Azka Form Persetujuan Wali Santri
Azka Form Persetujuan Wali Santri
Nama : Cartiwan
Alamat : Ds. Lempuyang RT.01/RW.01 Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu 45256
Jawa Barat
No. HP (aktip) : 087715306309
Wali Santri a/n : Azka Taqiyya Hafidzah
Divisi : 7F
Menyatakan,
Setuju /Tidak Setuju* untuk Vaksinasi atas nama santri tersebut di atas.
(...........................(Cartiwan)...................................)
Nama Jelas & Tanda Tangan