitar luka terhadap daerah luka.
tanda tanda luka baru. A: integritas kulit mulai
membaik
P:
Lakukan perawatan luka
dan ganti perban dua
hari kemudian

Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut

Selasa Nyeri akut - Mengkaji ulang keluhan S : Klien mengatakan
29/11/2016 nyeri, intesitas (skala), nyeri berkurang pada
faktor saat distraksi dan setelah
pemberat/penghilang. obat disuntikan
- Memantau tanda-tanda O:
vital Tanda-tanda vital
 - Menganjurkan relaksasi menunjukkan: TD
nafas dalam dan distraksi 110/80mmHg, N
nyeri 85x/mnt, lemah, RR
- Mengatur posisi 21x/mnt, S 36,6°C,
senyaman mungkin, Klien mampu
menganjurkan istirahat melakukan relaksasi
- Kolaborasi pemberian nafas dalam dan
analgetik melalui distraksi nyeri
intravena: tramadol A: nyeri berkurang
3x100 mg, paracetamol dengan distraksi
3x500mg P:
- Pantau ulang keluhan
nyeri
- Pertahankan relaksasi
dan distraksi nyeri
- Anjurkan mobilisasi
bertahap
Rabu Nyeri akut - Mengkaji ulang keluhan S : Klien mengatakan
30/11/2016 nyeri, intesitas (skala), nyeri berkurang, skala 2,
faktor nyeri hilang dengan
pemberat/penghilang. minum obat, nafas
- Memantau tanda-tanda dalam.
vital O:
- Menganjurkan relaksasi Tanda-tanda vital
nafas dalam dan distraksi menunjukkan: TD
nyeri 110/80mmHg, N
- Mengatur posisi 85x/mnt
senyaman mungkin, lemah, RR 20x/mnt, S
menganjurkan istirahat 36,2°C
- Mengajarkan dan Klien mampu
memotivasi klien dalam melakukan relaksasi
mobilisasi miring kanan nafas dalam dan
kiri distraksi
- Kolaborasi pemberian Nyeri, Klien mampu
analgetik melalui mobilisasi miring kanan
intravena: tramadol A:Nyeri mulai teratasi
3x100 mg, paracetamol P :
 3x 500mg - Pantau ulang keluhan
nyeri
- Pertahankan
relaksasi dan
distraksi nyeri
- Latih mobilisasi
duduk
Kamis Nyeri akut - Mengkaji ulang keluhan S : Klien mengatakan
01/12/2016 nyeri, intesitas (skala), nyeri berkurang pada
faktor saat distraksi dan setelah
pemberat/penghilang. obat disuntikan
- Memantau tanda-tanda O:
vital Tanda-tanda vital
- Menganjurkan relaksasi menunjukkan: TD
nafas dalam dan distraksi 110/80mmHg, N
nyeri 85x/mnt, lemah, RR
- Mengatur posisi 21x/mnt, S 36,6°C,
senyaman mungkin, Klien mampu
menganjurkan istirahat melakukan relaksasi
- Kolaborasi pemberian nafas dalam dan
analgetik melalui distraksi nyeri
intravena: tramadol A: nyeri berkurang
3x100 mg, paracetamol dengan distraksi
3x500mg P:
- Pantau ulang keluhan
nyeri
- Pertahankan relaksasi
dan distraksi nyeri
- Anjurkan mobilisasi
bertahap

Jumat Nyeri akut - Mengkaji ulang keluhan S : Klien mengatakan

02/12/2016 nyeri, intesitas (skala), nyeri berkurang, skala 2,
faktor nyeri hilang dengan
pemberat/penghilang. minum obat, nafas
- Memantau tanda-tanda dalam.
vital O:
 - Menganjurkan relaksasi Tanda-tanda vital
nafas dalam dan distraksi menunjukkan: TD
nyeri 110/80mmHg, N
- Mengatur posisi 85x/mnt
senyaman mungkin, lemah, RR 20x/mnt, S
menganjurkan istirahat 36,2°C
- Mengajarkan dan Klien mampu
memotivasi klien dalam melakukan relaksasi
mobilisasi miring kanan nafas dalam dan
kiri distraksi
- Kolaborasi pemberian Nyeri, Klien mampu
analgetik melalui mobilisasi miring kanan
intravena: tramadol A:Nyeri mulai teratasi
3x100 mg, paracetamol P :
3x 500mg - Pantau ulang keluhan
nyeri
- Pertahankan
relaksasi dan
distraksi nyeri
- Latih mobilisasi
duduk

Diagnosa keperawatan: Resiko Infeksi

Selasa , 29/11/2016 Resiko Infeksi - Memantau tanda-tanda S : Klien mengatakan
, vital, perhatikan ada nyeri pada luka
peningkatan suhu O: Tanda-tanda vital
- Mengganti balutan, menunjukkan Suhu 36,6
observasi penyatuan °C
luka, adanya inflamasi Kondisi luka: panjang ±
- Mempertahankan 15 cm, luka
perawatan luka aseptik. , tidak ada pus Luka
- Pertahankan balutan luka dibersihkan dengan
kering. NaCl dan diberikan
- Memantau hasil supratul, ditutup dengan
laboratorium marker balutan kering
infeksi, mis., leukosit, Hasil laboratorium
prokalsitonin (26/11/2016):
- Kolaborasi pemberian leukosit 20800/μL
antibiotik: cefotaxim 3x1 (tinggi), ,prokalsitonin
gr, metronidazole 1x1,5 53,64 Ng/ml (tinggi,
gr, amikasin 1x1 gr batas normal <0,1)
A:
Resiko terjadinya infeksi
P:
Ganti balutan luka setiap
hari, pantau adanya
resiko infeksi