Anda di halaman 1dari 1

FORM PERSETUJUAN WALI SANTRI

Nama : Cartiwan
Alamat : Ds. Lempuyang RT.01/RW.01 Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu 45256
Jawa Barat
No. HP (aktip) : 087715306309
Wali Santri a/n : Azka Taqiyya Hafidzah
Divisi : 7F

Menyatakan,

Setuju /Tidak Setuju* untuk Vaksinasi atas nama santri tersebut di atas.

(...........................(Cartiwan)...................................)
Nama Jelas & Tanda Tangan

*Coret yang tidak perlu.

Anda mungkin juga menyukai