OPTIMASI PERAWATAN GIGI

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KEAHLIAN DAN ANGKA KREDITNYA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 100 Semua jenjang
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di 1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 15 Semua jenjang
bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 9 Semua jenjang
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) 3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat 5 Semua jenjang
atau sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat 3 Semua jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat III *))) Sertifikat 2 Semua jenjang
II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

KEPERAWATAN GIGI
a Harian *))) Laporan per kali 0.24 Ahli Pertama
DAN MULUT
0.48 Ahli Muda
0.72 Ahli Madya
b Bulanan *))) Laporan per kali 0.06 Ahli Pertama
0.12 Ahli Muda
0.18 Ahli Madya
c Tahunan *))) Laporan per kali 0.03 Ahli Pertama
0.06 Ahli Muda
0.09 Ahli Madya
d Matrik kegiatan *))) Laporan per kali 0.10 Ahli Pertama
0.19 Ahli Muda
0.29 Ahli Madya
2 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan tahunan *) Laporan per kali 0.01 Ahli Pertama
3 Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) *))) Per kegiatan 0.14 Ahli Pertama
0.29 Ahli Muda
0.43 Ahli Madya
b Memberikan arahan pre conference dan post conference ***) Per kegiatan 0.80 Ahli Madya
c Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan **) Per Kegiatan 0.14 Ahli Muda
d Melakukan survey kepuasan pelanggan *) Per Kegiatan 0.08 Ahli Pertama
e Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan ***) Per Kegiatan 0.71 Ahli Madya
f Melakukan analisis keluhan pelanggan *))) Per pasien 0.24 Ahli Pertama
0.48 Ahli Muda
0.72 Ahli Madya
1 2 3 4 5 6 7
4 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis *) Per kali 0.93 Ahli Pertama
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali 0.96 Ahli Muda
5 Evaluasi program pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Mengidentifikasi data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut *) Per kegiatan 0.12 Ahli Pertama
b Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi dan mulut **) Per kegiatan 0.24 Ahli Muda
c Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut program keperawatan gigi dan mulut ***) Per kegiatan 0.36 Ahli Madya
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien berkebutuhan khusus *))) Per pasien 0.35 Ahli Pertama
0.69 Ahli Muda
1.04 Ahli Madya
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus *))) Per pasien 0.33 Ahli Pertama
0.66 Ahli Muda
0.99 Ahli Madya
c Pemeriksaan objektif pada pasien berkebutuhan khusus *))) Per pasien 0.33 Ahli Pertama
0.67 Ahli Muda
1.00 Ahli Madya
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus *))) Per kali 0.08 Ahli Pertama
0.16 Ahli Muda
0.24 Ahli Madya
2) Evaluasi,analisis dan rekomendasi hasil penjaringan **) Per kali 0.12 Ahli Muda
e Pemeriksaan Risiko Karies:
1) Penilaian diet kariogenik *))) Per pasien 0.29 Ahli Pertama
0.58 Ahli Muda
0.86 Ahli Madya
2) Aplikasi detector caries *))) Per pasien 0.29 Ahli Pertama
0.58 Ahli Muda
0.86 Ahli Madya
3) Pengukuran konsistensi saliva *))) Per pasien 0.29 Ahli Pertama
0.58 Ahli Muda
0.86 Ahli Madya
4) Pengukuran PH saliva *))) Per pasien 0.29 Ahli Pertama
0.58 Ahli Muda
0.86 Ahli Madya
2 Melaksanakan penegakan diagnosa keperawatan gigi:
a 1) Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan gigi pada individu, kelompok/masyarakat Per pasien
berkebutuhan khusus *))) 0.33 Ahli Pertama
0.66 Ahli Muda

0.99 Ahli Madya
2) Evaluasi dan analisis hasil identifikasi diagnosa/ masalah **) Per pasien 0.16 Ahli Muda
b Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan risiko karies:
1) Merumuskan hasil pemeriksaan risiko Karies *) Per pasien 0.49 Ahli Pertama
1 2 3 4 5 6 7
2) Merekomendasikan hasil pemeriksaan risiko Karies **) Per pasien 0.98 Ahli Muda
3) Memantau hasil pemeriksaan rekomendasi risiko Karies ***) Per pasien 0.38 Ahli Madya
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus *))) 0.31 Ahli Pertama
0.62 Ahli Muda

0.93 Ahli Madya
4 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *))) Per pasien 0.27 Ahli Pertama
0.54 Ahli Muda
0.81 Ahli Madya
b Terapi remineralisasi *) Per pasien 0.30 Ahli Pertama
c Pembersihan karang gigi *))) Per Kwadran 0.24 Ahli Pertama
0.48 Ahli Muda
0.72 Ahli Madya
d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien 0.48 Ahli Pertama
e Perawatan pasca operasi pada rongga mulut *) Per kali 0.88 Ahli Muda
f Pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra dan post op *) Per pasien 0.48 Ahli Pertama
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus *) Per kali 0.47 Ahli Pertama
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali 0.08 Ahli Pertama
2) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus **) Per kali 0.20 Ahli Muda
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 0.40 Ahli Madya

i Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain *))) Per pasien 0.03 Ahli Pertama
0.07 Ahli Muda
0.10 Ahli Madya
j Evaluasi program kesehatan gigi dan mulut:
1) Program UKGS **) Per kali 0.22 Ahli Muda
2) Program UKGM ***) Per kali 0.32 Ahli Madya
k Pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut:
1) Mempersiapkan pelatihan kader *) Per kegiatan 0.02 Ahli Pertama
2) Melaksanakan pelatihan kader **) Per kegiatan 0.07 Ahli Muda
3) Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader ***) Per kegiatan 0.05 Ahli Madya
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
a Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Per kali 0.35 Ahli Pertama
0.70 Ahli Muda
1.05 Ahli Madya
Per kali
b Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) 0.48 Ahli Pertama
0.95 Ahli Muda

1.43 Ahli Madya
c Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Per kali 0.05 Ahli Pertama
0.09 Ahli Muda
Per kali
1 2 3 4 5 6 7
0.14 Ahli Madya
d Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Per kali 0.05 Ahli Pertama
0.09 Ahli Muda
0.14 Ahli Madya
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif 1 Melakukan transfering alat dan bahan spesialistik *) Per pasien 0.70 Ahli Pertama
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik *) Setiap kali 0.70 Ahli Pertama
3 Melakukan penambalan permanen:
a 1 (satu) Bidang *) Per kasus 0.26 Ahli Pertama
b 2 (dua) Bidang **) Perkasus 0.51 Ahli Muda
4 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
a Tanpa penyulit **) Per gigi 0.52 Ahli Muda
b Dengan penyulit ***) Per gigi 1.30 Ahli Madya
5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *))) Per kasus 0.03 Ahli Pertama
0.07 Ahli Muda
0.10 Ahli Madya
D Menjadi Instruktur Klinik 1 Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi bagi mahasiswa kesehatan gigi *) Per kegiatan 0.09 Ahli Pertama
2 Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi bagi mahasiswa kesehatan lainnya *) Per kegiatan 0.02 Ahli Pertama
E Pelaksanaan Tugas Khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *))) Per tahun 0.08 Ahli Pertama
0.16 Ahli Muda
0.25 Ahli Madya
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *))) Per kali 0.05 Ahli Pertama
0.10 Ahli Muda
0.15 Ahli Madya
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu *))) Per kali 0.05 Ahli Pertama
0.10 Ahli Muda
0.15 Ahli Madya
4 Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi ***) Per kali 1.440 Ahli Madya
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
PROFESI bidang pelayanan asuhan keperawatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
gigi dan mulut
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Buku 12.5 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) Naskah 6 Semua jenjang
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah 4 Semua jenjang

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulutyang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) Naskah 4 Semua jenjang
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku 7 Semua jenjang
1 2 3 4 5 6 7
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah 3.5 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media massa.*))) Naskah 2 Semua jenjang
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) Naskah 2.5 Semua jenjang
1 2 3 4 5 6 7
B Penerjemahan/penyaduran buku dan 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
asuhan keperawatan gigi dan mulut
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *))) Buku 7 Semua jenjang
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *))) Majalah 3.5 Semua jenjang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku 3 Semua jenjang

b Makalah *))) Naskah 1.5 Semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dimuat dalam penerbitan *))) Naskah 2 Semua jenjang
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Pedoman 2 Semua jenjang
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan 2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juklak 2 Semua jenjang
mulut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis 2 Semua jenjang
D Pengembangan teknologi tepat guna di

bidang pelayanan asuhan keperawatan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Produk teknologi 5 Semua jenjang
gigi dan mulut
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan

PERAWAT GIGI asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) jpl 0.3 Semua jenjang
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

di bidang pelayanan asuhan keperawatan
a Pemasaran *))) Kali 3 Semua jenjang
gigi dan mulut
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 2 Semua jenjang
c Peserta *))) Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota *))) Kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
Perawat Gigi
1 Pengur Kali 1 Semua jenjang
2 Anggota aktif *))) Kali 0.75 Semua jenjang
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi, sebagai:
fungsional Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua *))) Tahun 1 Semua jenjang
2 Anggota *))) Tahun 0.75 Semua jenjang
E Perolehan penghargaan/tanda jasa Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 3 Semua jenjang
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam 2 Semua jenjang
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam 1 Semua jenjang
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 5 Semua jenjang
2 Magister (S2) *))) Ijazah 10 Semua jenjang
3 Doktor (S3) *))) Ijazah 15 Semua jenjang
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK 0.5 Semua jenjang
1 2 3 4 5 6 7
DATA PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Kota Sukabumi,
PROVINSI : Jawa Barat
1 YANG DINILAI
a. Nama : Lelawati, AMKG
b. NIP : 19800527 200604 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. B
d. Jabatan : Perawat Gigi Mahir
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikundul
f. No. Seri KARPEG : 3527627
g. Tempat,Tanggal Lahir : Wonogiri, 27 Mei 1980
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 9 Tahun 6 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 3 Tahun 0 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : dr. Nasoka Ramli
b. NIP : 19770624 200604 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Cikundul
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Cikundul
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : Rosati Iriyanti
b. NIP : 19700909 200604 2 011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I III/D
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Asep Supriadi, AMKG.,SKM
b. NIP : 19810324 200604 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III. B
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGA1
NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

NIP : 19800527 200604 1 009 KABUPATEN/KOTA : Kota Sukabumi,
JABATAN : Perawat Gigi Mahir PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : JANUARI /2016
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II *))) Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
A Persiapan pelayanan -
1 Menyusun rencana kerja: -
Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1 1 3
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) -
kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
Matrik kegiatan ***) -
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Laporan per
2 -
tahunan *) kali
Melakukan koordinasi (pre conference dan post
a Per kegiatan -
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
Per kegiatan 1 1
conference) ***)
Memberikan arahan pre conference dan post
b Per kegiatan -
conference ***)
Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan Per
c 2 2
**) Kegiatan
Per
d Melakukan survey kepuasan pelanggan *) -
Kegiatan
Per
e Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan ***) 3 3
Kegiatan
fMelakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien 4 4
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah
a Per kali -
medis *)
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali -
Evaluasi program pelayanan keperawatan gigi dan
5
mulut
Mengidentifikasi data program pelayanan
a Per kegiatan -
keperawatan gigi dan mulut *)
Mengolah data program pelayanan keperawatan
b Per kegiatan -
gigi dan mulut **)
Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut program
c Per kegiatan -
keperawatan gigi dan mulut ***)
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada pasien berkebutuhan
a Per pasien -
khusus *)
Per pasien 2 2
khusus **)
Per pasien -
khusus ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien berkebutuhan
b Per pasien -
khusus *)
Per pasien 2 2
khusus **)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
khusus ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien berkebutuhan
c Per pasien -
khusus *)
Per pasien -
khusus **)
Per pasien -
khusus ***)
Pada individu/ kelompok berkebutuhan
1) Per kali -
khusus *)
Per kali 2 2
khusus **)
Per kali -
khusus ***)
Evaluasi,analisis dan rekomendasi hasil
2) Per kali -
penjaringan **)
1) Penilaian diet kariogenik *) Per pasien -
Penilaian diet kariogenik **) Per pasien 1 1
Penilaian diet kariogenik ***) Per pasien -
2) Aplikasi detector caries *) Per pasien -
Aplikasi detector caries **) Per pasien -
Aplikasi detector caries ***) Per pasien -
3) Pengukuran konsistensi saliva *) Per pasien -
Pengukuran konsistensi saliva **) Per pasien -
Pengukuran konsistensi saliva ***) Per pasien -
4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien -
Pengukuran PH saliva **) Per pasien -
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien -
Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan

a 1) gigi pada individu, kelompok/masyarakat Per pasien -
berkebutuhan khusus *)

gigi pada individu, kelompok/masyarakat Per pasien 1 1
berkebutuhan khusus **)

gigi pada individu, kelompok/masyarakat Per pasien -
berkebutuhan khusus ***)
Evaluasi dan analisis hasil identifikasi

2) Per pasien -
diagnosa/ masalah **)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan risiko
b
karies:
Merumuskan hasil pemeriksaan risiko
1) Per pasien
Karies *)
Merekomendasikan hasil pemeriksaan risiko
2) Per pasien
Karies **)
Memantau hasil pemeriksaan rekomendasi
3) Per pasien
risiko Karies ***)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ Per kali 1 1 2
masyarakat berkebutuhan khusus *)

keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ Per kali -
masyarakat berkebutuhan khusus **)

keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ Per kali -
masyarakat berkebutuhan khusus ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi

4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1 1
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1 1
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Terapi remineralisasi *) Per pasien -
c Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien -
e Perawatan pasca operasi pada rongga mulut *) Per kali -
Pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien
f Per pasien -
pra dan post op *)
Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
g Per kali -
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
2) individu/ kelompok berkebutuhan khusus Per kali 1 1
**)
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1 1

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i Per pasien -
lain *)
Per pasien -
lain **)
Per pasien 1 1
lain ***)
1) Program UKGS **) Per kali -
2) Program UKGM ***) Per kali -
1) Mempersiapkan pelatihan kader *) Per kegiatan -
2) Melaksanakan pelatihan kader **) Per kegiatan -
3) Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader ***) Per kegiatan -
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali -
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut **)
Per kali -
Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan
b Per kali -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
c Per kali -
Per kali -
Per kali -
Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan
d Per kali -

Per kali -

Per kali -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan transfering alat dan bahan spesialistik *) Per pasien -
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik
2 Setiap kali -
*)
a 1 (satu) Bidang *) Per kasus -
b 2 (dua) Bidang **) Perkasus -
Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal
4
dengan infiltrasi anasthesi:
a Tanpa penyulit **) Per gigi -
b Dengan penyulit ***) Per gigi -
5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -
D Menjadi Instruktur Klinik
Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi
1 Per kegiatan -
bagi mahasiswa kesehatan gigi *)
2 Per kegiatan -
bagi mahasiswa kesehatan lainnya *)
E Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali -
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali -
mulut pada situasi tertentu *)
Per kali -
mulut pada situasi tertentu **)
Per kali -
mulut pada situasi tertentu ***)
Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi dan
4 Per kali -
mulut di ruangan/ klinik gigi ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
1
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Buku -
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah -
LIPI *)))
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
2
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku -
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
3
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Buku -
b Naskah -
LIPI *)))
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
4
tidak dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah
disebarluaskan melalui media massa *)))
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
6 Naskah -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah
*)))
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

B
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a Buku -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b Majalah -
yang berwenang *)))
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

2 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku -

b Makalah *))) Naskah -
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah -
dalam penerbitan *)))
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan
1 Pedoman -
keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

2 Juklak -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

3 Juknis -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
D -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
A
gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
jpl -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
B
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif *))) Kali -
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
D
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) Tahun -
2 Anggota *))) Tahun -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -
2 Magister (S2) *))) Ijazah -
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Doktor (S3) *))) Ijazah -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK -
Mengetahui : Kota Sukabumi,

Kepala Puskesmas Cikundul Pejabat Fungsional
dr. Nasoka Ramli Lelawati, AMKG

NIP
19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009
.

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : FEBRUARI /2016

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
kali
Laporan per
kali
2 -
tahunan *) kali
a Per kegiatan -
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
Per kegiatan 1 1
conference) ***)
b Per kegiatan -
conference ***)
c -
**) Kegiatan
Per
Kegiatan
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan Per
e -
***) Kegiatan
f Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
a Per kali -
medis *)
5
mulut
a Per kegiatan -
b Per kegiatan -
gigi dan mulut **)
Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut
c Per kegiatan -
program keperawatan gigi dan mulut ***)
a Per pasien -
khusus *)
Per pasien -
khusus **)
Per pasien -
khusus ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien
b Per pasien -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
khusus *)
Per pasien -
khusus **)
Per pasien -
khusus ***)
1) Per kali -
khusus *)
Per kali -
khusus **)
Per kali -
khusus ***)
2) Per kali -
penjaringan **)
Pengukuran PH saliva **) Per pasien 1 1
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien 2 2
a 1) Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan

gigi pada individu, kelompok/masyarakat
berkebutuhan khusus *) Per pasien -

Per pasien 1 1

berkebutuhan khusus ***) Per pasien -

2) Per pasien -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b
karies:
1) Per pasien 2
Karies *)
Merekomendasikan hasil pemeriksaan
2) Per pasien 2
risiko Karies **)
3) Per pasien
risiko Karies ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
Per kali 1 1 2

Per kali -

Per kali -

4
dan mulut:

f Per pasien -
pra dan post op *)
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali -
kelompok berkebutuhan khusus *)
**)

i Per pasien -
lain *)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
lain **)
Per pasien 1 1
lain ***)
Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader
3) Per kegiatan -
***)
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
a Per kali -
Per kali -
Per kali -

b Per kali -

Per kali -

Per kali -

c Per kali -
Per kali -
Per kali -

d Per kali -

Per kali -

Per kali -

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik
2 Setiap kali -
*)
4
1 Per kegiatan -
2 Per kegiatan -

Per kali -
***)
3 Per kali -
Per kali -
Per kali -
4 Per kali -
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
A
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku -
b Naskah -
LIPI *)))
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
dipublikasikan:
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :
Buku -
b Naskah -
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah -
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi

a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
yang berwenang *)))
a Buku *))) Buku -

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
1 Pedoman -

2 Juklak -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

Juknis -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
-
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
jpl -
gigi dan mulut *)))
B
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Gigi, sebagai:
E
Satya:
tugasnya :
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : MARET /2016

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
2 -
tahunan *) kali
a Per kegiatan -
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
Per kegiatan 1 1
conference) ***)
b Per kegiatan -
conference ***)
c -
**) Kegiatan
Per
Kegiatan
Per
e Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan ***) -
Kegiatan
a Per kali -
medis *)

5
mulut
a Per kegiatan -
b Per kegiatan -
gigi dan mulut **)
Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut
c Per kegiatan -
program keperawatan gigi dan mulut ***)
a Per pasien -
khusus *) subjektif pada pasien berkebutuhan
Pemeriksaan
Per pasien -
khusus **) subjektif pada pasien berkebutuhan
Pemeriksaan
Per pasien -
khusus ***) vital sign pada pasien
Pemeriksaaan
b Per pasien -
berkebutuhan khusus
Pemeriksaaan *) pada pasien
vital sign
Per pasien -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
berkebutuhanobjektif
Pemeriksaan khusus ***)
pada pasien berkebutuhan
c Per pasien -
khusus *) objektif pada pasien berkebutuhan
Pemeriksaan
Per pasien -
khusus **)
Per pasien -
khusus ***)
1) Per kali -
khusus *)
Per kali -
khusus **)
Per kali -
khusus ***)
2) Per kali -
penjaringan **)

4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien 2 2

Per pasien -
Per pasien 1 1 2
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan Per pasien -
2) berkebutuhan khusus ***) Per pasien 2 2
b
karies:
1) Per pasien
Karies *)
Merekomendasikan hasil pemeriksaan
2) Per pasien 2 3
risiko Karies **)
3) Per pasien 1
risiko Karies ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 1 1 2
keperawatanpenyusunan
Melakukan gigi dan mulut padapelayanan
rencana individu, kelompok/
asuhan Per kali -
masyarakat
Melakukan berkebutuhan
gigi dan mulutkhusus *)
padapelayanan
asuhan Per kali -
masyarakat berkebutuhan
keperawatan gigi dan mulutkhusus
pada **)
individu, kelompok/
4 masyarakat berkebutuhan khusus ***)
dan mulut:
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran 1 1
d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien 1 1

f Per pasien -
pra dan post op *)
g Per kali 2 2
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali 2 2

**)

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

i Per pasien 4 4
lain *)

Per pasien 3 3
lain **)

Per pasien 1 1
lain ***)


Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader
3) Per kegiatan -
***)
asuhan
a keperawatan gigi dan mulut Per kali -
keperawatan gigi dan
Pendokumentasian mulut *)
kegiatan pelayanan asuhan
Per kali -
Per kali -
b Per kali -
Per kali -
Per kali -
asuhan keperawatan
Evaluasi gigipelayanan
hasil kegiatan dan mulutasuhan
***)
c Per kali -
keperawatan
Evaluasi hasilgigi dan mulut
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
Per kali -
d Per kali -
Per kali -
Per kali -
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik *) Setiap kali -

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4


1 Per kegiatan -
bagi mahasiswabimbingan
Melaksanakan kesehatandi
gigi *) keperawatan gigi
bidang
2 Per kegiatan -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Per kali -

3 Per kali -
mulut pada situasi
Melaksanakan tertentu
tugas *) kesehatan gigi dan
pelayanan
Per kali -
mulut pada situasi
tugas **) kesehatan gigi dan
pelayanan
Per kali -
4 Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi dan Per kali -

asuhan keperawatan
a Dalam bentuk gigi
bukudan mulut
yang yang dan
diterbitkan
dipublikasikan Buku -
diedarkan: secara nasional *)))
b Naskah -
LIPI *)))
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
asuhan keperawatan
a Dalam gigi dan
bentuk buku *)))mulut yang tidak Buku -
dipublikasikan:
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
LIPI *)))

disebarluaskan melalui media massa *))) Naskah

atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan Naskah -
B Penerjemahan/penyaduran
*))) buku dan bahan-bahan lainnya di


a Buku -
nasionalmajalah
Dalam *))) ilmiah yang diakui oleh instansi
b Majalah -
yang berwenang *)))
a Buku *))) Buku -

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
1 Pedoman -

2 Juklak -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan Juknis -
D asuhan -
keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi

gigi dan mulut

jpl -
gigi dan mulut *)))

B
sebagai:
a Pemasaran *)))
Kali -

c Peserta *)))
Kali -
a Ketua *)))
Kali -
b Anggota *)))
Kali -

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
Menjadi
Gigi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *)))
Tahun -

E
Satya:
2 20 (dua puluh) tahun *)))
Piagam -

tugasnya :


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : APRIL /2016

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
sertifikat

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat -
Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
kali
Laporan per
kali
2 -
tahunan *) kali

a Per kegiatan -
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
Per kegiatan 1 1
conference) ***)
b Per kegiatan -
conference ***)
c -
**) Kegiatan
Per
Kegiatan
Per
Kegiatan

a Per kali -
medis *)
5
mulutMengidentifikasi data program pelayanan
a Per kegiatan -
keperawatan
Mengolah datagigi dan mulut
program *)
pelayanan keperawatan
b Per kegiatan -
gigi dan mulut **)
c Per kegiatan -
a Per pasien -
khusus *) subjektif pada pasien berkebutuhan
Pemeriksaan
Per pasien -
Pemeriksaan
Per pasien -
khusus ***) vital sign pada pasien berkebutuhan
Pemeriksaaan
b Per pasien -
khusus *)
Per pasien -
khusus **)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
khusus ***) objektif pada pasien berkebutuhan
Pemeriksaan
c Per pasien -
Pemeriksaan
Per pasien -
khusus **)
Per pasien -
khusus ***)
1) Per kali -
khusus *)
Per kali -
khusus **)
Per kali -
khusus ***)
2) Per kali -
penjaringan **)


4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien 3 3
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien 1 1
a 1) Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan Per pasien -
gigi pada individu,
Identifikasi kelompok/masyarakat
diagnosa/masalah keperawatan Per pasien 1 1
berkebutuhan
Identifikasi khusus
gigi pada individu, *)
kelompok/masyarakat
diagnosa/masalah keperawatan Per pasien -
berkebutuhan
gigi khusus
pada individu, **)
kelompok/masyarakat
2) berkebutuhan khusus ***) Per pasien -
b
karies:
1) Per pasien 1
Karies *)
2) Per pasien 2
Karies **)
3) Per pasien 3
risiko Karies ***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
asuhan Per kali -
masyarakat
keperawatanpenyusunan khusus
gigi dan mulut *)
padapelayanan
asuhan Per kali -
keperawatan khusus
gigi dan mulut pada **)
individu, kelompok/
dan mulut:
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran 1 1
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 2 2

f Per pasien -
pra dan post op *)
g Per kali 1 1

**)

i Per pasien -
lain *)

Per pasien 2 2
lain **)

Per pasien 1 1
lain ***)

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

asuhan
Per kali -
Per kali -
b Per kali -
Per kali -
Per kali -
asuhan
Evaluasikeperawatan gigipelayanan
***)
c Per kali -
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
Per kali -
d Per kali -
Per kali -
Per kali -
a 1 (satu) Bidang *) Per kasus 3 3
b 2 (dua) Bidang **) Perkasus 4 4

4
a Tanpa penyulit **) Per gigi 2 2
b Dengan penyulit ***) Per gigi 5 5

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus 2 2
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus 5 5

1 Per kegiatan -
Melaksanakan kesehatandigigi *) keperawatan gigi
bidang
2 Per kegiatan -
Per kali -
***)
3 Per kali -
mulut pada situasi
tugas *) kesehatan gigi dan
pelayanan
Per kali -
mulut pada situasi
pelayanan
Per kali -

asuhan keperawatan
a Dalam gigi dan
bentuk buku yangmulut yang dan
diterbitkan
dipublikasikan Buku -
diedarkan :secara nasional *)))
b Naskah -
LIPI *)))
asuhan
a Dalamkeperawatan gigi dan
bentuk buku *)))mulut yang tidak
dipublikasikan: Buku -
dipublikasikan :


b Naskah -
LIPI *)))

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



a Buku -
nasionalmajalah
b Majalah -
yang berwenang *)))
a Buku *))) Buku -

mulut
1 Pedoman -

2 Juklak -
D asuhan -

gigi dan mulut
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jpl -
gigi dan mulut *)))

B
sebagai:
a Pemasaran *)))
Kali -

c Peserta *)))
Kali -
a Ketua *)))
Kali -
b Anggota *)))
Kali -

Gigi
Gigi, sebagai:
Tahun -

E
Satya:
Piagam -

tugasnya :

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : MEI /2016

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
B
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
kali
Laporan per
kali
2 -
tahunan *) kali

a Per kegiatan -
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
Per kegiatan 1 1
conference) ***)
b Per kegiatan -
conference ***)
c -
**) Kegiatan
Per
Kegiatan
Per
Kegiatan
Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis

a Per kali -
*)
5
mulutMengidentifikasi data program pelayanan
a Per kegiatan -
keperawatan
Mengolah gigi
data dan mulut
program *)
pelayanan keperawatan
b Per kegiatan -
gigi dan mulut **)
c Per kegiatan -
a Per pasien -
khusus *)
Per pasien -
Pemeriksaan
Per pasien -
khusus ***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b Per pasien -
khusus *)
Per pasien -
khusus **) vital sign pada pasien berkebutuhan
Pemeriksaaan
Per pasien -
Pemeriksaan
c Per pasien -
Pemeriksaan
Per pasien -
khusus **)
Per pasien -
khusus ***)
1) Per kali -
khusus *)

Per kali -
khusus **)
Per kali -
khusus ***)
2) Per kali -
penjaringan **)


berkebutuhan
Identifikasi khusus *)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan Per pasien -
b
karies:
Merumuskan hasil pemeriksaan risiko Karies
1) Per pasien 1
*)
2) Per pasien 2
Karies **)
3) Per pasien 3
risiko Karies ***)
asuhan Per kali -
masyarakat
gigi dan mulut *)
padapelayanan
asuhan Per kali -
keperawatan khusus
gigi dan mulut **)
pada individu, kelompok/
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 2 1 3
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1 2 3 6
b Terapi remineralisasi *) Per pasien 2 2
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran 4 4
e Perawatan pasca operasi pada rongga mulut *) Per kali 2 2

Pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien pra
f Per pasien -
dan post op *)
g Per kali -

2) individu/ kelompok berkebutuhan khusus Per kali 3 1 4
**)
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1 3 4

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

i Per pasien -
lain *)

Per pasien 3 3
lain **)

Per pasien 3 1 4
lain ***)
1) Program UKGS **) Per kali 3 3

2) Program UKGM ***) Per kali 3 3

asuhan
Per kali -
Per kali 4 4
b Per kali 4 4
Per kali -
Per kali -
asuhan
***)
c Per kali -
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
Per kali -
d Per kali -
Per kali -
Per kali -

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a 1 (satu) Bidang *) Per kasus 3 3

4

5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 2 2
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus 2 2

1 Per kegiatan -
Melaksanakan kesehatandigigi *) keperawatan gigi
bidang
2 Per kegiatan -
3 Per kali -
Per kali -
mulut pada situasi
pelayanan
Per kali -
asuhan keperawatan
a Dalam gigi dan
bentuk buku yangmulut yang dipublikasikan
diterbitkan dan
: Buku -
b Naskah -
LIPI *)))
asuhan keperawatan
a Dalam gigi dan
dipublikasikan:
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dipublikasikan :

b Naskah -
LIPI *)))




a Buku -
nasionalmajalah
b Majalah -
yang berwenang *)))
a Buku *))) Buku -

asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam Naskah -
penerbitan *)))
mulut
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pedoman -

2 Juklak -
D asuhan -

gigi dan mulut

jpl -
gigi dan mulut *)))

B
sebagai:
a Pemasaran *)))
Kali -

c Peserta *)))
Kali -
a Ketua *)))
Kali -
b Anggota *)))
Kali -

Gigi
Gigi, sebagai:
Tahun -

E
Satya:
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Piagam -

tugasnya :


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B BULAN/TAHUN : JUNI /2016

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 1 1
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda
B Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
2 -
tahunan *) kali

a Per kegiatan -
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
Per kegiatan 1 1
conference) ***)
b Per kegiatan -
conference ***)
Per
c Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan **) -
Kegiatan
Per
Kegiatan
Per
Kegiatan

a Per kali -
*)
5 Evaluasi program pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Per kegiatan -
keperawatan
Mengolah gigi
data dan mulut
program *)
pelayanan keperawatan gigi
b Per kegiatan -
dan mulut **)
c Per kegiatan -
a Per pasien 3 5 7 8 9 32
khusus *)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien 6 6
Pemeriksaan
Per pasien -
khusus ***) vital sign pada pasien berkebutuhan
Pemeriksaaan
b Per pasien 7 9 7 7 7 7 8 9 7 8 8 9 9 8 8 8 8 8 8 150
khusus *)
Per pasien 7 5 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 7 9 9 9 9 143
khusus **) vital sign pada pasien berkebutuhan
Pemeriksaaan
Per pasien 6 7 8 9 9 9 5 5 58
Pemeriksaan
c Per pasien 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 129
Pemeriksaan
Per pasien 5 5 6 6 7 7 8 0 9 9 8 7 6 6 7 8 9 8 7 128
khusus **)
Per pasien -
khusus ***)
Pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus
1) Per kali -
*)

Per kali -
**)
Per kali -
***)
2) Per kali -
penjaringan **)


gigi pada individu,
Identifikasi kelompok/masyarakat
berkebutuhan
Identifikasi khusus
gigi pada individu, *)
kelompok/masyarakat
diagnosa/masalah keperawatan Per pasien -
berkebutuhan
gigi khusus
pada individu, **)
kelompok/masyarakat
b
karies:
1) Per pasien 3
*)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2) Per pasien 5
Karies **)
3) Per pasien
risiko Karies ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 1 4 1 6
Melakukan penyusunan padapelayanan
asuhan Per kali -
masyarakat
gigi dan mulut *)
padapelayanan
asuhan Per kali -
keperawatan khusus
gigi dan mulut pada **)
individu, kelompok/
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan
mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 4 1 5
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1 5 6
d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien 3 3

f Per pasien -
dan post op *)
g Per kali -
2) Per kali 1 1
individu/ kelompok berkebutuhan khusus **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
i Per pasien -
*)
Per pasien -
**)
Per pasien 1 1
***)

2) Melaksanakan pelatihan kader **) Per kegiatan 3 3

asuhan
a keperawatan gigi dan mulut Per kali 3 3
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kali -
Per kali -
b Per kali -
Per kali -
Per kali -
asuhan
***)
c Per kali -
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan
kegiatan **) asuhan
pelayanan
Per kali -
keperawatan hasil
Pengelolaan gigi dan mulutkegiatan
evaluasi ***) pelayanan
d Per kali -
asuhan keperawatan
Pengelolaan gigi dan
hasil evaluasi mulut *)
kegiatan pelayanan
Per kali -
Per kali -
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik *) Setiap kali 4 4

4
Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi bagi
1 Per kegiatan -
mahasiswa kesehatan gigi *)
Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi bagi
2 Per kegiatan -
mahasiswa kesehatan lainnya *)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3 Per kali -
pada situasi tertentu *)
Per kali -
pada situasi tertentu **)
Per kali -
pada situasi tertentu ***)
Mengkoordinir kegiatan pelayan kesehatan gigi dan mulut
4 Per kali -
di ruangan/ klinik gigi ***)
asuhan keperawatan
a Dalam bentuk gigi
bukudan
yangmulut yang dipublikasikan
diterbitkan dan diedarkan: Buku -
secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b Naskah -
*)))
asuhan keperawatan
a Dalam gigi dan
dipublikasikan:
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
*)))
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
dipublikasikan:

asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan Naskah
melalui media massa *)))
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
b Majalah -
berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam Naskah -
penerbitan *)))
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Pedoman -

2 Juklak -
Mengembangkan
keperawatan teknologi tepat guna
gigi dan mulut *))) di bidang pelayanan Produk
D asuhan -
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi

dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
jpl -
dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan

B
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menjadi
Gigi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
sebagai:
E
Satya:
tugasnya :


NIP. 19770624 200604 1 001 NIP. 19800527 200604 1 009
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGA2

PANGKAT/GOL : Penata Muda TK. I/ III. B
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
HASIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
I PENDIDIKAN
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - - - - - 1 1
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - - - - - - -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - - - - - - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - - - - - - -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - - - - - - -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan
a Harian *) - - - - - - -
per kali
Laporan
Harian **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Harian ***) - - - - - - -
per kali
Laporan
b Bulanan *) 3 3 3 3 3 3 18
per kali
Laporan
Bulanan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Bulanan ***) - - - - - - -
per kali
SATUAN JUMLAH
Laporan
c Tahunan *) - - - - - - -
per kali
Laporan
Tahunan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Tahunan ***) - - - - - - -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) - - - - - - -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan **) - - - - - - -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***) - - - - - - -
per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Laporan
2 - - - - - - -
tahunan *) per kali
Melakukan koordinasi (pre conference dan post Per
a - - - - - - -
conference) *) kegiatan
- - - - - - -
conference) **) kegiatan
1 1 1 1 1 1 6
conference) ***) kegiatan
Memberikan arahan pre conference dan post Per
b - - - - - - -
conference ***) kegiatan
c 2 - - - - - 2
**) Kegiatan
Per
d Melakukan survey kepuasan pelanggan *) - - - - - - -
Kegiatan
Per
e Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan ***) 3 - - - - - 3
Kegiatan
f Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien - - - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - - - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien 4 - - - - - 4

a Per kali - - - - - - -
*)
SATUAN JUMLAH
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) Per kali - - - - - - -

5
mulut
Mengidentifikasi data program pelayanan Per
a - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut *) kegiatan
Mengolah data program pelayanan keperawatan Per
b - - - - - - -
gigi dan mulut **) kegiatan
Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut program Per
c - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut ***) kegiatan
a Per pasien - - - - - 32 32
khusus *)
Per pasien 2 - - - - 6 8
khusus **)
Per pasien - - - - - - -
khusus ***)
b Per pasien - - - - - 150 150
khusus *)
Per pasien 2 - - - - 143 145
khusus **)
Per pasien - - - - - 58 58
khusus ***)
c Per pasien - - - - - 129 129
khusus *)
Per pasien - - - - - 128 128
khusus **)
Per pasien - - - - - - -
khusus ***)
1) Per kali - - - - - - -
khusus *)
Per kali 2 - - - - - 2
khusus **)
Per kali - - - - - - -
khusus ***)
2) Per kali - - - - - - -
penjaringan **)
SATUAN JUMLAH
1) Penilaian diet kariogenik *) Per pasien - - - - - - -
Penilaian diet kariogenik **) Per pasien 1 1 1 1 1 1 6
Penilaian diet kariogenik ***) Per pasien - - - - - - -
2) Aplikasi detector caries *) Per pasien - - - - - - -
Aplikasi detector caries **) Per pasien - - - - - - -
Aplikasi detector caries ***) Per pasien - - - - - - -
3) Pengukuran konsistensi saliva *) Per pasien - - - - - - -
Pengukuran konsistensi saliva **) Per pasien - - - - - - -
Pengukuran konsistensi saliva ***) Per pasien - - - - - - -
4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien - - 2 3 - - 5
Pengukuran PH saliva **) Per pasien - 1 2 4 - - 7
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien - 2 - 1 - - 3

berkebutuhan khusus *) Per pasien - - - - - - -

berkebutuhan khusus **) Per pasien 1 1 2 1 1 1 7

berkebutuhan khusus ***) Per pasien - - - - - - -
SATUAN JUMLAH

2) Per pasien - - 2 - - - 2
b
karies:
1) Per pasien - - - - - - -
*)
2) Per pasien - - - - - - -
Karies **)
3) Per pasien - - - - - - -
risiko Karies ***)
masyarakat berkebutuhan khusus *) Per kali 2 2 2 2 2 6 16

masyarakat berkebutuhan khusus **) Per kali - - - - - - -

masyarakat berkebutuhan khusus ***) Per kali - - - - - - -

4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1 1 1 1 3 5 12
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 1 1 1 1 6 6 16
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - - - - - - -
b Terapi remineralisasi *) Per pasien - - - - 2 - 2
Per
c Pembersihan karang gigi *) - - - - - - -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) - - 1 1 - - 2
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***) - - - 2 4 - 6
Kwadran
d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien - - 1 - - 3 4

SATUAN JUMLAH
e Perawatan pasca operasi pada rongga mulut *) Per kali - - - - 2 - 2

f Per pasien - - - - - - -
dan post op *)
g Per kali - - 2 1 - - 3
1) Menyusun materi penyuluhan *) Per kali - - 2 1 - 3 6

2) Per kali 1 1 1 1 4 1 9
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1 1 1 1 4 1 9

i Per pasien - - 4 - - - 4
lain *)
Per pasien - - 3 2 3 - 8
lain **)
Per pasien 1 1 1 1 4 1 9
lain ***)
1) Program UKGS **) Per kali - - - - 3 - 3

2) Program UKGM ***) Per kali - - - - 3 - 3
k Pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut: -
Per
1) Mempersiapkan pelatihan kader *) - - - - - - -
kegiatan
Per
2) Melaksanakan pelatihan kader **) - - - - - 3 3
kegiatan
Per
3) Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader ***) - - - - - - -
kegiatan
a Per kali - - - - - 3 3
Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - 4 - 4
SATUAN JUMLAH

b Per kali - - - - 4 - 4

Per kali - - - - - - -

Per kali - - - - - - -
c Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
d Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut -
1 Melakukan transfering alat dan bahan spesialistik *) Per pasien - - - - - - -
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik *) Setiap kali - - - - - 4 4

a 1 (satu) Bidang *) Per kasus - - - 3 3 - 6
b 2 (dua) Bidang **) Perkasus - - - 4 3 4 11
4
a Tanpa penyulit **) Per gigi - - - 2 3 6 11
b Dengan penyulit ***) Per gigi - - - 5 3 5 13
5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus - - - - 2 - 2
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus - - - 2 2 - 4
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus - - - 5 2 5 12
Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi Per
1 - - - - - - -
bagi mahasiswa kesehatan gigi *) kegiatan
SATUAN JUMLAH
Melaksanakan bimbingan di bidang keperawatan gigi Per

2 - - - - - - -
bagi mahasiswa kesehatan lainnya *) kegiatan
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - - - - - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Per kali - - - - - - -

3 Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
4 Per kali - - - - - - -
dipublikasikan :
Buku - - - - - - -
b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -
SATUAN JUMLAH

dipublikasikan :
Buku - - - - - - -
b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah - - - - - - -
*)))

a Buku - - - - - - -
nasional *)))
b Majalah - - - - - - -
yang berwenang *)))
a Buku *))) Buku - - - - - - -

b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam Naskah - - - - - - -
penerbitan *)))
SATUAN JUMLAH

mulut

1 Pedoman - - - - - - -

2 Juklak - - - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
Juknis - - - - - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
- - - - - - -
gigi dan mulut
jpl - - - - - - -
gigi dan mulut *)))
B
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - - - - - - -
c Peserta *))) Kali - - - - - - -
a Ketua *))) Kali - - - - - - -
b Anggota *))) Kali - - - - - - -
1 Pengurus aktif *))) Kali - - - - - - -
2 Anggota aktif *))) Kali - - - - - - -
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) Tahun - - - - - - -
2 Anggota *))) Tahun - - - - - - -
E
Satya:
SATUAN JUMLAH
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -

2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - - - - - - -
2 Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - -
3 Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - - - - - - -
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cikundul
dr. Nasoka Ramli

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : dr. Nasoka Ramli

NIP. : 19770624 200604 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata TK. I III/D
Jabatan : Kepala Puskesmas Cikundul
Unit Kerja : Puskesmas Cikundul
Menyatakan Bahwa :
Nama : Lelawati, AMKG
NIP. : 19800527 200604 1 009
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda TK. I/ III. B
Jabatan : Perawat Gigi Mahir
sebagai berikut:
Jumlah Keteranga
SATUAN Angka
NO BUTIR KEGIATAN Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
HASIL Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN ### 100
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi
1
*)))
Ijazah 1 100 100
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 15 -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 9 -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0.5 -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat - 2 -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7 8
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 431.947

Laporan per
a Harian *)
kali
- 0.24 -
Laporan per
Harian **)
kali
- 0.48 -
Laporan per
Harian ***)
kali
- 0.72 -
Laporan per
b Bulanan *)
kali
18 0.06 1.080
Laporan per
Bulanan **)
kali
- 0.12 -
Laporan per
Bulanan ***)
kali
- 0.18 -
Laporan per
c Tahunan *)
kali
- 0.03 -
Laporan per
Tahunan **)
kali
- 0.06 -
Laporan per
Tahunan ***)
kali
- 0.09 -
Laporan per
d Matrik kegiatan *)
kali
- 0.10 -
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
- 0.19 -
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali
- 0.29 -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, Laporan per

2
obat dan bahan tahunan *) kali
- 0.01 -
Pengelolaan pengendalian mutu
3
pelayanan
Melakukan koordinasi (pre
a
conference dan post conference) *)
Per kegiatan - 0.14 -
conference dan post conference) **)
conference dan post conference) ***)
Per kegiatan 6 0.43 2.074
Memberikan arahan pre conference

b
dan post conference ***)
Membuat Instrumen survey kepuasan Per
c
pelanggan **) Kegiatan
2 0.14 0.280
Melakukan survey kepuasan Per
d
pelanggan *) Kegiatan
- 0.08 -
Mengelola hasil survey kepuasan Per
e
pelanggan ***) Kegiatan
3 0.71 1.709
Jumlah
Kegiatan
Melakukan analisis keluhan
f
pelanggan *)
Per pasien - 0.24 -
pelanggan **)
Per pasien - 0.48 -
pelanggan ***)
Per pasien 4 0.72 2.304

Melakukan pengawasan pengelolaan
a
limbah medis *)
Per kali - 0.93 -
Melakukan pengawasan penggunaan
b
APD **)
Per kali - 0.96 -
Evaluasi program pelayanan
5
Mengidentifikasi data program
a pelayanan keperawatan gigi dan Per kegiatan - 0.12 -
mulut *)
Mengolah data program pelayanan
b
Mensosialisasikan hasil dan tindak

c lanjut program keperawatan gigi dan Per kegiatan - 0.36 -
mulut ***)
Pemeriksaan subjektif pada pasien

a
Per pasien 32 0.35 11.111

Per pasien 8 0.69 5.556
Per pasien - 1.04 -
b
Per pasien 150 0.33 49.583
Per pasien 145 0.66 95.861
Per pasien 58 0.99 46.013
Pemeriksaan objektif pada pasien
c
Per pasien 129 0.33 43.000
Per pasien 128 0.67 85.333
Per pasien - 1.00 -

Pada individu/ kelompok
1)
Per kali - 0.08 -
Per kali 2 0.16 0.320
Per kali - 0.24 -
Evaluasi,analisis dan
2) rekomendasi hasil penjaringan Per kali - 0.12 -
**)
1) Penilaian diet kariogenik *) Per pasien - 0.29 -

Penilaian diet kariogenik **) Per pasien 6 0.58 3.456
Penilaian diet kariogenik ***) Per pasien - 0.86 -
2) Aplikasi detector caries *) Per pasien - 0.29 -

Aplikasi detector caries **) Per pasien - 0.58 -
Aplikasi detector caries ***) Per pasien - 0.86 -
Pengukuran konsistensi saliva
3)
*)
Per pasien - 0.29 -

**)
Per pasien - 0.58 -

***)
Per pasien - 0.86 -
4) Pengukuran PH saliva *) Per pasien 5 0.29 1.440

Jumlah
Kegiatan
Pengukuran PH saliva **) Per pasien 7 0.58 4.032
Pengukuran PH saliva ***) Per pasien 3 0.86 2.074
Melaksanakan penegakan diagnosa
2
keperawatan gigi:
a 1) Identifikasi diagnosa/masalah
keperawatan gigi pada individu,
kelompok/masyarakat Per pasien - 0.33 -
Identifikasi diagnosa/masalah
kelompok/masyarakat Per pasien 7 0.66 4.606
Identifikasi diagnosa/masalah
kelompok/masyarakat Per pasien - 0.99 -
Evaluasi dan analisis hasil

2) identifikasi diagnosa/ masalah Per pasien 2 0.16 0.310
**)
Identifikasi diagnosis hasil
b
pemeriksaan risiko karies:
Merumuskan hasil pemeriksaan
1)
risiko Karies *)
Per pasien - 0.49 -
Merekomendasikan hasil
2)
pemeriksaan risiko Karies **)
Per pasien - 0.98 -
Memantau hasil pemeriksaan

3)
rekomendasi risiko Karies ***)
Per pasien - 0.38 -
3 Melakukan penyusunan rencana

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut pada individu, kelompok/ Per kali 16 0.31 4.935
Melakukan penyusunan rencana

mulut pada individu, kelompok/ Per kali - 0.62 -
Melakukan penyusunan rencana

mulut pada individu, kelompok/ Per kali - 0.93 -
Melaksanakan implementasi asuhan
4
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 12 0.27 3.250
Komunikasi therapeutik **) Per pasien 16 0.54 8.667
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.81 -
b Terapi remineralisasi *) Per pasien 2 0.30 0.600
Per
c Pembersihan karang gigi *)
Kwadran
- 0.24 -
Per
Pembersihan karang gigi **)
Kwadran
2 0.48 0.960
Per
Pembersihan karang gigi ***)
Kwadran
6 0.72 3.456
d Persiapan pasien pra operasi *) Per pasien 4 0.48 1.920

Perawatan pasca operasi pada rongga
e
mulut *)
Per kali 2 0.88 1.760
Pemeliharaan kebersihan gigi dan
f
mulut pasien pra dan post op *)
Per pasien - 0.48 -
Membimbing sikat gigi pada
g individu/ kelompok berkebutuhan Per kali 3 0.47 1.422
khusus *)
Penyuluhan kesehatan gigi dan
h
mulut:
Menyusun materi penyuluhan
1)
*)
Per kali 6 0.08 0.458
Jumlah
Kegiatan
Melaksanakan kegiatan
penyuluhan pada individu/
2)
kelompok berkebutuhan khusus
Per kali 9 0.20 1.804
**)
Mengevaluasi kegiatan
3)
penyuluhan ***)
Per kali 9 0.40 2.851
Jumlah
Kegiatan
Memberikan konsultasi kepada
i
tenaga kesehatan lain *)
Per pasien 4 0.03 0.134

tenaga kesehatan lain **)
Per pasien 8 0.07 0.535

tenaga kesehatan lain ***)
Per pasien 9 0.10 0.723
Evaluasi program kesehatan gigi dan

j
mulut:
1) Program UKGS **) Per kali 3 0.22 0.653
2) Program UKGM ***) Per kali 3 0.32 0.756
Pelatihan kader kesehatan gigi dan
k
mulut:
Mempersiapkan pelatihan kader
1)
*)
Melaksanakan pelatihan kader
2)
**)
Per kegiatan 3 0.07 0.205
Mengevaluasi kegiatan
3)
pelatihan kader ***)
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan
Pendokumentasian kegiatangigi dan
mulut
a pelayanan asuhan keperawatan gigi Per kali 3 0.35 1.049
dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan
pelayanan asuhan keperawatan gigi Per kali - 0.70 -
dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan
pelayanan asuhan keperawatan gigi Per kali 4 1.05 3.358
dan mulut ***)
Pengelolaan hasil pendokumentasian

b pelayanan asuhan keperawatan gigi Per kali 4 0.48 1.905
dan mulut *)

dan mulut **)

dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan

c asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali - 0.05 -
*)
asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali - 0.09 -
**)
asuhan keperawatan gigi dan mulut Per kali - 0.14 -
***)
Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan
d pelayanan asuhan keperawatan gigi Per kali - 0.05 -
dan mulut *)
dan mulut **)
dan mulut ***)
Melakukan transfering alat dan bahan
1
spesialistik *)
Per pasien - 0.70 -
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2
spesialistik *)
Setiap kali 4 0.70 2.800
a 1 (satu) Bidang *) Per kasus 6 0.26 1.540
b 2 (dua) Bidang **) Perkasus 11 0.51 5.592
Melakukan pencabutan gigi permanen
4
akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
a Tanpa penyulit **) Per gigi 11 0.52 5.683
b Dengan penyulit ***) Per gigi 13 1.30 13.520
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan
5
mulut *)
Per kasus 2 0.03 0.066
Jumlah
Kegiatan
mulut **)
Per kasus 4 0.07 0.262
mulut ***)
Per kasus 12 0.10 0.944
Melaksanakan bimbingan di bidang

1 keperawatan gigi bagi mahasiswa Per kegiatan - 0.09 -
kesehatan gigi *)
Melaksanakan bimbingan di bidang
2 keperawatan gigi bagi mahasiswa Per kegiatan - 0.02 -
kesehatan lainnya *)
Melaksanakan tugas di tempat beresiko

1
*)
Per tahun - 0.08 -
**)
Per tahun - 0.16 -
***)
Per tahun - 0.25 -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2
daruratan *)
Per kali - 0.05 -
daruratan **)
Per kali - 0.10 -
daruratan ***)
Per kali - 0.15 -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan

3
gigi dan mulut pada situasi tertentu *)
Per kali - 0.05 -

gigi dan mulut pada situasi tertentu **)
Per kali - 0.10 -

gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)
Per kali - 0.15 -
Mengkoordinir kegiatan pelayan

4 kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ Per kali - 1.440 -
klinik gigi ***)
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan Volume ANGKA Jumlah
No. Tanggal n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b Naskah - 6 -
diakui oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku yangdengan
diterbitkan Buku - 8 -
gagasan sendiri
dan diedarkan di bidang pelayanan
Dalam bentuk secara
majalahnasional *)))
ilmiah yang
asuhan
b keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - 4 -
diakui oleh LIPI *)))
dipublikasikan :
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku *)))dengan Buku - 7 -
gagasan sendiri di bidang pelayanan
b Dalam
asuhan bentuk makalah
keperawatan gigi dan*)))
mulut yang Makalah - 3.5 -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 pelayanan
Menyampaikan asuhan keperawatan
prasaran berupagigi dan
tinjauan, Naskah - 2.5 -
mulut
gagasan yang
dan disebarluaskan
atau ulasan melalui
ilmiah di media
bidang
massa buku dan bahan-
*))) asuhan keperawatan
pelayanan
bahan lainnya di gigi dan
bidang pelayanan asuhan
mulut pada pertemuan
keperawatan gigi dan mulut ilmiah *)))
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan

a Buku - 7 -
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -

b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
Membuat buku pedoman di bidang

1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman - 2 -
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 19770624 200604 1 001
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19800527 200604 1 009
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Satuan Angka Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Mulut Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI -
gigi dan mulut
jpl - 0.3 -
gigi dan mulut *)))
B
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - 2 -
c Peserta *))) Kali - 1 -
a Ketua *))) Kali - 1.5 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif *))) Kali - 0.75 -
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) Tahun - 1 -
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 -
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - 3 -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - 5 -
2 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
3 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Kota Sukabumi,
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI AHLI FORMULIR PGA3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan …..……… s/d Bulan ……………… Tahun 20…
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lelawati, AMKG
2 NIP. 19800527 200604 1 009
3 Nomor Seri KARPEG. 3527627
4 Tempat dan Tanggal Lahir Wonogiri, 27 Mei 1980
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda TK. I/ III. B
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Mahir
9 Masa kerja Golongan Lama : 9 Tahun 6 Bulan
Baru : 3 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Cikundul
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 100.00
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) 100 100 - 100 100
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau - - - - - -
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) - - - - -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) - - - - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - - - - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II - - - - -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MU - 431.947 431.947 - 431.947 431.947

a Harian *) - - - - -
Harian **) - - - - -
Harian ***) - - - - -
b Bulanan *) 1.080 1.080 - 1.080 1.080
Bulanan **) - - - - -
Bulanan ***) - - - - -
c Tahunan *) - - - - -
Tahunan **) - - - - -
Tahunan ***) - - - - -
d Matrik kegiatan *) - - - - -
Matrik kegiatan **) - - - - -
Matrik kegiatan ***) - - - - -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
2 - - - -
tahunan *)
a - - - - -
conference) *)
- - - -
conference) **)
2.074 2.074 - 2.074 2.074
conference) ***)
b - - - - -
conference ***)
c Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan **) 0.280 0.280 - 0.280 0.280
d Melakukan survey kepuasan pelanggan *) - - - -
e Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan ***) 1.709 1.709 - 1.709 1.709
f Melakukan analisis keluhan pelanggan *) - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 2.304 2.304 - 2.304 2.304
a - - - -
*)
b Melakukan pengawasan penggunaan APD **) - - - - -
5
mulut
a - - - - -
Mengolah data program pelayanan keperawatan gigi
b - - - - -
dan mulut **)
c - - - -
B Pelaksanaan pelayanan - - - - -
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan - - - - -
a 11.111 11.111 - 11.111 11.111
khusus *)
5.556 5.556 - 5.556 5.556
khusus **)
- - - - -
khusus ***)
b 49.583 49.583 - 49.583 49.583
khusus *)
95.861 95.861 - 95.861 95.861
khusus **)
46.013 46.013 - 46.013 46.013
khusus ***)
c 43.000 43.000 - 43.000 43.000
khusus *)
85.333 85.333 - 85.333 85.333
khusus **)
- - - - -
khusus ***)
1) - - - - -
*)
0.320 0.320 - 0.320 0.320
**)
- - - - -
***)
2) - - - - -
penjaringan **)
1) Penilaian diet kariogenik *) - - - -
Penilaian diet kariogenik **) 3.456 3.456 - 3.456 3.456
Penilaian diet kariogenik ***) - - - - -
2) Aplikasi detector caries *) - - - - -
Aplikasi detector caries **) - - - -
Aplikasi detector caries ***) - - - -
3) Pengukuran konsistensi saliva *) - - - - -
Pengukuran konsistensi saliva **) - - - - -
Pengukuran konsistensi saliva ***) - - - - -
4) Pengukuran PH saliva *) 1.440 1.440 - 1.440 1.440
Pengukuran PH saliva **) 4.032 4.032 - 4.032 4.032
Pengukuran PH saliva ***) 2.074 2.074 - 2.074 2.074
gigi pada individu, kelompok/masyarakat - - - - -
gigi pada individu, kelompok/masyarakat 4.606 4.606 - 4.606 4.606
gigi pada individu, kelompok/masyarakat - - - -
2) 0.310 0.310 - 0.310 0.310
b
karies:
1) - - - - -
*)
2) - - - - -
Karies **)
3) - - - - -
risiko Karies ***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ 4.935 4.935 - 4.935 4.935
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ - - - - -
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ - - - - -
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 3.250 3.250 - 3.250 3.250
Komunikasi therapeutik **) 8.667 8.667 - 8.667 8.667
Komunikasi therapeutik ***) - - - - -
b Terapi remineralisasi *) 0.600 0.600 - 0.600 0.600
c Pembersihan karang gigi *) - - - - -
Pembersihan karang gigi **) 0.960 0.960 - 0.960 0.960
Pembersihan karang gigi ***) 3.456 3.456 - 3.456 3.456
d Persiapan pasien pra operasi *) 1.920 1.920 - 1.920 1.920
e Perawatan pasca operasi pada rongga mulut *) 1.760 1.760 - 1.760 1.760
f - - - - -
dan post op *)
g 1.422 1.422 - 1.422 1.422
1) Menyusun materi penyuluhan *) 0.458 0.458 - 0.458 0.458

2) 1.804 1.804 - 1.804 1.804
3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) 2.851 - 2.851 2.851

i 0.134 0.134 - 0.134 0.134
lain *)
0.535 0.535 - 0.535 0.535
lain **)
0.723 0.723 - 0.723 0.723
lain ***)
1) Program UKGS **) 0.653 0.653 - 0.653 0.653
2) Program UKGM ***) 0.756 0.756 - 0.756 0.756
1) Mempersiapkan pelatihan kader *) - - - - -
2) Melaksanakan pelatihan kader **) 0.205 0.205 - 0.205 0.205
3) Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader ***) - - - - -
a 1.049 - 1.049 1.049
- - - - -
3.358 3.358 - 3.358 3.358
b 1.905 1.905 - 1.905 1.905
- - - - -
- - - - -
c - - - - -
- - - -
- - - - -
d - - - - -
- - - -
- - - - -
1 Melakukan transfering alat dan bahan spesialistik *) - - - - -
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus spesialistik *) 2.800 2.800 - 2.800 2.800

a 1 (satu) Bidang *) 1.540 1.540 - 1.540 1.540
b 2 (dua) Bidang **) 5.592 - 5.592 5.592
4
a Tanpa penyulit **) 5.683 5.683 - 5.683 5.683
b Dengan penyulit ***) 13.520 13.520 - 13.520 13.520
5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) 0.066 - 0.066 0.066
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) 0.262 0.262 - 0.262 0.262
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) 0.944 0.944 - 0.944 0.944
1 - - - - -
2 - - - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) - - - - -

3 - - - - -
pada situasi tertentu *)
- - - - -
pada situasi tertentu **)
- - - - -
pada situasi tertentu ***)
4 - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - -
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional *))) - - - - -

b - - - - -
*)))
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak - - -
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang - - -
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - - - -
b - - - - -
*)))
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak - - -
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - - - -
melalui media massa *)))
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) - - - - -

bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - -

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - - -

a - - - - -
nasional *)))
b - - - - -
yang berwenang *)))
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - - -
a Buku *))) - - - - -
b Makalah *))) - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - - - -
penerbitan *)))
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - - -
mulut
1 - - - - -
2 - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
- - - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
- - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 531.947 531.947 - 531.947 531.947
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
- - - - -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
B
sebagai:
a Pemasaran *))) - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) - - - - -
c Peserta *))) - - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: - - -
a Ketua *))) - - - - -
b Anggota *))) - - - - -
1 Pengurus aktif *))) - - - - -
2 Anggota aktif *))) - - - - -
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) - - - - -
2 Anggota *))) - - - - -
E - - -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) - - - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - - - -
tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) - - - - -
2 Magister (S2) *))) - - - - -
3 Doktor (S3) *))) - - - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 531.947 531.947 - 531.947 531.947
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kota Sukabumi,
3 Pejabat pengusul
dr. Nasoka Ramli

NIP: 19770624 200604 1 001
Catatan tim penilai
Kota Sukabumi,
Ketua Tim Penilai
Rosati Iriyanti
NIP: 19700909 200604 2 011
Catatan Pejabat Penilai
Kota Sukabumi,
Pejabat Penilai
Asep Supriadi, AMKG.,SKM
NIP: 19810324 200604 1 007
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: Dinas Kesehatan Masa Penilaian:
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lelawati, AMKG
2 NIP 19800527 200604 1 009
3 Nomor Seri KARPEG 3527627
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda TK. I/ III. B
5 Tempat dan Tanggal lahir Wonogiri, 27 Mei 1980
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Mahir
9 Unit Kerja Puskesmas Cikundul
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - 100
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi
- -
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - -

B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - 431.947
C Pengembangan Profesi - -
Jumlah Unsur Utama - 531.947
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - -
Jumlah Unsur Penunjang - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 531.947
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………........................ / PANGKAT ……………….. /

III
TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.
JUMLAH
100
-
431.947
-
531.947
-
-
531.947
/ PANGKAT ……………….. /
n di ………………………
al ……………………….
……………………………..

OPTIMASI PERAWATAN GIGI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMASI PERAWATAN GIGI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

0.66 Ahli Muda

0.62 Ahli Muda

3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 0.40 Ahli Madya

0.95 Ahli Muda

a Dalam bentuk buku *))) Buku 8 Semua jenjang

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah 4 Semua jenjang

a Buku *))) Buku 3 Semua jenjang

D Pengembangan teknologi tepat guna di

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

INSTANSI : Dinas Kesehatan

NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

JUMLAH PRESTASI KERJA

Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan

Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan

Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan

Evaluasi dan analisis hasil identifikasi

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1 1

Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan

Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan

Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan

Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali -

Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

a Buku *))) Buku -

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

Mengetahui : Kota Sukabumi,

dr. Nasoka Ramli Lelawati, AMKG

NAMA : Lelawati, AMKG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Cikundul

JUMLAH PRESTASI KERJA

a 1) Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan

Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan

Identifikasi diagnosa/masalah keperawatan

Evaluasi dan analisis hasil identifikasi

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

3) Mengevaluasi kegiatan penyuluhan ***) Per kali 1 1

Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan

Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan

Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan

Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan

Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan

Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan

Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan

C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut